Vzaimosvyaz' insulinorezistentnostii giperaktivnosti simpaticheskoy nervnoy sistemy pri metabolicheskom sindrome: sovremennye metody korrektsii

Full Text

М етаболический синдром (МС) – одна из главных проблем общественного здоровья в связи с тем, что является основной причиной развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета (СД) в популяции. По частоте заболеваемость МС сопоставима с артериальной гипертензией (АГ), встречается у 24% взрослого населения [1]. Основными этиологическими факторами развития МС являются генетическая предрасположенность, малоподвижный образ жизни и «изобильная среда» – население привержено к высококалорийным диетам, содержащим насыщенные жиры и углеводы с высоким гликемическим индексом, что вызывает положительный баланс энергии в организме, комбинация этих факторов способствует развитию ожирения. МС представляет собой кластер метаболических факторов риска, приводящих к развитию сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза у отдельного индивидуума. Ведущая роль в патогенезе МС в соответствии с существующими на сегодняшний день представлениями принадлежит абдоминальному ожирению и инсулинорезистентности, между ними существуют тесные взаимосвязи. МС развивается и прогрессирует незаметно вместе с ожирением и/или инсулинорезистентностью, увеличение ожирения во всем мире указывает на значительное повышение распространенности МС. Основными метаболическими факторами риска являются: АГ, атерогенная дислипидемия (повышенный уровень триглицеридов – ТГ, аполипопротеинов В, пониженный уровень холестерина липопротеинов высокой плотности – ЛПВП), нарушение гомеостаза глюкоза/инсулин, протромботическое/провоспалительное состояние, эндотелиальная дисфункция. Каждый из этих факторов риска стимулирует прогрессирование атеросклероза и предрасполагает к возникновению сердечно-сосудистых осложнений. Совокупность таких факторов у лиц с МС удваивает риск сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с лицами без МС, а у лиц с МС без СД в 5 раз увеличивает риск развития СД типа 2 [2–5]. В свою очередь развитие СД типа 2 сопровождается увеличением сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза в 3 раза [5]. Согласно принятым Международной федерацией диабета (IDF) в 2005 г. диагностическими критериями МС являются: Ожирение центрального типа, т.е. окружность талии (ОТ) 94 см и более у мужчин европеоидной расы и ОТ ≥ 80 см у женщин европеоидной расы (для других этнических групп имеются специальные критерии) Плюс любые 2 из следующих 4 факторов: ТГ≥150 мг/дл (1,7 ммоль/л) или специфическое лечение ЛПВП<40 мг/дл (1,03 ммоль/л) у мужчин и ЛПВП<50 мг/дл (1,29 ммоль/л) у женщин или специфическое лечение Систолическое артериальное давление (АД) 130/85 мм рт. ст. и выше либо гипотензивная терапия Глюкоза в плазме крови натощак 100 мг/дл (5,6 ммоль/л) и более либо выявленный ранее СД типа 2 азвитие абдоминального типа ожирения (висцеральная жировая ткань и подкожная жировая клетчатка) имеет важные метаболические последствия. Адипоциты висцерального жира имеют более высокую плотность β-адренорецепторов и сниженную инсулиновых рецепторов, что определяет высокую чувствительность висцеральных адипоцитов к липолитическому эффекту и низкую к антилиполитическому эффекту инсулина. При висцеральном ожирении липолиз приводит к высвобождению свободных жирных кислот в кровеносное русло и повышенному поступлению их в печень, где они оказывают прямое действие на синтез липидов, глюкозы, секрецию протромботических белков. При инсулинорезистентности происходит снижение поступления глюкозы в мышечную и жировую ткани. Снижение инсулиночувствительности печени приводит к увеличению глюконеогенеза, гликогенолиза и снижению гликогенеза. При способности β-клеток поджелудочной железы компенсировать гипергликемию сохраняется нормогликемия. При прогрессировании инсулинорезистентности вследствие истощения инсулиносекреторной функции β-клеток вначале