Astsit i peritonit v praktike terapevta i gastroenterologa

Abstract

Асцит – это наличие разнообразных по происхождению жидкостей в брюшной полости, вызванное теми или иными заболеваниями, травмами или лечебными воздействиями (перитонеальный лаваж, химиотерапия и др.). Асцит встречается как при болезнях самой брюшины, так и при болезнях других органов и систем.Принципиально асцит может развиться при любом воспалительном заболевании брюшины, но вследствие быстротечности большинства болезней (например, при бактериальной или грибковой инфекции) выраженный, длительный и изолированный асцит наблюдается только при туберкулезном перитоните, который в большинстве случаев начинается незаметно.

Full Text

Асцит – это наличие разнообразных по происхождению жидкостей в брюшной полости, вызванное теми или иными заболеваниями, травмами или лечебными воздействиями (перитонеальный лаваж, химиотерапия и др.). Асцит встречается как при болезнях самой брюшины, так и при болезнях других органов и систем. Причины асцита 1. Первичные болезни брюшины: • туберкулезный перитонит • другие перитониты • мезотелиома 2. Поражение брюшины при других болезнях: • метастазы рака • псевдомиксома 3. Портальная гипертензия: • тромбоз печеночных вен • тромбоз или стеноз нижней полой вены выше или в месте впадения печеночных вен • обтурация или стеноз воротной вены и ее ветвей • цирроз печени • опухоль печени • другие болезни печени (гемохроматоз, болезнь Вильсона, острая жировая печень беременных, поликистоз печени, первичный билиарный цирроз, хронический, в том числе аутоиммунный, гепатит) и ее сосудов 4. Болезни почек: • нефротический синдром • хронический нефрит 5. Болезни сердца и перикарда: • констриктивный перикардит • правожелудочковая сердечная недостаточность • сердечная кахексия 6. Болезни ЖКТ: • кишечная лимфангиэктазия • болезнь Уиппла • болезнь Крона и др. 7. Другие болезни: • микседема • синдром Мейгса • панкреатит Принципиально асцит может развиться при любом воспалительном заболевании брюшины, но вследствие быстротечности большинства болезней (например, при бактериальной или грибковой инфекции) выраженный, длительный и изолированный асцит наблюдается только при туберкулезном перитоните, который в большинстве случаев начинается незаметно. Изолированный неудержимо нарастающий асцит является главным симптомом мезотелиомы – опухоли, возникающей из мезотелия сальника или брюшины. При этом жидкость в полости брюшины имеет желеобразную консистенцию. Метастазы злокачественной опухоли в брюшину являются самой частой причиной развития асцита среди заболеваний брюшины. Первичная опухоль располагается обычно в желудке, кишечнике, поджелудочной железе, печени, яичниках, матке. В брюшной полости постепенно накапливается серозная или геморрагическая жидкость, в которой иногда обнаруживаются опухолевые клетки. Постепенно нарастающий изолированный асцит также является доминирующим синдромом псевдомиксомы брюшины, которая наблюдается чаще при доброкачественной кисте червеобразного отростка и цистаденоме или цистаденокарциноме яичника. Значительно реже ее обнаруживают при других опухолях: фиброме и тератоме яичника, карциномах матки, общего желчного протока, урахусе и др. Асцитическая жидкость иногда по составу и внешнему виду не отличается от экссудатов другого происхождения, а иногда представляет собой студенистую массу, которая с трудом выделяется, а иногда не выделяется через отверстие троакара. Наиболее частой причиной развития асцита при патологии других органов и систем являются болезни сердца и перикарда. Асцит при констриктивном перикардите, как и при циррозе печени, синдроме Мейгса, часто встречается в сочетании со скоплением жидкости в одной или обеих плевральных полостях. Асцит всегда сопутствует тяжелой правожелудочковой недостаточности, которая в изолированном виде встречается при легочном сердце, врожденных пороках трехстворчатого клапана, легочной артерии, опухолях (например, миксоме) или метастазах опухолей (например, карциноидной) в правых отделах сердца. Асцит при сердечной недостаточности всегда появляется позднее, чем отеки нижних конечностей, и всегда только в случаях тяжелой правожелудочковой недостаточности. Возникнув однажды, он обычно держится в течение длительного времени. Асцит может быть единственным проявлением нарушений водно-электролитного обмена при сердечной кахексии. Можно выделить две главные причины развития асцита при болезнях почек: гипопротеинемию и сердечную недостаточность. В случаях выраженного нефротического синдрома асцит оказывается одним из его признаков. Одновременно с асцитом у этих больных наблюдаются анасарка, большие потери белка с мочой и в просвет желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Асцит в терминальной стадии хронического нефрита появляется одновременно с увеличением печени, повышением венозного давления, выраженной одышкой и другими признаками сердечной недостаточности. Отличительная особенность асцита при нефротическом синдроме заключается в том, что он развивается всегда одновременно или вслед за другими клиническими или лабораторными признаками этого синдрома (анасарка, гипопротеинемия, протеинурия и др.). Асцит при остром нефрите может возникнуть и исчезнуть в