Vtorichnaya profilaktika ishemicheskoy bolezni serdtsa: mesto b-blokatorov

Full Text

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – заболевание, развивающееся вследствие атеросклероза коронарных артерий, является ведущей причиной инвалидности и смертности трудоспособного населения во всем мире. В России распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и ИБС растет, а по смертности от них Россия находится на одном из первых мест в мире, что обусловливает необходимость использования врачами современных и эффективных методов ее лечения и профилактики. Среди населения России сохраняется высокое распространение основных факторов риска развития ИБС, из которых наибольшее значение имеют курение, артериальная гипертония (АГ), гиперхолестеринемия. Больные стенокардией, включая лиц перенесших инфаркт миокарда, составляют самую многочисленную группу больных ИБС. Это объясняет большой интерес практических врачей к вопросам правильного ведения больных стенокардией и выбора оптимальных методов лечения. В последние годы кардиология переходит на стандарты доказательной медицины, согласно которым новые способы выявления и лечения заболеваний подвергаются жесткому отбору в строгих клинических испытаниях с большим количеством участников и тщательным статистическим анализом. Лишь те диагностические и лечебные вмешательства, которые убедительно доказали свою эффективность, рекомендуются к повсеместному применению. Существующую в России высокую смертность можно снизить при решительном переходе каждого врача с тактики симптоматического лечения (дающего быстро ощутимый и больным, и врачом эффект временного улучшения самочувствия и состояния) к стратегии комплексной и систематической вторичной профилактики [1]. При оценке методов лечения ИБС все чаще исходят из стратегии, в основе которой лежат вмешательства, улучшающие прогноз и позволяющие достигать стратегических целей: снижение общей и кардиоваскулярной смертности, увеличение продолжительности жизни больного. Важным является достижение доброкачественного течения болезни (улучшение клинического течения и предупреждение осложнений), повышение качества жизни больных. Эти задачи решаются в рамках продолжительной комплексной вторичной профилактики ИБС [2, 3]. Параллельно решаются задачи тактического характера, актуальные для ближайшего периода жизни больного – устранение появившихся основных симптомов и синдромов, а также осложнений основного заболевания, улучшение качества жизни, восстановление трудоспособности. Эти тактические задачи решаются в основном в рамках хорошо известного практическим врачам медикаментозного лечения [4]. Важным компонентом вторичной профилактики является назначение комплексного длительного лечения препаратами, снижающими риск смерти (антитромбоцитарные средства, антикоагулянты, гиполипидемические, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента – ИАПФ, b-блокаторы) [5]. Прогноз хронической ИБС зависит от распространенности поражения коронарных артерий, наличия нарушений функции левого желудочка и степени этих нарушений, толерантности больных к физической нагрузке, частоты приступов стенокардии. Однако в настоящее время на естественное течение стабильной стенокардии влияют комплекс противоишемического, антитромбоцитарного, гипотензивного, гиполипидемического, цитопротективного и других видов лечения, а также нередкие процедуры по реваскуляризации миокарда, что придает заболеванию иной характер развития, связанный с результатами проводимых вмешательств. Для улучшения прогноза у больных ИБС необходимо проводить весь комплекс медикаментозных и немедикаментозных вмешательств. Большое значение при лечении и для прогноза больных стабильной стенокардией имеет контроль факторов риска атеросклероза, в частности лечение АГ, дислипидемии, сахарного диабета, прекращение курения. Кроме того, больные ИБС нуждаются в приеме ряда лекарственных средств, которые позволяют снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов 2006 г. [5] основными направлениями фармакотерапии, доказано улучшающими прогноз больных стабильной стенокардией, являются: 1) антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота – АСК, клопидогрель); АСК назначается всем больным при отсутствии противопоказаний (активное желудочно-кишечное кровотечение, аллергия или непереносимость АСК) – уровень доказательности А (см. примечание к табл. 1). Клопидогрель назначается больным со стабильной стенокардией, которые не могут принимать АСК (при аллергии на АСК) – уровень доказательности В; 2) гиполипидемическая терапия препаратами из группы статинов (симвастатин, аторвастатин, розувастатин и др.); статины назначаются всем больным с установленным диагнозом ИБС – уровень доказательности А; 3) бета-адреноблокаторы – БАБ (бисопролол, метопролол, небиволол, карведилол и др.): назначаются больным, перенесшим инфаркт миокарда (ИМ), или при наличии сердечной недостаточности (уровень доказательности А); 4) ИАПФ (периндоприл, рамиприл, фозиноприл и др): назначаются при наличии АГ, сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка, сахарного диабета – уровень доказательности В. БАБ применяются при лечении больных сердечно-сосудистыми заболеваниями более 40 лет. Препараты вызывают антиангинальный эффект путем снижения потребности миокарда в кислороде (за счет урежения частоты сердечных сокращений – ЧСС, снижения артериального давления – АД, и сократительной способности миокарда). Кроме того, они увеличивают доставку к миокарду кислорода (за счет усиления коллатерального кровотока и перераспределения его в пользу ишемизированных слоев миокарда – субэндокарда), антиаритмического и антиагрегационного действия, снижения накопления кальция в ишемизированных кардиомиоцитах [6–9]. Свойством кардиоселективности (способности избирательно блокировать b1-адренорецепторы миокарда) обладают бисопролол, метопролол, атенолол, небиволол и др. Эти лекарственные препараты значительно реже, чем неселективные БАБ, вызывают побочные эффекты терапии и поэтому могут применяться у больных ИБС при склонности к бронхоспазму и с нарушениями периферического кровообращения [10–13]. В нашей стране ситуация с лечением b-блокаторами остается неудовлетворительной. В России одно из первых мест занимает пропранолол, препарат эффективный, но устаревший и вытесненный во многих странах другими современными b-блокаторами [14, 15]. Правильно выбрать эффективный препарат помогает откровенная беседа с больным, объяснение причины заболевания и его осложнений, необходимости проведения дополнительных неинвазивных методов исследования, включая пробы с физической нагрузкой для оценки эффекта лечения. В повседневной клинической практике из-за настороженного отношения врачей к b-блокаторам, эти препараты применяются реже, чем необходимо. Причем частота их применения становится особенно низкой именно в группах высокого риска, т.е. у больных, лечение которых может дать максимальный клинический эффект [16, 17]. Почему же врачи нередко избегают назначения b-блокаторов больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями? Это связано как с переоценкой противопоказаний, опасностью развития побочных эффектов и потерей времени в связи с необходимостью наблюдения за действием препаратов, так и с недостаточными знаниями преимуществ b-блокаторов в сравнении с другими лекарственными средствами. Показаниями к применению b-блокаторов являются: наличие стенокардии напряжения, стенокардия при сопутствующей АГ, сопутствующая сердечная недостаточность, немая (безболевая) ишемия миокарда, ишемия миокарда при сопутствующих нарушениях ритма [18]. При отсутствии прямых противопоказаний b-блокаторы назначают всем больным ИБС, особенно после перенесенного ИМ (табл. 1). Основной целью терапии является улучшение отдаленного прогноза больного ИБС, что является одной из основных задач вторичной профилактики [19]. БАБ – основные средства вторичной профилактики ИБС после перенесенного ИМ и хирургической реваскуляризации миокарда. Метаанализ 82 рандомизированных исследований показал, что длительный прием b-блокаторов приводит к дополнительному снижению риска смерти и развитию повторного ИМ у больных, перенесших ИМ и принимавших аспирин, фибринолитики, ИАПФ [20]. Основные