Parenteral'noe i enteral'noe pitanie v posleoperatsionnom periode

Full Text

Парентеральное питание Под парентеральным питанием (ПП) понимают введение необходимых питательных веществ, готовых для усвоения организмом, внутривенно, минуя пищеварение и всасывание в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). ПП применяется при невозможности приема пищи естественным путем, нарушении переваривающей и всасывающей функций пищеварительного тракта или необходимости его функциональной разгрузки. ПП позволяет избирательно компенсировать водно-электролитные, пластические и энергетические нарушения для поддержания метаболизма и гомеостаза. Для этой цели используют легко усваиваемые питательные ингредиенты в том виде и в тех пропорциях, в которых они поступают в кровь из пищеварительного тракта. Полное внутривенное питание на современном уровне позволяет компенсировать гиперметаболическую реакцию организма на стресс, устранить или уменьшить проявления недостаточности питания, которые обусловлены хирургической патологией, наркозом и операцией. Таким образом, ПП является методом выбора при коррекции метаболических нарушений в интенсивной терапии критических состояний в хирургии. Неоспоримым преимуществом ПП является возможность избирательного обеспечения организма необходимыми нутриентами, даже при наличии органических и функциональных нарушений деятельности ЖКТ. ПП позволяет скорригировать гиперметаболическую реакцию организма на стресс. В отличие от ПП энтеральное питание в терапии критических состояний не позволяет полностью решить проблему нивелирования синдрома гиперметаболизма. В ряде случаев в течении времени больному может быть противопоказан энтеральный прием пищи и ПП становится единственным источником питания. Показания для ПП • Критические состояния, сопровождающиеся выраженным гиперкатаболизмом (сепсис, политравма, черепно-мозговая травма, перитонит, ожоги, обширные гнойные раны, длительная искусственная вентиляция легких – ИВЛ, полиорганная недостаточность). • Предоперационная подготовка больных с целью улучшения результатов хирургического вмешательства при расстройствах пищеварения, нарушении усвоения пищи, непроходимости пищевода, желудочно-кишечных стенозах. • В послеоперационном периоде у больных, которые по ряду причин не могут принимать пищу (кишечная непроходимость, панкреонекроз, реконструктивные операции на желудке и кишечнике, сердце, сосудах, легких и т.д.). • Воспалительные заболевания кишечника, кишечные свищи, несостоятельность анастомозов, колиты, синдром мальабсорбции. • Инфекционные заболевания в остром периоде. • Острая почечная и печеночная недостаточность. • Онкологическая патология и последствия химиои лучевой терапии. • Челюстно-лицевая патология. • Трансплантология. • Психические заболевания, сопровождающиеся анорексией и кахексией. Абсолютных противопоказаний к ПП нет. Ограничением для ПП являются тяжелые нарушения кислотно-основного состояния, водно-электролитного равновесия, гипергидратация (исключение – безбелковые отеки), нарушения гемодинамики. Относительные противопоказания к проведению ПП • Индивидуальная непереносимость компонентов ПП. • Наличие патологии, при которой некоторые компоненты ПП не желательны (некоторые аминокислоты при печеночной и почечной недостаточности, углеводы при дыхательной недостаточности, липиды при гипертриглицеридемии). Требования к ПП ПП, как и обычное оральное, должно быть сбалансировано по количеству, качеству ингредиентов, содержать азотистые и энергетические вещества, электролиты, микроэлементы, витамины. Весь набор нутриентов, необходимых для реализации полного ПП, можно представить двумя основными группами: источниками энергии (углеводы и липиды) и пластическим материалом для синтеза белка (растворы аминокислот). Фоновые компоненты ПП – это вода, электролиты, витамины и микроэлементы. Вода, ряд электролитов, витаминов и микроэлементов являются незаменимыми, так как не синтезируются в организме или синтезируются в недостаточном количестве. Ведущий источник пластического материала – растворы кристаллических аминокислот. Они являются основным источником синтеза белка после отказа от гидролизатов белка, которые