течение быстрого (около 2 нед) времени. Выраженные нарушения водно-электролитного обмена при болезнях ЖКТ (болезнь Уиппла, эозинофильный гастроэнтерит, болезнь Крона, целиакия) развиваются под влиянием диареи и гипопротеинемии, которая является следствием повышенных потерь белка в ЖКТ. Отеки при болезнях ЖКТ появляются всегда одновременно и в подкожной клетчатке, и в серозных полостях. Асцит при этом типе нарушений водно-электролитного обмена никогда не бывает изолированным. Кишечная лимфангиэктазия часто осложняется отеками подкожной клетчатки и хилезным асцитом. Асцит и отеки при этой болезни всегда встречаются вместе с тяжелыми потерями белка в просвет кишки. Кроме того, различают другие острые и хронические хилезные асциты. Острые хилезные асциты часто оказываются осложнением панкреатита, травмы; хронические развиваются вследствие сдавления или закупорки лимфатических сосудов опухолью, гематомой, рубцовой тканью, воспалением лимфатических узлов брыжейки. Асцит может быть доминирующим, а иногда единственным клиническим синдромом микседемы (в данном случае асцит является изолированным и характеризуется выраженной рефрактерностью к мочегонным средствам, а купируется после назначения тиреоидина). Нередко в сочетании с гидротораксом асцит наблюдается при доброкачественных и других опухолях яичников (синдром Мейгса). Изолированный асцит образуется в случаях деструктивного панкреатита, вследствие уклонения ферментов поджелудочной железы в брюшную полость. Среди причин портальной гипертонии (гипертензии) и как следствие возникновения асцита особое место занимают тромбоз печеночных вен, изолированный и в сочетании с тромбозом или стенозом нижней полой вены; тромбоз, обтурация или стеноз воротной вены и ее ветвей, болезнь Бадда–Киари и др. Однако характерное (часто острое) начало, наличие абдоминального болевого синдрома и, в ряде случаев, осложнений (кровотечений), врожденный характер патологии или развитие после рождения (в случае обтурации или стеноза воротной вены и ее ветвей) выносят данные причины асцита из круга терапевтической и гастроэнтерологической практики. Необходимо помнить о том, что тромбоз печеночных вен очень часто оказывается одним из осложнений первичного рака печени, гипернефромы, полицитемии, распространенного тромбофлебита и длительного употребления эстрогенных противозачаточных средств. Тромбозы и сужения воротной вены часто развиваются при метастазах злокачественных опухолей в лимфатические узлы, расположенные в воротах печени, при первичной гепатоме, раке поджелудочной железы, желудка, толстой кишки, а также при абсцессах в воротах печени, лимфогранулематозе (за счет сдавления лимфатическими узлами), полицитемии. Более чем в 80% случаев в роли основной причины асцита выступают хронические заболевания печени, в частности цирроз печени (наряду с острым алкогольным гепатитом и гепатоцеллюлярной карциномой). Патогенез асцита при циррозе печени многогранен и, по-видимому, до конца не расшифрован. Основными звеньями его являются: 1. Портальная гипертензия вызывает переполнение печеночных синусоидов, что ведет к повышению давления во внутрипеченочных лимфатических сосудах и пропотеванию жидкости через капсулу печени в брюшную полость. 2. Нарушение катаболизма гормонов и других биологически активных веществ в печени обусловливает повышение концентрации в сыворотке крови ренина, альдостерона, ангиотензина, вазопрессина, в свою очередь ведущее к задержке в организме натрия и воды. 3. «Теория переполнения» предполагает действие некоторого фактора печеночного происхождения, увеличивающего объем плазмы вследствие задержки почками натрия, в то время как «теория недостаточного наполнения» указывает на то, что накопление асцитической жидкости может начинаться вследствие сокращения внутрисосудистого пространства с увеличением онкотического давления плазмы и уменьшением портального венозного давления, что приводит к вторичной компенсаторной почечной задержке натрия. 4. «Теория периферической артериальной вазодилатации» представляет собой модификацию последней из изложенных теорий и предполагает, что при расширении периферических артериол возрастает емкость сосудов и снижается эффективный объем плазмы, что в свою очередь вызывает вторичную ретенцию натрия. Воспаление обусловливает экссудацию богатой белком жидкости в перитонеальное пространство вследствие повышенной сосудистой проницаемости. Асцит при циррозе печени возникает одновременно с печеночно-клеточной недостаточностью, образуется заметно раньше, чем отеки подкожной клетчатки, но может сочетаться со скоплением жидкости в одной или обеих плевральных полостях. Таким образом, асцит может встречаться при различных патологиях, однако самыми частыми причинами из всех являются циррозы печени, метастазы злокачественных опухолей в брюшину и сердечная недостаточность. При этом в круг гастроэнтерологической и терапевтической деятельности входят асциты, обусловленные: • воспалительными болезнями печени в стадии цирроза; • заболеваниями сердца в стадии сердечной недостаточности; • заболеваниями почек в стадии почечной недостаточности или с нефротическим синдромом; • редкими заболеваниями. В основу современной классификации асцита положены следующие критерии: количество жидкости, ее инфицированность, степень подверженности медикаментозному лечению. С этих позиций асцит подразделяется: 1. По количеству жидкости на: • небольшой (до 4 л); • умеренный (4–6 л); • значительный (напряженный, массивный; более 6 л). 