Sustavnoy sindrom u pozhilykh: patofiziologiya boli i kliniko-vozrastnye aspekty terapii

Abstract

Воспалительно-дегенеративные заболевания (остеоатроз, ревматоидный артрит, подагра, хондрокальциноз, гипертрофическая остеоартропатия, гемартрозы, спондилоартриты и др.) у лиц пожилого возраста поражают мягкие ткани суставов и кости, проявляются суставным синдромом. В пожилом возрасте часто в околосуставных тканях и мышцах развиваются ревматическая полимиалгия, бурситы, миозиты, болезни сухожильно-связочного аппарата и «замороженное плечо». И наконец, у лиц пожилого возраста характерны такие известные патологические состояния, как остеопения и остеопороз, болезнь Педжета, миеломная болезнь, опухоли и метастазы, они поражают преимущественно костную ткань и сопровождаются выраженной болью. Суставной синдром, включающий в себя боль, дефигурацию, деформацию и ограничение подвижности в суставе, существенно снижает качество жизни и работоспособность, затрудняет общение, ограничивает переносимость физической нагрузки.

Full Text

Заболевания опорно-двигательного аппарата в практике врача-гериатра встречаются часто и занимают четвертое место по распространенности после болезней кровообращения, дыхания и пищеварения. С целью оказания помощи пациентам, в том числе и пожилым, страдающим заболеваниями опорно-двигательного аппарата, под эгидой ООН и ВОЗ заканчивается Международная декада, посвященная костно-суставной патологии и нарушениям, связанным с тяжелыми травмами конечностей. В 2010 г. на международных форумах планируется подведение итогов. Воспалительно-дегенеративные заболевания (остеоатроз, ревматоидный артрит, подагра, хондрокальциноз, гипертрофическая остеоартропатия, гемартрозы, спондилоартриты и др.) у лиц пожилого возраста поражают мягкие ткани суставов и кости, проявляются суставным синдромом. В пожилом возрасте часто в околосуставных тканях и мышцах развиваются ревматическая полимиалгия, бурситы, миозиты, болезни сухожильно-связочного аппарата и «замороженное плечо». И наконец, у лиц пожилого возраста характерны такие известные патологические состояния, как остеопения и остеопороз, болезнь Педжета, миеломная болезнь, опухоли и метастазы, они поражают преимущественно костную ткань и сопровождаются выраженной болью. Суставной синдром, включающий в себя боль, дефигурацию, деформацию и ограничение подвижности в суставе, существенно снижает качество жизни и работоспособность, затрудняет общение, ограничивает переносимость физической нагрузки. На начальных этапах развития суставной патологии наибольшее значение в субъективных переживаниях пациента имеет боль, которую Международная ассоциация по изучению боли (IASP, 1994) определила как «неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения». В формировании болевого симптома принимают участие все известные типы боли: ноцицептивная, нейрогенная и психосоматическая. Ноцицептивная боль является определяющей в суставном синдроме. Ноцицепторы представляют собой свободные некапсулированные нервные окончания афферентных волокон. Главным в механизме возникновения боли является сенситизация или повышение возбудимости ноцицепторов под воздействием хорошо изученных алгогенов, выделяющихся из поврежденных клеток (гистамин, серотонин, лейкотриены, цитокины, эндотелины, простагландины, оксид азота и др.). Такие медиаторы воспаления, как субстанция Р и нейрокинин А, выделяются из периферических терминалей С-волокон, увеличивают проницаемость сосудистой стенки, приводят к неврогенному воспалению. Кроме того, альгогены простагландин Е2, цитокины и биогенные амины, высвобождаясь из тучных клеток и лейкоцитов, воздействуют на мембрану нервных окончаний и запускают метаболические процессы, повышающие возбудимость ноцицептивных афферентов. Брадикинин, выделяясь при повреждении ткани или воспалении, способен запускать синтез арахидоновой кислоты из фосфолипидов разрушенных мембран под действием фосфолипазы А. Из нее под влиянием циклооксигеназы (ЦОГ) образуется простагландин Е2 – наиболее важный медиатор воспаления, участвующий в возникновении боли. Простагландин Е2 вместе с брадикинином повышает чувствительность болевых рецепторов по отношению к алгогенам, а совместное влияние на сосуды и ткани определяет высокую локальную концентрацию медиаторов воспаления, которые, с одной стороны, вызывают вазодилатацию, повышение сосудистой проницаемости и экстравазацию плазмы, влияют на уровень артериального давления (АД), с другой – обусловливают