развивается гипергликемия в постпрандиальный период как проявление нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ), позже осуществляется переход НТГ в СД. Ежегодно у 5-пациентов с НТГ развивается СД, при сочетании гликемии натощак (5 ммоль/л) и НТГ у 38–65%. По данным исследований, проведенных в Финляндии и Швеции, МС при нормогликемии выявлен у 10% женщин и 15% мужчин, при гипергликемии натощак и/или НТГ – у 42 и 64%, при СД – у 78 и 84% соответственно [6]. Bисцеральные адипоциты вырабатывают различные гормонально-активные цитокины; лептин, ФНО-α, ингибитор активатора плазминогена (ИАП-1), ангиотензиноген, инсулиноподобный фактор роста, интерлейкины, индуцирующие субклинический воспалительный процесс и окислительный стресс. Одним из значимых эффектов адипоцитокинов является нарушение функции субстратов рецепторов инсулина IRS1 и IRS-2, что также способствует развитию инсулинорезистентности. Повышение активности симпатической нервной системы (СНС) играет ключевую роль в развитии МС. Гиперинсулинемия способствует повышению активности СНС, стимулирует секрецию кортикотропин-рилизинггормона, который способствует развитию дисфункции в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе, приводя к повышенной активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Последствия такой активации приводят к увеличению частоты сердечных сокращений (ЧСС), увеличению сердечного выброса, пролиферации гладкомышечных клеток сосудов, фибробластов, избыточному синтезу коллагена и сужению их просвета, что способствует повышению общего периферического сосудистого сопротивления. Гиперинсулинемия способствует увеличению реабсорбции ионов натрия и воды в проксимальных и дистальных канальцах нефронов, что приводит к увеличению объема циркулирующей крови, повышает чувствительность гладкомышечных клеток артериол к воздействию прессорных гормонов (ангиотезин II, катехоламины) [7]. Эти факторы обусловливают развитие АГ. У женщин частота АГ возрастает с развитием менопаузы, являясь одним из наиболее важных, но модифицируемых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, патогенез которой имеет свои особенности. Снижение уровня эстрогенов и прогестерона – важный, но не единственный фактор патогенеза АГ у женщин в менопаузе. Не менее значимая роль отводится и повышению уровня андрогенов в плазме крови, гиперандрогения является активатором, вызывающим увеличение активности симпатической и ренин-ангиотензин-альдостероновых систем с последующей реализацией эффекта их активизации [8]. У женщин в постменопаузальном периоде по сравнению с пременопаузальным повышены плазменные уровни норадреналина [10]. Изменения гормонального фона, способствующие гиперактивности СНС, приводят к развитию АГ и абдоминальному типу ожирения и в сочетании с нарушениями метаболизма углеводов и липидов вызывают оксидативный стресс и дисфункцию эндотелия [10–13]. Инсулинорезистентность/гиперинсулинемия способствует развитию дисфункции эндотелия, что приводит к увеличению секреции вазоконстрикторов (тромбоксан, эндотелин), снижению секреции вазодилататоров (оксид азота, простациклин). Дисфункция эндотелия вносит свой вклад в развитие АГ. Однако, возможно, АГ обусловливает развитие МС или его прогрессирование. Гиперактивность СНС вносит свой вклад не только на ранних стадиях развития АГ, индуцируя инсулинорезистентность, но и способствует формированию сердечно-сосудистого риска в будущем [14]. АГ на фоне МС характеризуется высоким уровнем пульсового артериального давления (АД), отсутствием ночного снижения АД, гипертрофией левого желудочка с концентрическим его ремоделированием, высоким общим периферическим сосудистым сопротивлением на фоне нормального сердечного выброса. АГ приводит к снижению периферического кровотока вследствие увеличения общего периферического сосудистого сопротивления, снижается поступление субстратов и гормонов к скелетным мышцам, что способствует активации липолиза и использованию свободных