Sakharnyy diabet i interventsionnaya kardiologiya: esli k pravde svyatoy

Full Text

...Если к правде святой Мир дорогу найти не умеет – Честь безумцу, который навеет Человечеству сон золотой! «Безумцы». П.Ж.Беранже (1862 г.) Официальная программа ежегодной 69-й Научной сессии Американской диабетической ассоциации, состоявшейся в июне этого года в г. Новый Орлеан, штат Луизиана, США, включала в себя 148 различных секций, на которых было сделано около 769 докладов и продемонстрировано 1562 постерных сообщения. Отбор представленных материалов проводил Научный комитет, состоящий из 300 известных ученых, работавших под руководством доктора Гарольда Е.Лебовитца. Все отобранные на сессию работы отвечали наивысшим требованиям, предъявляемым в настоящее время к научным исследованиям в области сахарного диабета (СД). На первых страницах программы организаторы сессии опубликовали приветственное обращение к тысячам зарегистрировавшихся будущих участников сессии, широко представляющих мировое диабетическое сообщество. В приветствии организаторы сессии заранее обращали внимание участников на 3 наиболее выдающиеся работы, результаты которых должны были прозвучать в рамках этой встречи. Примечательно, что одна из этих работ была посвящена проблемам интервенционной кардиологии у больных СД. Международное название этой работы – BARI 2D – аббревиатура от The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes (второе исследование результатов реваскуляризации с помощью коронарного шунтирования и ангиопластики у больных СД). Результаты первого исследования BARI опубликованы более 10 лет назад и часто служили одной из точек отсчета при обсуждении проблем интервенционной кардиологии, в том числе при СД. Плановые и ургентные процедуры реваскуляризации по поводу коронарной недостаточности в настоящее время являются стандартной формой лечения ишемической болезни сердца (ИБС). Реваскуляризационные вмешательства проводятся у больных СД со стабильным и нестабильным течением ИБС, с широким спектром клинических проявлений: от бессимптомных больных до пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС). Официальные рекомендации по применению коронарной реваскуляризации у больных СД были опубликованы в 2007 г. Европейским обществом кардиологов и Европейским обществом по изучению сахарного диабета в рамках рекомендаций по предотвращению сердечно-сосудистых осложнений СД (табл. 1) Люди, страдающие СД, составляют не менее 20% от общего числа реваскуляризированных больных с ИБС. В развитых странах суммарное количество таких больных СД достигает 500 тыс. человек. Хотя эффективность коронарной реваскуляризации при стенокардии установлена, ее преимущество перед медикаментозной терапией в отношении увеличения продолжительности жизни и снижения частоты развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений в последующей жизни доказана только для больных очень высокого риска или больных с ОКС. Оценка результатов коронарной реваскуляризации у больных с ИБС с умеренными или слабыми симптомами миокардиальной ишемии привела к противоречивым результатам. В то же время такие исследования не были специально смоделированы для оценки реваскуляризации у больных СД, которые, являясь больными высокого риска, в то же время демонстрируют стертую стенокардитическую симптоматику миокардиальной ишемии. 1. Методы коронарной реваскуляризации и прогноз у больных СД с ИБС У больных СД и коронарной болезнью сердца чрескожное коронарное вмешательство (ЧKB) и коронарное шунтирование (КШ) являются вариантами лечения, преимущество которых друг перед другом остается весьма обсуждаемым. При развитии ОКС у больных СД методом выбора восстановления реперфузии является реваскуляризация с помощью ЧKB. Анализ 11 рандомизированных исследований показал преимущество первичного ЧKB перед тромболитической терапией у больных СД с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST). Кардиальная хирургия в условиях ИМПST показана только в тех случаях, когда анатомия коронарных сосудов не позволяет провести ЧКВ или подобное вмешательство оказалось неудачным и когда зона возможного повреждения миокарда достаточно обширна, а также когда развиваются сопутствующие механические повреждения клапанного аппарата или других структур миокарда. У больных СД со стабильным течением ИБС выбор метода реваскуляризации оказался более сложной