Profilaktika defitsita yoda u beremennykh i kormyashchikh zhenshchin

Full Text

В журнале «Consilium medicum» за 2008 г. (т. 10, №6) опубликована статья «Лекарственная терапия соматических заболеваний у беременных и родильниц» М.М.Шехтмана и О.В.Козиновой (ММА им. И.М.Сеченова). В числе обсуждаемых проблем авторами вынесен список лекарственных препаратов, относящихся к категории тератогенных. В данный список в категорию безусловно тератогенных препаратов М.М.Шехтманом и О.В.Козиновой внесены препараты йода, что ставит под сомнение компетентность авторов по вопросам профилактики йододефицитных заболеваний (ЙДЗ) у беременных и кормящих женщин. Поскольку указанная статья опубликована в журнале, зарекомендовавшем себя как издание, предъявляющее высокие требования к медицинским научным публикациям и являющееся одним из самых популярных среди врачей всех специальностей в Российской Федерации и СНГ, считаем необходимым внести ясность в вопросы использования препаратов йода в указанных группах. Тем более что профилактика ЙДЗ у беременных женщин относится к числу важнейших медико-социальных задач, так как позволяет существенно снизить риск состояний, ассоциированных с дефицитом йода, в том числе уменьшить заболеваемость йододефицитными зобом, ликвидировать эндемический кретинизм, улучшить интеллектуальные способности детей, а также сократить перинатальную смертность, врожденные пороки развития и инвалидизацию детей. Необходимость и порядок проведения йодной профилактики у беременных и кормящих женщин определены Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Международным советом по борьбе с ЙДЗ (ICCIDD). Беременные и кормящие женщины отнесены в безусловную группу риска по развитию ЙДЗ. ВОЗ и ICCIDD рекомендуют назначать препараты калия йодида для женщин в период беременности и грудного кормления, проживающих на территориях йодного дефицита (к которым относится территория всей Российской Федерации). Приказом №50 МЗ СР РФ от 2007 г. определены жизненно важные препараты для женщин в период беременности и послеродовой период, куда также внесены препараты калия йодида. Таким образом, заключения, которые делают в своей статье М.М.Шехтман и О.В.Козинова, абсолютно не соответствуют международным рекомендациям самых авторитетных международных организаций и Минздравсоцразвития, а также современным стандартам эндокринологии по ведению пациенток с заболеваниями щитовидной железы в период беременности и лактации. Если авторы статьи имели в виду растворы йода и/или препараты с высоким содержанием йода (более 1000 мкг), то надо было это обязательно оговаривать, иначе опубликованный ими материал не только вызывает недоумение у специалистов и вносит массу неясностей в деятельность практикующих в стране гинекологов, но и провоцирует прекращение йодной профилактики в тех группах риска, которые наиболее остро в ней нуждаются. Это крайне опасно для здоровья как матери, так и ребенка и может иметь необратимые последствия для их здоровья. ЙДЗ – проблема, актуальная для многих стран мира ЙДЗ являются актуальной проблемой здравоохранения для многих стран мира. По данным ВОЗ, около 2 млрд жителей Земли живут в условиях йодного дефицита, приводящего к развитию таких заболеваний, как эндемический диффузный и узловой зоб, гипотиреоз, умственная и физическая отсталость детей, кретинизм, невынашивание беременности. В условиях йодного дефицита в сотни раз возрастает и риск радиационно-индуцированных заболеваний щитовидной железы в случае ядерных катастроф. В Российской Федерации не существует территорий, на которых население не подвергалось бы риску развития ЙДЗ. В 1990 г. на Всемирной встрече на высшем уровне в Нью-Йорке мировые лидеры приняли план действий по реализации Конвенции о правах ребенка. Подписавшие Конвенцию страны взяли на себя обязательство улучшить питание и здоровье детей и устранить заболевания, связанные с дефицитом йода. Это обязательство взяла на себя и Российская Федерация, подписавшая и ратифицировавшая Конвенцию о правах ребенка. Опыт многих стран мира свидетельствует о том, что наиболее эффективным путем решения проблемы дефицита йода является проведение адекватной массовой и индивидуальной профилактики дефицита йода (йодированной солью и лекарственными препаратами йода соответственно). ЙДЗ обозначаются все патологические состояния, развивающиеся в популяции в результате йодного дефицита, которые могут быть предотвращены при нормальном потреблении