Sakharnyy diabet – global'naya mediko-sotsial'naya problema sovremennosti

Full Text

Сахарный диабет (СД) является приоритетом первого порядка национальных систем здравоохранения всех без исключения стран мира. В настоящее время на всей планете только по обращаемости насчитывается 246 млн больных СД, причем около 50% приходится на наиболее активный, трудоспособный возраст 40–59 лет. Еще 20 лет назад численность больных СД в мире не превышала 30 млн человек. Учитывая темпы роста распространенности этого заболевания, эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) прогнозируют, что количество больных СД к 2025 г. увеличится в 1,5 раза и достигнет 380 млн человек, в основном за счет больных СД типа 2, который развивается у взрослых и причинно связан прежде всего с избыточной массой тела. Еще более стремительно увеличивается доля населения с так называемым метаболическим синдромом (МС), который предшествует развитию СД типа 2. МС развивается у лиц с избыточной массой тела или ожирением, неумеренно употребляющих высококалорийную пищу, ведущих малоподвижный образ жизни. По прогнозам, их численность к 2025 г. может превысить 500 млн человек. Установлено, что каждый год до 15% лиц с МС заболевают СД типа 2. Более того, в ХХI веке выявились процессы, которые не наблюдались в течение всей истории медицины, – СД типа 2 (характерным для взрослого населения) стали болеть дети! По данным Международной диабетической федерации, ЕЖЕДНЕВНО во всем мире СД заболевают около 200 ДЕТЕЙ. Между тем известно, что диабет, развившийся в детстве, снижает среднюю продолжительность жизни на 20 лет ! СД смертельно опасен своими поздними осложнениями. По данным ВОЗ, каждые 10 с в мире умирает 1 больной СД; ежегодно умирают около 4 млн больных – это столько же, сколько от ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита. Каждый год в мире производят более 1 млн ампутаций нижних конечностей, более 600 тыс. больных полностью теряют зрение, приблизительно у 500 тыс. пациентов перестают работать почки, что требует дорогостоящего лечения гемодиализом и неизбежной пересадки почки. Учитывая столь драматичную ситуацию в здравоохранении, вызванную СД, Международная диабетическая федерация в июне 2006 г. обратилась к правительствам и общественным организациям всех стран мира объединить усилия в борьбе с диабетом. Эта инициатива получила поддержку профессиональных обществ абсолютного большинства стран: 150 стран-членов ООН, 133 общества развивающихся стран. 20 декабря 2006 г. на 61-й Генеральной ассамблее ООН была принята РЕЗОЛЮЦИЯ ООН о необходимости всех стран мира объединиться в борьбе со стремительно распространяющейся эпидемией СД. За всю историю ООН это четвертая по счету резолюция, которая обращает пристальное внимание руководителей государств и правительств на проблемы здравоохранения (ранее были приняты резолюции по борьбе с малярией, туберкулезом и ВИЧ-инфекцией). Однако это первая резолюция ООН, которая заявила о всемирной угрозе НЕИНФЕКЦИОННОГО хронического заболевания – СД и связанных с этой болезнью осложнений, влекущих за собой не только высокую опасность для здоровья всех наций, но и колоссальные экономические потери. Резолюция ООН – это своеобразное послание всем странам мира о том, что проблема СД носит глобальный характер, вышла за рамки сугубо медицинской и приобрела глубокую социально-экономическую направленность, требующую серьезных финансовых, научных, этических решений, от чего в конечном счете зависит благополучие нации. Поэтому ООН призывает все страны мира поддержать следующие ключевые позиции резолюции: • создавать национальные программы по предупреждению, лечению и профилактике СД и его осложнений и включать их в состав государственных программ по здравоохранению; • повышать публичную информированность о СД и его осложнениях, о методах профилактики и лечения, привлекая к этому процессу образовательные программы и средства массовой информации; • проводить 14 ноября как Всемирный День диабета под эгидой Дня ООН и отмечать этот день ежегодно начиная с 2007 г. Финансовые расходы (прямые и непрямые) на СД в различных странах мира составляют 10–15% от всего бюджета здравоохранения, составляя 40 млрд евро в Германии и около 200 млрд дол. в США. Только прямые расходы на 1 пациента в год составляют 5,5 