задачей, чем у лиц без сопутствующего нарушения углеводного обмена. Впервые специфические проблемы реваскуляризации этих больных были сформулированы после проведения исследования BARI. Исследование BARI было инициировано в 1987 г. в США Национальным институтом сердца, легких и крови для сравнения влияния баллонной чрескожной ангиопластики (ЧКА) или КШ на продолжительность жизни у больных с ангиографически подтвержденным многососудистым поражением коронарных артерий и выраженной стенокардией. Исследование не было специально спланировано для изучения проблем реваскуляризации у больных СД, однако подобные больные составляли 19% от всех больных, включенных в исследование (353 из 1829 пациентов). В результате рандомизации 180 больных СД были отобраны для проведения КШ и 173 больных – баллонной ЧKА. Обнаруженные различия по эффективности КШ и ЧKB касались больных СД. Обнаружено, что прогноз у больных СД с многососудистым поражением миокарда после операции КШ был достоверно лучше, чем в группе больных, перенесших баллонную ЧKА. Так, через 7 лет после проведения процедуры реваскуляризации в группе с предшествующим КШ остались живы 86,8% больных СД, в то время как в группе после ЧKB – 55,7% (р=0,001). У больных без сопутствующего нарушения углеводного обмена подобных различий по группам не наблюдали – 86,8% против 86,4%; р=0,7155 (рис. 1). Особенно существенное различие во влиянии на отдаленную смертность у больных СД обнаружено при сравнении результатов баллонной ЧKА с результатами КШ, при котором использовали в качестве шунта внутреннюю маммарную артерию. Лучший 7-летний прогноз у больных СД, перенесших ранее КШ, был связан также с достоверно более редким возникновением у них повторных инфарктов миокарда (34,8% против 50,0%; р=0,049) и меньшей частотой проведения повторных реваскуляризаций (13,1% против 59,7%; р<0,001). Последующие рандомизированные исследования, специально посвященные этой проблеме, с одной стороны, в целом подтвердили результаты ВАRI, а с другой – выявленные в этих исследованиях различия в отдаленной смертности у больных в группах ЧKB и КШ все же не достигали статистической достоверности (табл. 2). Использование стентов при ЧKВ у больных СД расширило перспективы этого типа реваскуляризации. По сравнению с баллонной ЧKА достоверно уменьшилось количество отдаленных ангиографических рестенозов (29% против 59%), количество коронарных окклюзий (4% против 13%), частота летальных исходов и количество повторных инфарктов миокарда (14,8% против 26,0%). В результате достоверно снизилась частота повторных реваскуляризаций (35,4% против 52,1%). Внедрение в клиническую практику технологически более совершенных стентов, обработанных лекарственными средствами, еще более улучшило перспективу борьбы с рестенозами. Метаанализ, сравнивающий эффективность применения стентов с лекарственными покрытиями и необработанных металлических стентов у больных СД, показал, что обработанные стенты снижают относительный риск возникновения рестенозов в первый год после вмешательства на 80%. Однако и при применении сиролимусобработанных стентов количество рестенозов у больных СД остается больше, чем у лиц без СД. Опубликованные в 2001–2002 гг. результаты исследований, оценивающих прогноз у больных СД при применении КШ и ЧKB со стентированием (табл. 3), вновь обнаружили статистически недостоверное, но выраженное различие в смертности у больных СД в группах с КШ и ЧKB и огромное преимущество КШ в снижении последующей потребности у больных СД в повторных реваскуляризациях по сравнению с ЧKB. В марте 2009 г. опубликованы результаты исследования SYNTAX, проходившего в 62 клинических центрах Европы и 23 центрах США. В исследование вошли 3075 больных с впервые выявленным тяжелым поражением коронарных сосудов, включающим в себя поражение основного ствола левой коронарной артерии и/или трехсосудистое поражение. Из них 452 больных имели сопутствующий СД. В качестве реваскуляризационной терапии больным проводили или КШ, или ЧKB с использованием практически наиболее современных стентов, покрытых полимерзащищенным медленно освобождающимся паклитакселом. Анализ результатов, оцененных через 12 мес после вмешательства, вновь выявил закономерности, свойственные применению данных методов реваскуляризации у больных СД (рис. 2). Как свидетельствуют приведенные результаты, продвинутые технологии стентирования пока