Kholestaz i pankreaticheskaya nedostatochnost': kak povliyat' na prichinu i sledstvie

Full Text

Внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы (ПЖ) в зависимости от ее этиологии и патогенеза разделяют на первичную и вторичную [1]. При первичной панкреатической недостаточности снижение внутриполостного пищеварения обусловлено заболеваниями самой ПЖ, которая продуцирует меньше ферментов (хронический панкреатит, резекция ПЖ, ее крупные кисты и опухоли, муковисцидоз). При вторичной панкреатической недостаточности ПЖ способна продуцировать и продуцирует достаточное количество пищеварительных ферментов, но их действие не реализуется в полной мере по вышеперечисленным причинам. Вторичную панкреатическую недостаточность делят на гепатогенную (хологенную), гастрогенную, энтерогенную и сосудистую [2, 3]. При гепатогенной (хологенной) недостаточности липаза недостаточно активируется в просвете кишки из-за недостаточного количества желчных кислот или асинхронизма поступления желчи, панкреатических ферментов и химуса в двенадцатиперстную кишку (например, при гипомоторике желчного пузыря, при желчно-каменной болезни, после холецистэктомии, при холестатических заболеваниях печени). Нарушение эмульгирования жиров и активации панкреатической липазы в этих условиях приводит к стеаторее [3–5]. Гастрогенная панкреатическая недостаточность развивается при гипоцидных состояниях, после резекции желудка и формируется из-за недостаточной секретиновой стимуляции ПЖ. Кроме того, недостаточная секреция желудка в течение некоторого времени компенсируется функциональным напряжением ПЖ, что постепенно приводит к ее истощению. Важно, что при низкой желудочной секреции двенадцатиперстная и тощая кишка легко подвергается микробной контаминации, которая в свою очередь нарушает всасывание, изменяет рН в просвете кишки. Эти факторы также препятствуют реализации действия панкреатических ферментов, даже если они продуцируются в нормальном количестве [2, 3]. Энтерогенная панкреатическая недостаточность в основном связана с бактериальной контаминацией. Важно, что в развитии этой недостаточности имеет значение не только повреждение слизистой оболочки тонкой кишки патогенной и условно-патогенной флорой, но и эндотоксинами, выделяемыми этой флорой. Эндотоксины повреждают клеточные мембраны, нарушают ионный трансмембранный транспорт, вызывают фрагментацию нуклеиновых кислот, индуцируют образование продуктов свободнорадикального окисления, нарушают метаболизм холестерина, желчных кислот. Попадая в кровоток, эндотоксины негативно влияют на гепатоциты и панкреациты, т.е. способствуют в перспективе присоединению к энтерогенной еще и гепатогенной и первичной панкреатической недостаточности [3, 4]. Сосудистая панкреатическая недостаточность развивается при нарушениях микроциркуляции в стенке кишки, например при «брюшной жабе» [3, 4]. Среди вариантов вторичной панкреатической недостаточности самым частым является вариант ее развития вследствие холестаза – как вне-, так и внутрипеченочного. Вообще, холестаз имеет четыре группы проявлений. • Симптомы, связанные с повреждением гепатоцитов и желчных канальцев: – развитие гепатита как такового, т.е. воспалительно-некротического процесса в печени с последующим прогрессированием фиброза (хотя, безусловно, сам гепатит может быть не следствием холестаза, а, наоборот, его причиной). • Симптомы, связанные с холемией: – биохимические изменения, характерные для холестаза (увеличение содержания в крови желчных кислот, общего и конъюгированного билирубина, холестерина, повышение активности щелочной фосфатазы, в ряде случаев – g-глутамилтранспептидазы); – эндотоксемия; – повышение риска развития острой почечной недостаточности и бактериальных осложнений, кровотечений. • Симптомы, связанные с накоплением элементов желчи в мягких тканях, органах, центральной нервной системе: – желтуха; – кожный зуд; – ксантомы; – острые язвы; – энцефалопатия. • Симптомы, связанные с уменьшением поступления желчных кислот в просвет кишки: – стеаторея; – мальабсорбция; – дефицит