тыс. дол. в США, 3,2 тыс. дол. в Финляндии, 3,1 тыс. дол. в Великобритании, 2,1 тыс. дол. в Австралии. При этом хорошо известно, что прямые расходы на лечение СД составляют лишь 40–50% от всей стоимости лечения. По мнению Международной диабетической федерации, при сохранении столь безудержного распространения эпидемии СД и при отсутствии профилактических мер «экономические затраты на лечение только этого заболевания превысят доходы от экономического роста всех стран мира». В РОССИИ на 1 января 2009 г. по обращаемости зарегистрированы 3,029 млн больных СД. Между тем более точные данные контрольно-эпидемиологических исследований, проведенных коллективом Эндокринологического научного центра в различных регионах России за последние 5–6 лет, показали, что истинная численность больных диабетом в нашей стране в 3–4 раза превышает официально зарегистрированную и составляет около 9–10 млн человек. Т.е. на каждого одного официально зарегистрированного больного СД приходится 3–4 человека с невыявленным (латентным) диабетом. Эти же данные были подтверждены результатами диспансеризации населения России, проведенной в течение 2006 г. в рамках Национального проекта «Здоровье». Так, при диспансерном обследовании 6,7 млн «здоровых» человек трудоспособного возраста (35–55 лет), занятых в социальной сфере (педагоги, медицинские работники, деятели искусства), СД был впервые выявлен у 7,1% обследованных. Эта ситуация, безусловно, драматична для России, поскольку не выявленный вовремя, а соответственно и не леченый диабет влечет за собой угрозу быстрого развития тяжелейших сосудистых осложнений. К таким осложнениям относятся диабетическая ретинопатия, приводящая к полной потери зрения; диабетическая нефропатия, влекущая необходимость пожизненной заместительной почечной терапии гемодиализом и неизбежной пересадки почки; поражение сосудов нижних конечностей с развитием гангрены и последующей ампутации конечностей; поражение магистральных сосудов сердца и мозга, приводящих к развитию инфаркта миокарда и инсульта. При позднем выявлении СД к моменту первого обращения пациента к врачу около 40% больных уже имеют необратимые сосудистые осложнения, не поддающиеся лечению. В России с 1996–1997 гг. работает утвержденная правительством РФ Федеральная целевая программа (ФЦП) «Сахарный диабет», которая с 2002 г. определена как подпрограмма ФЦП «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера». В рамках данной программы за последние 10–12 лет работы удалось многое сделать. В стране впервые создана структурированная диабетологическая служба, главным координирующим учреждением которой определен ГУ Эндокринологический научный центр (ЭНЦ) РАМН (с 2006 г. – ФГУ ЭНЦ МЗСР РФ). В соответствии со стандартами и требованиями ВОЗ на базе этого центра впервые организован Институт диабета, структуру которого составляют специализированные референс-отделения по ключевым направлениям СД: отделение диабетической ретинопатии и офтальмохирургии, диабетической нефропатии и гемодиализа, диабетической стопы и хирургической коррекции дефектов стоп, кардиологии с отделением интервенционной сосудистой терапии, обучения больных СД методам управления диабетом, лаборатория иммуногенетики СД. На базе этих отделений разработаны алгоритмы профилактики, лечения и реабилитации самых тяжелых и инвалидизирующих осложнений СД. Опыт работы референс-отделений Института диабета ФГУ ЭНЦ МЗСР РФ широко внедряется по всей России, где на базе региональных диабетологических центров и эндокринологических диспансеров работают более 150 кабинетов «диабетической стопы», более 100 офтальмологических кабинетов для лечения диабетической ретинопатии, около 20 отделений гемодиализа для оказания помощи больным с терминальной стадией диабетической нефропатии, открыто более 1000 школ для обучения больных СД и членов их семей. Планирование дальнейшего развития диабетологической службы не возможно без учета распространенности, заболеваемости, смертности больных СД. Такую информацию может дать только система регистрирования всех больных диабетом в масштабах страны. Для этого в России создан и успешно функционирует Государственный регистр больных сахарным диабетом (ГРСД), представляющий собой единую информационно-аналитическую систему, которая позволяет вести учет распространенности