Kompleksnyy podkhod k lecheniyu erektil'noy disfunktsii u bol'nykh c ozhireniem i metabolicheskim sindromom

Full Text

Одним из наиболее распространенных хронических заболеваний в мире является ожирение [15]. По данным С.А.Бутровой, 30–40% женщин и 10–20% мужчин в России имеют это заболевание [2]. У мужчин развивается наиболее опасный тип ожирения – абдоминальное, при котором преимущественное отложение жира происходит в области туловища [4]. A.Kissebah и P.Bjorntorp обнаружили, что при одинаковом показателе индекса массы тела (ИМТ) абдоминальное ожирение сопровождается более высоким риском развития сопутствующих заболеваний, чем периферическое [14, 33, 34]. Именно поэтому выраженность осложнений ожирения является более высокой у мужчин, чем у женщин. Этиопатогенетически ожирение – гетерогенная патология [11]. Условием для развития ожирения является продолжительный, положительный избыток энергии, который возникает при употреблении пищи в количестве, превышающем расход энергии, либо при снижении расхода энергии [3, 8, 9]. Кроме того, развитие ожирения обусловлено дисфункцией регулирующих энергетический баланс механизмов: психоневрологических, гормональных и метаболических. Проблема нарушения механизмов регуляции энергетического баланса является предметом многочисленных научных и экспериментальных исследований [22, 24, 38]. К наиболее актуальным проблемам современной медицины у больных с ожирением относится метаболический синдром (МС). Комплекс гормональных, метаболических и клинических нарушений, имеющих место при МС, является одним из ведущих факторов развития сердечно-сосудистых заболеваний, нарушений углеводного обмена, патологии половой системы [35]. Распространенность МС в общей популяции довольно высока [10, 28, 31]. Данные большинства исследований свидетельствуют о большей распространенности МС среди мужчин (примерно у 15% мужчин старше 40 лет) [27, 28]. При этом в последнее время все больше внимания уделяется роли гипогонадизма в развитии и прогрессировании ожирения и МС, но к гипогонадизму может приводить и абдоминальное ожирение [5]. Так, в исследовании Tromsњ при обследовании 1548 мужчин в возрасте 25–84 лет, проживающих в одной области, обнаружена обратная корреляция с поправкой на возраст между окружностью талии и уровнем общего и свободного тестостерона (r=-0,34; p<0,001), причем у всех мужчин, у которых окружность талии превышала 102 см, уровень тестостерона был ниже нормальных значений. На основании полученных данных сделано заключение, что окружность талии может являться самостоятельным предиктором низкого уровня эндогенного тестостерона [49]. К настоящему времени накоплены данные о сочетании и связи дефицита тестостерона с развитием висцерального ожирения [12, 18, 32, 46, 50], инсулинорезистентности (ИР) [47], МС [27, 36, 40] и сахарного диабета [48]. Результаты эпидемиологических работ свидетельствуют о том, что относительно низкий уровень тестостерона является самостоятельным фактором риска развития висцерального ожирения [50]. Получены данные как о взаимосвязи между избыточной массой тела и низким уровнем тестостерона [18, 21], так и о связи между ИР и снижением содержания тестостерона у мужчин с ожирением [40, 50]. В исследовании TELECOM при обследовании 1292 пациентов выявлена четкая отрицательная связь между уровнями тестостерона и инсулина, не утратившая своей значимости после поправки с учетом массы тела, возраста, наличия ожирения, уровня гликемии, потребления алкоголя и курения [47]. При этом в большинстве популяционных исследований обнаружена обратная корреляция между уровнями общего и свободного тестостерона и ИМТ у мужчин [30, 51]. Также опубликованы данные, демонстрирующие взаимосвязь между нарушением липидного обмена и снижением уровня тестостерона [42]. Получены данные о наличии обратной зависимости между уровнем андрогенов в крови и риском развития атеросклероза у мужчин [23]. Кроме того, появляется все больше работ, в которых показано, что гипогонадизм развивается в качестве вторичного процесса на фоне возникшего ранее алиментарного