Gastroduodenal'nye yazvy, vyzyvaemye antiagregantami i nesteroidnymi protivovospalitel'nymi preparatami: profilaktika po novym rekomendatsiyam

Full Text

Введение Тема токсических эффектов нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и/или ацетилсалициловой кислоты (АСК) на слизистую оболочку (СО) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) изучается во всем мире достаточно широко [1]. В 2004–2005 гг. были выработаны международные рекомендации по профилактике НПВП-гастропатии, которые утвердили необходимость учета степени желудочно-кишечного риска и использования ингибиторов протонной помпы (ИПП) в качестве средства профилактики (табл. 1) [2, 3]. Мизопростол столь же эффективен в такой профилактике, как и ИПП, но имеет много побочных эффектов и значительно дороже, что ограничивает его применение, особенно в наших условиях. Поэтому выбор для профилактических целей остается за группой препаратов ИПП (омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол и эзомепразол). Несмотря на многочисленные исследования ревматологов, кардиологов и гастроэнтерологов, касающиеся НПВП-гастропатии, внедрение в клиническую практику нового класса НПВП с селективным ингибированием циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) и наличие приведенных выше рекомендаций, количество осложнений, связанных с приемом антиагрегантов и НПВП, продолжают увеличиваться. Так, по данным шотландского проспективного популяционного исследования, включившего 255 390 человек, частота желудочно-кишечных кровотечений на 100 тыс. населения возросла с 99 в 2002 г. до 143 в 2005 г., т.е. в 1,44 раза за 4 года [4]. Частота применения НПВП за это время выросла на 21%, а АСК – на 44%, причем увеличение числа случаев использования обоих препаратов произошло преимущественно среди людей пожилого и старческого возраста. Среди 127 проанализированных нами за последние 3 года больных с язвенными кровотечениями и перфорациями в условиях стационаров областного центра 26% пациентов имели осложнение, ассоциированное с приемом АСК или НПВП. АСК принимался больными с осложненными язвами в 8 раз чаще, чем НПВП. Следует отметить, что нами при анализе факторов риска 62 больных с ревматоидным артритом и остеоартритом, принимающих НПВП, установлены наиболее высокие значения риска НПВП-гастропатии для курения (отношение шансов – OR 3,47) и злоупотребления алкоголем (OR 2,44). В качестве сравнения: у пациентов старше 65 лет OR составило 1,64, наличие инфекции Helicobacter pylori – OR 2,92. В связи с сохранением актуальности проблема гастротоксичности обсуждаемых препаратов продолжала разрабатываться. В 2008–2009 гг. появились несколько международных консенсусов и рекомендаций по профилактике НПВП/аспирининдуцированной гастропатии, которые внесли ряд уточнений в известные положения и представляются в настоящее время достаточно прогрессивными. Кроме того, понимание значения ульцерогенного эффекта антиагрегантов и неблагоприятного действия большинства НПВП на сердечно-сосудистую систему также привело к коррекции существовавших представлений. АСК и язвенные кровотечения: расплата за предупреждение инфаркта миокарда АСК в дозе 30 мг и более подавляет синтез простагландинов в СО желудка, поэтому не удивительно, что при использовании даже кардиологических доз АСК вероятность появления гастропатии резко увеличивается [5]. Положительный кардиопротективный эффект АСК основан на ингибировании ЦОГ-1 тромбоцитов, благодаря чему уменьшается синтез тромбоксана B2, вследствие чего риск тромбообразования уменьшается и, соответственно, снижается риск сердечно-сосудистых катастроф. В то же время степень снижения частоты случаев инфаркта миокарда на фоне приема АСК зависит от исходного сердечно-сосудистого риска. Проведен метаанализ 5 рандомизированных исследований (BMD – British Male Doctors\' Trial, HOT – Hypertension