Pribavka massy tela vo vremya beremennosti i faktory riska serdechno-sosudistykh zabolevaniy

Full Text

В настоящее время ожирение является одним из важнейших факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и у мужчин и женщин. Общеизвестна зависимость частоты ожирения от возраста. Так, его распространенность у лиц женского пола в детском возрасте минимальна – примерно 10%, в юношеском возрасте она увеличивается до 15–20%, в репродуктивном возрасте составляет 35–50% и в менопаузе у женщин достигает 75%. В настоящее время ожирение рассматривается в качестве одной из основных причин нарушений функции репродуктивной системы у женщин [1]. Беременность является особым этапом в жизни женщин репродуктивного периода и характеризуется разнообразными гормональными, метаболическими и гемодинамическими изменениями [2]. Известно, что наличие ожирения повышает риск патологического течения беременности, родов, послеродового периода, увеличивает частоту рождения детей с различными нарушениями, что ведет к повышению перинатальной заболеваемости и смертности. Еще в 1938 г. E.Brucke и соавт. показали, что беременность и роды при ожирении в 75% случаев протекают с осложнениями. По современным данным, осложнения гестационного процесса у женщин с ожирением отмечаются в 45–85% случаев. Считается, что у женщин с ожирением во время беременности ряд неблагоприятных явлений, таких как повышение активности систем гемостаза, артериального давления (АД), нарушение сердечной деятельности, возникает с большей частотой [3]. В связи с тем что ожирение ассоциировано с другими метаболическими факторами риска ССЗ, такими как артериальная гипертензия, нарушения липидного и углеводного обмена, его наличие может оказывать неблагоприятное воздействие на дальнейший прогноз ССЗ как у матери, так и у ребенка [4]. Есть данные о том, что женщины, имеющие в анамнезе осложнения беременности (преэклампсия, гестационный диабет, АГ и др.), являются группой риска развития в дальнейшем кардиоваскулярной патологии и сахарного диабета [5]. Кроме того, существует предположение, что период беременности может стать ключевым моментом для «запуска» метаболического синдрома у женщин [4]. Прирост массы тела во время беременности Хорошо известно, что у большого числа женщин ожирение и избыточная масса тела возникают после беременности. Следует отметить, что показатели прироста массы тела (ПМТ) у женщин в период беременности неуклонно растут. Так, если до 1940-х годов ПМТ за беременность составлял 8–10 кг, в 1980-е годы – 13–15 кг, то в 1990-е годы достигал 15–18 кг [6]. Общий ПМТ за время беременности может варьировать в широких пределах, однако следует помнить, что здоровая женщина должна набрать за период беременности не более 25% своего первоначального веса. Что же представляют собой килограммы, которые набирает во время беременности женщина? Основные составляющие ПМТ во время беременности: – плод (3,5 кг); – плацента (700 г); – околоплодные воды (900 г); – молочные железы (800 г); – матка (800 г); – объем крови (1 кг 800 г); – жировая ткань (3,5 кг); Итого – 12 кг. Именно на 12 кг ориентируются российские акушеры-гинекологи при ведении беременных с исходно нормальной массой тела [7, 8]. Избыточный ПМТ (>12 кг) приводит к возникновению ожирения или его прогрессированию, увеличивая частоту осложнений как со стороны матери, так и плода. В связи с этим большое значение имеет оценка адекватности ПМТ, особенно у женщин, имеющих избыточную массу тела или ожирение еще до беременности. Согласно существующим рекомендациям, чем больше масса тела у женщины до беременности, тем меньше этот показатель должен увеличиться во время беременности [3]. Считается, что величина оптимального ПМТ во время беременности [9] зависит от исходного индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывается как масса тела (в кг)/рост (в м2) и служит критерием для диагностики избыточной массы тела (ИМТ 25–30 кг/м2) и ожирения (ИМТ более 30 кг/м2; табл. 1). В качестве критерия избыточного ПМТ в период беременности для женщин с нормальной массой тела до беременности, согласно этим данным, принят показатель 16 кг. Именно этот критерий используется в практике акушерами-гинекологами за рубежом. Избыточный ПМТ во время беременности и факторы риска ССЗ (результаты собственных исследований) Для оценки взаимосвязи избыточного прироста массы тела во время беременности (ПМТБ) с факторами риска ССЗ мы провели исследование по изучению влияния ПМТБ на наличие избыточной массы тела, ожирения, метаболических изменений у женщин репродуктивного возраста в отдаленном периоде после родов, имевших до беременности нормальную массу тела. В исследование были включены 95 женщин в возрасте от 23 до 40 лет (средний