жирорастворимых витаминов; – нарушение минерализации костей (остеопороз). Остановимся подробнее на патогенезе симптомов холестаза, связанных с уменьшением поступления желчных кислот в просвет кишки, так как в связи с этим и развивается гепатогенная панкреатическая недостаточность. Возможны 3 типа патогенетических взаимоотношений холестаза и внешнесекреторной панкреатической недостаточности: чаще всего вначале развивается холестаз, а панкреатическая недостаточность является его следствием (первичный билиарный цирроз печени, желчно-каменная болезнь, механическая желтуха и др.); реже – вначале развивается заболевание ПЖ с первичной панкреатической недостаточностью, которое приводит к патологии печени (опухоль ПЖ, псевдотуморозный панкреатит, крупные кисты ПЖ, приводящие к сдавлению интрапанкреатической части холедоха и механической желтухе); еще реже заболевание печени с холестазом и патология ПЖ развиваются одновременно, обычно в результате влияния единого этиологического фактора (первичный склерозирующий панкреатохолангит, стенозирующий папиллит, опухоль двенадцатиперстной кишки, фатерова соска). Для понимания патогенеза гепатогенной панкреатической недостаточности необходимо вспомнить функции желчных кислот [6, 7]: • участие в процессе переваривания жиров; • стимуляция синтеза регуляторных пептидов (холецистокинин-панкреозимина и др.); • обеспечение всасывания жирорастворимых витаминов; • поддержание общего пула желчных кислот (энтерогепатическая циркуляция); • регуляция желчеобразования; • регуляция поверхностного натяжения в энтеральной среде; • участие в регуляции перистальтики пищеварительного тракта; • бактериостатическая; • регуляция синтеза холестерина; • секреторная. Основное значение в патогенезе гепатогенной (хологенной) панкреатической недостаточности при холестазе играет уменьшение участия желчных кислот в переваривании жиров (так как при холестазе снижается поступление желчных кислот в просвет кишки). В чем же состоит роль желчных кислот в переваривании жиров [6, 7]: • желчь содержит конъюгаты желчных кислот, которые участвуют в процессе мицелообразования (в них растворяются холестерин и фосфолипиды); смешанные мицеллы являются основной структурой желчи и стабилизируют ее; • конъюгаты желчных кислот играют важную роль в эмульгировании жиров, т.е. в их подготовке для действия панкреатической липазы; • желчные кислоты активируют панкреатические ферменты (прежде всего липазу), участвуют в активации холецистокинин-панкреозимина; • желчные кислоты не только эмульгируют жиры, но и ускоряют всасывание в тощей кишке жирных кислот и моноглицеридов. Вследствие снижения участия желчных кислот в процессе внутриполостного пищеварения развиваются процессы и симптомы, представленные в табл. 1. Иллюстрацией ключевой роли дефицита желчных кислот в кишечном просвете в развитии гепатогенной панкреатической недостаточности при холестазе являются данные, полученные Ш.Шерлок и соавт. [5] (рис. 1). Показано, что именно при уменьшении концентрации желчных кислот в кишечнике значительно увеличивается вероятность развития стеатореи. Стеаторея может развиваться при целом ряде заболеваний печени и желчных путей, сопровождающихся холестазом. Однако при тяжелых холестатических заболеваниях печени вторичная панкреатическая недостаточность имеет отчетливые, подчас тяжелые клинические проявления; при других заболеваниях проявления панкреатической недостаточности не всегда являются клинически значимыми, у некоторых пациентов выявляются только при проведении копроскопии; и, наконец, при других заболеваниях печени и желчных путей стеаторея минимальна и определяется только копрологически, не реализуется в клинических проявлениях (табл. 2). Конечно, выраженность вторичной панкреатической недостаточности и стеатореи при заболеваниях печени и желчных путей, перечисленных в табл. 2, может варьировать, поэтому нозологические единицы могут «перемещаться» из одной колонки в другую. Особых комментариев заслуживает патогенез внешнесекреторной недостаточности ПЖ при постхолецистэктомическом синдроме (рис. 2). Вследствие дисфункции сфинктера Одди, которая развивается у большой части больных после холецистэктомии (возможно также развитие рубцовых стриктур холедоха), а также в результате развивающегося в отсутствие резервуара желчи асинхронизма поступления химуса и желчи в двенадцатиперстную кишку, формируется хологенная (т.