характеристики бисопролола Бисопролол фумарат (Конкор) является высокоселективным b-блокатором. Избирательность его действия существенно превосходит таковую метопролола и атенолола – наиболее известных селективных b-блокаторов (табл. 2). Бисопролол не обладает собственной симпатомиметической активностью и мембраностабилизирующим эффектом. Препарат способен растворяться как в липидах, так и в воде, быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Из-за длительного периода полувыведения (9–12 ч) бисопролол назначают 1 раз в день. Пик действия бисопролола – через 2–4 ч после приема, продолжительность эффекта – 24 ч. Бисопролол не взаимодействует с основными препаратами, использующимися для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Прием пищи не влияет на его фармакокинетику. Нарушение функции почек почти не влияет на концентрацию препарата в крови; лишь при выраженной почечной недостаточности требуется коррекция его дозы. В терапевтических дозах бисопролол более селективен, чем бетаксолол, атенолол, метопролол [8]. У бисопролола отношение b2 к b1 блокирующей активности (индекс селективности b-адренорецепторов) составляет 1:75, что уступает только небивололу (1:300), в то время как у атенолола и бетаксолола это отношение составляет 1:35, а у метопролола – 1:20. Зависимость фармакокинетики бисопролола от дозы носит линейный характер, индивидуальные и межиндивидуальные колебания ее невелики, что обеспечивает постоянное и предсказуемое терапевтическое действие препарата [21]. Особенности метаболизма бисопролола определяют его клинические преимущества: возможность приема 1 раз в сутки, отсутствие необходимости коррекции дозы при патологии печени и почек, у пожилых пациентов, при совместном применении с другими лекарственными препаратами. Отмечена высокая безопасность лечения пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как АГ, сахарный диабет, хронические обструктивные болезни легких, патология периферических артерий [22–24]. ИБС и стенокардия b-Блокаторы являются основными препаратами при лечении стабильной стенокардии. Их антиангинальное действие обусловлено отрицательным инотропным и хронотропным эффектами, что приводит к снижению потребности миокарда в кислороде. Кроме того, увеличение продолжительности перфузии миокарда в диастолу в результате снижения ЧСС способствует улучшению доставки кислорода к миокарду. Тем не менее, до сих пор практические врачи неохотно назначают новые эффективные b-блокаторы в достаточных дозах. Кроме того, при наличии большего выбора современных оригинальных препаратов и их дженериков из группы b-блокаторов некоторые врачи применяют недостаточно эффективные из них и в низких дозах. b-Блокаторам следует отдавать предпочтение: при наличии четкой связи между физической нагрузкой и развитием приступа стенокардии, при сопутствующей АГ, наличии нарушений ритма (суправентрикулярной или желудочковой аритмии), при перенесенном ИМ [4, 8, 25]. Эквивалентными считаются дозы b-блокаторов, способствующие одинаковому уменьшению прироста ЧСС во время физической нагрузки [пропранолол – 100 мг, атенолол – 100 мг, метопролол – 100 мг, бисопролол (Конкор) – 10 мг]. Согласно результатам исследования ATР-survey (Angina Treatment Pattern) при выборе антиангинальных препаратов с гемодинамическим механизмом действия в режиме монотерапии предпочтение в России отдается нитратам (11,9%), БАБ (7,8%) и антагонистам кальция (2,7%) [26]. Однако при комбинированном лечении b-блокаторы (обычно в сочетании с нитратами) назначаются значительно чаще – в 75% случаях. Метаанализ многочисленных исследований показал, что кардиопротективный эффект БАБ не зависит от наличия или отсутствия у них b1-селективности, но отчетливо связан с такими дополнительными свойствами, как внутренняя симпатомиметическая активность (ВСА) и липофильность. Результаты крупных проспективных исследований свидетельствуют о том, что длительное применение b-блокаторов на 25% повышает выживаемость больных, перенесших ИМ, благодаря существенному уменьшению числа случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе внезапной