ожирения, которое приводит к изменению метаболизма половых гормонов. Жировая ткань имеет определенное «сродство» к стероидным гормонам. Это проявляется в том, что половые гормоны оказывают влияние на липолиз и/или липогенез и способны воздействовать на репликацию преадипоцитов и последующее их превращение в истинные жировые клетки. Таким свойством обладает, в частности, эстрадиол [43]. Увеличение жировой ткани ведет к повышению количества ароматазы, фермента, участвующего в превращении андрогенов (тестостерона и андростендиона) в эстрогены (эстрадиол и эстрон соответственно), которые подавляют продукцию ЛГ гипофизом и выработку тестостерона [1]. В ряде исследований продемонстрирована нормализация уровня тестостерона наряду с уменьшением гиперинсулинемии при снижении массы тела у больных с ожирением [37]. Таким образом, из сказанного следует, что однозначного мнения о главном факторе патогенеза снижения секреции тестостерона при ожирении и МС нет. Накопленный зарубежный и отечественный опыт по данной проблеме позволяет предположить гетерогенный характер снижения секреции тестостерона у мужчин с ожирением. Приведенные данные отечественной и зарубежной литературы о тесной связи проявлений ожирения и МС с гипогонадизмом у мужчин получены в актуальных исследованиях, направленных на разработку новых подходов к лечению [36]. Поскольку жировая ткань является одним из патогенетических факторов формирования и поддержания как ИР, так и гипогонадизма, ведущее значение в патогенетической терапии мужчин с МС и гипогонадизмом должно быть отведено уменьшению количества жировой ткани. На первом этапе лечения ожирения главную роль играют изменение пищевого поведения, разработка индивидуальной программы, направленной на уменьшение потребляемых калорий и повышение физической активности. Но в том случае, когда уменьшением ожирения у мужчин гипогонадизм не устраняется или гипогонадизм является первичным, назначают андрогенную терапию, как правило, препаратами тестостерона [17]. При выборе препарата заместительной терапии гипогонадизма у мужчин следует руководствоваться принципами безопасности, эффективности и удобства для пациента. Наиболее удобными формами для андрогенной терапии являются инъекционные препараты тестостерона, в частности Небидо (тестостерона ундеканоат), который вводится, как правило, не чаще 1 раза в 12 нед. Препарат является безопасным и отличается лучшей переносимостью и меньшим числом побочных эффектов по сравнению с другими инъекционными формами тестостерона. Однако ограничением к использованию данного препарата, как и других препаратов тестостерона, является необходимое сохранение репродуктивной функции [29]. Результаты исследований у пациентов с гипогонадизмом демонстрируют, что при нормализации уровня тестостерона отмечается снижение негативных проявлений МС [18]. Тем не менее необходимость обязательной коррекции гипогонадизма, развившегося на фоне ожирения, остается предметом дискуссий, поскольку не решен вопрос о том, что первично: гипогонадизм или ожирение [39, 41]. Другой актуальной проблемой, возникающей вследствие гипогонадизма и осложнений МС и ожирения, является эректильная дисфункция (ЭД) [20]. Интересные данные получены при изучении ЭД, являющейся проявлением тяжелых форм гипогонадизма у мужчин с МС. Так, у мужчин с МС отмечалась более тяжелая степень ЭД по сравнению с группой контроля [20], и наоборот, 43% мужчин с жалобами на ЭД отвечали критериям МС [13]. Риск развития ЭД коррелировал с наличием компонентов МС [20]. Таким образом, ЭД является типичным осложнением ожирения и МС, для лечения которого необходим комплексный подход. В любом случае основной компонент терапии должен быть максимально направлен на устранение главного патогенетического фактора – ожирения [5]. Связь между изменением образа жизни, снижением массы тела и улучшением половой функции у мужчин, страдающих ожирением и ЭД, установлена [19]. Однако у части пациентов с ожирением и МС, особенно при поздней диагностике ЭД и неэффективности метаболической и андрогенной терапии, необходимо включение в терапию