е. из-за патологии желчных путей) вторичная панкреатическая недостаточность. Кроме того, тот же асинхронизм является причиной увеличения содержания свободных (т. е. не реализующих свое действие в отношении химуса) желчных кислот, что ведет к преимущественно секреторной диарее и далее – к энтерогенной панкреатической недостаточности. Если пациенту холецистэктомия проведена уже на фоне длительного анамнеза желчно-каменной болезни, то не исключена вероятность наличия вторичного билиарного цирроза и, соответственно, гепатогенной панкреатической недостаточности. Формирование билиарного панкреатита до или после холецистэктомии является причиной развития после холецистэктомии не только вторичной панкреатической недостаточности, но и первичной недостаточности ПЖ, т.е. возникающей в результате повреждения самой паренхимы ПЖ. Вернемся к функциям желчных кислот. Вторичная панкреатическая недостаточность может формироваться также вследствие нарушения участия желчных кислот в поддержании их общего пула, т.е. при нарушении энтерогепатической циркуляции желчных кислот, которая совершает 3–15 циклов в сутки. Причем в отношении развития панкреатической недостаточности важнее ситуация, когда уменьшается содержание желчных кислот в просвете кишки (например, при снижении синтеза первичных желчных кислот в печени, уменьшении их экскреции в желчь). Имеет значение также выраженное нарушение состава кишечной флоры, приводящее к усиленной деконъюгации желчных кислот в тонкой кишке бактериальными ферментами. При заболеваниях или после резекции тонкой кишки, напротив, уменьшается поступление желчных кислот в кровь из кишки. У таких пациентов содержание желчных кислот в просвете кишки обычно увеличивается, что ведет к диарее и, далее, к энтерогенной панкреатической недостаточности. При нарушении энтерогепатической циркуляции желчных кислот, при уменьшении их возврата в печень, нарушается и такая функция, как участие этих кислот в желчеобразовании (ведь интенсивность синтеза желчных кислот в печени обратно пропорциональна величине их возврата при энтерогепатической циркуляции). В патогенезе гепатогенной (хологенной) панкреатической недостаточности при холестазе имеет значение и нарушение такой функции желчных кислот, как регуляция поверхностного натяжения в энтеральной среде. Пена, покрывая тонким слоем поверхность слизистой оболочки пищеварительного канала, затрудняет пристеночное пищеварение, снижает активность ферментов ПЖ, усугубляет нарушение усвоения питательных веществ. При холестазе вследствие уменьшения поступления желчных кислот в дуоденальный просвет тормозится двигательная активность тонкой и толстой кишки и конкретно, – двенадцатиперстной кишки. У пациентов развивается дуоденостаз (кстати, он часто имеет место и после холецистэктомии), ведущий к нарушению оттока панкреатического секрета, внутрипротоковой гипертензии ПЖ и в конечном итоге – к хроническому панкреатиту и первичной панкреатической недостаточности. «Выпадение», или снижение, бактериостатической функции желчных кислот при холестазе также играет существенную роль в развитии вторичной панкреатической недостаточности, как гепатогенной (хологенной), так и энтерогенной. Учитывая бактериостатическую функцию желчных кислот, снижение их поступления в кишку усугубляет так называемый энтеропанкреатический синдром, исходно обусловленный первичной панкреатической недостаточностью у больных с билиарным панкреатитом. Поясним эту непростую, но жестко-логичную патогенетическую ситуацию (рис. 3). При дефиците панкреатических ферментов в просвете кишки определенная часть нутриентов пищи оказывается недорасщепленной, т.