Klinicheskaya farmakologiya makrolidov

Abstract

В настоящее время наблюдается возросший интерес к применению макролидов в клинической и амбулаторной практике при терапии инфекций в пульмонологии и оториноларингологии. Макролиды входят в отечественные рекомендации по ведению пациентов с широко распространенными внебольничными инфекциями, в частности с синуситом, отитом, внебольничной пневмонией. Они не только формально являются средствами эмпирической терапии этих заболеваний, но и фактически занимают ведущее место как в предпочтениях врачей, так и в реальных повседневных назначениях. На состоявшемся в июне 2006 г. в Лиссабоне 12-м Международном конгрессе по инфекционным заболеваниям и антимикробной химиотерапии (12th ICID congress) на обсуждение была выдвинута привлекательная по своей практической направленности клинико-фармакологическая классификация макролидов. Предлагается разделить антибиотики этого класса на 2 группы согласно их внутриклеточной фармакодинамике. Препараты 1-й группы проникают внутрь лейкоцитов быстрее, медленнее высвобождаются в очаге инфекции, но что принципиально важно – они задействуют только фагоцитирующие клетки в отличие от антибиотиков 2-й группы.

Full Text

В настоящее время наблюдается возросший интерес к применению макролидов в клинической и амбулаторной практике при терапии инфекций в пульмонологии и оториноларингологии. Макролиды входят в отечественные рекомендации по ведению пациентов с широко распространенными внебольничными инфекциями, в частности с синуситом, отитом, внебольничной пневмонией. Они не только формально являются средствами эмпирической терапии этих заболеваний, но и фактически занимают ведущее место как в предпочтениях врачей, так и в реальных повседневных назначениях. На состоявшемся в июне 2006 г. в Лиссабоне 12-м Международном конгрессе по инфекционным заболеваниям и антимикробной химиотерапии (12th ICID congress) на обсуждение была выдвинута привлекательная по своей практической направленности клинико-фармакологическая классификация макролидов. Предлагается разделить антибиотики этого класса на 2 группы согласно их внутриклеточной фармакодинамике. Препараты 1-й группы проникают внутрь лейкоцитов быстрее, медленнее высвобождаются в очаге инфекции, но что принципиально важно – они задействуют только фагоцитирующие клетки в отличие от антибиотиков 2-й группы. Макролидные антибиотики в высоких концентрациях накапливаются в воспаленных клетках, включая фагоциты, которые, как известно, быстро доставляют эти антибиотики в очаг инфекции. В частности, азитромицин (Хемомицин) обнаруживается в воспаленных тканях уже через несколько часов после приема и сохраняется в высоких эрадикационных концентрациях в течение нескольких дней. Основу химической структуры макролидов составляет макроциклическое лактонное кольцо; в зависимости от числа содержащихся в нем атомов углерода различают 14-членные (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин), 15-членные (азитромицин) и 16-членные (спирамицин, джозамицин, мидекамицин) макролиды. Спектр антимикробной активности охватывает практически все респираторные бактериальные патогены, включая атипичные микроорганизмы, природно устойчивые к b-лактамным антибиотикам. Для всех макролидов характерно преимущественно бактериостатическое действие, активность против грамположительных кокков (стрептококки, стафилококки) и внутриклеточных возбудителей (микоплазмы, хламидии, легионеллы), высокие концентрации в тканях (в 5–10–100 раз выше плазменных), низкая токсичность, отсутствие перекрестной аллергии с b-лактамами. Макролиды в субингибирующих концентрациях способны снижать продукцию альгината (обеспечивает адгезию бактерий на биологических поверхностях) и подвижность P. aeruginosa и Proteus mirabilis, тем самым уменьшая степень колонизации и формирования