ЭД препаратов, ингибиторов фосфадиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5), действие которых направлено на модуляцию эрекции [5]. Одним из таких препаратов является варденафил (Левитра), который имеет самый короткий период достижения пиковой концентрации и, соответственно, самый короткий период развития эффекта – 0,66 ч, при его длительности 8–12 ч [45]. У 64% мужчин эрекция наступает уже через 15 мин после применения этого препарата [45]; прием пищи и алкоголя не влияет на эффективность Левитры [45]. Эффективность препарата при лечении ЭД оценена в многоцентровом плацебо-контролируемом двойном слепом исследовании [21]. При оценке результатов лечения через 12 нед дозозависимое улучшение эрекции отмечено у 52 и 72% мужчин, получавших 10 и 20 мг Левитры соответственно, тогда как в группе плацебо улучшение эрекции наблюдалось только у 13% больных. Улучшение показателей эректильной функции по шкале Международного индекса эректильной функции при приеме 10 и 20 мг Левитры составило 17,1 и 19,0% соответственно (в группе плацебо – 12,6%). Обе дозы Левитры статистически достоверно по сравнению с плацебо повышали не только частоту успешных пенетраций, но и успешных половых актов. В другом исследовании изучалась зависимость дозировки препарата (5, 10 и 20 мг) и положительного эффект терапии ЭД: положительный эффект препарата отмечен в 66–81% случаев (при приеме плацебо – в 45–55%) [16, 25, 26]. При этом отмечалось незначительное число побочных эффектов [21, 26]. Таким образом, препарат продемонстрировал свою эффективность и безопасность. Следует отметить, что результаты проведенных исследований подтвердили эффективность всех ингибиторов ФДЭ-5. Однако, по данным E.Rubio-Aurioles и соавт., в перекрестном исследовании по изучению силденафила и варденафила большинство пациентов отдали предпочтение варденафилу [44]. Однако сравнивать эффект этих препаратов на основании разных (несопоставимых) исследований затруднительно, учитывая различия критериев эффективности и отбора больных [7]. Левитра, как и другие ингибиторы ФДЭ-5, может усиливать гипотензивное действие нитратов, поэтому сочетание данных препаратов противопоказано [7]. Препарат разрушается под воздействием цитохрома Р-450 CYP 3А4, поэтому при одновременном назначении ингибиторов этого фермента (ингибиторы протеазы ВИЧ, эритромицин, кетоконазол и др.) целесообразно уменьшить дозу. Левитра не противопоказана пациентам, принимающим любые a-адреноблокаторы и значимо не влияет на артериальное давление (АД) [45]. Однако проводить лечение ЭД больным, имеющим временное ограничение сексуальной активности, противопоказано. К таким заболеваниям относятся: острый инфаркт миокарда, перенесенный в течение последних 90 дней перед предполагаемым приемом препарата; нестабильная стенокардия или стенокардия, возникающая во время полового акта; сердечная недостаточность II класса по NYHA и более, развившаяся в течение последних 6 мес, неконтролируемые нарушения сердечного ритма, артериальная гипотензия (АД<90/50 мм рт. ст.) или неконтролируемая артериальная гипертензия; инсульт, перенесенный в течение последних 6 мес, а также диабетическая ретинопатия с кровоизлияниями [1]. Следует отметить, что, по данным ряда исследователей, у 20–40% пациентов с ЭД терапия ингибиторами ФДЭ-5 оказывается неэффективной, и в ряде случаев низкая эффективность ингибиторов ФДЭ-5 связана с наличием у пациентов гипогонадизма [1]. Следовательно, при наличии у пациента ЭД в сочетании с гипогонадизмом необходимо проведение комбинированной терапии, направленной на устранение гипогонадизма. Таким образом, в настоящее время каждому пациенту можно подобрать лечение. Основные принципы подбора современной терапии можно определить следующим образом: на начальном этапе терапии проводится устранение ожирения и МС, при необходимости назначается андрогенная терапия, а в случае неэффективности рекомендуется применение пероральных препаратов, ингибиторов ФДЭ-5.

About the authors

R. V Rozhivanov

Yu. A Tishova

B. O Shurdumova

L. V Savel'eva

References

Supplementary files