и заболеваемости СД, инвалидизации и смертности больных, ее непосредственных причин, распространенности осложнений диабета, обеспечении лекарственными препаратами и средствами самоконтроля. В настоящее время ГРСД включает 84 региональных центра страны, данные которых ежегодно подробно анализируются в центре ГРСД. Анализ данных ГРСД и проведенных контрольно-эпидемиологических скрининговых исследований показал, что реальная распространенность осложнений СД существенно превышает официально зарегистрированную. Так, при детальном изучении эпидемиологической обстановки в 20 регионах России было выявлено, что истинная распространенность диабетической ретинопатии составляет 38%, что в 1,5 раза выше официально зарегистрированной, а реальная распространенность диабетической нефропатии составляет 41%, что в 3 раза выше официальных данных. За годы реализации ФЦП «Сахарный диабет» в России апробированы и внедрены в широкую клиническую практику все передовые технологии, включая применение полного спектра современных лекарственных сахароснижающих препаратов и средств самоконтроля, используемых диабетологами в развитых странах мира. Для лечения СД в группах повышенного риска (дети и подростки, беременные, кормящие матери, больные, потерявшие зрение, и больные после ампутации нижних конечностей) в России разрешены к использованию только самые современные генно-инженерные препараты инсулина человека или их аналоги, что соответствует мировым стандартам и требованиям ВОЗ. Препаратами выбора являются аналоги ДНК-рекомбинантных инсулинов ультракороткого и пролонгированного беспикового действия. По прогнозам ВОЗ, все развитые страны мира к 2010 г. будут использовать только генно-инженерные аналоги инсулина как препараты, наиболее полно соответствующие физиологическому действию эндогенного инсулина в организме человека, поэтому максимально эффективно предупреждающие развитие осложнений СД. За 10–12 лет реализации ФЦП «Сахарный диабет» в России внедрены генно-инженерные инсулины человека и их аналоги, самые современные таблетированные сахароснижающие препараты, методы ранней диагностики сосудистых осложнений и их превентивного лечения, организованны по всей стране школы для больных СД, что позволило уже сейчас радикально изменить ситуацию в России, а именно: • достичь существенно более строгой компенсации СД (за последние 5 лет по стране интегральный показатель контроля сахара крови – гликозилированный гемоглобин НbА1с – снизился в среднем с 10,8 до 8,1% при норме до 6,5%); • снизить распространенность диабетической ретинопатии и полной потери зрения на 12,8%; • снизить распространенность нефропатии и потребности в гемодиализе на 9,6%; • снизить число высоких ампутаций на 24,2%, ампутаций в пределах стопы на 28,4%; • повысить среднюю продолжительность жизни больных СД типа 1 на 3,1 года, больных СД типа 2 – на 3,9 года. В то же время много проблем еще остается: в области организации и кадрового обеспечения диабетологической службы, стандартизации диабетологической помощи населению, обеспечения бесперебойной работы Государственного регистра больных диабетом, своевременного и полноценного обеспечения больных СД жизненно важными лекарствами и средствами самоконтроля, совершенствования высокотехнологичной медицинской помощи на базе глубоких научных исследований, обучения специалистов, обучения больных и др. Часть проблем носит чисто медицинский характер, часть нуждается в решении на государственном уровне. Проблема совершенствования организации диабетологической службы Эта задача требует решения на трех уровнях оказания медицинской помощи: на уровне первичного звена (участковый терапевт, врач общей практики, семейный врач), на уровне специализированной эндокринологической помощи в городских и областных медицинских учреждениях и, наконец, на уровне высокотехнологичной диабетологической помощи в федеральных центрах. Врачи первичного звена наиболее часто встречаются с пациентами, входящими в группу риска развития СД (это больные с ожирением, артериальной гипертонией, дислипидемией). Именно эти врачи должны первыми забить тревогу и провести самое важное исследование для выявления возможного заболевания – определение сахара в крови натощак! В норме этот показатель не должен превышать 5,5 ммоль/л в капиллярной крови или 6,1 ммоль/л