биопленок. Макролиды относятся к «тканевым» антибиотикам и наиболее интенсивно накапливаются в миндалинах, лимфатических узлах, среднем ухе, придаточных пазухах носа, легких, бронхиальном секрете, плевральной жидкости, органах малого таза. Препараты группы макролидов проникают в гранулоциты, моноциты, альвеолярные макрофаги, фибробласты и доставляются ими к очагу инфекции, где создают концентрации, во много раз превышающие минимально подавляющие концентрации (МПК) для чувствительных микроорганизмов. Современные макролиды в отличие от других антимикробных препаратов обладают противовоспалительными, иммуномодулирующими и мукорегулирующими свойствами. Они благотворно влияют на фагоцитоз, хемотаксис, киллинг и апоптоз нейтрофилов, ингибируют окислительный «взрыв» – образование высокоактивных окисляющих соединений, в первую очередь NO, способных повреждать собственные ткани [1]. Взаимодействуя с полиморфно-ядерными нейтрофилами, лимфоцитами, эозинофилами, моноцитами, макролиды подавляют синтез и секрецию провоспалительных цитокинов – интерлейкинов (ИЛ) – ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, фактора некроза опухоли-a и усиливают секрецию противовоспалительных цитокинов – ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10. Они снижают вязкость и эластичность бронхиального и назального секрета и способны уменьшать продукцию мокроты у пациентов с ее избыточной секрецией [2, 3]. Азитромицин (Хемомицин) имеет наибольшую степень проникновения в полиморфно-ядерные нейтрофилы и значительно дольше задерживается в них, чем кларитромицин и эритромицин, что в большей степени повышает способность к фагоцитозу и антиинфекционной защите. Азитромицин вызывает дегрануляцию нейтрофилов и стимулирует оксидативный «взрыв» (потребление кислорода, необходимое для осуществления функций макрофагов). Доказательствами дегрануляции нейтрофилов является повышение уровня лизосомальных ферментов в плазме крови и снижение – в макрофагах после приема первой дозы азитромицина. Резистентные респираторные патогены У большинства бактерий устойчивость возникает в результате ферментативной модификации локуса связывания макролидов и снижения сродства к антибиотику. Это происходит вследствие мутации генов в 23S-субъединице рибосомальной РНК, ответственных за синтез фермента метилазы. В итоге все макролиды, линкозамиды и стрептограмин В теряют способность к связыванию с рибосомами (MLSВ-фенотип резистентности), а микроорганизм приобретает высокий уровень устойчивости (МПК>32–64 мг/л). Способностью к развитию MLSВ-фенотипа резистентности обладают S. pneumoniae, M. pneumoniae, S. aureus. У S. pneumoniae, H. influenzae, Mycobacterium spp., а также у Helicobacter pylori, Propionobacterium spp., Bordetella pertusis выявлен механизм устойчивости вследствие точечных мутаций в V домене 23S рРНК и генах, кодирующих синтез рибосомальных белков. По данным крупномасштабного исследования Alexander Project, резистентные к эритромицину пневмококки широко распространены во Франции и Италии (более 40%), Бельгии и Испании (более 30%); средний уровень (ниже 20%) зарегистрирован в Швейцарии, Англии, Греции; низкая частота (менее 5%) – в Германии, Нидерландах и Чехии [3, 4], в странах Юго-Восточной Азии и Японии частота распространенности составляет 50–80% [5]. Согласно результатам многоцентрового исследования ПеГАС-1 распространенность устойчивых штаммов S. pneumoniae в разных регионах России составляет 5–6% и доминирует М-фенотип резистентности [6], при котором МПК для пневмококков находятся в тех пределах, когда можно рассчитывать на эффективность макролидов, создающих высокие локальные концентрации. Данные о частоте выделения устойчивых к эритромицину S. pyogenes получены в международном исследовании PROTEKT [7] и в национальных исследованиях. Одинаково высокий уровень