гипералгезию и отек ткани. Активирующее действие симпатических эфферентов наблюдается только в условиях воспаления или повреждения тканей, когда уже существует сенситизация ноцицептивных нейронов. Под последней понимают повышение их возбудимости, которая характеризуется увеличением спонтанной активности нейронов и повышением их чувствительности к механическим стимулам. Сенситизированные нейроны в ответ на предъявляемые раздражения не только генерируют разряды с увеличенной частотой, но и сохраняют повышенную активность более продолжительное время. В последнее время стало известно, что воспаление активизирует неактивные, «спящие» ноцицепторы, роль которых в патофизиологии боли и воспаления в пожилом возрасте особенно пристально изучается. Боль, возникающую при повреждении периферической нервной системы, относят к невропатическим болям. В настоящее время при суставном синдроме у пожилых все более активно исследуют неврогенную боль как одну из возможных составляющих комплексного регионального болевого синдрома. Нейрогенная боль при суставном синдроме может прямо или косвенно свидетельствовать о мононевропатиях. Помимо парестезий, могут спонтанно возникать ощущения покалывания, онемения или ползания мурашек. Повышение болевых порогов отмечается на укол и ноцицептивный электрический стимул. Психогенная боль отражает психическое состояние человека, определяется в большей степени психологическими и социальными факторами и обусловлена преходящей депрессией. Наличие последней является нередким состоянием у лиц пожилого возраста при сочетании суставного синдрома с другой органной патологией. Боль подразделяют на соматогенную и висцеральную. Соматогенная боль может быть поверхностной и глубокой. Соматическая глубокая боль возникает в ответ на дегенеративно-воспалительные изменения в костно-мышечных тканях, в том числе и при суставном воспалении, характеризуется зонами постоянной болезненности и/или повышением болевой чувствительности в местах повреждения. Участки с повышенной болевой чувствительностью или со сниженными порогами болевого восприятия называют зонами гипералгезии. Первичная гипералгезия развивается в области поврежденных тканей, вторичная локализуется вне зон повреждения и распространяется на здоровые ткани. Последнее объясняет распространенную болезненность при пальпации не только мышц, но и кожи как над суставами, так и на участках в некотором отдалении от них. Хроническая боль возникает у лиц пожилого возраста при длительно текущих, часто хронических заболеваниях вследствие нарушения в работе систем, осуществляющих регуляцию болевой чувствительности. В основе хронической суставной боли, вызванной повреждением тканей, лежит длительная стимуляция С-волокон. Выделившийся глутамат взаимодействует с a-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазол-пропионатом (АМРА), усиливается секреция нейропептидов: субстанции Р, нейрокининов, кальцитонин ген-родственного пептида. Последние замыкают порочный круг, раздражают ноцицептивные нейроны и потенцируют действие глутамата на N-метил-D-аспартат-рецепторы (NMDA). Нейрокинины деполяризуют клеточную мембрану и устраняют блокаду NMDA-регулируемых каналов ионами Mg+2. Это позволяет глутамату напрямую взаимодействовать с NMDA-рецепторами и обеспечивать поступление Са+2 в клетку и развитие длительной деполяризации ноцицептивных нейронов. В условиях усиленного поступления в нейроны Са+2 через NMDA-регулируемые каналы происходит экспрессия генов раннего реагирования, таких как c-fos, c-jin, jin-B и др. Они изменяют как метаболизм ноцицептивных нейронов, так и состав рецепторов на мембране нейронов, вследствие чего нейроны длительное время остаются гипервозбудимыми. Таким образом, повреждения в тканях сустава запускают каскад патофизиологических процессов, затрагивающих всю ноцицептивную систему – от тканевых рецепторов до корковых нейронов, вызывая в них стойкие изменения возбудимости, приводящей у пожилых больных к быстрому развитию первичной и вторичной гипералгезии в более короткие сроки. Мышечный симптом, проявляющийся патологическим сокращением околосуставной мышечной ткани, рассматривается в структуре суставного синдрома и обусловлен повышением возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах ЦНС. Возбудимость неминуемо вызывает рефлекторную активацию мотонейронов в соответствующих сегментах спинного мозга и как следствие патологическое сокращение мышц в области пораженных суставов. Длительный мышечный