все же не в состоянии обеспечить у больных СД кардиальный прогноз, аналогичный уровню, достигаемому при КШ. Таким образом, результаты SYNTAX еще раз подтвердили общепринятое мнение о том, что основная доказанная разница в эффективности применения КШ и ЧKB у больных СД связана прежде всего не с их влиянием на продолжительность жизни этих больных, а с меньшей частотой повторных рестенозов и реваскуляризации при применении КШ. Важнейшим вопросом, возникающим при обсуждении реваскуляризационных методов лечения стабильной ИБС у больных СД, является соотношение их эффективности и возможностей использования современной оптимальной медикаментозной терапии. Ответу именно на этот вопрос было посвящено исследование BARI 2D, результаты которого доложены в июне 2009 г. на ежегодной 69-й Научной сессии Американской диабетической ассоциации в Новом Орлеане, штат Луизиана, США. Исследование BARI 2D проводили с 1 января 2001 г. по 1 декабря 2008 г. в 49 клинических центрах США, Канады, Бразилии, Мексики, Чехии и Австралии. Целью исследования была оценка влияния различных методов коронарной реваскуляризации и медикаментозного лечения на прогноз у больных СД, страдающих стабильной ИБС. Диагноз СД ставили больным, получающим терапию инсулином или пероральными сахароснижающими препаратами или имеющим повышенный уровень глюкозы в крови. Диагноз ИБС подтверждали ангиографически (≥50% стеноз крупной эпикардиальной артерии + положительный стресс-тест или ≥70% стеноз крупной эпикардиальной артерии + классическая стенокардия). В исследование не включали больных, если они требовали неотложной немедленной реваскуляризации или у них был поражен ствол левой коронарной артерии, а также при наличии у них уровня креатинина более 2 мг/мл (177 ммоль/л), уровня гликированного гемоглобина более 13%, хронической сердечной недостаточности III или IV класса, признаков печеночной дисфункции или в случае, если больные подвергались ЧKB или КШ в течение предшествующих 12 мес. В исследовании BARI 2D были рандомизированы 2368 больных СД типа 2, страдающих ангиографически подтвержденной стабильной ИБС. Больные подвергались реваскуляризации на фоне интенсивной медикаментозной терапии (ИМТ) или получали только ИМТ. При этом пациенты находились на сахароснижающей терапии, получая или препараты, увеличивающие чувствительность больных к инсулину (инсулин-сенситайзеры), или препараты, увеличивающие содержание инсулина в организме (инсулинобеспечивающие средства). Первичными конечными точками, характеризующими эффективность проводимого лечения, являлись частота смерти или комбинация смерти, инфаркта миокарда или инсульта (большие сердечно-сосудистые осложнения). Алгоритм формирования групп в исследовании BARI 2D представлен на рис. 3. В группе из 765 человек, подвергнувшихся ЧKB, в 20,7% случаев производили многососудистое вмешательство, в 34,7% случаев применяли стенты с медикаментозным покрытием и в 56% – необработанные металлические стенты. С апреля 2007 г., после того как медикаментозно-обработанные стенты стали широкодоступными, 61% ЧKB проводили с использованием подобных стентов. В группе больных из 347 человек, подвергнувшихся КШ, у 94,2% больных использовали шунт внутренней маммарной артерии. Наиболее часто используемыми препаратами в группе больных, получавших средства, повышающие содержание инсулина в крови, были инсулин (60,7%) и препараты сульфонилмочевины (50,0%); в группе получавших инсулин-сенситайзеры – метформин (74,6%) и тиазолидиндионы (62,1%), преимущественно розиглитазон. Все больные получали ИМТ в соответствии с общепринятыми рекомендациями, включающими в себя использование статинов, аспирина, b-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов ангиотензиновых рецепторов. При сравнении эффективности применения различных методов лечения у больных СД со стабильным течением ИБС были получены следующие результаты. Методы реваскуляризации и ИМТ практически одинаково влияли на риск смерти этих больных в течение 5 лет наблюдения (рис. 4). При этом риск смерти у больных СД со стабильным течением ИБС не зависел достоверно от выбора метода коррекции углеводного обмена (рис. 5). При использовании в качестве оценки прогноза комбинированной конечной точки (развитие смерти и серьезных осложнений) эффективность ЧKB и ИМТ была одинаковой, а эффективность КШ все же была достоверно выше эффективности ИМТ, но