смерти, и повторных ИМ. У больных, перенесших ИМ, наиболее выраженное кардиопротективное действие оказывают липофильные препараты (снижают смертность в среднем на 30%) – бетаксолол, карведилол, метопролол, пропранолол, тимолол и др. и БАБ без ВСА (в среднем на 28%): метопролол, пропранолол и тимолол [6, 7, 19]. В то же время ни БАБ с ВСА (альпренолол, окспренолол и пиндолол), ни гидрофильные препараты (атенолол и соталол) при длительном применении не предупреждают летального исхода у этой категории больных. Бисопролол удачно сочетает в себе достоинства жирои водорастворимых БАБ, длинный период полувыведения и небольшое число побочных эффектов. Среди b-блокаторов у больных ИБС с целью вторичной профилактики широко применяются бисопролол (5–20 мг/сут), пропранолол (80–320 мг/сут), атенолол (25–100 мг/сут), метопролол (50–200 мг/сут), карведилол (25–50 мг/сут), небиволол (5 мг/сут). Препараты, обладающие кардиоселективностью (бисопролол, атенолол, метопролол, бетаксолол), оказывают преимущественно блокирующее действие на b1-адренорецепторы, а при длительной терапии немаловажное значение имеет их лучшая переносимость. Данные проведенных исследований показали, что применение бисопролола, карведилола не только уменьшает выраженность клинической симптоматики, но и существенно улучшает прогноз. У больных стабильной стенокардией количество и продолжительность преходящих эпизодов ишемии могут быть значительно уменьшены. Кроме того, лечение сопровождается снижением таких показателей, как летальность, заболеваемость и улучшение общего состояния больных. Бисопролол способствует повышению толерантности к физической нагрузке в большей степени, чем атенолол и метопролол, он вызывает значимое повышение физической нагрузки и дозозависимое действие на переносимость нагрузки. Показано, что бисопролол в значительно большей степени, чем атенолол и метопролол, улучшает качество жизни больных и снижает тревожность, утомление. Очень важно, что бисопролол уменьшает сердечно-сосудистую летальность и риск развития фатального ИМ у больных высокого риска, подвергаемых кардиохирургическим вмешательствам. В исследовании TIBBS оценивалось влияние бисопролола в сравнении с нифедипином на транзиторную ишемию у 330 больных стабильной стенокардией с верифицированной по данным тредмил-теста и холтеровского мониторирования ЭКГ ишемией миокарда [28]. Через 4 нед лечения в группе бисопролола (20 мг/сут) число эпизодов ишемии миокарда снизилось (с 8,1±0,6 до 3,2±0,4); общая продолжительность ишемии миокарда уменьшилась (с 99,3±10,1 до 31,2±5,5 мин), достоверно уменьшилось и число ишемических эпизодов в утренние часы. Пациенты, у которых в результате лечения полностью устранялась транзиторная ишемия миокарда, имели более низкий риск смерти по сравнению с больными, у которых сохранялись ишемические эпизоды. Авторы отметили также увеличение вариабельности сердечного ритма на фоне лечения бисопрололом. Было показано отсутствие влияния ретардной формы нифедипина (40 мг/сут) на этот прогностически значимый показатель. В другом исследовании отмечены меньшее число побочных эффектов и большая эффективность бисопролола при сравнению с нифедипином, и равная эффективность и лучшая переносимость – при сравнении с амлодипином [29]. Добавление антагониста кальция к бисопрололу не имеет существенных преимуществ при лечении стабильной стенокардии. Неблагоприятные эффекты b-блокаторов связаны с блокадой b2-рецепторов, расположенных в бронхолегочной системе. Необходимость контроля за назначением b-блокаторов и встречающиеся побочные эффекты (брадикардия, гипотония, бронхоспазм, усиление признаков сердечной недостаточности, блокады сердца, синдром слабости синусового узла, чувство усталости, бессонница) приводят к тому, что лечащий врач не всегда использует этот ценный класс препаратов. Однако у селективных b-блокаторов эти явления отмечаются значительно реже. Основными врачебными ошибками при назначении БАБ больным ИБС со стенокардией являются использование малых доз препаратов, назначение их реже, чем нужно, и отмена при возникновении ЧСС в покое менее 60 уд/мин. Следует также