2. По инфицированности содержимого на: • стерильный, • инфицированный (в частности бактериальный перитонит). 3. По характеру жидкости на: • экссудативный, • транссудативный, • экссудативно-геморрагический, • геморрагический и др. 4. По медикаментозному ответу: • поддающийся лекарственной терапии, • рефрактерный. Конечно, встречаются и смешанные асциты: транссудативно-экссудативные, экссудативно-геморрагические и др. Диагностические мероприятия включают оценку клинических признаков (определяемых визуально и физикально), ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и другие мероприятия, направленные на установление первичной патологии (печень, сердце, почки, онкология с метастазами по брюшине, редкие причины). При не установлении причины впервые выявленного асцита проводят парацентез, лапароскопию (с прицельной биопсией брюшины, печени), лимфангиографию (при хилезном асците, сочетающимся с хилезным плевритом). В табл. 1 приведены некоторые примеры необходимых методов специального дообследования больных с асцитом, подтверждающие предположительный диагноз, основанный на анализе клинического и первичного лабораторного симптомокомплекса. Важнейшим диагностическим методом служит парацентез с биохимическим и цитологическим исследованием асцитической жидкости (АЖ). Показания к выполнению диагностического парацентеза: 1) впервые выявленный асцит; 2) симптомы инфицирования АЖ (абдоминальная боль, лихорадка, лейкоцитоз, внезапное появление или усиление энцефалопатии или почечной недостаточности); 3) подозрение за злокачественную опухоль. Кроме того, уменьшение количества АЖ при асците неясного генеза облегчает пальпацию живота и проведение необходимых процедур, таких как пункционная биопсия, сцинтиграфия, флебография и т.д. В АЖ определяют (табл. 2) количество лейкоцитов, эритроцитов, содержание общего белка (ОБ) и альбумина, глюкозы, триглицеридов, активность амилазы. Кроме того, осуществляется поиск атипичных клеток. Рекомендуется определение сывороточно-асцитического альбуминового градиента (СААГ), который представляет собой разницу содержания альбумина в сыворотке и содержания альбумина в АЖ. Значение СААГ≥1,1 г/л в 96,7% случаев свидетельствует об обусловленности асцита портальной гипертензией. Диагностическая значимость градиента возрастает при его оценке в совокупности с концентрацией ОБ в АЖ (ОБАЖ). Низкая концентрация белка в АЖ у больного циррозом печени указывает на принадлежность его к группе риска развития спонтанного бактериального перитонита (СБП) и требует проведения других дополнительных методов исследования (см. «Диагностика СБП»). Придерживаясь представленной диагностической программы, практически всегда можно установить патологию, приведшею к развитию асцита, и, следовательно, начать его лечение, основанное на этиологическом принципе, а также с учетом патогенетических факторов его развития. Лечение асцита при циррозе печени включает в себя различные мероприятия (табл. 3). Постельный режим (ограничение физической активности уменьшает количество метаболитов, образующихся в печени, а также в положении лежа усиливается портальный венозный и почечный кровоток). Диета с низким содержанием натрия (≤22 ммоль/сут) и ограничением приема жидкости (до 1 л/сут). Назначение диуретиков Дозировку и частоту приема препарата подбирают индивидуально для каждого больного. Мочегонные препараты делятся на две основные группы. В первую группу входят тиазидовые диуретики, фуросемид, буметамид, музолимин и этакриновая кислота. Это сильные петлевые калийи натрийуретики. Поэтому при лечении только этими диуретиками дополнительно назначают препараты, содержащие хлорид калия. Кроме того, диуретики длительного действия, такие как тиазиды и этакриновая кислота, менее показаны больным с заболеваниями печени, поскольку они действуют длительно и могут усугублять развившиеся электролитные нарушения, и даже после отмены препарата может продолжаться потеря калия с мочой и отмечаться нарастание алкалоза. Надо помнить о том, что фуросемид может быть неэффективен при выраженном гиперальдостеронизме, когда натрий, не реабсорбированный в петле Генле, абсорбируется в дистальном отделе нефрона. Ко второй группе относятся спиронолактон (антагонист альдостерона), триамтерен и амилорид, являющиеся слабыми дистальными калийсберегающими натрийуретиками. Обычно рекомендуется начинать лечение с одного из препаратов этой группы, а затем, при необходимости, добавлять препарат первой группы. Перед назначением диуретических препаратов необходимо определить суточную экскрецию натрия, что облегчает их подбор и контроль за эффективностью лечения. Так, при суточной экскреции натрия менее 5 ммоль лечение проводят калийсберегающими или петлевыми диуретиками, при 5–25 ммоль – только калийсберегающими диуретиками, при более 25 ммоль назначают только бессолевую диету. Терапию мочегонными препаратами следует проводить под постоянным контролем диуреза. Уровень реабсорбции асцитической жидкости