возраст 33,4±4,47 года) в отдаленном периоде после родов (5 лет и более, в среднем 11,1±2,59 года). Все пациентки были разделены на две группы в зависимости от показателя ПМТБ. В качестве критерия ПМТБ был взят уровень ПМТ=12 кг согласно существующим в практике врачей-гинекологов в Российской Федерации показателям физиологично протекающей беременности [7, 8]. В 1-ю группу вошли 62 женщины с ПМТБ>12 кг, во 2-ю (контрольную) – 33 женщины с ПМТБ≤12 кг. Для более детальной оценки влияния ПМТБ на состояние органов, наличие факторов риска ССЗ, 1-я группа была разделена на две подгруппы согласно критериям ПМТБ Института медицины США [9], составляющим 16 кг. Таким образом, в группу 1А вошли 34 женщины с ПМТБ>12 кг, но ≤16 кг, а в группу 1Б – 28 женщин с ПМТБ>16 кг (табл. 2). Все группы пациенток не отличались по возрасту и продолжительности послеродового периода. Пациенткам проводилось измерение роста, массы тела, вычисление ИМТ, окружности талии (ОТ, см) и бедер (ОБ, см), соотношения ОТ/ОБ. В плазме венозной крови определяли уровень липидов: общего холестерина (ОХ, ммоль/л) триглицеридов (ТГ, ммоль/л), липопротеинов высокой плотности (ЛПВП, ммоль/л), липопротеинов низкой плотности (ЛПНП, ммоль/л), индекс атерогенности (ИА), аполипопротеина А1 (АпоА1, г/л), аполипопротеина В (АпоВ, г/л), лептина (нг/мл). При изучении распределения женщин по ИМТ установлено, что женщины, имевшие нормальную массу тела до беременности и родов (ИМТ от 25 до 29,9 кг/м2, в среднем 21,6±1,6 кг/м2), с ПМТБ>12 кг в настоящее время имеют достоверно более высокие значения ИМТ (p<0,01), ОТ (p=0,000014), ОБ (p=0,000013), ОТ/ОБ (p=0,013), чем женщины с ПМТБ<12 кг. При сравнении женщин с ПМТБ>12 кг, но ≤16 кг и женщин с ПМТБ>16 кг между собой достоверных различий по ИМТ, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ не получено (табл. 3). В основной группе обследованных пациенток у 50% (31 женщина) диагностировано ожирение (ИМТ≥30 кг/м2), у 20,97% (13 женщин) – избыточная масса тела (25 кг/м2 ≤ИМТ<30 кг/м2) и у 29,03% (18 женщин) – нормальная масса тела (ИМТ<25 кг/м2). При этом 15 (44,12%) человек с ожирением, 9 (26,47%) с избыточной массой тела и 10 (29,41%) с нормальной массой тела имели ПМТБ>12 кг, но ≤16 кг и 16 (57,14%) женщин с ожирением, 4 (14,29%) с избыточной массой тела и 8 (28,58%) с нормальной имели ПМТБ>16 кг (рис. 1) Для диагностики абдоминальной формы ожирения наряду с оценкой ИМТ мы оценивали ОТ и ОТ/ОБ. Наличие абдоминального ожирения устанавливалось в соответствии с критериями NCEP ATP III (2004 г.). ОТ>80 см была обнаружена у 27 (43,55%) женщин и повышенные значения ОТ/ОБ>0,85 – у 18 (29,03%) женщин основной группы. При совместной оценке ИМТ и ОТ/ОБ признаки абдоминального ожирения обнаружены у 17 (27,42%) женщин. В группе 1А абдоминальный тип распределения жировой ткани выявлен только у 6 (17,65%) пациенток, а в группе 1Б – у 11 (39,29%); рис. 2. Таким образом, мы получили данные, свидетельствующие о том, что ПМТБ>12 кг (согласно критериям, существующим в Российской Федерации), является достоверным фактором риска развития в отдаленные сроки после беременности избыточной массы тела и/или ожирения у женщин. Тем не менее следует отметить, что при ПМТБ>16 кг частота выявления ожирения (но не избыточной массы тела) выше и преимущественно в абдоминальной форме. При оценке характеристик липидного профиля (табл. 3) установлено, что пациентки с ПМТБ>16 кг имеют более высокие значения ТГ и ИА, чем женщины с ПМТБ <12 кг. Что касается аполипопротеинов, то уровень апоА1 был наиболее высоким у пациенток 2-й группы. Аполипопротеинам принадлежит важная роль в развитии дислипидемий. АпоА1 рассматривается как кондуктор антиатерогенного потенциала плазмы крови [12]. Снижение уровня АпоВ приводит к уменьшению ОХ, ЛПНП плазмы из-за нарушения образования липопротеинов очень низкой плотности печенью [1]. Большой интерес представляет использование отношения АпоВ/АпоА1 как маркера кардиоваскулярного риска, обладающего достаточно высокой прогностической ценностью, превышающей таковую при изолированном применении каждого из этих параметров [13]. Соотношение АпоВ/АпоA1 наиболее низким было также во 2-й группе, а наиболее высоким в группе 2Б, и различия достигли уровня статистической значимости (p<0,01). Анализ содержания аполипопротеинов в плазме крови может быть использован в качестве альтернативной или дополнительной стратегии в рамках программы стратификации пациентов в группу высокого кардиоваскулярного риска. Как известно, по данным исследования AMORIS, повышенный уровень АпоВ и пониженный уровень АпоА1 связаны с повышенным риском ССЗ, особенно у пациентов с пониженными или нормальными значениями ЛПНП. Выявленные нами тенденции в группе пациенток