Optimal Treatment Trial, ted; PHS – Physicians\' Health Study; PPP – Primary Prevention Project; TPT – Thrombosis Prevention Trial) по результатам положительного действия АСК на предотвращение фатальных и нефатальных проявлений ишемической болезни сердца (ИБС) и ишемических инсультов, а также по учету осложнений этой профилактики [6]. Использовались малые дозы АСК (≤162 мг/сут). Установлено, что в случае приема АСК за 5 лет количество случаев неблагоприятных проявлений ИБС (инфаркт миокарда и смерти, вызванные ИБС) снизилось на 28%, хотя общая смертность статистически значимо не изменилась. При неадекватном контроле артериального давления (АД; систолическое >150 мм рт. ст.) кардиопротективная эффективность АСК по клиническим целевым точкам была несущественной. Польза и риск профилактики инфаркта миокарда АСК известны (табл. 2). Очевидно, что при низком сердечно-сосудистом риске нет смысла проводить профилактику АСК, так как вред от профилактического лечения превышает пользу. Риск кардиологической смерти и прием НПВП Патофизиологическая основа неблагоприятных кардиологических эффектов НПВП в последние годы изучается достаточно интенсивно. Установлено, что НПВП повышают агрегацию тромбоцитов, увеличивают задержку натрия и воды, что повышает АД и потенцирует сердечную недостаточность, причем селективные ингибиторы ЦОГ-2 оказывают эти эффекты в большей степени, чем неселективные. Определено, что НПВП повышают АД. Хотя, по данным эпидемиологических исследований, повышение АД составляет всего лишь 2–3 мм рт. ст., риск опасных для жизни сердечно-сосудистых осложнений при этом возрастает, так как за «эпидемиологическим» повышением АД на единицы стоит увеличение смертности. Известно, что преимущественно ЦОГ-2, а не ЦОГ-1, участвует в синтезе простагландина I2 в эпителии и эндотелии человека. Простагландин I2 (простациклин в эндотелии) вызывает ингибирование агрегации тромбоцитов, вазодилатацию и предотвращает пролиферацию гладкомышечных клеток в стенке сосудов. Тромбоксан A2, наоборот, образуется под воздействием фермента ЦОГ-1 и обеспечивает агрегацию тромбоцитов, а также пролиферацию гладких мышц сосудов. Традиционные НПВП ингибируют ЦОГ-1 и ЦОГ-2, поэтому снижают уровень как тромбоксана A2, так и простациклина. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 снижают синтез мощных вазодилататоров сосудистой стенки – простациклина и окиси азота, что объясняет подъем АД, ускоренное развитие атеросклероза и усиленное образование тромба при разрыве атеросклеротической бляшки. В то же время через 3–6 ч после воздействия ингибитора ЦОГ эндотелий ресинтезирует как ЦОГ, так и простациклин. Ибупрофен конкурирует с АСК как ингибитор ЦОГ-1 в тромбоцитах. Однако ибупрофен является обратимым ингибитором ЦОГ-1, а АСК – необратимым и более длительным. В результате при одновременном приеме двух препаратов ибупрофен предотвращает аспирининдуцируемое ингибирование агрегации тромбоцитов. Этим эффектом объясняют достоверно значимое повышение смертности у больных с кардиологической патологией, принимающих совместно АСК и ибупрофен, по сравнению с пациентами, применявшими только АСК [9]. Диклофенак, рофекоксиб и парацетамол при совместном применении с АСК не оказывают такой нежелательный эффект [7]. Таким образом, следует избегать совместного применения малых доз АСК с ибупрофеном. Еще в исследовании VIGOR установлено увеличение количества смертельных исходов от сердечно-сосудистых причин, а также увеличение количества нефатальных инфарктов миокарда, сердечной недостаточности и инсультов в группе больных, принимающих рофекоксиб, по сравнению с пациентами, принимающими напроксен [10]. В исследовании TARGET не выявлено негативных эффектов люмиракоксиба по сравнению с напроксеном или ибупрофеном [11]. В результате проведения многоцентрового рандомизированного исследования APPROVe, посвященного