ограничен 700–900 мл в сутки. При усилении диуреза теряется значительное количество неасцитической внеклеточной жидкости, что приводит к уменьшению отеков и наполнения венозного русла. Это безопасно, пока существуют отеки; при этом диурез может превышать 2 л в сутки. Однако если стимуляция диуреза продолжается после исчезновения отеков и потеря жидкости превышает лимит реабсорбции асцита, то это приводит к уменьшению объема циркулирующей плазмы, снижению почечного кровотока, приводя к развитию функциональной почечной недостаточности (гепаторенальный синдром). Диуретическая терапия неэффективна у больных с выраженной печеночно-клеточной недостаточностью; у этих больных приходится ее прекращать из-за прогрессирующей уремии, артериальной гипотонии и энцефалопатии. К осложнениям диуретической терапии относят: азотемию, нарушение калиевого баланса, алкалоз, гиповолемию, гипонатрийемию, энцефалопатию. При необходимости проводят комбинированную терапию, включающую применение препаратов, улучшающих обмен печеночных клеток, и внутривенное введение белковых средств (20% раствор альбумина, нативной концентрированной плазмы). Ряд авторов рассматривают целесообразность проведения лечебного парацентеза. Показаниями к его проведению являются: напряженный асцит; сочетание асцита с отеками; асцит у больных циррозом печени класса В по Чайльд Пью; уровень протромбина выше 40%; уровень билирубина в сыворотке крови ниже 170 ммоль/л (10 мг/%); количество тромбоцитов более 40 000 в 1 мм3; уровень креатинина в крови менее 3 мг%; суточная экскреция натрия более 10 ммоль. При этом объем удаляемой жидкости составляет 5–10 л и сопровождается внутривенным введением бессолевого альбумина по 6 г на 1 л удаляемой жидкости. Было доказано, что тотальный парацентез (удаление 10 л жидкости с одновременным введения белковых препаратов) имеет свои преимущества (однократная процедура, короткий срок пребывания в стационаре), при этом не оказывает влияния на частоту рецидивов и выживаемость больных. Однако он противопоказан больным при терминальной стадии (класс С по Чайльд Пью) цирроза печени. Кроме того, проведение парацентеза может явиться причиной развития спонтанного бактериального перитонита. Нужно помнить о том, что удаление определенного количества жидкости приводит лишь к уменьшению асцита, но не к его излечению. Парацентез может проводиться на фоне адекватной бессолевой диеты и диуретической терапии. По эффективности проводимое лечение подразделяется на эффективное (полное исчезновение асцита с последующим проведением поддерживающей терапии, направленной на снижение портальной гипертензии, поддержание нормального баланса электролитов, уровня белка и купирование вторичного гиперальдостеронизма) и неэффективное, которое позволяет рассматривать асцит как резистентный. Резистентный асцит у больных с патологией печени не уменьшается или рецидивирует (например, после парацентеза) несмотря на низкосолевую диету (50 ммоль натрия в сутки) и интенсивную диуретическую терапию (спиронолактон 400 мг/сут и фуросемид 160 мг/сут в течение 1 нед). При этом уменьшение массы тела не превышает 200 г в сутки, а суточная экскреция натрия – 50 ммоль. О резистентном асците говорят также в случаях, когда осложнения диуретической терапии не позволяют назначать диуретики в эффективных дозах. Почечная недостаточность, печеночная энцефалопатия, выраженные электролитные нарушения могут являться противопоказаниями к назначению диуретической терапии. В ряде случаев проводятся оперативные вмешательства, подразделяющиеся на: • прямые (проведение парацентеза, возможно с ультрафильтрацией и реинфузией асцитической жидкости, перитонеовенозного шунтирования – шунт Левина, частичную деперитонизацию стенок брюшной полости); • косвенные (наложение спленоренальных, портокавальных, мезентерикокавальных анастомозов, трансюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование, спленэктомию, перевязку или эмболизацию селезеночной артерии и ее ветвей, наложение лимфовенозного соустья, трансплантацию печени) методы лечения. Прогноз у больных с циррозом печени при развитии асцита всегда неблагоприятный. Показатель 2-летней выживаемости больных при развитии асцита составляет лишь 40%. Многое зависит от причины асцита. При печеночно-клеточной недостаточности, сопровождающейся желтухой и печеночной энцефалопатией, болезнь протекает тяжело и прогноз гораздо хуже. Если основной причиной является выраженная портальная гипертензия, то лечение может оказаться эффективным. Прогноз также зависит от функции почек. Прогностически худшим является резистентный асцит, связанный с развитием СБП. Надо отметить, что СБП возникает не только у больных с циррозом печени, но может встречаться, правда значительно реже, при нефротическом синдроме, системной красной волчанке на фоне лечения глюкокортикоидными гормонами, при хронической сердечной недостаточности. Частота СБП у стационарных больных с циррозом печени варьирует от 4 до 32%, имея тенденцию к увеличению, что связывается не только с возросшим клиническим пониманием создающейся ситуации, но и с истинным ростом этого показателя, особенно в форме скрытого асцит-перитонита. Несмотря на успехи современной терапии, летальность при данном осложнении