малоэффективны, дают большое количество побочных реакций, в том числе аллергических. Принципиальное преимущество синтетических аминокислотных смесей перед гидролизатами состоит в том, что они лишены балластных примесей. Кроме того, их качественный и количественный состав можно планировать. К незаменимым аминокислотам относят изолейцин, лейцин, валин, лизин, метионин, фенилаланин, треонин, триптофан, к заменимым – аланин, глицин, аргинин, аспарагин, аспарагиновая кислота, цистеин, глутамин, глутаминовая кислота, гистидин, пролин, серин, тирозин. Ведущими аминокислотами являются глутамин, из-за функциональной поливалентности, и аргинин – нутриент-иммуномодулятор. Кровь, плазма и альбумин не являются препаратами ПП, поскольку гидролиз их белковых молекул в аминокислоты занимает более 24 сут. Адекватность аминокислотных смесей определяют соотношение заменимых и незаменимых аминокислот и суммарное количество азота. Значение их биологической ценности выражается в процентах относительно состава яичного белка, который принимают за 100%. Чем выше биологическая ценность препарата, тем больше его возможность обеспечить необходимый эндогенный синтез белка и восполнять азотистый баланс. Растворы аминокислот, применяемых для ПП, подразделяют на стандартные и специальные – для детей, для применения при почечной, печеночной недостаточности, энцефалопатии, препараты с высокой концентрацией разветвленных аминокислот для компенсации гиперметаболизма в критических состояниях. В настоящее время для ПП широко применяют стандартные аминокислотные препараты: Полиамин, Аминосол-Нео, Вамин, Аминостерил, Инфезол, Аминоплазмоль. Количество белков, необходимое для ПП, обычно составляет 2 г/кг массы тела больного в сутки. Для ПП при перитоните, сепсисе, механической желтухе, алкогольных поражениях печени, печеночно-клеточной недостаточности, электролитных и белковых нарушениях у больных с кишечной непроходимостью и синдромом кишечной недостаточности, а также для предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с тяжелой хирургической патологией эффективным препаратом является 10% раствор «Аминосол-Нео Е», который вводится внутривенно капельно со скоростью до 1 мл/кг/ч. Суточная доза в зависимости от локализации колеблется от 500 до 1500 мл. В препарате Аминосол-Нео Е содержатся необходимые 2 заменимые и 8 незаменимых аминокислот в оптимальном соотношении. Все аминокислоты находятся в L-форме, что обеспечивает их прямое участие в синтезе белков. Кроме аминокислот, Аминосол-Нео Е содержит электролиты (K, Na, Ca, Mg, Cl, гидрокарбонат, малаат и глицерофосфат). У 116 больных, которым вводился Аминосол-Нео Е, мы наблюдали положительный эффект. Побочных явлений выявлено не было. При печеночной недостаточности и печеночной энцефалопатии применяются составы с высоким содержанием аминокислот с разветвленной цепью и пониженным содержанием ароматических аминокислот и метионина (такие как 8% раствор «Гепасол-Нео»). Такое соотношение позволяет исправить патологическое соотношение этих аминокислот в плазме крови. Печеночные питательные смеси обогащают липидами – незаменимыми жирными кислотами и фосфолипидами. Глюкоза в практике ПП – основной источник энергии и углеводов, а также необходимый компонент для синтеза белка. Глюкоза – главный препарат профилактики неоглюкогенеза, который быстро ведет к потере белков в организме (при неоглюкогенезе 100 г белка идут на синтез 56 г глюкозы). Доля глюкозы в энергоснабжении составляет 45–50%. Энергетическая ценность 1 г глюкоза – 4,1 ккал. Введение 100 г глюкозы в сутки предупреждает развитие кетоза и снижает белковые потери. Ее используют в 20–50% растворах с добавлением на 5 г сухого вещества 1 ЕД. простого инсулина для усвоения ее клетками. Введение глюкозы лимитируется ее уровнем в крови. Не рекомендуется превышать дозу глюкозы более 6 г/кг массы тела больного в сутки. Превышение суточной дозы может приводить к гипергликемии, гликозурии, нарушению осмолярности плазмы и перенасыщению тканей СО2. Последнее может усугубиться развитием метаболических осложнений (изменение респираторного коэффициента, увеличение минутного объема дыхания, длительности ИВЛ, повышение активации