йода. По определению, все ЙДЗ могут быть предотвращены, тогда как изменения, вызванные нехваткой йода на этапе внутриутробного развития и в раннем детском возрасте, являются необратимыми и практически не поддаются лечению. Поэтому группы населения, которые в первую очередь подвергаются риску развития наиболее тяжелых ЙДЗ, требуют особого внимания. Группами максимального риска являются женщины в период беременности и грудного вскармливания и дети. Особенности функционирования щитовидной железы во время беременности, протекающей в условиях отсутствия и наличия йодного дефицита Взаимовлияние элементов эндокринной и репродуктивной систем во многом обусловлено однотипностью их структуры, характера функционирования и анатомической близостью локализации центральных эндокринных структур (гипоталамических и гипофизарных). В итоге нарушение функции одних элементов эндокринной системы может оказать влияние на функционирование других и быть причиной возникновения в них патологических изменений (S.Saowakontha, P.Pongpaew и соавт., 2000; S.Venturi, 2001). Гормоны щитовидной железы оказывают стимулирующий эффект на дифференциацию гранулезных клеток, тормозят фолликулостимулирующую и повышают лютеинизирующую функцию гипофиза, стимулируют желтое тело, увеличивают чувствительность яичников к гонадотропным гормонам и эндометрия к эстрогенам, способствуют становлению двухфазного менструального цикла, совместно с половыми стероидами стимулируют в пубертатном периоде завершение физической, половой и психической дифференцировки. Во время беременности в норме происходит существенное изменение функционирования щитовидной железы. На нее воздействуют многие факторы, специфические для каждого триместра беременности. Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), который является одним из первых факторов, влияющих на метаболизм тиреоидных гормонов во время беременности, синтезируется синцитиотрофобластом плодного яйца. ХГЧ непосредственно стимулирует щитовидную железу на ранних сроках беременности, так как по своей химической структуре он имеет участки, структурно сходные с тиротропным гормоном (ТТГ). Своего максимума уровень ХГЧ достигает к 9–10-й неделе беременности, благодаря такому быстрому подъему происходит повышение уровня свободного тироксина и, соответственно, подавление тиреотропной активности гипофиза, т.е. снижение уровня ТТГ. Однако у большинства здоровых женщин влияние ХГЧ на щитовидную железу остается минимальным, непродолжительным и не приводит к клинически значимым последствиям. Следующим фактором, влияющим на метаболизм тиреоидных гормонов во время беременности, являются эстрогены. Увеличение их уровня, характерное для гестационного процесса, сопровождается ростом концентрации тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ), что приводит к подъему содержания в крови связанных форм тиреоидных гормонов: общего тироксина и общего трийодтиронина. Соответственно, свободных, активных фракций гормонов становится меньше, что по механизму «обратной связи» увеличивает выработку ТТГ и приводит к восстановлению концентрации свободных гормонов. В свою очередь плацента транспортирует и метаболизирует гормоны щитовидной железы матери. Материнский ТТГ не проходит через плаценту, но частично через нее проникают тиреоидные гормоны, свободно проникают антитела к ткани щитовидной железы, тиреостатические препараты. Йод также свободно проникает через плаценту. Кроме того, йодиды высвобождаются из йодтиронинов при дейодировании последних дейодиназами II и III типов в плаценте. Уровень тироксина в крови беременной при этом снижается. Дейодиназа II типа обеспечивает превращение Т4 в Т3, что приводит к локальному повышению уровня Т3 в плаценте. Дейодиназа III типа осуществляет трансформацию Т4 в реверсивный Т3 (rТ3), а также Т3 в Т2. Таким образом, принципиальной функцией дейодиназы III типа является обеспечение плода дополнительным количеством йода за счет дейодирования йодтиронинов матери. В условиях дефицита йода данный механизм на определенном этапе предохраняет плод от дефицита йода, но лежит в основе формирования зоба у матери. Во время беременности усиливается и почечный кровоток, что способствует нарастанию экскреции йода с мочой. Однако уменьшение содержание йода у беременных может компенсироваться повышением его энтеральной резорбции. В норме продукция Т4 во время беременности должна возрасти на 30–50%, обеспечивая адаптацию эндокринной