Effektivnost' i bezopasnost' ingibitorov fosfodiesterazy 5-go tipa u patsientov s erektil'noy disfunktsiey i serdechno-sosudistymi zabolevaniyami

Full Text

Эректильная дисфункция как ранний маркер сердечно-сосудистых заболеваний Эректильная дисфукнция (ЭД) является одной из широко обсуждаемых медико-социальных проблем, имеющей непосредственное влияние на качество жизни и фертильность мужчин репродуктивного возраста. В последние годы ее называют междисциплинарной проблемой, «барометром мужского здоровья» и «айсбергом системной сосудистой патологии». Согласно данным эпидемиологических исследований, во всем мире около 150 млн мужчин страдают ЭД. Имеется линейная зависимость между возрастом и развитием ЭД. В исследовании MALES частота ЭД среди мужчин 60–69 лет оказалась в 2 раза выше, чем у мужчин в возрасте 40–49 лет (30% против 15%). В исследовании CANSED продемонстрировано, что в амбулаторной практике около 50% мужчин трудоспособного возраста страдают ЭД. По определению Национального института здравоохранения США ЭД – неспособность достигать и/или поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворения сексуальной активности. Этот термин предложен вместо старого «импотенция». В последние годы группа ученых активно продвигает гипотезу о том, что ЭД является ранним маркером или предшественником сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). В частности, P.Montorsi в двух проспективных исследованиях с участием 350 мужчин показал, что в 90–100% случаев ЭД предшествует развитию острого коронарного синдрома и стенокардии напряжения. Причем интервал между этими событиями в среднем составляет 12–36 мес. Это объясняется тем, что по диаметру пенильные артерии в 2–3 раза меньше коронарных сосудов и 3–4 раза меньше сонных артерий. Следовательно, при системном атеросклерозе мелкие артерии больше подвержены функциональным и органическим повреждениям. Вклад факторов риска ССЗ в развитие ЭД В целом выделяют психогенную и органическую ЭД, последняя делится на гормональную, нейрогенную и сосудистую (артериальная недостаточность, веноокклюзивная дисфункция; рис. 1). Некоторые авторы упоминают смешанную ЭД, хотя практически во всех случаях встречаются одновременно несколько нарушений. Например, при первичной органической ЭД имеет место и психогенный компонент. На практике у 80% мужчин главной причиной расстройства эрекции оказываются сосудистые заболевания, к числу которых относятся атеросклероз, артериальная гипертония (АГ), сахарный диабет, а также нарушение гормонального статуса, хроническая почечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких и др. Наряду с этим курение, злоупотребление алкоголем, гиподинамия и прием некоторых гипотензивных препаратов, антидепрессантов, транквилизаторов, наркотических средств, H2-блокаторов, гормональных препаратов способствуют развитию ЭД. В метаанализе нескольких крупных исследований продемонстровано, что основные факторы риска ССЗ вносят большой вклад в развитие ЭД. Так, увеличение концентрации общего холестерина на 1 ммоль/л способствует развитию ЭД на 32%, повышение артериального давления (АД) на 10 мм рт. ст. – на 10%, курение увеличивает риск сексуальных расстройств на 70%, тогда как увеличение энергозатрат на 300–400 ккал/сут снижает риск развития ЭД на 15–20%. Эти данные еще раз подтверждают большое значение сосудистого генеза в развитии ЭД. Возможно ли назначение ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа при ССЗ и ЭД? В последние годы для коррекции ЭД широко применяется новый класс препаратов – ингибиторы фосфодиэстеразы (ФДЭ-5). Механизм действия ингибиторов ФДЭ-5 связан тем, что усиливается релаксирующий эффект оксида азота путем ингибирования одноименного фермента и повышение концентрации циклического гуанозинмонофосфата при сексуальном