Sindrom razdrazhennogo kishechnika

Abstract

Согласно Римским критериям III, синдром раздраженного кишечника (СРК) – совокупность функциональных кишечных нарушений с регулярностью симптомов <3 дней в месяц в течение 12 нед на протяжении последних 6 мес, проявляющихся болью и/или дискомфортом в животе, которые проходят после дефекации, сопровождаются изменениями частоты, консистенции стула и сочетаются на протяжении 25% времени заболевания не менее чем с двумя стойкими симптомами нарушения функции кишечника – метеоризмом, изменениями частоты, консистенции стула, акта дефекации (императивные позывы, тенезмы, дополнительные усилия при дефекации, чувство неполного опорожнения кишечника), выделением слизи с калом. Характеристика СРК предполагает особые подходы к постановке диагноза, проведению дифференциального диагноза и осуществлению программы лечения больных.

Full Text

Определение Согласно Римским критериям III, синдром раздраженного кишечника (СРК) – совокупность функциональных кишечных нарушений с регулярностью симптомов <3 дней в месяц в течение 12 нед на протяжении последних 6 мес, проявляющихся болью и/или дискомфортом в животе, которые проходят после дефекации, сопровождаются изменениями частоты, консистенции стула и сочетаются на протяжении 25% времени заболевания не менее чем с двумя стойкими симптомами нарушения функции кишечника – метеоризмом, изменениями частоты, консистенции стула, акта дефекации (императивные позывы, тенезмы, дополнительные усилия при дефекации, чувство неполного опорожнения кишечника), выделением слизи с калом. Характеристика СРК предполагает особые подходы к постановке диагноза, проведению дифференциального диагноза и осуществлению программы лечения больных. Код Международной классификации болезней 10-го пересмотра К58. СРК К 58.0 СРК с диареей К 58.9 СРК без диареи К 59.0 СРК с запором Распространенность Среди взрослого населения развитых стран СРК встречается у 5–19% мужчин и 14–28% женщин (по неясным причинам соотношение женщин и мужчин – 2–4:1). Среди мужчин после 50 лет СРК встречается так же часто, как и среди женщин, у сельских жителей – значительно реже, чем у жителей городов. У лиц пожилого возраста (65–93 года) распространенность СРК составляет около 11%. СРК встречается у 40–70% больных гастроэнтерологического профиля. Сведения о частоте и распространенности СРК недостоверны, так как только 10–20% больных, страдающих СРК, обращаются за медицинской помощью, а до 50% посещают врача не более 1 раза в жизни. Этиопатогенез Этиопатогенез СРК до конца не изучен. СРК рассматривается как биопсихосоциальное (психосоматическое) заболевание, в развитии которого важную роль играют как психосоциальные особенности пациента, так и сенсомоторные дисфункции, т.е. нарушения висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника. Психосоматические нарушения реализуются по оси головной мозг–кишечник–мозг. К основным предрасполагающим факторам развития СРК относят частые стрессовые ситуации, острые или повторные психотравмирующие обстоятельства, физическое, сексуальное насилие в детстве или во взрослой жизни, личностные нарушения. В настоящее время отдельно рассматривается постинфекционная форма заболевания, которая составляет в среднем от 6 до 17% среди всех случаев СРК и до 33% больных, перенесших острую кишечную инфекцию. Принципы классификации По клиническому течению условно выделяют три основных варианта СРК: 1) с преобладанием запоров (изменчивого стула); 2) с преобладанием диареи; 3) с изолированным болевым синдромом и метеоризмом. Выделить ведущий синдром бывает невозможно в связи с тем, что часто отмечается трансформация одной клинической формы в другую. В основу классификации СРК по преобладающей характеристике стула (Римские критерии III, 2006 г.) положены изменения частоты и консистенции стула, определяемые согласно Бристольской шкале формы кала (*тип 1–2, **тип 6–7, ***без применения антидиарейных или слабительных средств; табл. 1): 1) СРК с преобладанием запора (с) – твердый или комковатый стул* >25% и жидкий или водянистый стул** <25% дефекаций***; 2) СРК с