Otsenka roli syvorotochnogo relaksina v razvitii narusheniy mocheispuskaniya vo vremya beremennosti

Full Text

Недержание мочи является серьезной социально-экономической проблемой, которая не зависит от возраста. Длительное время считалось, что развитие нарушений мочеиспускания у женщин тесно связано с климактерием и возрастными изменениями в урогенитальном тракте. Результаты последних международных эпидемиологических исследований показали, что нарушения мочеиспускания являются значимой проблемой не только для климактерия, но и репродуктивного возраста: каждая 5-я европейская женщина страдает разными видами расстройств мочеиспускания, что существенно снижает качество жизни (Prospective Urinary Incocntinence Research – PURE, 2006) [24]. В России распространенности нарушений мочеиспускания посвящены единичные работы. По данным И.А.Аполихиной, у женщин мегаполиса (например, в Москве) в возрасте 25–34 лет нарушения мочеиспускания встречаются в 8,7% случаев [1]. Согласно модифицированной классификации факторов риска по развитию недержания мочи, разработанной R.Bump [2], беременность и роды относятся к факторам, провоцирующим развитие заболевания. В литературе в подавляющем большинстве случаев нарушения мочеиспускания у молодых женщин связаны именно с беременностью и родами [5, 14, 15, 23, 28]. Беременность – один из главных биологических периодов в жизни женщины. На протяжении беременности перестройка деятельности организма женщины затрагивает практически все органы и системы, нагрузка на которые возрастает. Изменения в мочевыводящих путях начинаются уже в I триместре беременности и продолжаются до 16 нед после родов. В почках происходит 50% увеличение гломерулярной фильтрации, что стимулирует развитие гиперплазии почечных клеток, увеличение длины проксимальных канальцев и рост почки. Отмечается усиление почечного кровотока, который достигает максимальных значений во II триместре. Мочеточники расширяются и удлиняются, возникает гипертрофия и гиперплазия мышечной и соединительно-тканной оболочек. Подобные изменения наблюдаются в почечных чашечках и лоханках. Повышение функционального объема мочевого пузыря (до 450–650 мл) в совокупности с повышенной продукцией мочи (особенно в ночное время) приводит к возникновению полиурии и ноктурии у большинства беременных женщин. Помимо того, влияние на продукцию мочи оказывает снижение уровня антидиуретического гормона. В нижних отделах мочевого тракта во время беременности наблюдается повышение общей и функциональной длины уретры, увеличение интравезикального давления и повышение максимального давления закрытия уретры [7, 8]. Перечисленные эффекты являются адаптационной реакцией организма, обеспечивающей процесс удержания мочи в условиях повышенной нагрузки. Недостаточный уровень компенсаторных изменений нижних мочевых путей ведет к формированию патогенетических механизмов возникновения нарушений мочеиспускания. Таким образом, появление или усугубление симптомов разных видов нарушений мочеиспускания во время беременности связано с изменением уровней гормонов, состоянием кровотока в детрузоре, нарушением емкости мочевого пузыря, физиологической полиурией и полидипсией, повышением экскреции натрия и увеличением внутрибрюшного давления, обусловленного активным ростом матки. Помимо того, на формирование стрессового компонента недержания мочи могут оказать влияние генетическая системная неполноценность соединительной ткани, изменение уровня релаксина и простагландинов, наличие гипермобильности шейки мочевого пузыря и недостаточные адаптационные изменения нижних мочевых путей [9, 10, 13, 25, 29]. Не вызывает сомнений неблагоприятное влияние последствий осложненного течения предыдущих родов на замыкательный аппарат уретры. К повреждающим факторам можно отнести ведение родов с использованием акушерских пособий, нарушение анатомической целостности промежности, роды крупным плодом, увеличение продолжительности второго периода родов и применение эпидуральной анестезии в родах [6]. Очевидно, что воздействие этих факторов обусловливает высокий уровень распространенности нарушений мочеиспускания во время беременности: распространенность стрессового недержания составляет от 30 до 85%, поллакиурии и ноктурии – от 22 до 96%, ургентного недержания – от 4 до 13% случаев в разные сроки беременности. В послеродовом периоде распространенность симптомов недержания мочи несколько ниже: до 6% случаев встречается стрессовое недержание мочи и до 8% случаев – симптомокомплекс гиперактивного мочевого пузыря [23, 24]. Согласно данным литературы, значимыми факторами риска развития нарушений мочеиспускания во время беременности являются возраст женщины, количество и качество предыдущих родов, масса тела новорожденного и индекс массы тела [20–22, 