в плазме венозной крови. При подозрении на наличие СД терапевт должен срочно направить пациента к специалисту-эндокринологу. Если пациент имеет несколько факторов риска развития диабета (окружность талии более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин, уровень артериального давления более 140/80 мм рт. ст., уровень холестерина крови более 5,2 ммоль/л и триглицеридов крови более 1,7 ммоль/л, наследственную отягощенность по СД и др.), то терапевту также необходимо направить больного к эндокринологу для выявления возможного «предиабета». Изменение образа жизни и начало лечения на этой стадии может вовсе предупредить развитие диабета, и человек останется здоров ! Однако, к сожалению, врачи первичного звена не всегда имеют настороженность в отношении СД и пропускают начало заболевания, что приводит к позднему обращению больных к специалистам и развитию необратимых сосудистых осложнений. Поэтому так важно продолжить начатую в рамках Национального проекта «Здоровье» диспансеризацию трудоспособного населения и сделать обязательным исследование сахара крови у лиц старше 40 лет, широко информировать население с помощью любых средств массовой информации о факторах риска СД и его первых клинических проявлениях и, самое главное, повысить качество обучения врачей общей практики основам раннего выявления СД. Все это позволит решить проблему ранней диагностики и профилактики СД. Эндокринологическая специализированная помощь в городских и областных медицинских учреждениях, несомненно, требует усиления. На сегодняшний день в стране насчитывается около 5000 эндокринологов, однако этого недостаточно, учитывая лавинообразный рост численности больных СД. По закону 1 ставка эндокринолога выделяется на 50 000 населения. При сохранении такого положения лечебная нагрузка на эндокринологов в крупных городах непомерно высока (до 1,5 тыс. больных на диспансерном учете у 1 эндокринолога, что сокращает отведенное время для приема одного пациента до 10 мин). В малонаселенных регионах России с низкой плотностью населения вышеуказанная норма вообще не позволяет вводить ставку эндокринолога, что приводит к недоступности эндокринологической (диабетологической) помощи для населения. Между тем на специалиста эндокринолога-диабетолога ложится ответственная задача – не только подбор адекватной сахароснижающей терапии, но и профилактика и лечение сосудистых осложнений СД. Все сосудистые осложнения диабета предсказуемы и предотвратимы при своевременном начале лечения. Именно эндокринолог-диабетолог обязан не пропустить самый ранний и обратимый маркер нефропатии при диабете – микроальбуминурию, поскольку начало лечения на этой стадии позволяет полностью предупредить развитие почечной недостаточности. Стоимость 1 исследования микроальбуминурии составляет 60 руб., стоимость лечения на этой стадии одного больного не превышает 2,5 тыс. руб. в год. При своевременном начале лечения почечная недостаточность не развивается, следовательно, применение дорогостоящего гемодиализа не потребуется. Если же ранняя стадия поражения почек не диагностирована и профилактическое лечение не проведено, то неизбежно у пациента развивается терминальная почечная недостаточность, требующая постоянного лечения гемодиализом, стоимость которого составляет 750 тыс. руб. в год на 1 пациента. Таким образом, ранняя диагностика и профилактическое лечение нефропатии позволяют сохранить жизнь больного и сэкономить государственные средства. Также эффективно профилактическое лечение больных с диабетической ретинопатией: эндокринолог-диабетолог обязан направить каждого пациента с СД к офтальмологу, поскольку своевременно проведенная лазерофотокоагуляция сосудов глазного дна позволяет полностью сохранить зрение у 75% больных СД. Стоимость такого лечения и динамического наблюдения 1 больного в течение 1 года не превышает 3 тыс. руб. В результате – сохраненная трудоспособность и высокое качество жизни больного! Эндокринолог-диабетолог обязан знать и применять принципы превентивного лечения синдрома диабетической стопы (разгрузка конечностей, устранение факторов риска повреждения стоп), что позволяет избежать ампутаций конечностей у 90% больных СД! На уровне городского (областного) звена эндокринологической помощи должны быть в обязательном порядке организованы школы