достигает 50%, а у 69% больных наблюдается рецидив в течение года, при котором общая смертность со временем уже достигает 61–78%. Последнее в немалой степени обусловлено развитием данного осложнения на фоне декомпенсированного цирроза с высоким риском летального исхода от прогрессирующей печеночной недостаточности или кровотечения. Подводя итог 16-летним исследованиям СБП, J.Correia и H.Conn писали: «Это заболевание будет продолжать встречаться с возрастающей частотой». К сожалению, эти опасения оправдались, и исследования D.Wiliam, Y.Carey и соавт. показывают, что СБП диагностируется у большинства больных с хроническими диффузными заболеваниями печени, поступающих для стационарного лечения. Впервые СБП был описан более 100 лет назад W.Sonderman – речь шла о последних месяцах жизни композитора Бетховена: «…Бетховен страдал отсутствием аппетита, поносом, отеком лодыжек. У него были приступы озноба и лихорадки, сопровождаемые ужасной жаждой и болями в боку. После некоторого улучшения на несколько дней, наступил рецидив, затем возобновились рвота и понос, он стал желтушным, появился асцит. Бетховен корчился от боли, которая терзала его печень и кишечник. Огромное количество скопившейся воды требовало немедленной пункции, чтобы предотвратить опасность внезапного разрыва. Главный хирург больницы сделал пункцию с присущим ему мастерством. Бетховен, когда увидел поток воды, вскрикнул от радости, потому что операция напомнила ему Моисея, который ударил жезлом по скале и вытек из нее поток воды. Облегчение было почти мгновенным. Жидкость по весу доходила почти до 25 фунтов, несмотря на это в последующем пункция проводилась еще 5 раз. Бетховен слишком хорошо знал, что удаление жидкости путем пункции является только временным облегчением и, следовательно, примирился с дальнейшим накоплением воды. Причиной его болезни было хроническое заболевание печени. Умер Бетховен через 3 мес» (цит. по J.Correia и H.Conn). Согласно современному представлению СПБ по существу является одним из вариантов первичного бактериального перитонита и представляет собой одно из тяжелейших бактериальных осложнений асцита при отсутствии других интраабдоминальных причин инфекции. Этиология и патогенез. Среди возбудителей СБП фигурируют: Escherichia coli, Klebsiella, бактерии родов Pseudomonas, Enterobacter, Citrobacter (от 2/3 случаев до 93%); аэробные кокки – стрептококки группы А и D, пневмококки: Streptococcus faecalis, Streptococcus pneumoniae, Pneumococcus и др. (10–30%), анаэробы; бактероиды, клостридии и др. (до 14%). Реже встречаются золотистый стафилококк, менингококк, Campylobacter foetus, бактерии группы Pasteurella. Описаны единичные случаи заболевания туберкулезной и грибковой (Cryptococcus neoformans) этиологии. У 89–90% больных СБП-инфекция представлена одним видом микроорганизмов, в 10–11% случаев высевается смешанная флора. Основными факторами риска СБП являются: цирроз печени класса С по Чайльд Пью (причем этиология цирроза принципиального значения не имеет, хотя имеются отдельные указания на преобладание инфекции вирусами гепатита В и D); содержание белка в асцитической жидкости менее 1 г/%; сывороточного билирубина более 2,5 мг/%, сывороточного креатинина более 2 мг/%. Кроме того, к факторам, способствующим развитию СБП, относятся: нарушение питания при циррозе печени, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, склеротерапия, парацентез, катетеризация вен, бактериемия и бактериурия и т.д. В патогенезе ведущую роль играет проникновение бактерий в АЖ из ЖКТ. При этом существенное значение имеет патологическое обсеменение микробами верхних отделов тонкой кишки. Именно такая транслокация микроорганизмов часто наблюдается у больных с циррозом печени. Непосредственное проникновение бактерий в АЖ может происходить через лимфоузлы, лимфатические сосуды, особенно при их разрыве. Бактерии могут проникнуть в АЖ вследствие инфекции органов дыхания и мочевых путей с бактериемией. Бактериальной инвазии способствует нарушение локальных защитных механизмов, ухудшение функции печеночной ретикулоэндотелиальной системы, снижение содержания белка (<15 г/л) и комплемента в АЖ, а также недостаточная стимуляция локальных макрофагов и иммиграции нейтрофильных клеток. Именно при ослаблении защитных механизмов, внедрение бактерий в брюшную полость приводит к развитию СБП, в частности, если подавлена опсонирующая и фагоцитарная функция нейтрофилов, представляющих последнюю, но существенную линию защиты. Так, в случае лишь умеренного подавления этой функции АЖ становится нейтрофильной, а при хорошей опсонизации АЖ остается стерильной. Симптомы СБП могут появиться как при длительно существующем асците, так и во время его возникновения. Клиническая картина СБП складывается из разлитой абдоминальной боли различной интенсивности (76–82%), лихорадки (69–82%), рвоты (10–14%), диареи (10–11%), признаков пареза кишечника (6–8%), у некоторых больных дебютирует картиной септического шока (3–10%). У части больных развитие СБП манифестируется прогрессирующим ухудшением функциональных показателей печени (нарастание печеночной энцефалопатии) и почек. В ряде случаев (до 14%) начальная симптоматика стертая или отсутствует, и заболевание выявляется