только в группе больных СД, получавших инсулин-сенситайзеры (табл. 4). Авторы исследования полагают, что это связано прежде всего с меньшей частотой развития инфаркта миокарда у больных, перенесших КШ (рис. 6). Таким образом, использование любых современных методов реваскуляризации у больных СД со стабильным течением ИБС не имеет преимуществ относительно сроков продления жизни больных по сравнению с ИМТ. На этот показатель не оказывает воздействия и выбор основных типов сахароснижающей терапии. Однако использование КШ у больных СД со стабильным течением ИБС и выраженным многососудистым поражением коронарных артерий приводит к снижению тяжести течения ИБС, уменьшая риск развития у них тяжелых сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с применением ИМТ. Наиболее отчетливо преимущества КШ проявляются у больных СД при использовании для коррекции показателей углеводного обмена препаратов, увеличивающих чувствительность к инсулину. Показано также, что у большого числа больных СД с менее выраженным поражением коронарного кровообращения, при котором традиционно более показано применение ЧКА, использование подобного реваскуляризационного вмешательства не снижает риска смерти и развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с ИМТ. При этом даже использование наиболее технологически современных стентов с медикаментозным покрытием не изменяет данной ситуации. Важно подчеркнуть, что за 5-летний период наблюдения клиническая потребность в проведении реваскуляризации у лиц на фоне медикаментозной терапии возникала у 43,3% больных СД, имеющих традиционные показания к ЧKB, и у 39,7% больных, имеющих традиционные показания к КШ, в среднем у 42,1% больных СД, находящихся на ИМТ по поводу стабильной ИБС. Это свидетельствует о том, что в течение 5 лет кардиальная ИМТ является адекватным методом лечения ИБС у большинства больных СД. Таким образом, использование реваскуляризационных процедур у большинства больных СД со стабильным течением ИБС в отличие от других групп больных высокого риска в первую очередь показана лицам с плохо купирующимся медикаментозными средствами болевым синдромом для улучшения их качества жизни. Реально воздействовать на прогноз подобного контингента больных в настоящее время с помощью методов реваскуляризации пока очень трудно. В то же время данные о том, что определенная сопутствующая медикаментозная терапия, по-видимому, может все-таки модифицировать течение ИБС при применении наиболее радикальных вариантов реваскуляризации, указывают на необходимость выяснения механизмов этого медикаментозного воздействия и поиска наиболее эффективных в подобных случаях лекарственных средств. Можно предположить, что улучшение прогноза после КШ у больных СД, получающих инсулин-сенситайзеры, обусловлено комплексным воздействием метода реваскуляризации, наиболее полноценно восстанавливающим кровоток в пораженном сосуде, и влияния сахароснижающих препаратов с доказанными противовоспалительными свойствами, которые в принципе могут благоприятно воздействовать на микрососудистый кровоток миокарда. Значимость последнего для прогноза ИБС становится в настоящее время все более и более очевидной. На недавно закончившемся Европейском конгрессе кардиологов (Барселона) проблеме микроциркуляции миокарда при ИБС было посвящено несколько сессий. О важности этой проблемы свидетельствует и сделанное в 2007 г. предложение о введении термина «микроциркуляторная коронарная болезнь сердца». 2. Микрососудистые проблемы у больных СД и результаты реваскуляризации При адекватных или даже оптимальных ангиографических результатах реконструкции крупных эпикардиальных сосудов сердца ключевым звеном, определяющим краткосрочный и долговременный прогноз больных, является степень сохраняющихся нарушений микроциркуляции. Это стало очевидным после публикации в 2000–2002 гг. результатов исследований DEBATE I, DEBATE II и DESTINI. В исследованиях обнаружено, что само по себе адекватное расширение крупной стенозированной коронарной артерии не может однозначно гарантировать хорошие отдаленные клинические результаты реваскуляризации. Оказалось, что исходы вмешательства в значительной мере зависят от того, насколько восстановление просвета стенозированной артерии улучшает кровоток на уровне микроциркуляции. Было обнаружено, что больные, у которых после коронарной ангиопластики плохо восстанавливается