е. не достигшей степени гидролиза, необходимой для всасывания и прохождения через кишечный барьер в кровь. Следовательно, пул первичных нутриентов при хроническом панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ (в данном случае она является первичной) уменьшается (см. рис. 3). В результате неизбежно возрастает бактериальный пул в кишке, так как, во-первых, снижается бактерицидная роль панкреатических ферментов (их просто меньше, чем необходимо в просвете кишки) и, во-вторых, недорасщепленные нутриенты служат питательной средой для кишечной флоры. Кишечная флора участвует в гидролизе нутриентов, и пул вторичных нутриентов, наконец, подготовленных к всасыванию в кишке, у больных с хроническим панкреатитом больше, чем у здоровых. Параллельно увеличивается пул бактериальных метаболитов, поступающих в кровь (см. рис. 3). Однако ферменты бактерий все же не обеспечивают гидролиза нутриентов до такой степени, как это происходит при наличии достаточного количества панкреатических ферментов в кишке у здоровых. Таким образом, увеличивается объем балласта (см. рис. 3), что клинически реализуется в увеличении объема кала, появлении лиентереи (макроскопически видимые остатки непереваренной пищи в кале), стеатореи, креатореи, амилореи. При холестазе, т.е. при дефиците желчных кислот в просвете кишки, мало того что недостаточно активируются панкреатические ферменты (присоединяется гепатогенная или хологенная панкреатическая недостаточность), но и снижение бактериостатической функции желчных кислот приводит к еще большему росту кишечного бактериального пула, прогрессированию синдрома избыточного бактериального роста, мальдигестии и мальабсорбции. Энтеропанкреатический синдром, безусловно, способствует повышению проницаемости кишечного барьера под действием бактериальных метаболитов и в условиях панкреатической недостаточности, и первичной, и вторичной, это увеличивает риск развития бактериальных осложнений, например цирроза печени как причины холестаза. Так, риск развития асцита-перитонита при билиарном циррозе печени с вторичной панкреатической недостаточностью повышается в 3–5 раз [7]. Таким образом, патогенез панкреатической недостаточности при нарушениях желчеобразования и желчеотделения оказывается сложным и многокомпонентным, включает целый ряд «перекрещивающихся», тесно связанных друг с другом патогенетических «колец» (рис. 4) [6]. При холестазе снижается активность панкреатической липазы, развиваются стеаторея и другие клинические проявления панкреатической недостаточности. Накопление непереваренных нутриентов в просвете кишки способствует усилению пропульсии, т.е. перистальтики со спазмом гладких мышц кишки и болью [6]. Кроме того, накопление непереваренных нутриентов в кишке приводит к избыточному бактериальному росту. Микробной контаминации тонкой кишки способствует и снижение бактериостатического действия желчных кислот (см. рис. 4). Избыточный бактериальный рост в кишке в свою очередь является причиной повреждения мембранных ферментов микробными токсинами и нарушения мембранного пищеварения. Мальабсорбция усугубляет процессы накопления непереваренных нутриентов в кишке, транслокации кишечной флоры и повышает риск бактериальных осложнений [6]. С другой стороны, микробная контаминация кишки приводит к ранней деконъюгации желчных кислот и отсюда – к еще большему снижению их роли в переваривании жиров. Снижение поверхностного натяжения на границе жидкость–газ способствует избыточному газообразованию, т.е. метеоризму, усилению боли (см. рис. 4) [6]. Как же разорвать эти патологические связи, какова стратегия купирования проявлений вторичной панкреатической недостаточности при холестазе? Принципиальные усилия следует направить на лечение основного заболевания печени или желчных путей (или двух основных заболеваний – печени и ПЖ). Ключевым назначением, разрывающим патогенетические «кольца» развития вторичной панкреатической недостаточности при холестазе, является назначение Креона – «золотого стандарта» заместительной ферментной терапии. Эффективность мини-микросферических ферментных препаратов и прежде