случайно при исследовании АЖ. Наиболее грозным осложнением, в значительной мере определяющим прогноз СБП, является почечная недостаточность, развивающаяся у 1/3 больных. При перитоните, осложненном почечной недостаточностью, смертность повышается до 54–87%. Прогрессирующая почечная недостаточность отличается крайней резистентностью к терапии и приводит к летальному исходу, несмотря на ликвидацию инфекции. В то же время в 25% случаев наблюдается спонтанное восстановление функции почек. Прогноз также определяет нарастание уровня билирубина и лейкоцитоз, а также он зависит от наличия недавнего желудочно-кишечного кровотечения, тяжести инфекции и степени печеночной недостаточности. Основными методами диагностики СБП являются: бактериологическое исследование АЖ и количественное определение содержания нейтрофилов в АЖ. Бактериологическое исследование АЖ проводится с целью обнаружения микроорганизмов, их идентификации и определения чувствительности к антибактериальным средствам. Для этого проводят посев АЖ на питательные среды. Выросшие колонии микроорганизмов подвергают родовой и видовой идентификации для определения их таксономической принадлежности и чувствительности к антибиотикам. Для этого оценивают возможность роста бактерий в аэробных и анаэробных условиях, их отношение к окраске по Граму, характер роста на селективных питательных средах и угнетения под действием антибактериальных препаратов и т.д. Главным недостатком этого способа является длительность получения результата. Кроме того, существует опасность получения ложноотрицательных (до 60%) результатов, связанных с получением обязательного количества АЖ для исследования, специальных условий хранения и транспортировки образцов, трудностей анаэробного культивирования и т.д. Например, установлено, что при посеве 1 мл АЖ на обычные среды, высеваемость микроорганизмов составляет 43%, а при использовании специальных флаконов для посевов на среды, используемые для определения стерильности крови в специальных для аэробов и анаэробов условиях, с вливанием туда 10 мл АЖ результативность увеличивается до 93%. Другой способ диагностики СБП, основанный на количественном определении содержания нейтрофилов в АЖ, дает важную информацию, но отличается неспецифичностью получаемых результатов в отношении идентификации возбудителя. СБП характеризует наличие нейтрофилов в АЖ более 250 в 1 мл3, однако более специфичным является уровень 500 в 1 мл3. У больных с геморрагическим характером АЖ (количество эритроцитов больше 10 000 в 1 мл3), который наблюдается при травматическом повреждении в результате неосторожного прокола, канцероматозе или выраженной коагулопатии, оценивать количество лейкоцитов необходимо из расчета 1 лейкоцит на 250 эритроцитов, что является нормой соотношения форменных элементов в периферической крови. Достоверная диагностика СБП основывается на положительном результате посева АЖ и количестве нейтрофилов больше 250 в 1 мм3 (либо наличия более 500 нейтрофилов в 1 мм3 независимо от результатов посева) и отсутствия интраабдоминального источника инфицирования. При данных результатах необходимо назначение антибактериальной терапии (см. далее). Вариант СБП, при котором повышенное количество нейтрофилов в АЖ сочетается с отрицательным результатом посева, называется культуронегативным лейкоцитположительным асцитом. Прогноз у больных с данным вариантом асцита мало отличается от прогноза всех пациентов с СБП. На основании полученных двумя методами результатов исследования выделяется также бактериальный асцит. Этот термин используется для обозначения колонизации АЖ бактериями при отсутствии в ней воспалительной реакции. Диагноз бактериального асцита используется в случаях выделения культуры и при количестве нейтрофилов менее 250 мм3. Однако данная группа пациентов весьма неоднородна. У больных, имеющих общие и местные признаки экстраперитонеальной инфекции, возможно вторичное инфицирование АЖ при попадании возбудителя из дыхательных путей и мочеполовой системы. Часто возбудитель, высеваемый из АЖ, соответствует бактериальному спектру первичного очага инфекции. Течение бактериального асцита у нелеченых больных вариабельно. У пациентов, у которых отсутствует лихорадка и боль в животе, он имеет благоприятное течение. При клинических симптомах болезни бактериальный асцит является первой стадией СБП. Поэтому после постановки диагноза бактериального асцита (срок составляет 2–3 дня после парацентеза) рекомендуется повторный парацентез с целью оценки динамики количества нейтрофилов и эффективного курса лечения. Возможны три варианта развития болезни: 1. В динамике количество нейтрофилов становится более 250/мм3. Целесообразно начать антибактериальную терапию, так как высока трансформация бактериального асцита в СБП. 2. В динамике количество нейтрофилов остается менее 250/мм3, при этом определяется положительная бактериальная культура и есть наличие симптомов экстраперитонеальной инфекции (пневмония, инфекция мочевыводящих путей и др.). Антибактериальная терапия является наиболее адекватным способом лечения, так как преследует две цели: с одной стороны, воздействие на первичный очаг инфекции, а с другой – для профилактики развития СБП (установлено, что он развивается у большинства больных в течение последующих нескольких дней). 