коронарная микроциркуляция, достоверно чаще нуждаются в повторных реваскуляризациях (35% против 22%) и у них достоверно быстрее и чаще в постоперационном периоде вновь появляются приступы стенокардии напряжения и покоя по сравнению с больными с адекватным коронарным резервом. Известно, что выраженные нарушения коронарного резерва после адекватной ангиопластики крупных коронарных артерий сохраняются у 15–41% больных c ИБС. Большинство подобных больных составляют больные СД. Это связано с характерным для больных СД исходным снижением кровотока в микрососудистом коронарном русле. По данным позитронно-эмиссионной томографии у больных СД типа 2 даже при отсутствии атеросклеротического поражения основных коронарных артерий коронарный резерв на 37% меньше, чем соответствующий показатель у здоровых лиц того же возраста. Сохранение после реваскуляризации ограничения кровотока на уровне микроциркуляции может объяснять сохранение у подобных больных приступов стенокардии. Однако особенно важно то, что сохраняющиеся, повторяющиеся эпизоды микроциркуляторной ишемии/реперфузии могут вести к появлению локальных зон гипокинезии миокарда, которые напоминают последствия перенесенного инфаркта миокарда и способствуют развитию признаков недостаточности кровообращения и опасных нарушений ритма сердца. Подобная гипокинезия не инфарцированных ранее участков миокарда связана с развитием специфического патологического состояния миокарда, возникающего при сохранении в микроциркуляторном сегменте коронарного русла повторяющихся эпизодов ишемии/реперфузии, не ликвидированных реваскуляризационным вмешательством. В 1982 г. для обозначения подобного специфического постишемического состояния миокарда Е.Braunwald и R.Kloner предложили термин «оглушение». В соответствии с этим определением «оглушение» – это специфическое состояние миокарда, которое возникает после короткого периода ишемии и последующего возобновления нормального или почти нормального коронарного кровотока. Характерным признаком постишемического «оглушения» является длительно сохраняющаяся сократительная дисфункция миокарда, которая отмечается, несмотря на отсутствие в нем очагов некроза, необратимых изменений и при наличии убедительных признаков жизнеспособности миокардиоцитов. Постишемическое «оглушение» миокарда часто не успевает полностью исчезнуть до возникновения следующего периода ишемии и повторное «оглушение» накладывается на сохранившиеся элементы предыдущего. В результате сократительная дисфункция постишемического миокарда может сохраняться неопределенно долго. В 1998 г. Hearsch для описания соответствующей хронической дисфункции левого желудочка предложил использовать термин «хронического или повторяющегося оглушения». Подобное состояние клинически характеризуется развитием признаков сердечной недостаточности и повышением частоты внезапной смерти, что и определяет клинический прогноз подобных больных. 3. Патофизиология «оглушенного» миокарда Патогенез развития оглушения в период реперфузии и увеличения поступления к миокардиальным клеткам кислорода, как полагают, не связан с наличием в этот период дефицита энергетических субстанций в миокарде (рис. 7). Причина развития сократительной дисфункции «оглушенного» миокарда связана со специфическим повреждением его миофибрилл. Нарушение функционирования миофибрилл возникает в период реперфузии в результате активизации в миокардиоцитах протеолитического фермента кальпейн I, разрушающего важнейшие центры их сократительного механизма. Активизация кальпейна I происходит вследствие массивного накопления в реперфузируемом кардиомиоците ионов кальция. Согласно электролитной гипотезе Са2+-перегрузка кардиомиоцита при ишемии/реперфузии является прямым следствием транзиторного тканевого ацидоза, развивающегося при этом синдроме и вызывающего активацию сарколеммального Na+/Н+-обмена и как следствие увеличение поступления иона Na+ в кардиомиоцит, особенно в период восстановления тканевого кровотока (рис. 8). В ответ на его поступление в кардиомиоците ускоряется реверсированный Na+/Ca2+-обмен, выводящий ион Na+ из клетки в обмен на массированное поступление в клетку внеклеточного Са2+. Кальций активизирует деятельность протеазы кальпейн I, которая вызывает повреждение сократительной способности миофибрилл и развитие состояния «оглушения» миокарда. У лиц, у которых реваскуляризация не приведет к восстановлению коронарного резерва, возникают условия для развития «хронического оглушения». В первую очередь к ним относятся больные СД. Очевидно, что хирургический потенциал улучшения сократительной способности миокарда у подобных больных практически исчерпан и кардиолог может рассчитывать только на терапевтические методы воздействия. С одной стороны, это средства, влияющие на микрососудистый кровоток, с другой – средства, препятствующие развитию патологических электролитных сдвигов во время реперфузии. Как оказалось, к препаратам последней группы можно отнести хорошо известный триметазидин. 