всего Креона для заместительной терапии при внешнесекреторной недостаточности ПЖ соответствует уровню доказательности А [9]. Проведено также множество исследований, соответствующих уровню В. Исследования обоих уровней доказывают бесспорное превосходство мини-микросферических ферментных препаратов по сравнению с таблетированными. Эти исследования столь убедительны, что проведение их основной массы завершилось в 80-х годах. XX века, так как нет необходимости что-либо еще доказывать в этом отношении. Лишь единичные исследования, уточняющие некоторые детали фармакокинетических свойств препаратов, проводились в 90-е годы. Высокая эффективность Креона 10 000 и Креона 25 000 для заместительной терапии при панкреатической недостаточности любого происхождения (и первичной, и вторичной) обеспечивается следующими свойствами препарата: высокая активность липазы; форма выпуска в виде мини-микросфер, защищенных кислотоустойчивой, но в то же время энтеросолюбильной оболочкой; высоким соотношением колипаза/липаза; наличием в составе препарата не только липазы, но и других липолитических ферментов (фосфолипазы А2, карбоксилэстерлипазы); быстрое рН-зависимое высвобождение ферментов из препарата в двенадцатиперстной кишке. Чрезвычайно важна форма выпуска ферментных препаратов для заместительной терапии. Необходимо, чтобы препарат был двухоболочечным. При этом капсула, содержащая микросферы, растворяется в кислой среде и высвобождает эти микросферы уже в полости желудка. Этим обеспечивается хорошее смешивание с химусом уже в желудке. Принципиален малый размер микросфер, так как необходима их беспрепятственная эвакуация из желудка вместе с химусом. Доказано, что при диаметре микросфер более 2,5 мм микросферы задерживаются в желудке, т.е. развивается асинхронизм химуса и ферментного препарата [9]. Креон имеет микросферы диаметром 0,7–1,6 мм, причем у 80% из них диаметр не превышает 1,25 мм, в связи с чем микросферы Креона являются мини-микросферами [9]. Малый размер мини-микросфер Креона, кроме адекватного смешивания препарата с химусом, обеспечивает большую площадь соприкосновения ферментов с пищевым субстратом. Мини-микросферы Креона, как уже было сказано, имеют собственную кислотоустойчивую оболочку для сохранения активности ферментов в полости желудка. Важным показателем является скорость освобождения ферментов из микросфер при дуоденальном рН. Так, Креон обеспечивает высвобождение более 90% ферментов при рН 5,5 и более в течение 45 мин, в чем превосходит другие препараты [9]. Креон уменьшает интенсивность боли как при хроническом панкреатите, так и при вторичной панкреатической недостаточности. Механизм эффективности ферментных препаратов в этом отношении объясняется тем, что ферменты, входящие в препараты, как, впрочем, и собственные панкреатические ферменты, разрушают секретирующиеся в просвет двенадцатиперстной кишки регуляторные белки – рилизинг-пептиды секретина и холецистокинина [9]. В результате снижается продукция и высвобождение соответствующих гормонов, а, следовательно, по механизму обратной связи тормозится секреция ПЖ. Снижается давление в протоках и паренхиме органа, уменьшается его ишемия, напряжение капсулы, в результате чего подавляется болевой синдром [9]. Основную роль в реализации механизма обратной связи играют протеазы. А Креон как раз и имеет не только высокую активность липазы, что важно для заместительной терапии, но и высокую активность протеаз, чем обеспечивается анальгетический эффект препарата (Креон 10 000 имеет 600 ЕД. FIP протеаз, а Креон 25 000–1000 ЕД. FIP протеаз, что выше, чем активность протеаз таблетированных ферментных препаратов, зарегистрированных в Украине). Опубликованы результаты рандомизированного исследования, результаты которого указывают на статистическое достоверное уменьшение болевого синдрома у больных с хроническим панкреатитом при приеме двухоболочечного микросферического препарата (уровень В). Следует отметить, что больные сами регулировали дозу препарата, выбирая такую, которая приводила к снижению интенсивности боли [10]. Оказалось, что больные принимали для купирования боли 480–960 Ед. FIP протеаз на прием, т.