жирных кислот в качестве энергетического субстрата. Атерогенная дислипидемия, развивающаяся в условиях инсулинорезистентности и гиперинсулинемии, характеризуется гипертриглицеридемией, повышенным содержанием холестерина (ХС) липопротеинов низкой (ЛПНП) и очень низкой (ЛПОНП) плотности, сниженным содержанием ХС ЛПВП. Повышенное содержание ТГ в ЛПОНП в присутствии белка-переносчика эфиров ХС способствует переносу ТГ внутрь ЛПВП в обмен на содержащиеся в них эфиры ХС, что обусловливает образование ЛПВП, богатых ТГ. Они являются субстратом для печеночной липазы, что приводит к синтезу ЛПВП без липидов – низкому уровню ХС ЛПВП. На фоне инсулинорезистентности развивается постпрандиальная гипертриглицеридемия, вызывающая оксидативный стресс, дисфункцию эндотелия – нарушение эндотелийзависимой вазодилатации, и представляет значимый фактор риска развития раннего атеросклероза[15]. Принципы лечения МС. Общая стратегия заключается в максимальном снижении риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, СД с использованием нефармакологических и фармакологических методов терапии. Нефармакологические методы воздействия подразумевают модификацию образа жизни, первостепенной задачей которой является профилактика сердечно-сосудистых заТаблица 1. Типы суточных кривых в зависимости от величины СИ сыщенных – до 10%, ХС – менее 300 мг; углеводов – 50–60% от общей калорийности преимущественно за Тип кривой АД СИ, % Диппер 10–20 Нон-диппер 0–10 Найт-пикер <0 Овер-диппер >20 Таблица 2. Сравнительная характеристика АД, по данным суточного мониторирования АД, на фоне лечения бисопрололом счет сложных углеводов: зерновых, овощей, фруктов, потребление которых составляет не менее 400 г/сут, содержание клетчатки – 30–40 г/сут, простых углеводов (сахара) – не более 5–10% калорийности – 30–60 г/сут; содержание белка – 10–20% калорийности – 100–120 г/сут; количество поваренной соли – до 5 г/сут; витамины, антиоксиданты А, С, Е, фолиевая кислота. Снижение массы тела у Показатель До После Достоверность лечения лечения различия показателей, p Дневные САД среднее, мм рт. ст. 164,3±11,5 132,2±10,1 <0,01 ДАД среднее, мм рт. ст. 7,4±4,4 83,1±4,1 <0,01 Пульсовое АД, мм рт. ст. 66,9±7,8 49,1±7,1 <0,05 Вариабельность САД, % 21,3±6,9 16,7±6,3 Нд Вариабельность ДАД, % 11,5±4,7 ,2±4,5 Нд Индекс времени САД, % 86,3±9,3 62,7±7,3 <0,01 Индекс времени ДАД, % 62,2±6,5 45,5±5,7 <0,01 Ночные САД среднее, мм рт. ст. 149,5±7,5 122,7±5,9 <0,001 ДАД среднее, мм рт. ст. 0,4±5,3 77,5±4,4 <0,01 Пульсовое АД, мм рт. ст. 59,1±6,4 45,2±5,2 <0,05 Вариабельность САД, % 15,9±6,1 10,3±4,8 Нд Вариабельность ДАД, % 8,1±4,6 6,9±3,9 Нд Индекс времени САД, % 77,5±5,9 48,7±4,9 <0,001 Индекс времени ДАД, % 83,5±7,1 65,7±6,4 <0,05 Примечание. p – достоверность различия показателей до и после лечения, при р<0,05 – разница показателей достоверна. Нд – разница показателей недостоверна. Таблица 3. Типы суточных кривых в зависимости от величины СИ пациентов с МС должно составлять не менее 10% от исходной массы, что способствует повышению инсулиночувствительности, снижению АД, улучшению липидного спектра крови [17]. Низкокалорийная диета должна сочетаться с регулярными аэробными физическими нагрузками умеренной интенсивности (дозированная ходьба, плавание) ежедневно по 30–45 мин (150 мин в неделю). При необходимости нефармакологические методы воздействия дополняются фармакотерапией. В решении согласительной конференции Американской диабетической ассоциации (ADA, American Diabetes Association 2006) и Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (EASD European Association for the Study of Diabetes) было признано, что изменение образа жизни недостаточно для контроля гликемии. В связи с тем что у большинства пациентов, добившихся снижения массы тела, она увеличивается снова, для эффективного лечения СД необходима дополТип кривой АД Число больных до лечения через 6 мес терапии абс. % абс. % Диппер 12 28 23 53 Нон-диппер 26 60 