иметь в виду возможность развития синдрома отмены, поэтому, если прекращение лечения необходимо, то дозировку b-блокаторов следует снижать и отменять постепенно. Таким образом, b-блокаторы считаются обязательным компонентом терапии всех форм ИБС, исходя из их эффективности у больных, перенесших ИМ. Препараты этой группы являются средствами первого выбора для лечения больных со стенокардией, особенно больных, перенесших ИМ, так как они приводят к доказанному уменьшению смертности и частоты повторного ИМ. Если монотерапия b-блокаторами оказывается недостаточной либо имеется рефрактерность к антиишемическому действию препаратов, связанная с неблагоприятным воздействием на метаболизм миокарда, тонус коронарных артерий (провоцирование спазма), отрицательный инотропный эффект, то к лечению добавляют нитраты либо антагонисты кальция из группы дигидропиридинов, либо триметазидин [1, 5, 24]. ИБС и хроническая сердечная недостаточность В последние годы появились исследования, подтверждающие благоприятное влияние бисопролола при применении у больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Основные механизмы действия бисопролола при ХСН включают уменьшение ЧСС, антиаритмическое действие, снижение электрической нестабильности миокарда, блокаду процессов ремоделирования сердца (уменьшение гипертрофии миокарда и сокращение полостей сердца), нормализацию диастолической функции левого желудочка, увеличение сердечного выброса и др. Ослабление нейрогуморальной стимуляции сердца при лечении бисопрололом не ухудшает сократимости миокарда и даже способствует улучшению гемодинамики у больных ХСН. Начинать лечение ХСН b-блокаторами необходимо при клинической стабильности состояния больного хотя бы в течение 2 нед, принимая минимальные из возможных доз с постепенным их наращиванием в течение 2–4 нед [30, 31]. Обычно лечение больных ХСН b-блокаторами начинают с минимальных доз и каждые 1–2 нед дозу постепенно увеличивают. Для достижения положительных клинических и гемодинамических эффектов b-блокаторов, суточная доза бисопролола должна составлять 10 мг, метопролола – 100–200 мг и карведилола – 50 мг [8]. В рандомизированном исследовании (n=54) пациентам с дилатационной кардиомиопатией и ИБС с тяжелой ХСН III–IV функционального класса (ФК) по NYHA и фракцией выброса левого желудочка 35% и менее в 1-й группе (30 больных) назначали бисопролол (1,25–10 мг/сут), во 2-й (контрольная; 24 больных) – бисопролол не назначали. Длительность наблюдения составила 12 мес. Терапия бисопрололом не только улучшала клинико-гемодинамический статус (улучшала ФК, снижала ЧСС, увеличивала пройденную дистанцию при ходьбе), но и приводила к повышению АД. Лечение приводило к блокированию процессов патологического ремоделирования левого желудочка, снижению активности не только симпатико-адреналовой системы, но и основных компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, сопровождалось улучшением основных параметров вариабельности ритма сердца [32]. В рандомизированное исследовании CIBIS был включен 641 пациент с ХСН III–IV ФК по NYHA с фракцией сердечного выброса менее 40%. Бисопролол добавлялся к традиционной терапии вазодилататорами и диуретиками. Начальная доза препарата (1,25 мг) в течение 2 мес максимально увеличивалась до 5 мг/сут. В дальнейшем больные наблюдались в течение 2 лет 1 раз в 3 мес. На фоне терапии бисопрололом значительно снизилась частота госпитализаций по поводу сердечной декомпенсации, у 21% пациентов с ХСН снизился ФК класс по NYHA. Хотя бисопролол не оказывал статистически значимого влияния на общую смертность, среди больных с дилатационной кардиомиопатией летальность достоверно снизилась [33]. В рандомизированном двойном слепом контролируемом плацебо исследовании CIBIS II из 1327 больных (средний возраст 61 год), получавших бисопролол, 986 человек исходно имели ХСН III–IV ФК по NYHA и фракцию выброса левого желудочка менее 35%; из них более половины (564 больных) смогли принимать 10 мг/сут бисопролола, у 152 больных была достигнута доза 7,5 мг/сут и у 176 больных – 5 мг/сут. В этом исследовании постепенное повышение дозы