4. Триметазидин и «оглушение»: вне энергетической составляющей Известно, что антиангинальные свойства триметазидина основаны на его способности оптимизировать энергетический обмен ишемизированного миокарда. Триметазидин, подавляя повышенное b-окисление жирных кислот, стимулирует кислородосберегающий энергетический обмен, основанный преимущественно на окислении глюкозы и, таким образом, способствует уменьшению явлений ишемии. Накопленные за последние годы экспериментальные и клинические данные указывают на то, что цитопротекторные свойства триметазидина проявляются не только на стадии ишемии, но и в период репефузии, уменьшая проявления «оглушения» миокарда. В 1997 г. Birand и соавт. обнаружили, что прием триметазидина улучшает показатели сократимости левого желудочка и снижает клинические проявления «оглушения» миокарда у лиц, перенесших ЧKB. Подобное воздействие триметазидина на реперфузионный компонент повреждения миокарда получило подтверждение в исследованиях EMIP-ER и LIST. Объяснить эти эффекты триметазидина, основываясь на его антиишемических свойствах, довольно трудно. Сейчас хорошо известно, что энергетические нарушения не являются причиной развития в миокарде реперфузионных осложнений. Представляется, что накопленные в настоящее время данные о других аспектах действия триметазидина позволяют понять причины протективного воздействия триметазидина в отношении реперфузионных осложнений. В экспериментальных условиях достаточно давно было обнаружено, что триметазидин в ситуациях ишемия/реперфузия способен поддерживать ионный баланс клеток, снижая внутриклеточную аккумуляцию ионов кальция. Французские ученые обнаружили, что в условиях ишемии триметазидин достоверно замедляет развитие ацидоза и накопление Na+ в кардиомиоцитах. Введение триметазидина во время реперфузии подавляет поступление иона Na+ в кардиомиоцит, уменьшает развитие ионного дисбаланса и приводит к значительному снижению постишемической систолической дисфункции. Таким образом, имеются достоверные доказательства того, что триметазидин способен эффективно воздействовать на Na+, Са2+ и H+-обмены в ишемизированном и реперфузируемом миокарде. Несколько лет назад появилось исследование, проясняющее механизм, через который триметазидин может прямо воздействовать на обмен клеточных электролитов. Оказалось, что триметазидин достоверно влияет на синтез в клетке фосфоинозитидов (рис. 9), актививация которых усиливает мембранный Na+/H+-обмен миокардиоцита, что в условиях реперфузии способствует развитию «оглушенного» миокарда. «Функциональное блокирование» триметазидином фосфоинозитольного пути, снижая активацию Na+/H+-обмена, препятствует развитию «оглушения» миокарда. Подобное пострецепторное «блокирование» одновременно имитирует действие a1-адреноблокаторов, блокаторов AT1-рецепторов и агонистов потенциалзависимых Са2+-каналов L-типа. В результате уровень метаболического воздействия на «оглушенный» миокард, осуществляемый триметазидином, приобретает уникальный характер. Гемодинамическая нейтральность препарата при этом облегчает его применение в сложных условиях. Благоприятное воздействие триметазидина у больных, перенесших реперфузионные вмешательства, описано многими исследователями. В 2005–2007 гг. греческие исследователи Labrou и соавт. описали «защитный» эффект триметазидина у больных, подвергнувшихся ЧKB. Так, у больных, получавших до и после вмешательства триметазидин, подъем уровня тропонина I в крови после вмешательства был достоверно меньше, чем у лиц без подобной терапии. Аналогичные данные приводят в своей работе 2007 г. и французские исследователи Bonell и соавт. По мнению авторов, данный феномен связан со снижением повреждающего эффекта реперфузии. Это предположение вполне правомерно. Известно, что