отмечен в Италии (24,5–40%) и Португалии (23,8–35,8%), где превалировал erm-фенотип резистентности, а также в Испании (21,2–27%) с преобладанием mefA-фенотипа. Во Франции уровень уже был ниже (6,2–12,9%), а в Бельгии и Нидерландах стрептококки, резистентные к макролидам, не выявлены [8–11]. В Центральной и Восточной Европе частота варьировала от 18% в Венгрии, 13% – в Чехии, Польше и России, менее 10% – в Словакии до полного отсутствия в Болгарии [7]. В Канаде и США частота не превышала 3% [12, 13]. В России резистентность S. pyogenes к эритромицину, азитромицину и кларитромицину составила 11,7%, причем у 90% штаммов за счет метилирования рибосом, а в 10% – путем эффлюкса [14]. В Москве частота устойчивости к макролидам среди S. pyogenes достигает 18,2%; все устойчивые штаммы демонстрировали М-фенотип, сохраняя чувствительность к клиндамицину [15]. Резистентность H. influenzae к макролидам в России не превышает 5% [16]. Низкий уровень резистентности отмечается среди клинических изолятов M. catarrhalis [17]. Сохраняют высокую чувствительность in vitro атипичные возбудители, при этом терапевтическая эффективность макролида определяется не только прямым антибактериальным действием, но и влиянием на систему неспецифической антиинфекционной защиты [18]. До сих пор широко применяется эритромицин – первый природный макролид, воздействующий на reмолитические стрептококки группы А, пневмококки (кроме пенициллин-резистентных), стафилококки (включая PRSA), внутриклеточные микроорганизмы (хламидии, микоплазмы, легионеллы, кампилобактеры), возбудителей коклюша, дифтерии. Он малоактивен в отношении Haemophilus influenzae. При приеме внутрь препарат частично инактивируется в кислой среде желудка, поэтому его биодоступность может варьировать от 30 до 60% и значительно снижается в присутствии пищи. Плохо проникает через гематоэнцефалический барьер, метаболизируется в печени, выводится преимущественно через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). Период полувыведения составляет от 1,5 до 2,5 ч. Применяется при стрептококковых инфекциях у пациентов с аллергией на пенициллины (тонзиллофарингит, скарлатина, профилактика ревматической лихорадки). Эритромицин можно применять при кампилобактериозе, для плановой «стерилизации» кишечника перед оперативными вмешательствами (в сочетании с неомицином или канамицином), при внебольничной пневмонии, дифтерии, коклюше, периодонтите, инфекциях кожи и мягких тканей, хламидийной, микоплазменной инфекции, легионеллезе. Эритромицин применяется внутрь по 0,25–0,5 г каждые 6 ч за 1 ч до приема пищи; при стрептококковом тонзиллофарингите – по 0,25 г каждые 8–12 ч в течение 10 дней; для профилактики ревматической лихорадки – по 0,25 г каждые 12 ч; внутривенно капельно – по 0,5–1 г каждые 6 ч. Антимикробная активность олеандомицина меньше, чем эритромицина, к тому же он хуже переносится больными, поэтому данный препарат назначают очень редко. В отличие от эритромицина азитромицин активен в отношении H. influenzae (включая продуцирующие b-лактамазы). Азитромицин (Хемомицин) активен в отношении аэробных грамположительных бактерий: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Streptococcus spp. групп C, F и G, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus; аэробных грамотрицательных бактерий: Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Legionella pneumophila, Haemophilus ducrei, Helicobacter pylori, Campylobacter jejuni, Neisseria gonorrhoeae и Gardnerella vaginalis; анаэробных бактерий: Bacteroides bivius, Clostridium perfringens, Peptostreptococcus spp. Препарат активен в отношении внутриклеточных микроорганизмов: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealyticum, Borrelia burgdorferi, а также Treponema pallidum. Азитромицин (Хемомицин) превосходит другие макролиды по активности