бисопролола с 1,25 мг до 10 мг/сут производилось в течение 6 мес. Лечение проводилось на фоне терапии ХСН диуретиками, ИАПФ и другими вазодилататорами. Средний срок наблюдения составил 1,3 года. Прекратить лечение бисопрололом пришлось у 194 пациентов. У пациентов старших возрастных групп, больных с сопутствующим сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, получавших лечение по поводу сопутствующих заболеваний, были получены те же результаты, что и в целом в исследовании. Так, у пациентов моложе 71 года лечение бисопрололом приводило к уменьшению общей смертности до 11% по сравнению с 16% в группе плацебо, а у больных старше 71 года – с 23 до 16% соответственно. Относительный риск смерти на фоне лечения бисопрололом в этих возрастных группах не различался (0,69 и 0,68) [34]. Положительный эффект бисопролола не зависел от выраженности сердечной недостаточности и ее этиологии. В этом исследовании была доказана способность бисопролола снижать риск внезапной смерти у больных с умеренной и тяжелой ХСН. В рандомизированном исследовании CIBIS III убедительно показана равноценность использования при ХСН в начале лечения как b-блокатора бисопролола (Конкор), так и ИАПФ (эналаприл). Однако в группе пациентов, получавших первичную монотерапию бисопрололом (Конкором), зафиксирована на 30% более низкая смертность в течение 18 мес, чем в группе больных, получавших первичную монотерапию ИАПФ эналаприлом (p=0,44) [35]. В исследовании BISEX (Bisoprolol Experience) у больных ХСН II–III ФК бисопролол в дозах от 1,25 до 10 мг/сут в амбулаторных условиях добавляли к терапии ИАПФ и диуретиками. Это способствовало улучшению клинического состояния больных, снижению ФК сердечной недостаточности (с 2,4 до 1,8) через 24 нед после начала терапии бисопрололом [36]. Продемонстрировано также благоприятное влияние бисопролола на так называемый спящий (hibernating) миокард у больных с ХСН ишемической этиологии, даже без одновременного использования при лечении ИАПФ [37]. Другие показания к назначению бисопролола Бисопролол эффективен и безопасен у больных ИБС с сахарным диабетом типа 2 [13, 18]. Препарат не влияет на уровень глюкозы крови у этих больных, не требует также коррекции дозы при приеме пероральных антидиабетических препаратов. Бисопролол не влияет на уровень тиреоидных гормонов при гипертиреоидных состояниях, не вызывает гипокалиемии. Данные литературы свидетельствуют об отсутствии отрицательного влияния на липидный спектр у больных ИБС, принимавших бисопролол в течение длительного времени (препарат не вызывает повышения уровня липопротеинов очень низкой плотности и триглицеридов плазмы). Назначение b-блокаторов может существенно улучшить прогноз жизни больных, которым выполняются операции на сердце и сосудах. Так, показано, что назначение бисопролола во время и после таких операций достоверно уменьшало вероятность смерти от любых причин и нефатального ИМ у тех больных, которые имели высокий риск сердечно-сосудистых осложнений [38]. После аортокоронарного шунтирования (АКШ) у больных ИБС часто отмечается постоперационная фибрилляция предсердий (ФП). В одной из работ сравнивали эффективность перорального приема амиодарона и бисопролола с целью предотвращения ФП после АКШ [39]. В этом рандомизированном исследовании одной группе пациентов (98 человек) назначали через 6 ч после операции АКШ амиодарон в дозе 15 мг/кг, затем 7 мг/кг в день в течение 1 мес. Больные другой группы (102 человека) принимали бисопролол по 2,5 мг, затем по 2,5 мг 2 раза в день. ФП отмечалась у 15,3% в 1-й группе и у 12,7% больных 2-й группы (p=0,6). Максимальная ЧСС при ФП снижалась до 125±6 уд/мин при приеме бисопролола и 144±7 уд/мин – амиодарона (p=0,06). Хотя не отмечено различий в двух группах по времени появления, общей продолжительности, частоте повторных эпизодов ФП и продолжительности госпитального пребывания пациентов после АКШ, лечение бисопрололом приводило к большему снижению частоты желудочковых сокращений при возникновении ФП. Заключение b-Блокаторы по-прежнему играют ведущую роль в терапии больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Они