преобладанием диареи (d) – жидкий или водянистый стул** >25% и твердый или комковатый стул* <25% дефекаций***; 3) смешанный СРК (m) – твердый или комковатый стул* >25% и жидкий или водянистый стул** >25% дефекаций***, 4) неклассифицируемый СРК – патологическая консистенция стула, не соответствующая критериям СРК – c, d или m***. Клиническая картина Заболевание может начаться в детском возрасте, но чаще всего его дебют приходится на третье или четвертое десятилетие жизни; после 60 лет болезнь обычно впервые не возникает. Пусковыми моментами в появлении клинических симптомов часто являются нарушения в эмоциональной сфере (ситуации страха и перегрузки, чувство беспомощности). Боли в животе Боли в животе – важнейший клинический симптом, встречающийся у 38–98% больных. Боли в животе варьируют по интенсивности от легкого дискомфорта до приступов типа «колики», которые иногда симулируют «острый живот». Продолжительность болей – от нескольких минут до многих часов. Локализация болей может быть разной. Чаще всего они ощущаются в нижних отделах живота, больше – слева в области сигмовидной и нисходящей ободочной кишки. Боли нередко мигрируют, перемещаясь с одного участка живота на другой. Как правило, боли не беспокоят больных ночью, при засыпании исчезают и появляются вновь при пробуждении. Прием пищи не приносит облегчения. У половины больных стул или отхождение газов приносят облегчение, но в отдельных случаях после стула боли усиливаются. Эмоциональное напряжение, стрессовые ситуации часто вызывают усиление болей. У некоторых больных отмечается связь болей с физической нагрузкой, у женщин – с периодом менструаций. Метеоризм У отдельных больных вздутие живота сопровождается громким урчанием и в свою очередь невротизирует больных. Метеоризм при СРК должен рассматриваться как динамический, поскольку обусловлен нарушениями кишечной моторики. Метеоризм, так же как и боли, не является следствием избытка газа в кишечнике, а возникает в результате нарушений перистальтики и кишечного транзита. Иногда метеоризм имеет локальный характер, когда газ скапливается в том или ином участке кишечника. Сочетание локального метеоризма с определенного типа болями может приводить к развитию симптомокомплексов с характерной клинической картиной, к которым относят «синдром селезеночного угла», «синдром печеночного угла» и «синдром слепой кишки». Запоры Для большинства людей хроническую задержку опорожнения кишечника более чем на 48 ч, сопровождающуюся затруднением акта дефекации, чувством неполного опорожнения, отхождением малого (<100 г) количества кала с вынужденным натуживанием, занимающим более 25% времени дефекации, следует рассматривать как запор. Стул может иметь изменчивый характер, когда запор сменяется кратковременным поносом. Диарея При СРК диарея протекает без увеличения объема кишечного содержимого, так что масса кала, как правило, не превышает 200 г/сут. Прослеживается зависимость ритма дефекации от времени суток. Жидкий, а чаще кашицеобразный стул с частотой 3 раза в день и чаще отмечается у больных в утренние часы, обычно после завтрака, и практически никогда не наблюдается ночью. Нередко при первом опорожнении кишечника кал бывает более плотной консистенции, чем при последующих актах дефекации, при которых его объем уменьшается, но он становится более жидким. Каловые массы не содержат примеси крови или гноя; могут отмечаться императивные позывы на дефекацию, а акт дефекации нередко сопровождается ощущением неполного опорожнения кишечника. Императивные позывы – это следствие дисфункции анального сфинктерного аппарата, которая является компонентом СРК. В редких случаях больные с СРК жалуются на повышенное выделение слизи с калом. Часто СРК сопутствуют признаки неязвенной диспепсии: боли в области надчревья, тошнота, кислая отрыжка, плохой вкус во рту, внекишечные проявления (боли в грудной клетке, головные боли по типу мигрени, неудовлетворенность вдохом, зуд кожи, сердцебиение, учащенное мочеиспускание, боли в крестце и др.). Характерно отсутствие у пациентов так называемых симптомов кишечной тревоги, свидетельствующих