липонеогенеза и жировой инфильтрации печени, гипергликемии с гиперосмолярным синдромом, гипогликемии из-за передозировки инсулина). В то же время количество глюкозы при ПП не должно быть меньше 2–3 г/кг массы тела больного в сутки. В норме утилизация глюкозы составляет 3 г/кг/ч. Следует помнить, что в результате метаболического ответа на агрессию развивается гипергликемия, обусловленная эндогенной выработкой глюкозы и толерантности к инсулину. Кроме того, при стрессе снижаются выработка инсулина и его азотсберегающий эффект, хотя содержание инсулина в крови повышено. В этой ситуации необходим строгий контроль за уровнем глюкозы крови каждые 4 ч. Ее уровень не должен превышать 9–10 ммоль/л. Жировые эмульсии являются наиболее эффективным энергетическим субстратом. Это связано с нерастворимостью жира в воде, что делает его осмотически неактивным, а также с его высокой энергетической ценностью (1 г – 9,3 ккал) и возможностью обеспечения организма незаменимыми жирными кислотами в малом объеме жидкости. Жировые эмульсии изоосмолярны (280–380 мОсм/л). По своему фармакологическому и физиологическому действию поступление незаменимых жирных кислот (линолевой и линоленовой) более важно, чем обеспечение организма энергией. Незаменимые жирные кислоты являются компонентами всех клеточных мембран и способствуют их восстановлению, стабилизации их проницаемости и осмотической резистентности. Кроме того, ненасыщенные жирные кислоты как предшественники простагландинов, тромбоксанов и лейкотриенов играют важную роль в восстановлении метаболической и газообменной функции легких, обеспечивают транспорт жирорастворимых витаминов, являются модуляторами иммунных процессов. Включение в ПП жиров снижает опасность осложнений, которые связаны с глюкозной нагрузкой. Роль липидов в ПП: • компактные носители энергии; • структурные элементы клеточных мембран; • источники незаменимых жирных кислот (линолевой и линоленовой) предшественников простагландинов; • обеспечивают транспорт жирорастворимых витаминов; • не оказывают осмотического действия; • являются модуляторами иммунных процессов; • не вызывают перегрузки сердечно-сосудистой системы из-за малого объема введения. В настоящее время широко применяются жировые эмульсии – липофундин и интралипид. Они содержат в качестве основного компонента масла (100–300 г/л), жидкую основу – глицерол и эмульгатор (6–15 г/л фосфолипидов). Количество липидов и глюкозы при ПП в критических состояниях должно составлять не менее 3000–5000 ккал/сут. При проведении ПП обязательно учитывают суточные потребности организма в витаминах и микроэлементах. Особенно это важно при продлении ПП. Для этой цели используют стандартные препараты: солювит, виталипид, аммадель, тракутил, а также обычные растворы витаминов (аскорбиновая кислота, витамины группы В и др.). Вода и электролиты составляют важную часть ПП. В среднем потребность в воде составляет 30–50 мл/кг/сут. При критических состояниях, когда потери воды возрастают, ее суточная потребность увеличивается до 100–150 мл/кг/сут. При проведении ПП следует учитывать, что вода является составной частью всех других препаратов для ПП. На дополнительный расход воды влияет лихорадка (100–300 мл на каждый градус Цельсия выше нормы), усиленное потоотделение (500–1000 мл/сут), гипервентиляция (до 500 мл/сут). Вместе с водой теряются электролиты, что требует их мониторинга по результатам биохимических анализов крови. Для коррекции водно-электролитного баланса используют солевые растворы: изотонический раствор хлорида натрия, сбалансированные солевые растворы электролитов (лактасол, дисоль, трисоль, ацесоль), растворы хлорида, глюконата и лактата калия, растворы лактата и сульфата магния. В среднем в катаболической фазе постагрессивного периода ПП должно обеспечивать поступление основных ингредиентов на 1 кг массы тела больного в сутки в следующих количествах: • белки – 1,5–2,0 г/кг (0,26–0,32 г азота, или 0,7–2,0 г аминокислот); • энергия – 35–40 ккал/кг (углеводы – 3–5 г/кг, жиры – 2–3 г/кг); • вода – 40–50 мл/кг; • электролиты – натрий – 1,5–2 ммоль/кг, калий – 1,5–2 ммоль/кг, магний – 0,05–0,1 ммоль/кг, кальций – 0,05–0,1 ммоль/кг, хлор – 1–3 