17 39 Найт-пикер 4 9 2 5 Овер-диппер 1 3 1 3 нительная фармакотерапия. Возможность воздействовать на компоненты МС нефармакологическими методами удается лишь у 4–5% больных [18]. Инсулинорезистентность является ключевым механизмом в патогенезе МС, запускающим метаболические нарушения, следовательно, ее коррекция представляет важное направление в фармакотерапии. Одним из препаратов выбора коррекции инсулинорезистентности является метболеваний и СД, при этом необходим мультидисциплинарный подход с участием врачей, диетологов, тренеров по физическим нагрузкам. По данным проспективных исследований, таких как Программа профилактики диабета (Diabetes Prevention Program) и Финское исследование по профилактике диабета (Finnish Diabetes Prevention Study), этих целей можно достичь. Они продемонстрировали, что модификация образа жизни (антиатерогенная низкокалорийная диета, снижение массы тела, увеличение физической активности, отказ от вредных привычек) способствовала профилактике и значительному замедлению развития СД типа 2 у лиц с повышенным риском его развития. Изменения образа жизни, направленные на физическую активность и низкокалорийную диету, оказывают положительное влияние на уровень глюкозы крови [16]. Снижение массы тела всего на 4 кг приводит к снижению уровня АД, гипергликемии, атерогенного профиля липидов[17]. Пациенты с избыточной массой тела или ожирением имеют повышенный риск развития СД типа 2, но в исследованиях показано, что активный образ жизни, изменение диеты и увеличение физической нагрузки может предотвратить развитие заболевания. Низкокалорийная диета способствует уменьшению массы тела, при этом содержание жира должно составлять не более 25–35% от суточной калорийности рациона, доля насыщенных жиров – менее 7%, мононенасыщенных – менее 20%, полиненаформин. В клинических рекомендациях Международной федерации диабета (IDF2005г) у пациентов с впервые диагностированным СД типа 2 рекомендовано изменение образа жизни в комбинации с фармакотерапией метформином. В исследовании Diabetes Prevention Program (DPP) отмечено снижение риска развития СД типа 2 на 58% в группе с интенсивным изменением образа жизни (снижение массы тела на 7%, 150 мин физических упражнений умеренной интенсивности в неделю и советы от менеджера проекта), снижение риска развития СД типа 2 на 31% в группе пациентов, принимающих 850 мг метформина (Глюкофаж®) дважды в день и получающих стандартные рекомендации по изменению образа жизни. Интенсивный образ жизни также снижал известные модифицируемые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: АГ, гипертриглицеридемию, повышал уровень ЛПВП. Результаты исследования United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) показали, что метформин снижает частоту осложнений СД типа 2, частоту сердечно-сосудистых осложнений и смертность, положительные эффекты метформина на сердечно-сосудистую систему были выше, чем ожидалось, и не были связаны с улучшением контроля гликемии [18]. Глюкофаж (метформин) – пероральный сахароснижающий препарат из группы бигуанидов. Основным механизмом действия метформина является уменьшение продукции глюкозы печенью вследствие ингибирования глюконеогенеза и гликогенолиза, это способствует нормализации показателей гликемии натощак. Такой эффект метформина, возможно, обусловлен подавлением основных ферментов глюконеогенеза, липолиза в висцеральной жировой ткани, что способствует снижению поступления свободных жирных кислот в печень, опосредованно улучшает секрецию инсулина, снижая глюкозотоксичность и липотоксичность. Важным свойством метформина является его способность повышать инсулиночувствительность, что может быть обусловлено увеличением числа инсулиновых рецепторов и их аффинностью. Метформин повышает активность тирозинкиназы, гликогенсинтетазы, ферментов, ответственных за транслокацию переносчиков глюкозы из внутриклеточного пула на клеточную мембрану. На пострецепторном уровне с потенцированием