спазм инициирует в них механизмы нейрогенного воспаления, которое проявляется участками болезненных мышечных уплотнений и еще в большей степени усиливает афферентный поток ноцицептивных импульсов в структуры ЦНС, а это ведет к еще большему количественному возбуждению центральных ноцицептивных нейронов. Этот порочный круг играет важную роль в пролонгировании соматогенной боли и развитии хронического суставного синдрома. Мощной системе, запускающей механизм сенситизации ноцицепции, противостоит антиноцицептивная система, которая реализует свои эффекты защиты в основном посредством ГАМКАи ГАМКВи a2-рецепторов и осуществляет контроль за передачей ноцицептивных сигналов в ЦНС. Активация тормозных пресинаптических рецепторов ограничивает из центральных терминалей С-афферентов секрецию глутамата и нейрокининов. Механизм развития внутрисуставной боли многокомпонентный и включает повышение внутрикостного давления в субхондральной кости, микропереломы костных трабекул при усилении локального механического давления на обнаженный костный участок вследствие разрушения хряща, повышения давления в полости сустава и/или в отдельных околосуставных синовиальных сумках, дегенеративные изменения интраартикулярных связок, формирование хондрои остеофитов, раздражение ими окружающих мягких тканей и усиление растяжения нервных окончаний в периосте. В целом для дегенеративно-дистрофического процесса в суставах характерен механический ритм – возникновение боли под влиянием дневной физической нагрузки и стихание за период ночного отдыха. Это связано со снижением амортизационных способностей хряща и костных подхрящевых структур к нагрузкам. Непрерывная тупая ночная боль связана с венозным стазом в спонгиозной кости и повышением внутрикостного давления, что в большей степени свойственно для воспаления. Кратковременная «стартовая» боль возникает после покоя и вскоре проходит на фоне двигательной активности. «Стартовая» боль обусловлена трением суставных поверхностей, на которые оседает хрящевой детрит. При первых движениях в суставе детрит выталкивается в завороты суставной сумки и боль уменьшается, а часто прекращается. Возможна так называемая блокада сустава – быстро развивающийся, резко выраженный болевой синдром, вследствие ущемления «суставной мыши» – костного или хрящевого фрагмента между суставными поверхностями. При этом резкая боль лишает больного возможности сделать малейшее движение в данном суставе. Боль при движении, «стартовая» боль и «блокада сустава» объясняются механическими нарушениями в кинематике сустава. Многие исследователи расценивают суставную боль как хроническую. Синовит – важный симптом суставного воспалительного процесса. Боль при нем, как правило, принимает постоянный характер и связана с длительной сенситизацией ноцицепторов в процессе воспаления синовиальной оболочки. Данную боль можно трактовать как хроническую, которая в сочетании с вегетативными, психологическими и эмоциональными факторами теряет приспособительное биологическое значение. При этом в ряде работ показано, что выраженность синовита коррелирует с выраженность боли, но не со степенью разрушения хряща. Подагрический артрит замыкает круг болезней суставов, которые сопровождаются суставным синдромом у пожилых. Он служит классической моделью воспалительной реакции, которая развивается в течение нескольких часов в отдельном, в большей части случаев в I плюснефаланговом суставе. Его клиническая картина показательна настолько, что все пять признаков воспаления «из учебника» выражены чрезвычайно. Горячий на ощупь сустав заметно опухает и не просто краснеет, а изменяет цвет на багровый. Боль столь интенсивна, что не только движения в суставе, но и малейшие прикосновения к нему мучительны для пациента, что в клинической практике заслуженно соответствует клиническому термину «симптом простыни». Главным механизмом острого подагрического артрита служит реакция «сторожевой полисистемы» плазмы и полиморфно-ядерных лейкоцитов, в первую очередь нейтрофилов, на полианионные кристаллы уратов, которые запускают альтернативный и классический пути активации комплемента, фактор Хагемана, а через них всю контактную систему полипептидных медиаторов, включая кинины, свертывающую систему крови, фибринолиз. Взаимодействие кристаллов уратов, особенно покрытых IgG и IgM, с полиморфно-ядерными лейкоцитами и другими фагоцитами приводит к высвобождению и активации ряда воспалительных медиаторов, в первую очередь нейтрофильного лейкотриена