против H. influenzae и M. catarrhalis. Макролиды не действуют на оксациллин-резистентные стафилококки и энтерококки, грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, Acinetobacter spp. и другие неферментирующие бактерии. После приема внутрь 500 мг азитромицина Cmax в плазме крови достигается через 2,5–2,96 ч и составляет 0,4 мг/л. Основные места создания высоких и стабильных концентраций азитромицина – ткань легкого, бронхиальный секрет, пазухи носа, миндалины, среднее ухо, предстательная железа, почки и моча. При приеме той же дозы в слизистой оболочке бронхов концентрация азитромицина в 200 раз, а в бронхоальвеолярном секрете – в 80 раз превышает сывороточную. Таким образом, азитромицин выгодно отличается от других макролидов по созданию высоких концентраций в очагах инфекций (в 30–50, а по некоторым данным, в 100 раз больше, чем в сыворотке). У пациентов с почечной и печеночной недостаточностью и у пожилых лиц фармакокинетика значительно не меняется, что позволяет его использовать без видимых опасений. По способности проникать через гистогематические барьеры (кроме гематоэнцефалического) азитромицин (Хемомицин) превосходит b-лактамы и аминогликозиды. На моделях in vitro и in vivo показано, что азитромицин захватывается и доставляется в очаг инфекции полиморфно-ядерными лейкоцитами и макрофагами. Строение молекулы антибиотика (наличие атома азота, отсутствующего в 14и 16-членных макролидах) обеспечивает прочную связь с кислыми органеллами клетки и наибольший период полувыведения препарата (48–60 ч в зависимости от дозы азитромицина), что позволяет принимать его 1 раз в сутки. При этом постантибиотический эффект сохраняется в течение 7–10 сут и более после завершения 3–5-дневных курсов приема внутрь в стандартной дозе. Несомненным преимуществом Хемомицина по сравнению с другими макролидами является существенно большая устойчивость к воздействию соляной кислоты желудочного сока, а отсутствие ингибирующего влияния на микросомальную систему цитохрома Р-450 (что характерно для 14-членных макролидов) обеспечивает низкую вероятность лекарственных взаимодействий. Хемомицин хорошо проникает в дыхательные пути, органы и ткани урогенитального тракта, в предстательную железу, в кожу и мягкие ткани. Высокая концентрация в тканях (в 10–50 раз выше, чем в плазме крови) и длительный период полувведения (T1/2) обусловлены низким связыванием азитромицина с белками плазмы крови, а также его способностью проникать в эукариотические клетки и концентрироваться в среде с низким рН, окружающей лизосомы. Это в свою очередь определяет большой кажущийся Vd (31,1 л/кг) и высокий плазменный клиренс. Способность азитромицина накапливаться преимущественно в лизосомах особенно важна для элиминации внутриклеточных возбудителей. Доказано, что фагоциты доставляют азитромицин в места локализации инфекции, где он высвобождается в процессе фагоцитоза. Концентрация Хемомицина в очагах инфекции достоверно выше, чем в здоровых тканях (в среднем на 24–34%) и коррелирует со степенью воспалительного отека. Несмотря на высокую концентрацию в фагоцитах, азитромицин не оказывает существенного влияния на их функцию. Хемомицин сохраняется в бактерицидных концентрациях в очаге воспаления в течение 5–7 дней после приема последней дозы, что позволило разработать короткие (3и 5-дневные) курсы лечения. Выведение азитромицина из плазмы крови проходит в 2 этапа: T1/2 составляет 14–20 ч в интервале от 8 до 24 ч после приема препарата и 41 ч – в интервале от 24 до 72 ч, что позволяет применять препарат 1 раз в сутки. Показаниями к применению Хемомицина являются инфекции верхних дыхательных путей при аллергии на пенициллины (стрептококковый тонзиллофарингит, острый синусит), инфекции нижних дыхательных путей (обострение хронической обструктивной болезни легких – ХОБЛ, внебольничная