3. В динамике количество нейтрофилов составляет менее 250/мм3 и определяется отрицательная бактериальная культура. В данном случае проведение дальнейшего диагностического поиска нецелесообразно (можно рассматривать бактериальный асцит как разрешившийся спонтанно). Встречаются случаи, когда бактериальный перитонит развивается вторично в результате попадания инфекции из воспалительных очагов во внутренних органах или инфицирования при хирургических вмешательствах на органах брюшной полости. Исключение вышеуказанных причин вторичного перитонита свидетельствует в пользу диагноза СБП. В то же время необходимо помнить о возможности развития острой хирургической патологии, осложнением которой является вторичный перитонит. Напротив, хирургическое вмешательство при нераспознанном СБП может привести в декомпенсации цирроза печени. Развитие вторичного перитонита необходимо исключать в случае отсутствия ответа на антибактериальную терапию и/или нарастании признаков воспаления в АЖ, установленных при повторных парацентезах. При подозрении на вторичный перитонит антибактериальные препараты должны иметь широкий спектр действия (воздействие на аэробные и в основном анаэробные микроорганизмы), а первичный очаг верифицирован. Изложенный дифференциально-диагностический алгоритм СБП представлен на рис. 1. Для улучшения диагностики и лечения СБП нами был разработан способ, основанный на определении короткоцепочечных жирных кислот (КЖК1) в АЖ. Материалом исследования послужили 45 больных с хроническим гепатитом вирусной (В, С, В+С) и алкогольной этиологии в стадии цирроза печени, с синдромом портальной гипертензии (гепатоспленомегалия, варикозно-расширенные вены пищевода, асцит). Их них у 23 пациентов подразумевалось наличие СБП: имелась соответствующая клиническая симптоматика и в связи с исключением других причин (гипоальбуминемия, некупируемые гиперальдостеронизм и электролитные нарушения), которые могут вызвать рефрактерность асцита. В исследование не включали пациентов с возможным развитием вторичного перитонита. При верификации СБП проводили антибактериальную терапию. Методом газожидкостного хроматографического анализа определяли количественное содержание КЖК в АЖ (время хроматографии составляет 10 мин) с дальнейшим анализом их качественного состава. Забор АЖ проводили либо при проведении парацентеза, либо пунктированием брюшной полости под контролем УЗИ (минимальное количество жидкости для исследования составляет 1 мл). Результаты исследования КЖК в АЖ сопоставляли с результатами бактериологического посева, включающего анаэробное культивирование микроорганизмов. На основании проведенной работы мы сделали следующие выводы. Обнаружение в выпоте уровня КЖК<0,9 мг/г (сопоставимых с концентрацией КЖК в сыворотке крови больных с циррозом печени) свидетельствует об асептическом характере АЖ (рис. 2; а, 3; табл. 3). Обнаружение в АЖ суммарного уровня КЖК>0,9 мг/г свидетельствует об инфицированности выпота брюшной полости, т.е. о наличии спонтанного бактериального перитонита (рис. 2, б). Изменения качественного состава КЖК отображают характер выделенного инфекта при бактериальном посеве. Так, увеличение процента (доли) пропионовой и масляной кислот в качественном составе КЖК свидетельствует о наличии в АЖ анаэробных популяций микроорганизмов. Увеличение пропионовой кислоты более 25% свидетельствует о присутствии бактерии рода Bacteroides, увеличение масляной кислоты более 25% – бактерии рода Clostridium и Fusobacterium; сочетанное увеличение пропионовой (с 14%) и масляной кислот (с 10,4%) свидетельствует о наличии смешанной анаэробной флоры. При аэробной флоре преобладают уксусная кислота и изомеры КЖК. При этом преобладание процента уксусной кислоты (>60%) и увеличение процентного содержания изокислот (>16%) доказывают наличие микроорганизмов родов E. coli, аэробных стрептококков и стафилококков. О наличии в экссудате смешанной анаэробно-аэробной флоры свидетельствует сочетанное увеличение процента уксусной кислоты (>50%) и/или повышение содержания пропионовой (с 14%) и масляной (с 10,4%) кислот. Антибактериальное средство выбирают согласно полученным данным изменения уровня и состава КЖК, свидетельствующих о наличии и характере популяций микроорганизмов. Нами выработаны типы изменений качественного состава КЖК для индивидуального выбора антибактериальных препаратов для лечения спонтанного бактериального перитонита (табл. 4). • При I – III типе изменений состава КЖК, характеризующемся появлением в АЖ анаэробных популяций микроорганизмов (Bacteroides, Clostridium, Fusobacterium), препаратами выбора являются парентеральные цефалоспорины (цефотаксим), метронидазол (если превалирует клостридиальная флора), а резервными антибиотиками – карбапенемы. • При IV типе изменений состава КЖК, характеризующемся появлением в АЖ аэробных популяций микроорганизмов (E. coli, стрептои стафилококки и др.), препаратами выбора являются амоксициллин (клавулант) при обнаружении стафилококков, Е. coli, а также ампициллин при преобладании стрептои стафилококков. • При V типе изменений состава КЖК, характеризующемся наличием в АЖ смешанной анаэробно-аэробной флоры, препаратами выбора