В4. Нейтрофилы, фагоцитируя острые игольчатые кристаллы, погибают, что способствует высвобождению активных кислородных радикалов, а также особого рода кристаллозависимого хемотаксического фактора и огромного количества лизосомальных гидролаз. При подагрическом артрите макрофаги, фагоцитируя кристаллы моноурата натрия и клеточные обломки, выделяют цитокины ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, кахексин, а также простагландины. Это переводит воспаление в следующую его фазу, инициируя синовиоциты в основном макрофагального типа, продуцировать коллагеназы, поддерживающие альтерацию. Самоограничение и обратное развитие симптомов болезни зависят от выработки противовоспалительных механизмов, главным образом макрофагального и синовиоцитарного происхождения. Околосуставная боль при многих заболеваниях суставов у лиц пожилого возраста связана с поражением параартикулярного сухожильно-мышечно-фасциального аппарата, который управляет работой суставов и отвечает за двигательную активность человека. Обсуждаются следующие механизмы развития поражения мягких тканей. 1. Дегенеративные изменения мягких тканей встречаются одновременно с дистрофическими процессами в суставах. Фиброз капсулы, кальцифицирующие и оссифицирующие тендиниты часто встречаются у пожилых пациентов и тем самым хронологически совпадают с суставным синдромом, заметно влияя на клиническое течение и прогноз. 2. Заболевания мягких тканей возникают параллельно развитию основного заболевания, так как в основе лежат однотипные изменения, такие как дисметаболические, нейродистрофические, иммунные и др. Примерами могут служить реактивный липоартроз коленного сустава при гонартрозе, воспаление параартикулярных жировых подушек в области собственной связки надколенника. 3. Воспалительные процессы из сустава распространяются на параартикулярные структуры. В плохо кровоснабжаемых и перенапряженных сухожилиях возникают разрывы фибрилл с очагами некроза и возможным дальнейшим развитием рецидивирующего реактивного воспаления, в которое вовлекаются влагалища сухожилий и слизистые сумки с возможностью последующего склерозирования и обызвествления. Изменения, лежащие в основе развития хронического суставного процесса (локальный васкулит, ишемические, нейротрофические, фиброзно-склеротические изменения), имеют четкую тенденцию к распространению, воспаление заканчивается дистрофическими изменениям в апоневрозах, фасциях и др. 4. Гиподинамия пораженных суставов у лиц пожилого возраста достаточно быстро приводит к значительному снижению мышечной активности и уменьшению функциональной нагрузки на мышцы и другие параартикулярные ткани, вызывая атрофические процессы в них. Характерным примером является атрофия квадрицепса при гонартрозе и распространенная атрофия многих групп мышц при ревматоидном артрите. 5. При неравномерном истончении суставного хряща или развитии эрозивного процесса нарушается конгруэнтность суставных поверхностей, изменяется стереотип движений и увеличивается механическая нагрузка на параартикулярный аппарат с развитием локального лигаментита, энтезопатий, теносиновита, миозита и бурсита. 6. Боль при суставном синдроме повышает тонус параартикулярного мышечного аппарата. Как пример, часто отмечаемый болевой спазм аддукторов при коксартрозе или аваскулярном некрозе в тазобедренном суставе приводит к выраженной и стойкой приводящей контрактуре в нем. 7. С начала XX в. обсуждаются распространенность и механизмы развития болезненных мышечных уплотнений. Данные состояния, именуемые в литературе как миофасциальные синдромы, триггерные зоны и др., встречаются у лиц пожилого возраста и могут определять тяжесть состояния. Патогенетическими моментами развития болезненных мышечных уплотнений являются спастические перегрузки и локальный гипертонус перераздраженного миотома, нарушение микроциркуляции, замещение эластических волокон фасциальных футляров мышц грубоволокнистой соединительной тканью. Сигнал от поврежденных мышечных волокон в ноцицептивной системе постоянно раздражает как периферическую, так и центральную нервную системы, формируя патологический очаг перевозбуждения в коре головного мозга. Миофасциальные изменения способствуют развитию ригидности связочно-мышечного аппарата. 