26]. Выделяют основные варианты нарушений мочеиспускания во время беременности: • синдром гиперактивного мочевого пузыря (поллакиурия, ноктурия, императивный позыв, ургентное недержание мочи); • стрессовое недержание мочи (особенно при повторных беременностях); • затрудненное мочеиспускание [6]. В последнее время все больше внимания уделяется роли релаксина в генезе недержания мочи во время беременности. Релаксин синтезируется в тканях яичников и плаценте. Рецепторы релаксина (белки LGR7 и LGR8) обнаружены в органах репродуктивной системы, сердечно-сосудистой системе, мозге, почках, респираторном тракте и соединительной ткани [18]. Релаксин – пептидный гормон, который состоит из двух цепей (А и В), связанных двумя дисульфидными мостиками. Цепь А имеет 22 аминокислотных остатка и содержит внутренний дисульфидный мостик. Цепь В – 30 аминокислотных остатков. В сыворотке крови вне беременности релаксин определяется в небольших количествах. Во время беременности происходит физиологическое повышение уровня релаксина, который к 12 нед достигает максимальных значений. На сроке 17 нед беременности происходит 50% снижение концентрации релаксина [17]. Участие релаксина в процессе удержания мочи во время беременности обусловлено следующими эффектами: • стимуляцией роста эпителиальных клеток влагалища, гладкомышечных клеток, сосудов; • вазодилатирующим эффектом на микроциркуляторное русло, что ведет к повышению максимального давления закрытия уретры; • предотвращением ремоделирования соединительной ткани в области шейки мочевого пузыря при активном росте матки [3, 4, 11, 18, 19, 27]. Мощный вазодилатирующий и ангиогенный эффекты релаксина подтверждаются последними исследованиями в кардиологии, где внутривенное введение человеческого рекомбинантного релаксина в течение 24 ч больным с инфарктом миокарда позволило снизить частоту клинических проявлений и смертность от сердечной и почечной недостаточности [12]. P.Kristiansson и соавт. сравнивали концентрацию релаксина, эстрадиола и прогестерона у беременных со стрессовым недержанием мочи и женщин контрольной группы [16, 17]. Забор крови проводился 5-кратно на сроках 6–12, 13–17, 18–22, 24–31 и 32–38 нед беременности. Показано снижение концентрации релаксина на всех сроках беременности у пациенток со стрессовым недержанием мочи. Однако статистически значимое снижение отмечалось только на сроках 6–12, 13–17 и 18–22 нед. Авторами установлена отрицательная корреляция уровня релаксина в крови беременных женщин на сроке 6–12 нед с количеством беременностей в анамнезе (p=0,04). Полагают, что, помимо 2 беременностей и родов и более в анамнезе, именно снижение уровня релаксина в сыворотке крови менее 770 нг/л может быть фактором риска развития стрессового недержания мочи. Можно предположить, что увеличение уровня релаксина во время беременности является физиологической защитой для сосудистой системы и структур соединительной ткани. Статистически значимого различия концентраций эстрадиола и прогестерона у женщин со стрессовым недержанием мочи и в группе контроля на всех сроках беременности не выявлено. Подобные результаты получены в исследованиях Y.Wen и соавт., согласно которым у беременных со стрессовым недержанием мочи отмечено снижение уровня релаксина по сравнению с группой контроля [27]. Безусловно, помимо релаксина, в генезе нарушений мочеиспускания во время беременности участвует ряд других гормонов и биологически активных веществ. Известный интерес вызывают исследования R.Pregazzi и соавт., в которых отмечено повышение распространенности симптомов недержания мочи через 3 мес после родов в группе женщин, получающих простагландины в родах (p=0,018) [22]. Полагают, что простагландины являются фактором, способствующим изменению в коллагеновых структурах во время беременности, особенно у женщин с генетической предрасположенностью. Можно предположить, что увеличение уровня релаксина во время беременности является физиологической защитой для сосудистой системы и структур соединительной ткани, в то время как простагландины могут способствовать деструкции последней, особенно при их генетической предрасположенности. Целью нашего исследования явилось изучение уровня сывороточного релаксина у беременных женщин с разными типами нарушения мочеиспускания. Клинико-лабораторное обследование проводили у 70 беременных в возрасте от 18 до 44 лет (средний возраст 32,4 ± 4,1 года), обратившихся в научно-поликлиническое отделение и отделение патологии беременности Центра акушерства, гинекологии и перинатологии. Обследование включало оценку анамнеза (в том числе семейного), данные осмотра, проведение функциональных проб, оценку параметров урофлоуметрии, трехмерного ультразвукового исследования сфинктера и оси уретры, а также определение