изучению влияния коксибов на развитие аденоматозных полипов толстой кишки, установлено статистически значимое увеличение относительного риска серьезных тромбозов у больных, получавших рофекоксиб, в отличие от группы плацебо [12]. Это послужило причиной отзыва компанией «Merck» с рынка рофекоксиба. В зависимости от дизайна имеются исследования, в которых доказано неблагоприятное действие НПВП на сердечно-сосудистую смерть, или в отдельных случаях доказательства такого эффекта не получены. В настоящее время в клиническом плане ключевым по оценке кардиотоксических эффектов НПВП явилось датское популяционное исследование, включившее 107 092 человека с сердечной недостаточностью [13]. Конечный вывод этого исследования можно сформулировать следующим образом: все НПВП, кроме напроксена, повышают сердечно-сосудистый риск. Установлено, что прием рофекоксиба, целекоксиба в дозе более 200 мг/сут, ибупрофена, диклофенака и напроксена в дозе более 500 мг/сут статистически значимо увеличивал OR смерти. Целекоксиб в дозе 200 мг/сут также проявлял выраженную тенденцию к повышению шансов смерти (p=0,06). Коэффициент риска (Hazard Ratios) показал статистически значимое увеличение смертей при приеме любой дозы целекоксиба и высоких доз напроксена. Увеличению частоты госпитализаций из-за недостаточности кровообращения способствовали все препараты, кроме напроксена, независимо от дозы. Госпитализации от инфаркта миокарда при расчете отношения риска участились после приема любого НПВП. По результатам исследования рекомендуется по возможности использовать НПВП с более выраженным ингибированием ЦОГ-1 (напроксен), с минимальной продолжительностью лечения и в малой дозе. Напроксен имеет период полувыведения около 12 ч, что обеспечивает, в отличие от других НПВП, угнетение синтеза тромбоксана A2 при назначении препарата 2 раза в сутки у большей части пациентов [14]. Таким образом, напроксен отличается от других НПВП менее выраженным отрицательным влиянием на сердечно-сосудистую систему. Негативные эффекты НПВП на агрегацию тромбоцитов устраняются сочетанием с малыми дозами АСК [15]. При использовании больших доз рофекоксиба такого положительного действия АСК не наблюдается, но для практической работы это значения не имеет, так как рофекоксиб отсутствует на фармацевтическом рынке. Разумеется, при сочетанном применении АСК и НПВП вероятность гастротоксического эффекта возрастает. Антиагреганты – факторы риска язвенных кровотечений В 2002 г. в Руководстве американских кардиологов (American College of Cardiology – ACC и American Heart Association – AHA) с самым высоким уровнем рекомендаций (класс 1A) указывалось, что при невозможности применения АСК из-за отрицательного действия на ЖКТ следует использовать клопидогрель [16]. Такая рекомендация была сделана на основе исследования CARPIE, в котором сравнивались эффекты АСК (325 мг/сут) и клопидогреля (75 мг/сут) среди больных с риском ишемических событий. В обеих группах частота желудочно-кишечных кровотечений была низкой: в группе АСК – 0,72%, в группе клопидогреля – 0,52%, однако было сделано заключение о преимуществах последнего препарата. Последующие исследования с более продуманным дизайном доказали ульцерогенный эффект антиагрегантов. В исследовании случай–контроль, включавшем 2777 пациентов с выраженными желудочно-кишечными кровотечениями и 5532 больных контрольной группы, установлено, что клопидогрель и тиклопедин имеют сходный относительный риск, равный 2,8 по отношению к АСК и антикоагулянтам [17]. Антиагреганты не менее безопасны, чем малые дозы АСК в отношении риска развития желудочно-кишечных кровотечений. Пациентам с высоким желудочно-кишечным риском предпочтительнее назначить малые дозы АСК с ИПП, чем клопидогрель [15], если кардиологическая ситуация позволяет это сделать. Применение ИПП с антиагрегантами снижает частоту образования язв, так