системы женщины к беременности. Ежедневная потребность в Т4 для поддержания эутиреоза в период беременности увеличивается в среднем на 40–50%. В пересчете это составляет дополнительно от 75 до 100 мкг Т4 в день или 50–100 мкг йода (F.Delange, 2005). Все перечисленные выше механизмы носят физиологический характер и не имеют каких-либо неблагоприятных последствий при наличии адекватного количества основного субстрата синтеза тиреоидных гормонов – йода. У женщин, проживающих в йоддефицитной местности, во время беременности уровень свободного тироксина остается сниженым на 10–15% от такового вне беременности. Одним из компенсаторных механизмов относительной гипотироксинемии является увеличение синтеза биологически более активного трийодтиронина (Т3) и, таким образом, повышение соотношения Т3/Т4. Физиологические причины увеличение потребности в йоде во время беременности: • повышается потребность в тироксине (Т4) для поддержания нормального уровня метаболизма у женщин; • происходит плацентарное дейодирование Т4 и перенос йода от матери к плоду; • повышается экскреция йода за счет увеличения гломерулярной фильтрации. Дефицит йода, вызывая гипотироксинемию и срыв адаптационных механизмов во время беременности, приводит к чрезмерной тиреоидной стимуляции, на фоне которой происходят гиперплазия и гипертрофия клеток щитовидной железы. При дефиците йода объем щитовидной железы может увеличиваться более чем на 25–30%, формируется зоб. Зоб, развившийся во время беременности, подвергается обратному развитию после родов лишь частично, а сама беременность может быть одним из факторов, действием которого объясняется боЂльшая распространенность заболеваний щитовидной железы у женщин по сравнению с мужчинами. Процесс развития зоба у плода также четко ассоциирован с низким уровнем потребления йода матерью во время беременности (К.Liesenkoetter, год). В условиях дефицита йода особая роль в развитии зоба отводится инсулиноподобному ростовому фактору типа 1 (ИРФ-1), эпидермальному ростовому фактору (ЭРФ) и фактору роста фибробластов (ФРФ), которые в условиях снижения содержания йода в щитовидной железе оказывают мощное стимулирующее воздействие на тиреоциты. В условиях хронической йодной недостаточности снижается образование йодолактонов – веществ, сдерживающих пролиферативные эффекты факторов роста тиреоцитов (ИРФ-1, ФРФ, ЭРФ). Кроме того, при недостаточном содержании йода происходит повышение чувствительности этих факторов к ростовым эффектам ТТГ, снижается продукция трансформирующего фактора роста-b (ТФР-b), который является ингибитором пролиферации, активирует ангиогенез (Е.А.Трошина и соавт., 2005; B.Corvilain и соавт., 1998; N.Lameloise, 2001). По данным В.В.Фадеева, С.В.Лесниковой (2003 г.), в йододефицитном регионе до 12% женщин имеют в послеродовом периоде отклонения в состоянии щитовидной железы, и лишь у половины из них тиреоидный статус нормализуется через 3 года после родов. Нарушение функции щитовидной железы у беременных женщин, в том числе и при дефиците йода, может привести к гестозу, хронической внутриутробной гипоксии плода, угрозе прерывания беременности, аномалиям развития плода (D.Glinoer, 2003), нарушениям в формировании центральной нервной системы (ЦНС) у плода, основные структуры которой формируются до 10–12-й недели беременности, т.е. тогда, когда обеспечение йодом плода всецело зависит от потребления йода матерью. Собственная щитовидная железа у плода начинает полноценно функционировать только на 16–17-й неделе беременности. При дефиците тиреоидных гормонов у плода наблюдается уменьшение массы головного мозга и содержания в нем ДНК, а также ряд гистологических изменений. Тиреоидные гормоны регулируют экспрессию ряда нейрональных генов, обеспечивающих развитие ЦНС и синтез ряда специфических белков. Одним из таких белков является RC3 или нейрогранин, третий мессенджер в каскаде протеинкиназы С, обеспечивающей синаптическое ремоделирование в нейронах. При дефиците тиреоидных гормонов содержание нейрогранина в головном мозге уменьшается. Выраженность нарушений психомоторного развития новорожденного отчасти определяется степенью йодного дефицита в регионе. Самым тяжелым последствием дефицита йода в перинатальный период является эндемический (неврологический) кретинизм – крайняя степень задержки умственного и физического развития. Эндемический кретинизм, как правило, характерен для регионов с тяжелым йодным дефицитом. В регионах умеренного