8. Многие точки, являющиеся диагностическими критериями фибромиалгии, такие как в области медиальной жировой подушки коленного сустава и в области большого вертела бедра, поразительно часто встречаются в виде болевых зон при суставном синдроме. Это позволяет заподозрить общие патогенетические механизмы их развития. Многие больные с суставной патологией, по данным разных авторов, страдают гипертонической болезнью. Риск развития таких осложнений, как энцефалопатия, сердечная недостаточность и др., растет при длительном повышении АД даже на 5–6 мм рт. ст. Провоцировать повышение АД может прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые больные с болевым синдромом вынуждены принимать годами. Поэтому врачи должны знать и помнить, что НПВП не свободны от развития побочных реакций, что связано с механизмом их действия, а также о клинически значимых взаимодействиях НПВП с гипотензивными препаратами и об их ослабляющем действии на вазодилатирующий и натрийуретический эффекты антигипертензивных препаратов. Начиная с 70-х годов прошлого столетия появились НПВП, обладающие достаточным противовоспалительным эффектом и относительно хорошей переносимостью по сравнению с производными ацетилсалициловой кислоты. Нередко упускают из вида, что НПВП, мало влияя на АД у пациентов с его исходно нормальными показателями, достоверно повышают среднее АД у больных АГ, особенно у пожилых. Через широкий спектр простагландинзависимых механизмов НПВП в дополнение к прямому действию на сосуды могут изменять АД, влияя на различные почечные механизмы. Однако изменения уровня АД и функции почек (клубочковая фильтрация, канальцевая реабсорбция, экскреция натрия и воды) под влиянием НПВП выявляют не у всех больных АГ, что, по-видимому, обусловлено особенностями функционирования почек и отражено в результатах ряда исследований. С влиянием обсуждаемых препаратов на ЦОГ-1 связывают и развитие периферических отеков, интерстициального нефрита, дезагрегации тромбоцитов и повышенной кровоточивости. ЦОГ-2 в норме в большинстве тканей не обнаруживается, но ее уровень существенно увеличивается на фоне развития воспаления. Ингибиция ЦОГ-2 рассматривается как один из важных механизмов противовоспалительной активности НПВП, в то же время ингибиция ЦОГ-1 ведет к развитию побочных эффектов. Поэтому эффективность и токсичность «стандартных» НПВП связывают с их низкой селективностью, т.е. способностью в одинаковой степени подавлять активность обеих изоформ ЦОГ. Эти данные послужили основой для создания новой группы НПВП, которые обладают всеми положительными свойствами «стандартных» НПВП, но менее токсичны в отношении как гастроинтестинальных слизистых оболочек, так и сердечно-сосудистого риска. Их определяют как специфические ингибиторы ЦОГ-2, или ЦОГ-1-сберегающие препараты. Наибольшее признание среди этих препаратов получил нимесулид. Нимесулид прочно вошел в клиническую практику более чем в 50 странах мира. Противовоспалительный клинический эффект препарата при воспалительных заболеваниях суставов чрезвычайно высок и связан с подавлением синтеза не только простагландинов, но и супероксидных анионов, фактора активации тромбоцитов, лейкотриена В4, со снижением активности эластазы и коллагеназы, уменьшением апоптоза хондроцитов и рядом других факторов. При этом низкую частоту поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) на фоне лечения нимесулидом связывают не только с его ЦОГ-2-селективностью, но и с антигистаминным действием, приводящим к снижению секреции соляной кислоты в желудке. Нимесулид удобен для обезболивания, особенно у пожилых, поскольку он обладает высокой биодоступностью – через 30 мин после перорального приема концентрация препарата в плазме составляет 50–80% от максимальной. Следовательно, уже через 30 мин начинает развиваться эффект обезболивания, который усиливается в течение последующих 2–3 ч после приема. Необходимо учесть, что для достижения максимально выражнного эффекта имеется особая гранулированная форма нимесулида (Нимесил®). Проведенные фармакологические исследования нимесулида в гранулах выявили высокую скорость его абсорбции, и соответственно, более быстрое достижение анальгетического эффекта, по сравнению с таблетированной формой нимесулида. По результатам нескольких контролируемых плацебо исследований, частота побочных эффектов на фоне приема нимесулида не отличается от таковой при использовании плацебо или лучше, чем на фоне приема других НПВП. При анализе материалов нескольких широкомасштабных открытых клинических испытаний, в которые вошло 22 939 пациентов с ОА, леченных нимесулидом в дозе 100–400 мг/сут в течение 5–21 дня (в среднем 12 дней), общая частота побочных эффектов, главным