как срабатывает старое правило Карла Шварца: «Нет кислоты – нет язвы». Следовательно, пациентам с высоким желудочно-кишечным риском предпочтительнее назначить малые дозы АСК с ИПП, чем клопидогрель. Неожиданно выяснилось, что при применении после инфаркта миокарда клопидогреля в комбинации с ИПП (омепразол, лансопразол, рабепразол) наблюдалось ослабление кардиопротективного эффекта клопидогреля и увеличение частоты повторных инфарктов миокарда. Такое неблагоприятное действие ИПП связано с влиянием на ферментную систему CYP2C19. Пантопразол не оказывает такого неблагоприятного эффекта на клопидогрель [18]. В дальнейшем ослабление антиагрегантного эффекта клопидогреля при сочетанном применении было подтверждено как при лабораторных определениях агрегации тромбоцитов, так и в клинических исследованиях конечных точек (инфаркт, смерть) при различных вариантах ИБС, в том числе после проведения стентирования коронарных артерий [19]. Неблагоприятное действие ИПП на антиагрегантный эффект клопидогреля связано с общими путями метаболизма, а именно, влиянием на ферментную систему CYP2C19. Большинство ИПП метаболизируется преимущественно через эту ферментную систему. Пантопразол может метаболизироваться другими путями независимо от CYP2C19. Клопидогрель является пролекарством, 85% его метаболизируется эстеразами в неактивную форму. Оставшаяся часть клопидогреля метаболизируется группой CYP (P450) ферментов, в том числе CYP2C19 и CYP3A4. В результате этих превращений образуется активный метаболит клопидогреля, который воздействует на P2Y12 рецепторы тромбоцитов и обусловливает антиагрегационный эффект [20]. Исследование OCLA (Influence of Omeprazole on the Antiplatelet Action of Clopidogrel Associated to Aspirin) убедительно показало, что омепразол снижает антиагреционный P2Y12-опосредованный эффект клопидогреля [21]. Результаты американских ученых S.Dunn и соавт. (2008 г.) по исследованию CREDO и E.Aubert и соавт. (2008 г.) по анализу национальной базы данных MEDCO привели ACC/AHA к осуществлению заявление. Там указывается, что после проведения стентирования ACC/AHA рекомендует назначение двойной терапии АСК + клопидогрель, однако имеются данные как о снижении эффективности клопидогреля при одновременном дополнительном приеме ИПП (CREDO), так и об отсутствии такого эффекта (MEDCO). Предполагается, что проводящееся сейчас рандомизированное исследование COGENT-1 позволит прояснить ситуацию. Последний обзор литературы подтверждает, что омепразол не следует назначать совместно с клопидогрелем, в то же время пантопразол не влияет на благоприятные антиагрегантные эффекты клопидогреля и успешно предотвращает язвенные кровотечения [22]. Таким образом, при назначении клопидогреля пациентам с высоким желудочно-кишечным риском следует дополнительно применять пантопразол, но не омепразол. В специальном исследовании у больных с ИБС не обнаружено неблагоприятного действия пантопразола и эзомепразола на агрегацию тромбоцитов [23]. ACCF/ACG/AHA 2008 г. Консенсус по снижению гастроинтестинального риска от антиагрегантной терапии и НПВП В октябре 2008 г. в журнале «Circulation» был опубликован консенсус 2008 г. ACCF (American College of Cardiology Foundation)/ACG (American College of Gastroenterology)/AHA (American Heart Association) по снижению гастроинтестинального риска от антиагрегантной терапии и НПВП. В документе приводится алгоритм профилактики гастропатий при антиагрегантной терапии (рис. 1) и ряд обоснованных положений в виде рекомендаций (табл. 3). В практическом руководстве Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии (2002 г.) рекомендуется осуществлять назначение антиагрегантной и антикоагулянтной терапии исходя из ее риска и пользы, а также с учетом необходимости эндоскопии, причем сердечно-сосудистые проблемы должны быть на первом месте. Многие эндоскописты предпочитают