являются: клафоран (Е. coli, фузобактерии, бактероиды), антибактериальные препараты пенициллинового ряда, а препаратами резерва – тиенам, имипенем. На фоне эффективной антибактериальной терапии происходит изменение количественного (снижение суммарного содержания) и качественного состава КЖК в АЖ (рис. 4). Таким образом, исследование КЖК в АЖ может выявлять ее инфицированность, родовую принадлежность возбудителя и являться критерием выбора антибактериального средства. Кроме того, исследование КЖК методом газожидкостной хроматографии, учитывая высокую скорость получения результата, относится к скрининговым методам и, следовательно, может быть использовано для массового обследования пациентов с подозрением на наличие у них СБП с целью своевременного и обоснованного назначения антибактериальной терапии. Лечение СБП Препаратом выбора для лечения СБП является антибиотик из группы цефалоспоринов III поколения – цефотаксим. В настоящее время оптимальной признана схема назначения препарата по 2 г 3 раза в сутки в течение 7 дней. Доказана равная эффективность данной схемы по сравнению с более высокими дозировками. Антибиотик обладает минимальной гепатотоксичностью. Положительный результат терапии цефотаксином наблюдается в 78–95% случаев. Сопоставимые результаты получены и для других препаратов этой же группы (цефоницид, цефтизаксим, цефтриаксон, цефтазидим). В качестве альтернативного метода лечения предлагается назначение комбинации 1 г амоксициллина и 0,2 г клавулановой кислоты каждые 6 ч в течение 14 дней; данная терапия эффективна у 85% больных. Больным с неосложненным СБП, не получавшим профилактического лечения, показано назначение офлоксацина в дозе 400 мг/12 ч. Больным, у которых СБП развивается на фоне профилактического курса терапии хинолонами, показано лечение цефотаксимом. Эффективность терапии оценивают динамическим наблюдением воспалительных тестов и результатов повторных парацентезов через 48 ч после начала курса лечения с определением количества нейтрофилов в АЖ. Лечение малоэффективно в случаях быстрого ухудшения состояния больного (в первые сутки начала лечения) или при отсутствии динамики количества нейтрофилов в АЖ при повторном парацентезе. Показателем неэффективной терапии считается количество нейтрофилов в АЖ, отличающееся менее чем на 25% от исходного уровня, что может быть обусловлено наличием резистентной флоры к данному антибиотику. В случае неэффективности терапии необходима быстрая замена препаратов с учетом чувствительности к ним выделенной микрофлоры. В частности, инфицирование анаэробами является показанием к назначению метронидазола. При развитии почечной недостаточности применяются инфузии раствора альбумина и противошоковых жидкостей (полиглюкин) в комбинации с петлевыми диуретиками (фуросемид 80–160 мг/сут внутривенно), однако при прогрессирующем течении эффективность этой терапии сомнительна. Повторные эпизоды СБП развиваются у 40% больных; они ассоциированы с существенно худшим прогнозом, в основном из-за высокой манифестации почечной недостаточности и печеночной энцефалопатии. В последнее время большое внимание уделяется мерам по предупреждению развития СБП у больных, относящихся к группе риска. Наибольшее распространение получили препараты из группы фторхинолонов, обладающих низкой гепатотоксичностью и хорошей переносимостью при длительном применении. Ципрофлоксацин, применявшийся в дозе 750 мг per os 1 раз в неделю в течение 6 мес, снижал частоту данного осложнения до 3,6% по сравнению с 22% в группе получающих плацебо. При циррозе, осложнившемся желудочно-кишечным кровотечением, применение другого фторхинолона – норфлоксацина – в дозе 400 мг 2 раза в день снижало риск развития СБП на 62%. Однако при этом следует учитывать ряд обстоятельств: • длительное применение препаратов способствует формированию резистентных штаммов; • фторхинолоны не эффективны в отношении грамположительных микроорганизмов, и при их длительном применении происходит заселение кишечника преимущественно кокковой флорой, что повышает риск развития соответствующих инфекций; • фторхинолоны не предупреждают развитие экстраперитонеальных инфекций. Альтернативным средством для профилактики СБП является триметоприм/сульфаметоксазол в дозе 480 мг (1 таблетка) в сутки 5 раз в неделю. Побочные явления при его применении незначительны, при этом риск всех бактериальных осложнений (в том числе вызванных грамположительной флорой) снижается с 30 до 3%. Отбор контингента больных для профилактики осуществляется на основе показателей белка АЖ (менее 1 г%), сывороточного билирубина (более 2,5 мг%) и креатинина (более 2 мг%). В заключение хотелось бы отметить, что, несмотря на усовершенствование методов диагностики и лечения СБП, актуальность изучения этой проблемы на настоящий момент не стала меньше в связи с постоянным ростом патологии печени. На наш взгляд, необходимо продолжить исследование по данному вопросу для уточнения истинных цифр его распространенности, оценки возможностей диагностических процедур для его верификации и отработки тактики ведения пациентов, направленной в первую очередь на профилактику развития такого грозного и фатального осложнения патологии печени, как спонтанный бактериальный асцит-перитонит.