об органическом поражении. Жалобы и анамнез: • немотивированная потеря массы тела; • ночная симптоматика; • постоянные интенсивные боли в животе как единственный ведущий симптом поражения желудочно-кишечного тракта; • начало в пожилом возрасте; • рак толстой кишки у родственников. Физикальное обследование: • лихорадка; • изменения в статусе (гепатомегалия, спленомегалия). Лабораторные показатели: • кровь в кале; • лейкоцитоз; • анемия; • увеличение скорости оседания эритроцитов; • изменения в биохимическом анализе крови. Психические нарушения Психические нарушения выражаются в эмоциональной лабильности, гиперестезии, повышенной реактивности, вегетативных расстройствах. Соматические симптомы сочетаются у больных с СРК с разными расстройствами невротического круга в виде астенического симптомокомплекса, тревожных ипохондрических, депрессивных проявлений, в ряде случаев – с истероидными или фобическими включениями. Ухудшение функции кишечника усиливает тревогу, что приводит к формированию замкнутого круга, в котором психические и соматические факторы находятся в сложном взаимодействии. Диагностика Диагностика СРК включает несколько этапов. Сначала на основании клинических симптомов, диагностических критериев, отсутствии симптомов «кишечной тревоги» устанавливается предварительный диагноз, определяются доминирующий симптом и форма СРК. Назначается первичный курс лечения сроком не менее 6 нед. При положительном эффекте лечения может быть установлен окончательный диагноз СРК, при неэффективности проводится дифференциальный диагноз (табл. 2). Для определения правильной лечебной тактики после установления диагноза пациента классифицируют по преобладающему симптому. Необходимо учитывать, что стул может быть твердым, а дефекаций больше 3 раз в день; необходимость натуживания при дефекации, императивные позывы на дефекацию или чувство неполного опорожнения могут встречаться при жидком/водянистом стуле. Пациентам, которые имеют типичные симптомы СРК и не имеют симптомов кишечной тревоги, дополнительного обследования не требуется. При необходимости дообследование может включать клинический и биохимический анализы крови, ректороманоскопию или колоноскопию, исследование кала на скрытую кровь, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и др. (диагноз СРК – диагноз исключения). Наличие микроскопической картины проктосигмоидита не является основанием для исключения СРК. Рентгенологическое исследование и оценка функционального состояния толстой кишки выявляют дискинетические изменения, признаки висцеральной гиперчувствительности и другие поражения толстой кишки. Пациентам с предполагаемым СРК необходимы консультации психотерапевта, а женщинам также гинеколога. Дифференциальный диагноз СРК включает распознавание таких гастроэнтерологических и других заболеваний, как паразитарные инфекции, сальмонеллез и другие кишечные инфекции, воспалительные заболевания кишечника, хронический панкреатит, синдром мальабсорбции, язвенная болезнь, опухоли толстой кишки, кампилобактериоз, эндометриоз, глютеновая болезнь, гастроинтестинальная аллергия, дивертикулез, туберкулез, амилоидоз кишечника, интестинальная ишемия, болезнь Уиппла, передозировка слабительных средств, соматоформные нарушения. Лечение Лечение больных с СРК является трудной задачей. Одной из самых важных мер при лечении СРК – убедить пациента, что его заболевание не является опасным для жизни, но что для улучшения самочувствия могут потребоваться многие месяцы. Основа терапии – немедикаментозные воздействия. Большинство пациентов не будут нуждаться в лекарственной терапии. Больным рекомендуют изменение стиля жизни, сбалансированную диету, физические упражнения, осуществление туалета в утреннее время; из немедикаментозных средств – массаж, лечебную физкультуру, физиотерапию, фито-, бальнео-, рефлексо-, психотерапию. Диета Разумные диетические рекомендации полезны, но не решают проблемы. Специальной диеты для больных с СРК нет, эффективность ее остается недоказанной, исключаются плохо переносимые данным больным продукты, алкоголь. Диетические рекомендации