значений уровня сывороточного релаксина. Определение уровня релаксина в сыворотке крови проводилось методом иммуноферментного анализа с использованием наборов № 473–9210 (R&D Systems, Inc., USA) на приборе «Immunolite». Забор крови у беременных женщин проводили из локтевой вены на 20 и 36-й неделе беременности. В исследовании участвовали беременные с разными типами нарушений мочеиспускания (n=70), полученные результаты сравнивали с таковыми у здоровых беременных, составляющих группу контроля (n=30). Симптомы нарушения мочеиспускания оценивали на основании жалоб пациенток, анализа дневников мочеиспускания и данных объективного обследования. Установлено, что 49 (70%) беременных предъявляли жалобы на учащенное мочеиспускание (более 8 раз в день), 62 (88,6%) женщины отмечали появление частых ночных мочеиспусканий (более 1 раза за ночь), 52 (74,3%) указывали на возникновение безотлагательных позывов. Недержание мочи при позыве выявлялось у 6 (8,6%) пациенток, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря – у 37 (52,6%); 30 (42,9%) женщин из исследуемой группы предъявляли жалобы на недержание мочи при кашле, чиханьи, физической нагрузке, из них у 11 выявлялось сочетание стрессового недержания мочи и симптомов гиперактивного мочевого пузыря. У 4 (5,7%) пациенток симптомы недержания мочи были и до настоящей беременности, однако ранее лечения по этому поводу больные не получали. У остальных женщин симптомы нарушения мочеиспускания появились до 20-й недели беременности. Средние значения сывороточного релаксина в группе беременных с нарушениями мочеиспускания составили 372,3±53,1 пг/мл, в группе контроля – 643,6±87,9 пг/мл. Установлено статистически значимое снижение уровня релаксина в сыворотке крови у женщин с нарушениями мочеиспускания на сроке беременности 20 нед по сравнению с группой контроля (p<0,05). При оценке уровня релаксина у женщин на сроке беременности 20 нед в группе больных со стрессовым недержанием мочи выявлялись самые низкие показатели (428,9±45,2 пг/мл), при смешанном недержании мочи этот показатель составил 433,8±48,1 пг/мл, при симптомах гиперактивного мочевого пузыря – 506,2±51,3 пг/мл. Традиционно снижение уровня релаксина связывают только с развитием стрессового недержания мочи, однако нами выявлено его достоверное снижение в 1,5 раза и при симптомах гиперактивного мочевого пузыря, что позволяет предположить прогностическую ценность метода. Установлена обратная корреляционная зависимость средних значений релаксина у женщин со всеми типами нарушений мочеиспускания и такими значимыми факторами риска развития заболевания, как беременность (r=-0,54; p=0,02) и роды в анамнезе (r=-0,41; p<0,02). Так, в группе повторнобеременных с нарушением мочеиспускания средние значения релаксина составили 342,2±44,5 пг/мл, у первобеременных – 394,7±84,5 пг/мл. В контрольной группе у повторнобеременных женщин уровень релаксина достигал 574,4±37,2 пг/мл, у первобеременных – 712,8±31,4 пг/мл. У рожавших беременных женщин с нарушением мочеиспускания средние значения уровня релаксина составляли 249,7±21,9 пг/мл, у нерожавших – 419,2±37,1 пг/мл, В контрольной группе – 597,3±44,7 пг/мл и 674,5±52,8 пг/мл соответственно. Средние значения уровня релаксина у беременных женщин, имеющих роды через естественные родовые пути в анамнезе, были достоверно ниже, чем у пациенток, родоразрешенных ранее путем операции кесарева сечения: 264,7±43,5 и 602±73,5 пг/мл соответственно (p<0,05). Таким образом, у женщин на сроке беременности 20 нед с разными типами нарушения мочеиспускания определяется статистически значимое снижение уровня сывороточного релаксина. У пациенток со стрессовым и смешанным недержанием мочи этот показатель снижается в 1,8 раза, при симптомах гиперактивного мочевого пузыря – в 1,5 раза по сравнению с группой контроля. Показано, что предыдущие беременности и роды (особенно самопроизвольные) являются значимыми факторами риска снижения уровня релаксина во время настоящей беременности и, следовательно, появления или усугубления симптомов нарушения мочеиспускания. Можно предположить, что снижение протективного влияния релаксина на нижние отделы мочевого тракта обусловливает развитие патогенетических механизмов недержания мочи во время беременности. Анализируя полученные данные, мы считаем возможным рассматривать релаксин как маркер развития нарушений мочеиспускания во время беременности и проводить оценку уровня сывороточного релаксина на 20-й неделе беременности у женщин группы риска. Выявление сниженных значений релаксина предполагает развитие заболевания и подтверждает целесообразность назначения специального курса комплексной поведенческой терапии у беременных женщин.

About the authors

V. E Balan

L. A Kovaleva

References

Supplementary files