для обучения больных СД, в том числе со специализированными направлениями обучения. В настоящее время в России насчитывается около 1000 школ для обучения больных СД типов 1 и 2, детей и их родителей, беременных с СД. Обучение больных – важнейшее звено в достижении компенсации СД. Показано, что при эффективном обучении пациентов и поддержании стойкой компенсации экономический эффект составляет 75%. Целесообразно структурировать школы обучения пациентов по осложнениям, а также повысить эффективность работы школ для больных, введя индивидуальный психосоциальный подход к обучению. Для усиления диабетологической службы и обеспечения ее доступности в любом регионе России необходима организация и развитие региональных и межрегиональных (окружных) диабетологических центров с инфраструктурой специализированных отделений, решающих задачи профилактики и лечения основных сосудистых осложнений диабета (отделений нефропатии и гемодиализа, ретинопатии, диабетической стопы, патологии сердечно-сосудистой системы, школ обучения больных). Высокотехнологичная диабетологическая помощь в учреждениях федерального уровня требует дальнейшего развития с учетом новейших достижений в области инструментальной диагностики, профилактики и лечения СД и его сосудистых осложнений. Задача специалистов федерального уровня – предоставить больному высокотехнологичную помощь, недоступную в региональных лечебных учреждениях (реконструктивная терапия при синдроме диабетической стопы, реваскуляризация сосудов нижних конечностей, лазерофотокоагуляция сосудов глазного дна совместно с применением хирургических методов восстановления утерянного зрения, сложная функциональная диагностика патологии сердечно-сосудистой системы, коронароангиография, стентирование коронарных сосудов, диагностика и лечение атеросклеротического поражения почечных сосудов и сосудов другой локализации и др.). Внедрение на базе федеральных центров уникальных высокотехнологичных методов лечения диабетической ретинопатии, нефропатии, диабетической стопы, сердечно-сосудистой патологии позволит не только оказать своевременную и квалифицированную помощь наиболее тяжелой категории больных СД, но и обучить на местах новым технологиям специалистов из регионов страны. Подобная преемственность поможет поднять на качественно новый уровень оказание медицинской помощи больным СД во всех регионах России. Проблема подготовки кадров и повышения квалификации специалистов Для решения этой задачи необходимо поддержание на государственном уровне создания кафедр и курсов эндокринологии с углубленным изучением диабетологии на базе высших учебных медицинских учреждений в регионах России; увеличить количество учебных часов, отведенных для изучения эндокринологии в медицинских вузах страны; ввести дополнительные часы для изучения диабетологии как самостоятельной дисциплины; усилить постдипломную подготовку и переподготовку медицинских кадров для обеспечения поддержания высокого уровня знаний эндокринологов-диабетологов, необходимого для оказания эффективной и своевременной медицинской помощи больным СД. Обеспечение бесперебойной работы Государственного регистра больных СД Эта задача решается путем развития Государственного регистра больных СД как единой информационно-аналитической системы с использованием новых технологий в разработке программного обеспечения. Продолжение этой работы на технологически более высоком уровне обеспечит большую эффективность качества лечебной и профилактической помощи, возможность точно прогнозировать медицинские, социальные и экономические аспекты СД и оперативно планировать федеральное и региональное финансирование службы. Высокая эффективность работы Государственного регистра больных СД может быть обеспечена только при государственном контроле за качеством собранной информации и гарантированном выделении кадровых сотрудников регистра (или материальной поддержке эндокринологов, ведущих работу по регистру). В настоящее время такая грандиозная работа в масштабах всей страны ведется исключительно на добровольной основе. Во всех странах мира, имеющих Государственные регистры больных, работа ведется высокооплачиваемыми квалифицированными специалистами. Проблема своевременного и полноценного обеспечения больных СД жизненно важными лекарствами и средствами самоконтроля