делают «методом проб и ошибок» по переносимости продуктов. Рекомендуется ведение пищевого дневника. Лекарственная терапия Для лечения запоров используют пшеничные отруби, содержащие пищевые волокна. Отруби заливают кипятком на 30–60 мин с последующим добавлением в пищу (суп, компот и др.). Суточная доза отрубей подбирается индивидуально (до 25–50 г) в зависимости от степени нарушения функции кишечника и переносимости. К другим препаратам, содержащим балластные вещества, относится Мукофальк – препарат, содержащий пищевые волокна семян подорожника, назначается в количестве 1–2 пакетиков, которые предварительно заваривают в горячей воде. Объем каловых масс увеличивают также морская капуста, агар-агар, метилцеллюлоза, псиллиум, поликарбофил кальция, льняное семя. Пищевые волокна употребляются с достаточным количеством жидкости (дополнительно 2–3 стакана жидкости в день). Эффективность пищевых волокон при СРК с запорами не доказана. Медикаментозную терапию рекомендуют в зависимости от ведущего клинического синдрома СРК. При болевом синдроме избегают наркотиков и назначают миотропные спазмолитики (Но-шпа, папаверин), холинолитики (Риабал, Бускопан, метацин, гиосциамина сульфат, платифиллин, препараты белладонны), селективные блокаторы кальциевых каналов гладкой мускулатуры кишечника [дицетел, мебеверин (Дюспаталин), спазмомен, спазмоприв], стимуляторы энкефалиновых рецепторов (дебридат), антидепрессанты при выраженном и длительном болевом синдроме. Эффект терапии спазмолитиками не убедителен. В то же время спазмолитик миотропного действия мебеверин (Дюспаталин) оказывает прямое действие на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта и главным образом толстого кишечника. Важно, что Дюспаталин устраняет спазм без влияния на нормальную перистальтику кишечника, устраняя гипермоторику. Мебеверин не обладает антихолинергическим действием, т.е. не оказывает системных атропиноподобных эффектов. Важно медленное высвобождение из капсул при пассаже по кишечнику для обеспечения длительного и постоянного спазмолитического действия и улучшения коплаентности пациентов. При лечении запоров из лекарственных препаратов назначают осмотические слабительные (лактулоза, макроголь, магниевое молочко), агонисты 5НТ4-рецепторов (тегасерод), препараты, содержащие желчные кислоты. При лечении диарее используют энтеросорбенты, вяжущие и обволакивающие (смекта фильтрум-СТИ, полифепан, лигносорб, аттапульгит, холестирамин, кора дуба, танин, плоды черники, черемухи), антагонисты 5-HT3-рецепторов (алосетрон, силансетрон, латран), агонисты m-опиоидных рецепторов (лоперамид, имодиум), агонисты a2-адренергических рецепторов (клонидин). Лоперамид как профилактическое средство используют для предсказуемых эпизодов диареи (предстоящие эмоциональные перегрузки, дальние поездки). Клонидин из-за большого количества побочных реакций в настоящее время используют редко. При метеоризме применяют производные симетикона, диметикона, метеоспазмил. Эффективны ферментные препараты. При психических расстройствах в комплексную терапию включаются психотерапия и психофармакотерапия. Антидепрессанты рассматриваются как основные препараты для лечения СРК при наличии депрессии и/или тревоги. Лежащий в основе заболевания конфликт может успешно прорабатываться в рамках индивидуальной и групповой психотерапии, если больной мотивирован для такого лечения. Базисная терапия предусматривает применение прокинетиков, энтеросептиков (альфа нормикс, интетрикс, эрсефурил, фуразолидон, энтероседив), прои пребиотиков. Кишечные антисептики при СРК применяются только при обнаружении дисбиотической патогенной микрофлоры. Прогноз Прогноз при СРК благоприятный. Течение болезни хроническое, рецидивирующее. Годами может не быть прогрессирования заболевания, отсутствует органическая патология, осложнений в виде кровотечений, перфораций и др.; определяется связь обострения заболевания с эмоциональными перегрузками. Риск развития воспалительных заболеваний кишечника и колоректального рака у больных с СРК такой же, как в общей популяции. Профилактика Профилактика не разработана.