отказываться от сочетанной антиагрегантной терапии при колоноскопии или полипэктомии, что уменьшает риск развития кровотечений. Подчеркивается, что в данном руководстве «нет мандата на прекращение приема АСК или НПВП во время проведения большинства эндоскопических процедур» [24]. Рекомендации 1-й Международной рабочей группы по изучению желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых эффектов НПВП и антиагрегантов Важным шагом в последовательности международных документов по профилактике НПВП-гастропатии было выделение двух групп факторов риска (табл. 4) в отличие от трех, существовавших ранее [25]. Изменение стратификации по факторам риска, новые данные о кардиотоксических эффектах большинства НПВП (кроме напроксена) и антиагрегантов привели к изменению итоговых рекомендаций по профилактике НПВП-гастропатии (табл. 5). Таким образом, в обсуждаемых рекомендациях упростилось деление с учетом риска и рекомендован напроксен как НПВП выбора при сердечно-сосудистом риске. Высокий сердечно-сосудистый риск предполагает: 1) наличие ИБС, или 2) любые сердечно-сосудистые заболевания, требующие профилактического приема АСК, или 3) 10-летний сердечно-сосудистый риск >20%. Высокий желудочно-кишечный риск предполагает: 1) возраст ≥70 лет, или 2) в анамнезе осложненную или неосложненную, но с клиническими проявлениями язву, или 3) сопутствующий прием любого из следующих препаратов: АСК, другие антиагреганты, антикоагулянты или глюкокортикостероиды. Руководство Американской коллегии гастроэнтерологов по предупреждению НПВП-зависимых язвенных осложнений В 2009 г. через несколько месяцев после выхода ACCF/ACG/AHA 2008 г. Консенсуса по снижению гастроинтестинального риска от антиагрегантной терапии и НПВП и рекомендаций 1-й Международной рабочей группы по изучению желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых эффектов НПВП и антиагрегантов было опубликовано Руководство Practice Parameters Комитета ACG (Комитет, который определяет практические рекомендации Американской коллегии гастроэнтерологов) по предупреждению НПВП-зависимых язвенных осложнений [26]. Несмотря на то что в составе ACCF/ACG/AHA 2008 г. консенсуса и 1-й Международной рабочей группы по изучению желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых эффектов НПВП и антиагрегантов участвовали ведущие представители ACG, многие из которых явились авторами руководства, содержание документов различалось в деталях. Как и несколько лет назад, определены 3 группы риска желудочно-кишечной токсичности НПВП (табл. 6). В какой-то степени рекомендации AСG (табл. 7) объединяют предыдущие аналоги (см. табл. 1) и новые данные о напроксене. В то же время отсутствие учета антиагрегантной терапии в рекомендациях и усложненное деление на группы риска делают их менее совершенными, чем итоговые рекомендации 1-й Международной рабочей группы (см. табл. 5). Канадский консенсус по профилактике НПВП-гастропатии Первым опубликованным в 2009 г. национальным руководством по профилактике НПВП-гастропатии, включившем последние достижения в этой области и положения международных согласительных документов, был Канадский консенсус [27]. Данный консенсус включает ряд положений и алгоритм профилактики гастропатии (рис. 2). Положения, как правило, соответствуют общепринятым и в тезисном изложении выглядят следующим образом. Указывается, что у больных артритами селективные ингибиторы ЦОГ-2 так же эффективны, как и традиционные НПВП. В целом НПВП более эффективны, чем ацетоминофен (парацетамол) при лечении умеренной или выраженной боли в суставах. Применение малых доз АСК в качестве вторичной профилактики при ИБС снижает частоту случаев сердечно-сосудистых катастроф и смертей. АСК в малых дозах эффективен как первичная профилактика сердечно-сосудистых катастроф при ИБС, но число смертей при этом не меняется. Польза профилактического применения