признаются препаратами первого ряда в большинстве международных и национальных рекомендаций для лечения ИБС и АГ. При назначении b-блокаторов следует отдавать предпочтение препаратам кардиоселективного действия, которые можно назначать 1 раз в день, таким как бисопролол. Данный препарат по совокупности фармакологических свойств занимает ведущие позиции среди b-блокаторов. Регулярное и длительное лечение стенокардии, АГ, ХСН бисопрололом способно не только уменьшить частоту приступов стенокардии и проявления сердечной недостаточности, снизить АД до целевых уровней, но и существенно уменьшить развитие осложнений при этих заболеваниях и тем самым увеличить продолжительность жизни больных. Бисопролол является эффективным препаратом при лечении разных сердечно-сосудистых заболеваний, способным улучшать прогноз жизни больных с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Бисопролол (Конкор) включен в Федеральную программу льготного лекарственного обеспечения больных. Однако основной проблемой медикаментозного лечения больных ИБС являются недостаточная приверженность пациентов избранной терапии и их готовность последовательно изменять свой образ жизни. При медикаментозном лечении необходим надлежащий регулярный контакт врача с больным, информирование больного о сути заболевания и пользе назначаемых препаратов для улучшения прогноза. Пытаясь повлиять на прогноз жизни больных с помощью медикаментозной терапии, врач должен быть уверен, что предписываемые им лекарственные средства больной действительно принимает, причем в соответствующих дозах и по рекомендуемой схеме. Для реального снижения частоты основных сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них нужны эффективные меры по первичной и вторичной профилактике. Как показывает опыт США и стран Западной Европы, наибольший вклад в снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний привносит государственная (национальная) образовательная программа. Она особенно эффективна при высокой и очень высокой смертности от указанных заболеваний. Благодаря подобной программе в США смертность от сердечно-сосудистых заболеваний сократилась на 50%, а в Финляндии – на 61%. Вторичная профилактика также снижает смертность в нашей стране, но в меньшей степени, чем первичная, и обходится существенно дороже. Если первичная профилактика преимущественно строится на изменении образа жизни и устранении факторов риска, то вторичная профилактика осуществляется в основном за счет комплексного, весьма продолжительного применения лекарственных средств и дорогостоящих оперативных вмешательств. Поскольку в России врачи и население часто скептически и неохотно относятся к немедикаментозным методам первичной профилактики (модификация факторов риска, включая прекращение курения, соблюдение диеты, программа физических тренировок, образовательная программа), то роль медикаментозных методов вторичной профилактики может стать наиболее значимой. При неэффективности медикаментозной терапии применяются хирургические методы лечения (процедуры по реваскуляризации миокарда), к которым относятся чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика, имплантация коронарных стентов, операция АКШ или маммарно-коронарного шунтирования. У больных ИБС важно определить по клиническим и инструментальным показателям индивидуальный риск, который зависит от соответствующей клинической стадии заболевания и проводимого лечения. Лечение стенокардии должно проводится параллельно и в комплексе с современными мероприятиями по вторичной профилактике атеросклероза и его сердечно-сосудистых осложнений. Признание этой концепции и главное – продолжительное, с хорошим комплаенсом со стороны больного, комплексное лечение и вторичная профилактика – не только избавляют больного от приступов стенокардии, но и реально уменьшают сердечно-сосудистую смертность. Это обеспечивает благоприятное течение болезни с меньшим числом осложнений и обострений, снижение потребности в хирургических вмешательствах на сосудах сердца и повторных госпитализаций.

About the authors

V. P Lupanov

References

Supplementary files