образом со стороны ЖКТ, составила 8,2%. При этом развитие побочных эффектов явилось основанием для прерывания лечения только в 0,2% случаев, а серьезных анафилактических реакций или осложнений со стороны ЖКТ (язвы, кровотечение) не зарегистрировано. Аналогичные данные получены в отношении безопасности и эффективности нимесулида при подагре. Между тем влияние НПВП на состояние сердечно-сосудистой системы изучено не так хорошо. Выработку простагландинов, являющихся регуляторами сосудистого тонуса и водно-солевого баланса, как и высвобождение ренина, также контролирует ЦОГ. НПВП влияют на функцию почек, замедляя почечный кровоток, скорость клубочковой фильтрации, приводя к задержке калия и натрия. Связанная с этим задержка жидкости может вызвать повышение АД и гиперкалиемию. У большинства людей эти эффекты не вызывают клинических проблем, но у некоторых пациентов с измененной функцией почек могут развиться осложнения. Механизм повышения АД на фоне приема НПВП обусловлен, по-видимому, подавлением ЦОГ-2. По мнению ряда авторов, это связано с задержкой натрия на фоне изменений почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации. При этом у людей, не чувствительных к соли, АД может не меняться в ответ на прием НПВП. У пациентов с эссенциальной АГ отмечается повышение концентрации простагландина E2. По данным метаанализа, подавление простагландинов НПВП может приводить к большему повышению АД у нелеченых гипертоников, чем у нормотоников. У следующих категорий больных имеется риск повышения АД на фоне лечения НПВП: пожилые люди, пациенты с нарушением функции почек, нередко страдающие СД. Следует учитывать, что если пациент использует лекарства, эффективность которых усиливается приемом диуретиков или натрийурезом, то риск повышения АД также увеличен. К таким препаратам относятся: ИАПФ, блокаторы рецепторов к ангиотензину, aи b-адреноблокаторы и вазодилататоры. Другими словами, выбор у врача при лечении данной категории пациентов всегда оказывался невелик: при необходимости длительного обеспечения аналгезии с помощью НПВП было возможным назначение лишь современных антагонистов кальция дигидропиридинового ряда. В связи с этим особенно важным видится использование такого НПВП, которому не свойственны указанные эффекты. Опубликованные в этом году данные позволяют считать таковым нимесулид. В недавно завершившемся исследовании, в котором сравнивали клинический эффект нимесулида и диклофенака, с акцентом на течение АГ и уровень АД у нормотоников, было установлено, что нимесулид в меньшей степени способен повышать АД у лиц с исходно нормальным его уровнем и у больных остеоартритом (ОА), страдающих эссенциальной АГ. Еще раз было убедительно показано, что механизм повышения АД у больных ОА в сочетании с гипертонической болезнью, принимающих неселективные ингибиторы ЦОГ, в частности диклофенак, связан с задержкой в организме натрия и воды, нарушением прооксидантного баланса и метаболизма оксида азота. Эти данные позволяют считать, что повышение АД в подгруппах больных ОА в сочетании с АГ также связано и с нарушением эндотелиальной функции, что, вероятно, ведет к повышенной выработке вазоконстрикторных биологически активных веществ. В ходе проведенного исследования удалось установить, что у пациентов, страдающих ОА в сочетании с АГ и принимающих неселективные ингибиторы ЦОГ (диклофенак), формируются не только задержка натрия и увеличение объема внеклеточной жидкости, но и более значимая эндотелиальная дисфункция, что способствует повышению АД и как следствие ухудшение течения гипертонической болезни. Напротив, в подгруппе пациентов с ОА в сочетании с АГ, принимающих селективный ингибитор ЦОГ-2 нимесулид, данные изменения показателей системной гемодинамики и эндотелиальной функции были сопоставимы с исходными показателями, что обосновывает целесообразность применения данного препарата в комплексном лечение больных ОА в сочетании с эссенциальной АГ. Таким образом, Нимесил® (гранулированная форма нимесулида) можно считать средством выбора при купировании острого и лечении хронического суставного синдрома у пациентов с гипертонической болезнью, поскольку установлены его безопасность и отсутствие значимых взаимодействий с антигипертензивными препаратами. Практический врач, будь то терапевт, ревматолог или кардиолог, в своей практике должен учитывать преимущества Нимесила®, поскольку сочетание АГ с различными формами суставного поражения весьма часто встречается в пожилом возрасте.