Инсулины – это жизненно необходимые препараты, предназначенные для постоянного ежедневного введения всем (100%) больным СД типа 1 и 30% больным СД типа 2. Прерывание лечения инсулинами всего на несколько дней ведет к неминуемой гибели больных от кетоацидотической комы. Решить эту проблему можно только путем принятия закона о гарантированном обеспечении инсулинами всех больных СД за счет средств федерального бюджета. Обеспечение больных средствами самоконтроля уровня сахара крови (глюкометрами и тест-полосками к ним) – не менее важная составляющая в достижении целей терапии больных СД и профилактике тяжелых сосудистых осложнений. Только те больные, которые обучены ежедневно самостоятельно контролировать уровень сахара в крови и корректировать в зависимости от показателей сахароснижающую терапию, способны достигнуть идеальной компенсации СД и избежать развития сосудистых осложнений. Однако средства самоконтроля за уровнем глюкозы в крови довольно дороги и не всем пациентам доступны. Только в тех странах мира, в которых обеспечение инсулинами и средствами самоконтроля за уровнем сахара в крови гарантировано государством (Швеция, Дания, Швейцария и др.), удалось достичь практически идеальной компенсации СД почти у 80% больных, что привело к 5-кратному снижению частоты развития всех сосудистых осложнений, снижению смертности и увеличению средней продолжительности жизни больных диабетом до 82–86 лет. Проблема финансирования фундаментальных и прикладных научных исследований в области СД Успехи диабетологический службы в любой стране мира не возможны без глубоких научных исследований в области этиологии и патогенеза СД и его сосудистых осложнений. На базе Эндокринологического научного центра в течение последних 10 лет проводится скрупулезная научная работа по выявлению популяционного и индивидуального риска развития СД. Работа ведется с применением молекулярно-генетических технологий, нанотехнологий, иммунологических и гормональных методов исследования. Благодаря этим разработкам в настоящее время впервые определены гены, предрасполагающие к развитию СД типа 1, и гены, предохраняющие от его развития, у различных этнических групп РФ (русские, буряты, узбеки, татары и др.), а также определены комбинации генов, позволяющие прогнозировать индивидуальный риск развития СД типа 1 в ядерных семьях (т.е. в семьях, имеющих одного близкого родственника или более, больного СД). Эти российские данные вошли в Международный реестр генетических исследований СД. На основе проведенных научных исследований уже сейчас можно прогнозировать развитие СД типов 1 и 2 в группах риска с точностью до 85% соответственно и предупреждать развитие диабета в группах высокого риска, точно рассчитать экономические ресурсы на борьбу с диабетом. Внедрение данных научных разработок и создание аналогичных медико-генетических лабораторий в ряде регионов России позволит в ближайшие 3 года снизить заболеваемость СД типа 1 на 5%, снизить темпы роста заболеваемости СД типа 2 на 10%. *** Таким образом, решение перечисленных задач поможет поднять на качественно новый уровень диабетологическую службу страны и достичь основной цели – преодолеть надвигающуюся угрозу эпидемии СД, сохранить жизни миллионам больных людей, не дать заболеть миллионам детей и взрослых, увеличить продолжительность жизни населения, сохранить семьи, увеличить рождаемость здоровых членов общества! Эффективная работа диабетологической службы страны позволит существенно сократить прямые и непрямые расходы на лечение СД и его осложнений. Расчеты показали, что затраты непосредственно на сахароснижающую терапию (инсулины и таблетированные препараты) составляют лишь 9% от всех прямых расходов, а 91% этих затрат связано с лечением осложнений диабета. Все перечисленные проблемы, имеющиеся в настоящее время в области организации диабетологической службы, безусловно, преодолимы. Для их решения необходимо приложить усилия как самих специалистов-эндокринологов, организаторов здравоохранения, так и представителей власти. Общими усилиями вполне возможно реализовать весьма оптимистический девиз специалистов-диабетологов и больных СД, который звучит так: «Сахарный диабет – это не болезнь, а особый образ жизни!».

About the authors

I. I Dedov

M. V Shestakova

References

Supplementary files