действия инсулина метформин способен оказывать влияние на ферментные системы, принимающие участие в метаболизме глюкозы. Эти процессы улучшают инсулинопосредованную утилизацию глюкозы в трех органах: печени, жировой ткани, скелетных мышцах. Снижение инсулинорезистентности в гепатоцитах на фоне метформина приводит к усилению действия инсулина на фосфорилазу и гликогенсинтетазу, что вызывает снижение гликогенолиза и увеличение гликогенеза в печени [19]. К следующий периферический эффект метформина осуществляется на уровне тонкой кишки, где замедляется скорость всасывания глюкозы и усиливаются процессы анаэробного гликолиза, способствующие утилизации глюкозы в стенке кишечника. Подобное действие метформина способствует снижению аппетита, уменьшению постпрандиальных пиков гипергликемии и обеспечивает плавный гипогликемический эффект. На фоне приема метформина происходит уменьшение массы тела, снижение висцерального ожирения [20]. Следующему метаболическому эффекту метформина относится его способность влиять на метаболизм липидов, происходит снижение концентрации свободных жирных кислот на 17%, что повышает инсулиночувствительность, снижение ТГ до 20%, ХС ЛПОНП и ХС ЛПНП на 10%, повышение уровня ХС ЛПВП до 20%. Отмечено положительное влияние метформина на систему гомеостаза, улучшаются процессы фибринолиза, происходит торможение агрегации и адгезии тромбоцитов, снижение уровня ингибитора активатора плазминогена-1. Подобные метаболические эффекты связаны с уменьшением массы висцеральной жировой ткани [21]. Метформин улучшает функцию эндотелия, обладает антиоксидантной активностью вследствие снижения синтеза свободных радикалов, торможения окислительного гликозилирования белков, снижения адгезии моноцитов, повышения эндотелийзависимой вазодилатации [22]. Терапия метформином начинается с дозы 500–850 мг, в дальнейшем дозу увеличивают на 500–850 мг каждую неделю, при этом максимальная суточная доза составляет 1500–1700 мг в сутки в 2–3 приема и не должна превышать 3000 мг в сутки. С целью снижения побочных эффектов метформина в виде металлического вкуса во рту, метеоризма, диареи необходимо снижение дозы до предыдущей, что способствует их нивелированию. Таким образом, с момента открытия метформина прошло 50 лет, но в последнем десятилетии получено множество доказательств о преимуществах метформина и разработаны рекомендации по его применению у лиц с инсулинорезистентностью, что способствует наравне с изменением образа жизТаблица 4. Количество и длительность ишемических эпизодов у больных до и после 6-месячного лечения Время исследования Количество ишемических эпизодов по ЭКГ за 24 ч Длительность ишемических эпизодов, мин Суммарная длительность ишемии за 24 ч, мин До лечения После лечения 1,58±0,281,05±0,25 1,71±0,391,12±0,31 7,02±1,82,82±0,54* Примечание. * – p<0,05 – достоверность различий показателей. Динамика сосудодвигательной функции эндотелия до начала и после терапии. и СД было ограничено в течение длительного периода времени. Связано это было с тем, что неселективные βМатериалы и методы Обследованы 43 женщины (средний возраст 53,2±,8 года), которые находи4,4 4,3 4,2 4,1 4 3,9 3,8 0,38 3,91 0,56 4,29 0,6 0,4 0,3 0,2 0,1 линорезистентность и дислипидемию. Однако несмотря на неблагоприятное воздействие на углеводный Объединенного национального комитета по профилактике, выявлешенного артериального давления (JNC) отсутствуют четкие рекомендации против применения β-адреноблокаторов и тиазидных диуретиков при лечении АГ. Несмотря на их влиметаболические факторы риска, в клинических исследованиях показана их эффективность в профилактиблюдении. Длительность АГ составила в среднем 11,8±3,9 года. По степени АГ больные были распределены следуюток, АГ ІІ степени у 24 женщин. У 12 пациенток имела место ИБС, стенокаркласса. СД типа 2 отмечен у 11 женщин. Избыточную массу тела и ожирение I степени (индекс массы тела 32±2,7 кг/м2) имела 21 женщина. В исследование не включали