йодного дефицита наблюдаются субклинические нарушения интеллектуального развития. Различия в показателях IQ между населением, проживающим в йододефицитном и йодообеспеченном регионах, составляет в среднем 13,5% пунктов. Сниженное поступление йода во время беременности приводит: • к хронической стимуляции щитовидной железы как у женщины, так и у плода с последующим формированием зоба; • к относительной гипотироксинемии; • к нарушениям формирования ЦНС у плода; • к проблемам течения беременности и родов; • к аномалиям плода. Патология щитовидной железы у беременных женщин, проживающих в условиях дефицита йода (эпидемиология) В России частота заболеваний щитовидной железы у беременных, по данным разных авторов, составляет 6–25%, что во многом связано с дефицитом йода разной степени тяжести практически на всей территории страны (И.И.Дедов и соавт., 2004; В.А.Петрухин, 2004). За период с 1991 г. заболеваемость тиреоидной системы среди женщин увеличилась на 51,7%, что также связывают с отсутствием своевременной йодной профилактики. Частота тиреоидной патологии у женщин репродуктивного возраста достигает 17% (Г.А.Мельниченко, С.В.Лесникова, 1999; В.В.Фадеев и соавт., 2003). Результаты исследований, проведенных ФГУ Эндокринологический научный центр в 2006–2008 гг. показывают: • диффузный нетоксический зоб является самой распространенной тиреоидной патологией среди беременных женщин, проживающих на территориях с наличием йодного дефицита; • частота встречаемости диффузного зоба у беременных женщин в обследованных регионах Российской Федерации варьировала от 8,9 до 35,9%; • уровень медианы йодурии у беременных практически везде не превышал 100 мкг/л и варьировал в пределах 72,5–95,5 мкг/л, что свидетельствует о недостаточном потреблении йода беременными женщинами (Е.А.Трошина, Ф.М.Абдулхабирова, Н.М.Платонова, 2008.) Влияние тиреоидных гормонов на антенатальное развитие плода Тиреоидные гормоны матери участвуют в реализации комплексно-приспособительных реакций плода, влияют на его метаболические процессы, рост, развитие, дифференцировку тканей, синтез белка. Закладка ЦНС плода обеспечивается гормонами матери, однако последующее фетальное развитие ткани мозга зависит от гормональной активности собственной щитовидной железы (А.А.Баранов и соавт., 2001; Е.В.Королева и соавт., 2002; E.Kabyemela и соавт., 1996; F.Delange, 2001; S.Blazer и соавт., 2003). При изучении обеспечения плода тиреоидными гормонами на ранних сроках гестации установлено, что при наличии гиперплазии щитовидной железы у беременных выявляются признаки более интенсивного трансплацентарного переноса и периферического метаболизма гормонов. Отмечено увеличение содержания гормонов щитовидной железы в эмбриональных тканях и сдвиг метаболизма в сторону более активной фракции – свободного Т3. Данный механизм является, по-видимому, эволюционно закрепленным процессом, обеспечивающим эмбрион достаточным количеством йода. Материнский тироксин проникает через плаценту к плоду, до того как начнется синтез его собственных гормонов (L.Sunartini, H.Makamura, 1991; M.Haeusler, B.Pertl, 1997; P.Hauser и соавт., 1998; D.Glinoer, F.Delange, 2000). Хронический йодный дефицит у матери определяет несостоятельность фетальной щитовидной железы с развитием неонатальной тиреоидной дезадаптации. Повышение захвата йода зобно-измененной железой беременной усугубляет дефицит йода, испытываемый плодом (В.В.Губина, 1999; L.Sava, F.Delange, 1984; A.Kung и соавт., 2000; R.Lavado-Autric и соавт., 2003). Исходя из вышеуказанных физиологических механизмов, ICCIDD предложены новые нормативы доз йода для беременных – 250–300 мкг/сут. Пересмотрены и нормативы для кормящих женщин. Если в диете женщины присутствует необходимое количество йода, то в 1 л грудного молока переходит 150–180 мкг микроэлемента. В течение 6 мес после родов за 1 сут вырабатывается от 0,5 до 1,1 л молока, следовательно, было установлено, что потеря йода с грудным молоком составляет от 75 до 200 мкг/сут. Таким образом необходимое количество йода в период лактации достигает 225–350 мкг/сут. Принципы индивидуальной йодной профилактики у беременных женщин: 1) йодную профилактику необходимо назначать на этапе прегравидарной подготовки и продолжать во время беременности и в период лактации в виде лекарственных препаратов калия йодида. Суточная потребность в йоде для беременной и кормящей женщины составляет 250–300 мкг/сут; 2) у беременных нельзя