накопление внутриклеточного кальция в кардиомиоците при реперфузии активизирует протеолитический фермент, который специфически повреждает в миоците именно взаимосвязь тропонина I с активными центрами миофибрилл. Блокирование этого процесса триметазидином закономерно должно приводить к снижению при реперфузии повреждения тропонина и его выделения из клетки в кровоток. Вполне правомерно в подобной ситуации ожидать и улучшение сократительных способностей миокарда. К настоящему времени накоплено достаточно клинических исследований, описывающих соответствующий эффект триметазидина. В 2003 г. итальянские исследователи Romance и соавт. подтвердили благоприятное влияние триметазидина на фракцию выброса левого желудочка сердца у больных, перенесших КШ. Годом позже исследователи из Польши Ruzyllo и соавт. описали выраженное уменьшение признаков недостаточности кровообращения при приеме триметазидина у больных, ранее подвергшихся операциям реваскуляризации. В 2005 г. аналогичная работа была опубликована группой исследователей (Tritto и соавт.) из США и Италии. Сходные данные были получены и русскими исследователями Ю.М.Лопатиным и Е.П.Дроновой в 2009 г. Интересно, что триметазидин демонстрирует поразительную эффективность у больных СД, у которых внутриклеточные электролитные нарушения особенно выражены. В 2003 г. Fragasso и соавт. и Rosano и соавт. описали влияние триметазидина на ишемическую кардиомиопатию у больных СД. Исследования были проведены у больных СД типа 2 с ишемической гипокинетической кардиомиопатией и пониженной фракцией выброса. Большинство из них ранее перенесли инфаркт миокарда и операции по реваскуляризации. Использовали двойной слепой перекрестный дизайн, при котором больных на исходной терапии рандомизировали для приема плацебо или триметазидина. В результате показано, что триметазидин устойчиво улучшает функцию левого желудочка (рис. 10). В 2008 г. схожие результаты были доложены в Мюнхене на Европейском конгрессе кардиологов группой итальянских исследователей под руководством доктора R. Belardinelli. Обсуждая вопрос о влиянии триметазидина МВ (Предуктал МВ, «Сервье», Франция) на «оглушенный» миокард, нельзя не упомянуть о результатах работы, опубликованной в России в 2006 г. группой исследователей под руководством проф. Ю.А.Васюка. Исследователи, применявшие триметазидин MB у больных с хронической недостаточностью кровообращения ишемического генеза, с помощью позитронно-эмиссионной томографии миокарда обнаружили снижение гиперметаболизма глюкозы в ишемизированных сегментах сердечной мышцы. Подобные сдвиги часто отмечаются при ликвидации в миокарде явлений его хронического оглушения. Пожалуй, подобное объективное подтверждение благоприятного воздействия триметазидина MB (Предуктал МВ, «Сервье», Франция) на метаболизм «оглушенного» миокарда было впервые получено в клинических условиях. Перспектива поиска новых препаратов и возможность более эффективного применения современных терапевтических средств у больных СД, страдающих ИБС, конечно, не исчерпаны. Однако подобные препараты важны не только для них. Использование средств, помогающих преодолеть барьер, возникший перед методами реваскуляризации, будет следующим шагом уже сегодняшней медицины. Заключение В конце XX века интервенционная кардиология привела к революционным достижениям в клиническом лечении больных с ИБС. Огромное значение интервенционной кардиологии XX века невозможно переоценить. Наработанный опыт расширил представления кардиологов об ишемии миокарда, лег в основу представлений о новых ишемических синдромах и стимулировал разработку проблем, связанных с развитием реперфузионных осложнений ИБС. Однако именно блестящие успехи позволили более отчетливо увидеть те границы, которые принципиально сужают реальные возможности хирургических методов коррекции коронарной недостаточности. В настоящее время достаточно ясно, что эта граница пролегает на уровне микроциркуляции миокарда и внутриклеточного метаболизма кардиомиоцитов. Мечта об окончательном решении проблемы ИБС с помощью скальпеля до сих пор манит многих. К сожалению, действительность лишает нас этих грез, но она же указывает нам пути, ведущие в будущее. Если б завтра земли нашей путь Осветить наше солнце забыло, Завтра ж целый бы мир осветила Мысль безумца какого-нибудь.

About the authors

An. A Aleksandrov

References

Supplementary files