АСК растет с увеличением исходного сердечно-сосудистого риска. НПВП и АСК снижают число случаев возвратных колоректальных аденом. С более низким уровнем доказательности приводятся данные об ассоциации применения НПВП и АСК со снижением частоты рака пищевода, желудка и толстой кишки. АСК увеличивает частоту геморрагических инсультов. Традиционные НПВП и АСК увеличивают частоту кровотечений и других осложнений со стороны ЖКТ. Увеличение частоты желудочно-кишечных осложнений наблюдается при применении селективных ингибиторов ЦОГ-2, но реже, чем традиционных. Риск желудочно-кишечных кровотечений возрастает, если пациенту, получающему традиционный НПВП или селективный ингибитор ЦОГ-2, назначить АСК. При дополнительном назначении к АСК клопидогреля риск желудочно-кишечных кровотечений возрастает. В случае использования НПВП и/или АСК риск желудочно-кишечных кровотечений возрастает при наличии у пациентов инфекции H. pylori. Определены факторы относительного риска клинически значимых событий со стороны верхнего отдела ЖКТ, т.е. клинически проявляющихся язв, кровотечений и перфораций (табл. 8). НПВП и АСК повышают частоту клинических жалоб, характерных для патологии верхних отделов ЖКТ. Назначение пациентам с предшествующим язвенным кровотечением селективных ингибиторов ЦОГ-2 или добавление к традиционному НПВП ИПП не исключают возможности повторного кровотечения. Однако риск кровотечения при использовании селективных ингибиторов ЦОГ-2 вместе с ИПП значительно ниже, чем при применении одного с ЦОГ-2. ИПП уменьшают клинические проявления НПВП-гастропатий. Наряду с широко известным положением о необходимости проведения эрадикации у H. pylori-положительных пациентов перед началом лечения традиционными НПВП, или НПВП + ИПП при наличии факторов риска, в консенсусе имеется очень важное новое положение об эрадикации при продолжающейся терапии АСК. Это положение имеет низкий уровень доказательности (класс С), но в практическом плане такое добавление очень важно, так как ранее ответ на этот часто возникающий вопрос в согласительных документах отсутствовал. В консенсусе указано, что эрадикация H. pylori уменьшает риск верхних желудочно-кишечных осложнений у больных, уже принимающих АСК. Вместе с тем при наличии желудочно-кишечного риска только эрадикации H. pylori недостаточно для профилактики НПВП-гастропатии: необходимо использовать еще и ИПП (см. табл. 5). ИПП при лечении и профилактике НПВП/ аспирининдуцированных язв и язвенных кровотечений В настоящее время не вызывает сомнений необходимость применения ИПП для профилактики НПВП/аспирининдуцированной гастропатии у больных с желудочно-кишечным риском. Общим правилом является возможность применения любого ИПП, однако, как уже отмечалось, при назначении в качестве антиагреганта клопидогреля лучше использовать для профилактики гастропатии пантопразол (Контролок, «Nycomed GMbH», Германия), а не омепразол. Наиболее оптимальный способ назначения ИПП – 1 капсула в стандартной дозе (омепразол – 20 мг, пантопразол– 20 мг, лансопразол – 30 мг, рабепразол – 20 мг и эзомепразол – 40 мг) утром натощак за 30–60 мин до завтрака [28]. Возможно увеличение дозы препарата в 2 раза (двукратный прием), особенно в первые дни лечения. По нашим данным, профилактическое лечение пантопразолом (40 мг внутрь утром натощак) 18 больных с ревматоидным артритом, принимающих НПВП и имевших в анамнезе эрозивно-язвенное поражение гастродуоденальной зоны, а также другие факторы желудочно-кишечного риска, позволило предотвратить НПВП-гастропатию в 17 случаях, у 1 пациента имелись единичные эрозии. Лечение ИПП в такой же дозировке эффективно для репарации НПВП-индуцированных эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений. Длительность лечения ИПП при локализации язв в двенадцатиперстной кишке составляет 4–8 нед и 6–12 нед при наличии язвы в желудке. Затем