возбуждении. Таким образом, увеличивается приток крови к пещеристому телу, что способствует возникновению и поддержанию физиологической эрекции. Действие ингибиторов ФДЭ-5 является обратимым. Наряду с этим устранение обратимых причин ЭД носит актуальный характер, к числу которых относится изменение образа жизни и коррекция основных заболеваний, включая фармакотерапию и оперативное вмешательство. Длительное время существовало мнение о том, что во время полового акта существует высокий риск развития внезапной смерти у больных с ССЗ. Однако в дальнейшем было показано, что эти представления преувеличены. В связи с появлением новых высокоэффективных методов лечения ЭД большинство мужчин получили возможность возобновить сексуальную жизнь, в том числе и пациенты, имеющие ССЗ. Для стандартизации врачебного подхода к проблеме сексуальной активности и сердечно-сосудистого риска разработан Пристонский консенсус. Согласно 2-му пересмотру новых рекомендаций по лечению сексуальной дисфункции у больных с сердечно-сосудистой патологией пациентов разделяют на три группы (табл. 1). У лиц с низким риском возобновление сексуальной активности или лечение сексуальной дисфунции считают безопасными; при среднем риске перед возобновлением сексуальной активности необходимо дополнительное обследование, тогда как при высоком риске в первую очередь необходима коррекция ССЗ. Существуют две особенности, которые необходимо учитывать при назначении ингибиторов ФДЭ-5 пациентам с сердечно-сосудистой патологией и сексуальными расстройствами. Во-первых, они снижают АД в среднем до 8 мм рт. ст. Однако это не является противопоказанием для применения ингибиторов ФДЭ-5 у гипертоников, получающих антигипертензивные препараты. Второй, более важный момент, – взаимодействие ингибиторов ФДЭ-5 с нитратами. В серии рандомизированных контролируемых плацебо-исследований продемонстрировано, что пациентами с ишемической болезнью сердца (ИБС), принимающих нитраты разной формы (спрей, таблетки под язык или ретардная форма нитратов), назначение ингибиторов ФДЭ-5 способствует резкому снижению уровня АД от 36/12 (нитроглицерин) до 52/29 мм рт. ст. (мононитраты). В связи с этим Американская ассоциация сердца приняла следующую резолюцию: если пациент с ангиозным приступом принимает ингибитор ФДЭ-5, то нельзя принимать нитраты в течение 24 ч. Противопоказанием к применению ингибиторов ФДЭ-5 является одновременный прием нитратов (за 24 ч и через 48 ч после приема ингибитора ФДЭ-5). Развитие приступа стенокардии на фоне ингибиторов ФДЭ-5 также является противопоказанием применения нитратов. При нестабильных сердечно-сосудистых событиях препараты этой группы также применяются с осторожностью. Эффектность и безопасность варденафила у мужчин с ЭД и ССЗ В настоящее время в клинической практике применяются три препарата из группы ингибиторов ФДЭ-5: силденафил, тадалафил и варденафил (Левитра, «Байер Шеринг Фарма»). В табл. 2 представлена сравнительная характеристика этих трех препаратов из группы ФДЭ-5. В исследовании in vitro показано, что варденафил по сравнению с другими препаратами наиболее избирательно воздействует на ФДЭ–5, чем на ФДЭ других известных типов. Более того, варденафил оказывает меньшее, чем силденафил, воздействие на ФДЭ-6 – изофремент, содержащийся в сетчатке глаза, при блокировании которого возникают нарушения цветоощущения, и меньшее влияние, чем таладафил и силденафил на ФДЭ-1, содержащуюся в яичках, следовательно, не угнетает сперматогенез. В общей популяции эффективность всех трех препаратов из группы ингибиторов ФДЭ-5 сопоставима. Исследования, посвященные сравнительному анализу эффективности и безопасности трех ингибиторов ФДЭ-5 немногочисленны. В многоцентровом рандомизированном перекрестном и открытом исследовании под руководством ведущих экспертов