пневмония), ородентальные инфекции, инфекции кожи и мягких тканей, хламидийная инфекция, микоплазменная инфекция, профилактика атипичных микобактериозов при СПИДе, скарлатина. Взрослым при инфекциях верхних и нижних отделов дыхательных путей Хемомицин назначают по 500 мг (2 капсулы) в сутки в течение 3 дней; курсовая доза 1,5 г. При инфекциях кожи и мягких тканей назначают 1 г (4 капсулы) в 1-й день, далее – по 500 мг (2 капсулы) ежедневно со 2-го по 5-й день; курсовая доза 3 г. При остром неосложненном уретрите или цервиците назначают однократно 1 г (4 капсулы). При болезни Лайма (боррелиозе) для лечения начальной стадии (erythema migrans) назначают по 1 г (4 капсулы) в 1-й день и по 500 мг (2 капсулы) ежедневно со 2-го по 5-й день (курсовая доза 3 г). При заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с Helicobacter pylori, назначают по 1 г (4 капсулы) в сутки в течение 3 дней в составе комбинированной антихеликобактерной терапии. Детям старше 12 лет при инфекциях верхних и нижних отделов дыхательных путей, кожи и мягких тканей препарат назначают из расчета 10 мг/кг 1 раз в сутки в течение 3 дней (курсовая доза 30 мг/кг) или в 1-й день 10 мг/кг, затем 4 дня по 5–10 мг/кг/сут. Детям при инфекциях верхних и нижних отделов дыхательных путей, инфекциях кожи и мягких тканей (за исключением хронической мигрирующей эритемы) Хемомицин в форме суспензии назначают из расчета 10 мг/кг массы тела в течение 3 дней. Рекомендуемые схемы дозирования Хемомицина в зависимости от массы тела ребенка и концентрации суспензии представлены в табл. 1. Взрослым при инфекциях верхних и нижних отделов дыхательных путей назначают по 500 мг/сут в течение 3 дней; курсовая доза 1,5 г. Рокситромицин по спектру антимикробной активности близок к эритромицину, но отличается стабильной биодоступностью (50%), не зависящей от приема пищи, более высокими концентрациями в крови и тканях, большим Т1/2 (10–12 ч), лучшей переносимостью и меньшей вероятности лекарственных взаимодействий. Применяется при стрептококковом тонзиллофарингите, остром синусите, обострении ХОБЛ, внебольничной пневмонии, ородентальных инфекциях, инфицировании кожи и мягких тканей, хламидийной и микоплазменной инфекциях. Спирамицин — один из первых природных 16-членных макролидов. Активен против некоторых пневмококков и Streptococcus pyogenes, устойчивых к 14и 15-членным макролидам, действует на токсоплазмы и криптоспоридии, биодоступность (30–40%) не зависит от приема пищи, создает более высокие и стабильные тканевые концентрации, чем эритромицин, Т1/2 равен 8–14 ч. Препарат не влияет на активность изоферментов цитохрома Р-450, поэтому не изменяет метаболизма других лекарственных средств. Показания к применению – инфекции верхних дыхательных путей при аллергии на пенициллины (стрептококковый тонзиллофарингит), инфекции нижних дыхательных путей (обострение ХОБЛ, внебольничная пневмония), ородентальные инфекции, инфекции кожи и мягких тканей, хламидийная инфекция, микоплазменная инфекция, токсоплазмоз, криптоспоридиоз. Мидекамицин – природный 16-членный макролид. По спектру активности и другим свойствам сходен со спирамицином (но не действует на простейшие). Показаниями к его применению являются инфекции верхних дыхательных путей при аллергии на пенициллины (стрептококковый тонзиллофарингит), инфекции нижних отделов дыхательных путей (обострение ХОБЛ, внебольничная пневмония), инфекции кожи и мягких тканей, урогенитальные инфекции, микоплазменная инфекция. Джозамицин по основным характеристикам близок к другим 16-членным макролидам, незначительно ингибирует цитохром Р-450. Клинически значимые взаимодействия зарегистрированы лишь при сочетании с карбамазепином и циклоспорином (замедление их элиминации). Показаниями к его применению являются инфекции верхних дыхательных путей при аллергии на