ммоль/кг. Энтеральное питание Энтеральной питание (ЭП) является важнейшим компонентом помощи пациентам в критических состояниях, обычно в раннем послеоперационном периоде, когда обычное питание неэффективно, невозможно физически или ЖКТ не может воспринимать естественное питание в силу функциональной недостаточности. ЭП в отличие от перорального проводится через зонд, непосредственно в тонкую кишку, минуя ротовую полость, пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку. Таким образом, достигается функциональный покой верхних отделов пищеварительного тракта. Однако при этом нутриенты не подвергаются подготовке к пищеварению в ротовой полости, естественному переваривающему действию слюны, желчи, пищеварительных соков желудка, поджелудочной железы. Нутриенты попадают в тонкую кишку, функция которой в большей или меньшей степени нарушена. Перечисленные условия определяют требования к срокам, физическим свойствам, составам, объемам и режиму введения продуктов и препаратов для ЭП. Важными достоинствами ЭП по сравнению с парентеральным являются физиологичность, низкий уровень осложнений, простота доставки нутриентов и низкая стоимость. Кроме того, раннее ЭП сохраняет или восстанавливает целостность слизистой оболочки кишечника, его барьерную и двигательную функцию, микробиоценоз, что дополнительно помогает поддержанию гомеостаза и иммунитета. Однако при неотложных и критических состояниях, при необходимости немедленного обеспечения поступление пластических и энергетических субстратов в кровь, альтернативы ПП нет. Проводимыми в последние годы исследованиями убедительно доказано, что при коротких сроках проведения ПП атрофии СО ЖКТ не развивается, и тем самым не увеличивается риск транслокации в кровяное русло бактерий и токсинов. Летальность больных с тяжелым сепсисом, получавших ПП существенно ниже, чем у пациентов с ЭП, вследствии недостаточного поступления энергетического материала в первые сутки лечения ЭП должно соответствовать трем главным критериям: • быть безопасным и не вызывать побочные эффекты; • полностью удовлетворять потребности организма в макрои микронутриентах; • допускать модификацию в составе питательных смесей для удовлетворения специфических потребностей организма больного в зависимости от характера патологии. Показанием к энтеральному зондовому питанию (ЭЗП) является выраженная белково-энергетическая недостаточность, не компенсируемая обычным пероральным питанием, и органические поражения пищеварительного тракта, которые затрудняют поступление необходимого количества питательных веществ в организм. Как и ПП, ЭЗП может быть полным или частичным. В первом варианте оно обеспечивает суточную потребность организма в нутриентах, во втором – дополняет пероральное или ПП. ЭП возможно только в условиях сохранения всасывающей и двигательной функции кишечной стенки по отношению к нутриентам и зависит от степени этих нарушений. Функциональное состояние кишечника определяет способы и компоненты проведения ЭЗП. Таким образом, смеси для ЭП должны полностью всасываться в тонкой кишке, не вызывать диспептических реакций, при этом их состав определяется функциональным состоянием переваривания и всасывания в тонкой кишке. Выбор питательных смесей, режима и объема их введения определяется на основе объективной оценки тяжести метаболических расстройств, степени питательной недостаточности и характера функциональных нарушений в тонкой кишке. Противопоказанием для ЭП являются: • паралитическая и механическая непроходимость кишечника; • рвота, которая не поддается купированию; • нарушение полостного и пристеночного пищеварения. Преимущественный путь доставки ЭП в тонкую кишку – это гибкие катетеры малого диаметра, которые не вызывают осложнений, характерных для обычных энтеральных зондов, и длительное время легко переносятся больными. Обычно катетеры малого диаметра используют в сочетании с портативными инфузионными насосами. Такие катетеры обычно используют после удаления назоэнтеральных зондов и при отсутствии показаний для зондовой декомпрессии и лаважа кишечника. Катеры для ЭП должны быть устойчивы к агрессии пищеварительных соков, длительное время сохранять эластичность и прочность, не