I.Eardley, V.Mirone, F.Montorsi, D.Ralph и др. изучалась эффективность силденафила и тадалафила. В исследование были включены 367 мужчин (средний возраст 54 года) с ЭД. На фоне терапии успешную пенетрацию достигли 82% мужчин с ЭД, получавших силденафил (50–100 мг), и 85%, принимавших тадалафил (10–20 мг). Успешность полового акта отмечали 72% мужчин на фоне силденафила и 77% на фоне тадалафила. После фазы активного лечения пациенты принимали участие в открытой фазе исследования, в котором 29% предпочли дальнейшую терапию силденафилом и 71% тадалафилом. Однако в некоторых группах и при коморбидных состояниях эффективность препаратов различается. В литературе имеются данные сравнительного анализа эффективности трех ингибиторов ФДЭ-5. Так, С.И.Гамидов показал, что у мужчин (средний возраст 50 лет) с метаболическим синдромом и ЭД (длительность 3 лет и больше) эффективность варденафила составила 78,2%, силденафила – 69,6% и тадалифила – 63,5%. В целом наличие метаболических нарушений требует применения более высоких доз препаратов. В этом исследовании с участием 532 мужчин, принимавших ингибиторы ФДЭ-5 на протяжении 6 мес, проведен опрос о предпочтение тех или иных ингибиторов ФДЭ-5. Каждый пятый предпочел прием силденафила, каждый третий – таладафила и 50% – варденафила. Основными причинами выбора силденафила были его относительно хорошая переносимость и достаточная эффективность. Среди пациентов, выбиравших тадалафил, большинство (в основном молодые пациенты, средний возраст 39±5 лет) предпочитали его в связи с большей длительностью действия. Варденафил пациенты выбирали преимущественно из-за его эффективности, быстрого начала действия и возможности сочетать с приемом пищи и алкоголем. Группа ученых из Колумбийского университета (Нью-Йорк) и университета Миннесоты провела метаанализ исследований по эффективности варденафила у лиц, страдающих АГ и ЭД. Для анализа использовали данные исследований с продолжительностью более 12 нед у мужчин с ЭД более 6 мес. Среди мужчин с ЭД (n=2427) у 36% выявлена АГ. Терапия с применением варденафила способствовала увеличению международного индекса эректильной функции в среднем на 8,9 пункта. Детальный анализ результатов показывает, что в основной группе индекс увеличился на 15,4–26,1 пункта, тогда как в группе плацебо составил 11,3–17,8 пункта. Кроме того, варденафил увеличила частоту успешных половых актов в среднем на 32,4% (индивидуальные значения при этом составили 57,2–92,2% в группе варденафила, 32–66,9% – в группе плацебо). Ученые пришли к выводу о том, что у пациентов с ЭД и АГ варденафил также эффективен, как у лиц с ЭД без АГ. В клиническом исследовании, проведенном Thadani и соавт., показано, что у лиц с ИБС и ЭД варденафил в дозе 10 мг/сут не усугубляет симптомов стенокардии напряжения, не ухудшает кровоснабжения миокарда и его эффекты сопоставимы с таковыми плацебо (рис. 2). Таким образом, ЭД является серьезной медико-социальной проблемой, которая влияет на качество жизни и фертильности мужчин репродуктивного возраста. По мнению европейских экспертов, ЭД можно рассматривать в качестве раннего маркера или предшественника ССЗ. Установлено, что АГ, сахарный диабет, курение, малоподвижный образ жизни и гиперхолестеринемия являются основными причинами развития ЭД сосудистого генеза. Ингибиторы ФДЭ-5 широко применяются для лечения ЭД. Действие варденафила на ФДЭ-5 по сравнению с другими препаратами данного класса наиболее избирательно, чем на ФДЭ других известных типов. В разных исследованиях продемонстрировано, что препарат имеет хорошую переносимость и безопасность у лиц с ЭД и разными ССЗ. Более того, препарат не ухудшает кровоснабжения миокарда у лиц со стенокардией напряжения.

About the authors

M. N Mamedov

E. A Poddubskaya

G. G Sharvadze

References

Supplementary files