переходят на поддерживающую профилактическую терапию. Такая длительность лечения обеспечивает заживление язвы. Обычно рекомендуется применение ИПП ограничить 4 и 6 нед соответственно, в зависимости от локализации язвы. Репарация острых эрозий происходит быстрее. При необходимости продолжать применение НПВП на фоне лечения эрозии или язвы лучше использовать селективный ингибитор ЦОГ-2 и уменьшить, по возможности, дозу препарата. Оптимальным вариантом для репарации, кроме антисекреторной терапии, является полная отмена НПВП. Уменьшение дозы и отмена препарата в аналогичной ситуации касаются и АСК. В случае осложнения язвы кровотечением антисекреторная терапия является важнейшей составной частью консервативного лечения, так как при ее использовании, по данным метаанализов, снижается смертность от язвенных кровотечений [29]. При этом в первые 3 сут проводится интенсивная антисекреторная терапия ИПП. Начинают с болюсного внутривенного введения стандартной или удвоенной дозы ИПП, с последующим внутривенным капельным введением препарата (для пантопразола – 8 мг/ч). С 4-х суток начинается стандартная терапия ИПП внутрь. Для достижения гемостаза в первые 3 сут лечения целевое значение внутрижелудочного рН должно быть 6,0 и выше. При таком значении рН обеспечиваются агрегация тромбоцитов, образование тромба и невозможен его протеолиз желудочным соком. Достичь указанного значения внутрижелудочного рН можно только при внутривенном введении достаточно больших доз ИПП. Пантопразол для внутривенных введений содержит 40 мг во флаконе (Контролок, «Nycomed GMbH», Германия) и после растворения в 10 мл вводится внутривенно в течение 2–15 мин. При кровотечении пантопразол вводится многократно, суточная доза препарата составляет до 240 мг. Начиная с первой дозы, пантопразол обладает высокой биодоступностью (77%), линейной фармакодинамикой и самым длинным полупериодом угнетения секреции соляной кислоты (до 45,9 ч) по сравнению с омепразолом (до 27,5 ч) и лансопразолом (до12,9 ч). Пантопразол выгодно отличается от других ИПП узким потенциалом лекарственных взаимодействий, т.е. на метаболизм препарата не влияет введение большинства других лекарственных веществ. Не требуется проводить корректировку дозы у пожилых пациентов, а также у пациентов с почечной недостаточностью или с умеренно выраженной печеночной недостаточностью. Кроме того, нет необходимости корректировать дозу пантопразола у пациентов, находящихся на гемодиализе. Заключение Таким образом, при назначении НПВП и антиагрегантов врачу необходимо постоянно взвешивать риск и пользу лечения. Прежде всего нужно учитывать желудочно-кишечный и сердечно-сосудистый риск. НПВП (кроме напроксена) повышают сердечно-сосудистый риск, который при необходимости можно уменьшить дополнительным приемом АСК. Разумеется, в этом случае резко повышается вероятность образования язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Следует помнить, что любые НПВП, АСК, клопидогрель и другие антиагреганты повышают риск эрозивно-язвенных поражений ЖКТ, а также вероятность возникновения язвенных кровотечений и перфораций. Назначение ИПП существенно снижает этот риск. При использовании клопидогреля предпочтение следует отдать пантопразолу, а не омепразолу. Хотя имеется большое количество исследований по риску неблагоприятных эффектов НПВП и антиагрегантов, предсказать индивидуальный риск достаточно сложно. Именно с этих позиций известным контролирующим органом Food and Drug Administration (США) было введено понятие «черного ящика» для характеристики вероятности побочных эффектов при назначении НПВП. Поэтому здравый смысл и результаты надежных рандомизированных исследований при индивидуальном подходе к пациенту остаются ключевыми при назначении лечения.

About the authors

S. I Pimanov

E. V Semenova

E. V Makarenko

E. A Ruselik

References

Supplementary files