использовать йодсодержащие биологически активные добавки с целью индивидуальной йодной профилактики; 3) противопоказанием к назначению индивидуальной йодной профилактики во время беременности является патологический тиреотоксикоз (болезнь Грейвса, тиреотоксическая аденома); 4) носительство антител к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину не является противопоказанием к назначению препаратов калия йодида, хотя и требует динамического контроля функции щитовидной железы (ТТГ, свободный Т4) на протяжении беременности и в послеродовой период; 5) всем женщинам репродуктивного возраста, проживающим в регионе йодного дефицита, а также планирующим беременность, рекомендуется использовать йодированную соль в питании или лекарственные препараты калия йодида в профилактической дозировке (150–200 мкг/сут). Таким образом, экспертная группа ВОЗ и ICCIDD пересмотрела рекомендованные уровни потребления йода в группах наибольшего риска в сторону их увеличения. Так, ВОЗ ранее рекомендовала беременными и кормящим женщинам 200 мкг йода в сутки. С учетом повышенной потребности в йоде в указанные критические периоды эксперты ВОЗ рекомендовали повысить норму его потребления до 250 мкг/сут (ВОЗ, 2007 г.). Йодная профилактика у беременных женщин Существовавшие рекомендации (2001 г.): ВОЗ – 200 мкг/сут; IOM (США) – 220 мкг/сут Расчетная дополнительная потребность – 100–150 мкг/сут Существующие рекомендации (2007 г.): ВОЗ, ICCIDD – 250 мкг/сут Эндокринологическая ассоциация США – 250 мкг/сут. Йодная профилактика у кормящих женщин ВОЗ – 200 мкг/сут (2001 г.); ВОЗ – 250 мкг/сут (2007 г.) Йодная профилактика у детей до 2 лет ВОЗ – 90 мкг/сут (2007 г.) Профилактика дефицита йода у детей в возрасте до 1 года После рождения ребенка значение тиреоидных гормонов в развитии его головного мозга не уменьшается, напротив, они играют очень важную роль в процессе дифференцировки нейронов, роста аксонов и дендритов, в формировании синапсов, глиогенеза, созревании гиппокампа и мозжечка (на протяжении всего 1-го года жизни), а также стимулируют миелиногенез и миелинизацию отростков нейроцитов. Причиной особой чувствительности новорожденных к неблагоприятным эффектам йодного дефицита является сочетание достаточно низкого содержания йода в их щитовидной железе с очень высоким уровнем обмена интратиреоидного йода. Таким образом, даже легкий йодный дефицит может отражаться на функции щитовидной железы новорожденных. Синтез достаточного количества тиреоидных гормонов и формирование депо йода в щитовидной железе новорожденного возможны только при поступлении 15 мкг йода на 1 кг массы тела в сутки, а у недоношенных детей – 30 мкг/кг. Таким образом, для новорожденного ребенка адекватный уровень потребления йода составляет не менее 90 мкг/сут, а для детей старше 6 мес – 110–130 мкг/сут (см. таблицу). В раннем детском возрасте единственным продуктом питания служит грудное материнское молоко. Кормящая мать, проживающая в условиях даже легкой нехватки йода и не получающая его дополнительно в соответствии с возросшей потребностью, не способна обеспечить этим микроэлементом своего ребенка. Поэтому для детей, находящихся на грудном вскармливании, данный вопрос решается путем коррекции питания самой матери, в чем большое значение придается регулярному приему в период лактации лекарственных препаратов йода. Необходимость йодной профилактики у беременных и кормящих женщин, проживающих на территориях с природным йодным дефицитом, а особенно в тех странах, где не внедрено всеобщее йодирование пищевой соли, не вызывает сомнения. Для улучшения акушерских и перинатальных исходов у беременных необходимо проводить йодную профилактику в течение всей беременности и всего периода лактации, которая предусматривает ежедневный прием 250 мкг калия йодида. Оптимально, если йодная профилактика начата уже на этапе педгравидарной подготовки. Опубликованные и доступные широкому кругу специалистов рекомендации ВОЗ, ICCIDD, ЮНИСЕФ, а также Минздравсоцразвития Российской Федерации по профилактике ЙДЗ у беременных и кормящих женщин в полной мере отражают современные подходы к проведению профилактических мероприятий в этих группах. Очень важно, чтобы практикующие врачи, особенно осуществляющие ведение беременности, их знали и были правильно ориентированы в вопросах йодной профилактики.

About the authors

E. A Troshina

F. M Abdulkhabirova

A. V Sekinaeva

G. A Mel'nichenko

References

Supplementary files