пенициллины (стрептококковый тонзиллофарингит), инфекции нижних отделов дыхательных путей, кожи и мягких тканей, урогенитальные инфекции. Лекарственное взаимодействие Активность изофермента цитохрома Р-450 ЗА4, 14-членные макролиды снижают, поэтому замедляют печеночный метаболизм многих лекарственных средств (табл. 2). Макролиды 15и 16-членные слабо или практически не влияют на активность микросомальных ферментов. При одновременном применении Хемомицина и антацидов (алюминийи магнийсодержащих) замедляется всасывание азитромицина. Этанол и пища замедляют и снижают абсорбцию азитромицина. При совместном назначении варфарина и азитромицина (в обычных дозах) изменений протромбинового времени не выявлено, однако, учитывая, что при взаимодействии макролидов и варфарина возможно усиление антикоагулянтного эффекта, пациентам необходим тщательный контроль протромбинового времени. Сочетанное применение азитромицина и дигоксина повышает концентрацию последнего. При одновременном назначении с теофиллином, карбамазепином, циклоспорином, бромокриптином, дизопирамидом эритромицин повышает их концентрацию в крови за счет торможения метаболизма в печени. При сочетании эритромицина с ловастатином возможно развитие тяжелой миопатии и рабдомиолиза. Биодоступность дигоксина на фоне приема эритромицина может возрастать в связи с уменьшением инактивации дигоксина кишечной микрофлорой. Среди нежелательных реакций на эритромицин можно выделить диспептические и диспепсические явления (у 20–30% пациентов), обусловленные стимуляцией моторики ЖКТ (прокинетическое, мотилиноподобное действие), пилоростеноз у новорожденных детей (поэтому им предпочтительнее назначать 16-членные макролиды – спирамицин, мидекамицин). Аллергические реакции при применении макролидов развиваются очень редко. При внутривенном введении препаратов возможно развитие тромбофлебитов (следует вводить в максимально возможных разведениях и в виде медленной инфузии). При одновременном применении азитромицина с эрготамином и дигидроэрготамином отмечается усиление токсического действия последних (вазоспазм, дизестезия). Совместное назначение триазолама и азитромицина снижает клиренс и усиливает фармакологическое действие триазолама. Азитромицин замедляет выведение и повышает концентрацию в плазме и токсичность циклосерина, непрямых антикоагулянтов, метилпреднизолона, фелодипина, а также лекарственных средств, подвергающихся микросомальному окислению (карбамазепин, терфенадин, циклоспорин, гексобарбитал, алкалоиды спорыньи, вальпроевая кислота, дизопирамид, бромокриптин, фенитоин, пероральные гипогликемические средства, теофиллин и другие ксантиновые производные), за счет ингибирования азитромицином микросомального окисления в гепатоцитах. Линкозамины ослабляют эффективность азитромицина, а тетрациклин и хлорамфеникол – усиливают. Фармацевтически азитромицин несовместим с гепарином. Применение макролидов при лечении острых респираторных инфекций Макролиды сохраняют активность в отношении практически всех возбудителей респираторных инфекций, что выдвинуло их на первый план при лечении инфекций верхних и нижних дыхательных путей. Препараты макролидов широко применяются при лечении внебольничной пневмонии, инфекционно-зависимых обострений ХОБЛ, инфекциях в оториноларингологической практике (антибактериальной терапии острого и хронического тонзиллита, острого бактериального синусита, отита, фронтита). Многие авторы отмечают предпочтительное использование Хемомицина в терапии данной патологии. У госпитализированных больных рекомендовано проводить комбинированную антибактериальную терапию, особенно при тяжелом течении, что подтверждено многими клиническими наблюдениями. Так, когортное исследование 1391 пациента с внебольничной пневмонией разной этиологии показало, что смертность при лечении комбинацией