с избыточной ПМТБ косвенно свидетельствуют о возможной неблагоприятной перспективе в отношении формирования сердечно-сосудистых рисков у женщин с ПМТБ>16 кг. В процессе обследования 86 пациенткам нами проведен специальный анализ содержания в крови лептина, который играет важную роль в развитии ожирения и нарушений аппетита, участвует в развитии нейроэндокринной ответной реакции на голодание. Уровень лептина в крови повышается при увеличении массы жировой ткани, причем его продукция в подкожной жировой клетчатке выше, чем в висцеральных жировых депо [14]. Лептин отражает не только количество накопленного жира, но и нарушение энергетического обмена: при голодании он значительно снижается, при переедании – повышается. Состав потребляемой пищи и разные гормональные факторы также влияют на уровень лептина. Интересен и тот факт, что уровень лептина у женщин выше, чем у мужчин, что может быть связано с разным характером распределения жировой ткани, а также стимулирующим действием эстрогенов и прогестерона, с одной стороны, и подавляющим действием андрогенов – с другой. Курение, которое сопровождается развитием гиперадренергического состояния, способствует снижению этого показателя [15]. По современным данным, нарушение действия лептина при ожирении может быть ведущим фактором в развитии инсулинорезистентности и нарушения метаболизма жира и глюкозы [1]. Результаты многих исследований подтвердили предположение, что ведущей функцией лептина является предотвращение в периоды переедания развития липотоксикоза – эктопического отложения липидов в тканях, в норме не депонирующих жир. В условиях лептинорезистентности, развивающейся при ожирении, происходит отложение жирных кислот в виде ТГ в скелетных мышцах, печени, мышце сердца, поджелудочной железе, влекущее за собой нарушение обмена глюкозы и функции клеток, ускорение апоптоза [16]. По нашим данным, уровень лептина в плазме крови у исследуемых женщин был тесно связан с массой тела (r=0,564; p<0,001), ИМТ (r=0,616; p<0,001), ОТ (r=0,593; p<0,001), ОБ (r=0,519; p=0,001) и ОТ/ОБ (r=0,461; p=0,004). Интересна выявленная корреляционная связь лептина с ПМТБ (r=0,338; p=0,002). Оказалось, что наибольший показатель лептина был у женщин с ПМТБ>16 кг (рис. 3). Заключение Полученные нами данные свидетельствуют о том, что женщины с нормальной массой тела до беременности, но имеющие избыточный ПМТ во время беременности, входят в группу повышенного риска развития ожирения и избыточной массы тела. С нашей точки зрения, ассоциация ПМТ во время беременности с формированием ожирения в будущем может быть объяснена не только внешними факторами, такими как изменение типа питания и снижение физической активности, но и биологическими механизмами, включая генетическую предрасположенность, триггером которых выступает беременность. Существует гипотеза, что в основе избыточного ПМТ во время беременности и ее сохранения после беременности, так же как и последующего формирования ожирения, может лежать общий патогенетический механизм – снижение чувствительности к лептину. Полученные нами данные подтверждают жизнеспособность этой гипотезы, поскольку и в отдаленном периоде концентрация лептина была ассоциирована с ПМТ во время беременности и с наличием избыточной массы тела через несколько лет после беременности. Максимальные показатели лептина обнаруживались у пациенток с ПМТБ>16 кг. Таким образом, с точки зрения практического здравоохранения полученные данные позволяют считать, что женщины с избыточным ПМТБ во время беременности имеют повышенный риск не только ожирения, но и нарушений липидного обмена, а ассоциация ожирения и дислипидемии, как известно, повышает риск ССЗ. В связи с этим в систему первичной профилактики ССЗ у женщин целесообразно включать и мероприятия, направленные, во-первых, на предотвращение избыточного ПМТБ, а во-вторых, на снижение массы тела после беременности (по данным литературы, нормализация массы тела после беременности должна происходить в период от 6 мес до 1 года) [3]. Необходимо также учитывать, что женщины с избыточным ПМТБ должны находиться под пристальным наблюдением не только акушеров-гинекологов, но и врачей общей практики, особенно в послеродовом периоде. По данным ряда исследований, доступность информационных материалов, осведомленность беременных о нормах ПМТ, грудное вскармливание более 3 мес, правильные пищевые привычки, усвоенные во время беременности, аэробные нагрузки, социальная поддержка позволяют более эффективно бороться с избыточным ПМТБ [17–19]. Работа выполнена при содействии Совета по грантам Президента РФ по поддержке молодых ученых (МК-6368.2008.7).

About the authors

O. A Kislyak

A. V Starodubova

O. V Draenkova

References

Supplementary files