е. достаточно 1–2 капсул Креона 10 000 или 1 капсулы Креона 25 000 (при необходимости возможен прием и большей дозы, например разовая доза 2–3 капсулы). Важно отметить, что такое лечение было эффективным и у больных с тяжелой панкреатической недостаточностью. И это не случайно. Ведь панкреатическая недостаточность может быть самостоятельной причиной боли при хроническом панкреатите. Панкреатическая боль при внешнесекреторной недостаточности ПЖ имеет следующий патогенез. При экзокринной недостаточности ПЖ развивается дефицит панкреатических ферментов в просвете двенадцатиперстной кишки, вследствие чего по механизму обратной связи стимулируется продукция панкреозимина дуоденальной слизистой оболочки. Поступающий в кровь панкреозимин стимулирует в свою очередь панкреатическую секрецию, развивается перегрузка оставшихся секреторных элементов ПЖ. Чем секреторный потенциал ПЖ ниже, тем с большим перенапряжением в условиях панкреатической недостаточности функционируют еще сохранившиеся дуктулоциты и ациноциты [8]. В условиях панкреатита это способствует усугублению аутолиза, воспалительно-деструктивных изменений ткани ПЖ. Кроме того, в случае обструкции протоков стимуляция секреции без налаживания оттока приводит к внутрипротоковой гипертензии. Таким образом, боль усугубляется в связи с интенсификацией механизмов, характерных как для «болезни малых протоков» (т.е. для панкреатита, который не сопровождается расширением протоковой системы ПЖ), так и для «болезни больших протоков» (для обструктивного панкреатита с внутрипротоковой гипертензией). В свою очередь усугубление панкреатита как такового имеет следствием нарастание функциональной недостаточности ПЖ, и патогенетическое кольцо замыкается. Прервать эту цепь возможно, назначив классический двухоболочечный мини-микросферический препарат Креон. При назначении Креона уменьшается выраженность энтеропанкреатического синдрома, так как препарат «бьет» в самые начальные этапы его патогенеза (см. рис. 3), способствует увеличению пула первичных нутриентов, блокирует патогенетическую основу роста бактериального пула. Поэтому при лечении Креоном уменьшаются явления вторичного энтерита при панкреатической недостаточности, ликвидируется усиленная перистальтика, спазм тонкой кишки, снижается выраженность метеоризма. В результате уменьшаются спастические и дистензионные кишечные боли, а не только панкреатические боли. Следующим направлением в лечении панкреатической недостаточности при нарушениях желчеотделения является назначение препаратов, улучшающих отток желчи (действующих спазмолитически в отношении сфинктера Одди), или прокинетиков, холекинетиков в случае гипомоторики желчного пузыря. Препаратом выбора для коррекции тонуса сфинктера Одди при нарушениях желчеотделения, как, впрочем, и при хроническом панкреатите любой этиологии, является мебеверин – блокатор натриевых каналов. Особая ценность мебеверина связана с тем, что препарат действует селективно по отношению к пищеварительному тракту, в том числе к сфинктеру Одди, т.е. не оказывает общих, системных эффектов. В связи с этим возможность побочного действия минимальна. Особенностью препарата Дюспаталин является также то, что гладкомышечные сокращения подавляются не полностью, т.е. сохраняется нормальная перистальтика после подавления гипермоторики. Действительно, не существует известной дозы мебеверина, которая бы полностью ингибировала перистальтику, т.е. вызывала бы гипотонию. А.В.