цефалоспорина III поколения с макролидом в 2 раза ниже, чем при монотерапии b-лактамом (относительный риск 2; 95% доверительный интервал 1,24–3,23) [19]. В другом исследовании установлено, что комбинация b-лактам + макролид эффективнее, чем b-лактам + хинолон (смертность 4,9 и 15,0% соответственно) [20]. Многоцентровое рандомизированное исследование лечения внебольничной вневмонии показало одинаковую клиническую эффективность ступенчатой монотерапии азитромицином (внутривенные инфузии антибиотика с переходом на прием внутрь; n=202) и ступенчатой монотерапии цефуроксимом (n=105) и в комбинации с эритромицином (n=96). Выздоровление и улучшение состояния пациентов в 1-й группе составили 77%, во 2-й – 74%. Преимущество азитромицина заключалось в сокращении средней продолжительности лечения (8,6 и 10,3 дня соответственно) и при его применении отмечалось меньше побочных эффектов [21]. Поскольку азитромицин обладает клинически значимой активностью против H. influenzae, он имеет приоритет при лечении острого бронхита, обострения ХОБЛ у пациентов молодого возраста без серьезных сопутствующих заболеваний и выраженного нарушения бронхиальной проходимости [22]. Но у пациентов старше 60 лет и/или страдающих сахарным диабетом, застойной сердечной недостаточностью, ХОБЛ возрастает роль грамотрицательных микроорганизмов, поэтому требуется комбинированная терапия, вариантом которой является сочетание современных макролидов (например, Хемомицина) с цефалоспоринами III поколения или ингибиторозащищенными пенициллинами. У пациентов моложе 60 лет без сопутствующей патологии при монотерапии нетяжелой внебольничной пневмонии таблетированным азитромицином сроки лечения могут быть сокращены до 3 дней, если суточная доза составляет 500 мг. При остром среднем отите общепринятая продолжительность антибактериальной терапии, которая показана при отсутствии положительной динамики в течение 24–72 ч наблюдения, составляет 10 дней. При остром стрептококковом тонзиллите, отите 5-дневный курс азитромицина обеспечивает эрадикацию S. pyogenes и H. influenzae при сокращении стандартных сроков лечения в 2 раза. Применение азитромицина при остром бактериальном синусите и терапии острого трахеобронхита и инфекционно-зависимом обострении ХОБЛ в течение 3 дней (по 500 мг/сут) позволяет достичь такой же клинической эффективности, как и при лечении амоксициллином/клавуланатом в течение 10 и 5–10 дней (по 650 мг 3 раза в сутки); при этом сокращается число побочных эффектов. Заключение Современные макролиды, в первую очередь азитромицин, занимают ведущие позиции при лечении респираторных бактериальных инфекций благодаря уникальным фармакокинетическим и фармакодинамическим свойствам, адекватному антимикробному спектру, наличию иммуномодулирующей и противовоспалительной активности, безопасности и экономической выгоде при применении. Отличительной особенностью азитромицина является пролонгированная фармакокинетика (Т1/2 в зависимости от дозы составляет 48–60 ч) и способность накапливаться и длительно задерживаться в иммунокомпетентных клетках в течение 8–12 сут после завершения 3–5-дневных курсов приема внутрь в стандартной дозе, что согласуется с общей тенденцией сокращения сроков антимикробной терапии не в ущерб качеству лечения. Препараты этой группы имеют небольшое количество нежелательных реакций в сравнении со многими другими антибиотиками, а также обладают позитивными неантибиотическими эффектами, что важно при использовании их в пульмонологической, оториноларингологической, геронтологической практике [1, 2, 21]. Некоторые макролиды (эритромицин, азитромицин и др.) могут быть использованы для лечения инфекций в период беременности и лактации. Кроме того, антибиотики этой группы демонстрируют хорошие клинико-экономические результаты при наиболее распространенных инфекциях [1].