больных с АГ III степеронарным синдромом, острым инфарктом миокарда, острым нарушением мозгового кровообращения. – исходный диаметр плечевой артерии; скорость кровотока в плечевой артерии – проба с реактивной гиперемией, до лечения; – исходный диаметр плечевой артерии; скорость кровотока в плечевой артерии – проба с реактивной гиперемией, после 6 мес лечения; *p0,05. ни снижению развития и прогрессирования СД у пациентов с высоким риском развития заболевания. АГ как компонент МС является определяющей вследствие высокой прогностической значимости, вносит вклад в развитие сердечно-сосудистых осложнений, но является наиболее регулируемой при адекватной терапии. Важным требованием к гипотензивной терапии является достижение целевых уровней АД, препараты должны оказывать пролонгированное действие в течение суток, что приводит к нормализации суточного профиля АД, обладать кардиопротективным эффектом, способствующим регрессу поражения органов-мишеней – гипертрофии левого желудочка, при этом обладать метаболически нейтральным действием. С целью снижения повышенного симпатического тонуса при МС представляется обоснованным назначение β-адреноблокаторов, что способствует устранению негативного влияния СНС на чувствительность тканей к инсулину, нормализации гемодинамического и метаболического статуса [23, 24]. β-Адреноблокаторы, способствуя снижению повышенного симпатического тонуса, оказывают положительное влияние на прогноз больных с МС [24]. Применение β-адреноблокаторов у больных с МС ке сердечно-сосудистых осложнений [25]. Применение кардиоселективных β-адреноблокаторов характеризовалось тем, что они утрачивали свою селективность при больших дозах, блокада β2-адренорецепторов может маскировать гипогликемию, в отдельных случаях возникает гипергликемия вследствие блокады β2-адренорецепторов поджелудочной железы и замедления высвобождения инсулина. Создание высокоселективных β-адреноблокаторов, метаболическая их нейтральность являются важным аргументом длительного их применения при сердечно-сосудистых заболеваниях. Степень кардиоселективности составляет у атенолола 1:35, метопролола 1:20, бисопролола 1:75. Гипотензивный эффект βадреноблокаторов обусловлен различными механизмами: уменьшается сердечный выброс до 20%, снижается уровень ренина на 60%. Кардиопротективный эффект β-адреноблокаторов обусловливает обратное развитие гипертрофии левого желудочка. Антиишемический эффект β-адреноблокаторов осуществляется вследствие снижения потребности миокарда в кислороде за счет урежения ЧСС, уменьшения силы сердечных сокращений и улучшения перфузии миокарда в фазу диастолы. Целью нашего исследования была коррекция формирующейся у женщин в менопаузе вегетативной дисфункции, с превалированием тонуса СНС, способствующей развитию АГ, дисфункции эндотелия, инсулинорезистентности с применением кардиоселективного β-адреноблокатора бисопролола (Конкор, «Никомед»). Для оценки динамики уровня АД, характера его циркадных колебаний и вариабельности, продолжительности и стабильности гипотензивного эффекта препарата, наличия эпизодов ишемии миокарда и выявления нарушений ритма и их коррекции всем пациенткам проводили суточное мониторирование АД и электрокардиографию (ЭКГ) в течение 24 ч («Кардиотехника – 4000 АД» – «ИНКАРТ», Санкт-Петербург). Анализу подвергали следующие показатели: средние дневные и ночные значения систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД, пульсовое давление, вариабельность САД и ДАД, индекс времени САД в процентах, индекс времени ДАД в процентах, определялся суточный индекс (СИ) АД, в зависимости от которого определялся суточный профиль кривой АД (табл. 1). Эпизоды ишемии миокарда оценивали при смещении сегмента ST на 0,1 мВ и более, длительностью не менее 1 мин. Вазорегулирующую функцию эндотелия изучали с помощью ультразвука в режиме триплексного сканирования с использованием пробы с реактивной гиперемией по методу, предложенному D.Celermajer и соавт. (1993 г.). Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с использованием пакетов прикладных программ Statistica for Windows v. 5.5. Достоверность и ошибку среднего рассчитывали с помощью t-критерия Стьюдента. Дизайн исследования Со всеми пациентками проводили беседу по модификации образа жизни: артериальная гипертензия и метаболический синдром 53 режиму питания, физических нагрузок, самоконтролю АД с использованием надежных приборов и выполнением основных правил измерения АД. В течение 2 нед оценивали начальные дозы препарата и определяли их переносимость. Все исследуемые женщины получали в виде монотерапии бисопролол (Конкор) до 10 мг в сутки в течение 6 мес. Начальная доза бисопролола составила 2,5 мг с последующим увеличением до заданного гипотензивного эффекта. Ежемесячно проводили контрольный осмотр больных, который состоял из клинического осмотра с измерением АД, анализа данных самоконтроля измерения цифр АД. Результаты Результаты суточного мониторирования АД представлены в табл. 2. После проведенной терапии бисопрололом достоверно снижались показатели дневных и ночных САД, ДАД, пульсового АД, индекса времени САД и ДАД, отмечена тенденция к снижению вариабельности САД и ДАД. Полученные данные позволяют констатировать гипотензивную эффективность препарата по показателям суточного мониторирования АД. В зависимости от значений СИ, полученных при суточном мониторировании АД, были выделены группы больных, представленные в табл. 3. Как видно, большинство больных были отнесены к трем группам: нондипперы, найт-пикеры и овер-дипперы (72% от всех больных), прогностически неблагоприятным вследствие увеличения риска сердечно-сосудистой смертности. После проведенной терапии отмечены благоприятные изменения в типах суточного ритма исследуемых пациенток, отмечено увеличение до 53% числа больных, относящихся к дипперам. Динамика количества и длительности ишемических эпизодов у больных до и после 6-месячного лечения, по данным суточного мониторирования ЭКГ, представлена в табл. 4. На фоне терапии отмечен антиишемический эффект препарата: достоверно уменьшилась суммарная длительность ишемии за сутки. Оценка сосудодвигательной функции эндотелия представлена на рисунке. По-видимому, гипотензивный эффект препарата, нормализация показателей пульсового давления в дневные и ночные часы, улучшающих эластические свойства стенок артерий, способствуют увеличению прироста диаметра плечевой артерии и увеличению скорости кровотока, что указывает на улучшение сосудодвигательной функции эндотелия. Выводы В менопаузе формируется вегетативная дисфункция, с превалированием тонуса СНС, способствующая развитию АГ. Использование селективного β-адреноблокатора бисопролола приводит к снижению активации СНС, снижению чувствительности сосудистой стенки к прессорным воздействиям и обеспечивает его гипотензивный эффект, что позволяет достичь целевых цифр АД. Применение бисопролола способствует уменьшению количества и суммарной длительности эпизодов ишемии миокарда, что указывает на антиишемический эффект препарата. Достижение целевых цифр АД способствует улучшению функции эндотелия. Коррекция дисфункции эндотелия у женщин в менопаузе как стратегическая линия эффективного предупреждения сердечно-сосудистых осложнений должна быть обязательной частью терапевтических и профилактических программ. Таким образом, инсулинорезистентность играет ключевую роль в развитии МС, способствует повышению активности СНС. Коррекцию инсулинорезистентности с помощью немедикаментозного воздействия следует начинать как можно раньше и поддерживать на всех этапах лечения. Раннее начало модификации образа жизни на начальных стадиях МС с использованием фармакологической коррекции инсулинорезистентности и гиперактивности СНС способно замедлить его прогрессирование, что позволит предупредить развитие сердечно-сосудистых осложнений и СД.

About the authors

G. B Dorofeeva

V. I Dorofeev

N. N Nosova

References

Supplementary files