Амелин (2001 г.) проанализировал действие мебеверина с точки зрения клинической фармакологии. При приеме внутрь более 90% дозы мебеверина всасывается в кишечнике, но в неизмененном виде препарат в крови не определяется, так как он метаболизируется до неактивных продуктов в стенке кишки и печени, поэтому действует только на пищеварительный тракт. Кумуляции мебеверина в организме человека не происходит, поэтому даже у пожилых людей нет необходимости изменять его дозу [11]. Безопасность мебеверина подтверждается 35-летним опытом его применения в широкой практике, а также результатами клинических исследований более чем у 3500 пациентов. За этот период времени какие-либо серьезные нежелательные реакции зарегистрированы не были. С позиций медицины, основанной на доказательствах, мебеверин имеет преимущества, так как его эффективность и оптимальная доза установлены в рандомизированных контролируемых исследованиях [11]. Кроме того, мебеверин имеет следующие преимущества: • действие непосредственно на гладкомышечную клетку, что позволяет получить предсказуемый клинический результат; • отсутствие влияния на холинергическую систему (не имеет атропиноподобных эффектов); • медленное высвобождение из капсул при пассаже по кишке (пролонгированное действие). Эта особенность препарата очень важна для обеспечения стабильного эффекта, т.е. однократный прием капсулы мебеверина обеспечивает отсутствие спазмов и гипотонии гладких мышц кишечника и сфинктера Одди как минимум в течение 12 ч без эпизодов ослабления действия препарата, характерных для подавляющей части спазмолитических средств. В лечении нарушений желчеотделения особенно важно то, что мебеверин купирует боли, связанные с дисфункцией желчного пузыря и сфинктера Одди, в том числе после холецистэктомии [12–14], а также у больных на физико-химической [15] и клинически выраженной стадиях желчно-каменной болезни [12]. В лечении заболеваний желчных путей и ПЖ принципиальным является уникальное преимущество мебеверина, которое состоит во влиянии только на измененный тонус сфинктера Одди, в способности устранить его спазм и не вызвать гипотонию, т.е. фактически свойство корригировать тонус этого сфинктера. Устраняя спазм сфинктера Одди и не допуская его недостаточности, мебеверин эффективно купирует и билиарную, и панкреатическую боль. Неспособность вызвать недостаточность сфинктера Одди делает мебеверин спазмолитиком выбора в лечении панкреатита, так как другие спазмолитики этой особенности не имеют. Следующее направление терапии панкреатической недостаточности при холестазе – восстановление состава кишечной флоры: селективная деконтаминация небактериальными препаратами; эффективные пребиотики – лактулоза; Хилак форте. Патогенез энтеропанкреатического синдрома (см. рис. 3) является обоснованием для назначения при панкреатической недостаточности любой этиологии прои пребиотиков. В этом аспекте эффективна лактулоза. Важно, что сама лактулоза не всасывается, поэтому вероятность системных побочных эффектов сведена до минимума. Эффективность лактулозы при эндотоксемии, синдроме избыточного бактериального роста в кишке доказана многочисленными рандомизированными исследованиями [16]. Основным механизмом действия лактулозы при кишечном дисбиозе является его влияние на рост различных штаммов и групп бактерий, заселяющих толстую кишку, физико-химические параметры содержимого толстой кишки (рН, осмотическое давление) и перистальтику тонкой и толстой кишки, особенно подвздошной кишки. Лактулоза угнетает рост вредной протеолитической флоры (бактероидов, протея, клостридий, кишечной палочки, в том числе ее гемолитических штаммов) и стимулирует рост полезной сахаролитической флоры (бифидобактерий, лактобацилл и др.) [16]. Угнетение роста протеолитической флоры сопровождается снижением процессов гниения, подавлением избыточной продукции бактериальных метаболитов, уменьшением степени эндотоксемии и риска бактериальных осложнений при заболеваниях печени, сопровождающихся вторичной панкреатической недостаточностью. В связи с этим лактулозу считают одним из самых эффективных пребиотиков [16]. И, наконец, в качестве симптоматических средств для купирования спастических кишечных болей назначают спазмолитики (и вновь следует предпочесть мебеверин, так как он нормализует тонус кишки и действует селективно по отношению к органам пищеварения) и пеногасители при выраженном метеоризме (препараты, содержащие диметикон, симетикон).

About the authors

N. B Gubergrits

G. M Lukashevich

References

Supplementary files