вызывать местного раздражения и пролежней слизистых оболочек верхних дыхательных путей, глотки, пищевода, желудка и кишечника. Их применение является профилактикой аспирации и регургитации питательных смесей, развития синуситов, фарингитов и пролежней слизистой оболочки в дыхательных путях и пищеварительном тракте, а также избыточной секреции желудка, поджелудочной железы и печени, что особенно важно при лечении кишечных свищей. Питательные смеси или диеты для энтерального питания могут быть стандартные, сбалансированные по суточной потребности в белках, жирах и углеводах (~1:1 – 2:2 – 3) и специальные – селективные. Стандартные диеты содержат все необходимые макрои микронутриенты и витамины в соответствии с суточными потребностями организма при патологических состояниях. Они предназначены для коррекции или предупреждения белково-энергетической недостаточности во всех ситуациях, когда естественное питание невозможно или недостаточно. Их называют полимерными. Стандартные диеты могут быть: • изокалорийные (калорийная плотность 1 ккал/мл, содержание белка <44 г/л); • изокалорийные с повышенным содержанием белка (до 90 г/л); • гиперкалорийные с повышенным содержанием калорий (1,5–2 ккал/мл) и белка (до 75–90 г/л). Стандартные диеты содержат: • в качестве источника азота – казеинат кальция, казеинат натрия, молочный белок, концентрат сывороточных белков, изолят соевого белка; • в качестве источников углеводов – мальтодекстрин, сахар, глюкозовый сироп, крахмал; • в качестве липидов: растительные масла, среднецепочечные триглицериды, омега-3и омега-6-жирные кислоты. В настоящее время в России применяются зарегистрированные Министерством здравоохранения сбалансированные смеси – нутризон, нугризон стандарт, изокал, нугрилан, унипит и др. Стандартные смеси, обогащенные пищевыми волокнами, обычно пектинами, используются: • у пациентов, которым необходимо длительное обеспечение питанием, обогащенным пищевыми волокнами (разные патологии толстой кишки); • у «лежачих» больных, обычно в геронтологической клинической практике; • у пациентов с анорексией; • для компенсации обеспечения балластными веществами; • для нормализации частоты стула; • в послеоперационном периоде при дисфункции кишечника, синдроме короткой тонкой кишки, при диарее. Установлено влияние жирных кислот с короткой цепочкой (ацетаты, пропионаты, бутираты), на которые расщепляются пищевые волокна в толстой кишке, на азотистый и углеводный обмен. Они снижают уровень циркулирующего аммиака, обладают местным антисептическим действием и являются дополнительным источником энергии. К таким препаратам относятся нутризон стандарт и пищевые волокна, нугрилан Файбер, нугрикомп. Гиперметаболические диеты применяют у пациентов с синдромом гиперметаболизма/гиперкатаболизма (ожоговая болезнь, политравма, тяжелые эндотоксикозы, сепсис), что определяет повышенные потребности в белке и энергии. К таким препаратам относятся нутризон энергия, эншуре, эншуре плюс. В 1 л таких смесей содержится 60 г белка, 58 г жиров, 185 г углеводов. Белки обеспечиваются молочным казеинатом, жиры – растительного происхождения, включающие насыщенные, мононасыщенные и полиненасыщенные жирные кислоты. Основной причиной ограничения полимерных диет является недостаточность ферментативного гидролиза полимеров в тонкой кишке. Для подобных ситуаций были разработаны и применяются элементные и олигомерные диеты, содержащие главные питательные вещества в виде гидролизатов и мономеров продуктов. Гидролизованные продукты всасываются легче, чем полимерные. Такие диеты успешно применяются при лечении кишечных свищей, синдрома короткой тонкой кишки, колитах. Наибольшее распространение получили олигомерные (олигопептидные) диеты. Олигомерные составы, производимые путем гидролиза белка, содержат дипептиды, трипептиды и некоторое количество свободных аминокислот. Небелковая энергия обеспечивается низкомолекулярными мальтодекстрином и дисахаридами. Жиры представлены предшественниками омега-3и омега-6-жирных кислот. По сравнению с полимерными составами олигопептидные смеси обладают меньшей осмолярностью и лучшей всасываемостью. Как элементные, так и олигомерные диеты используются при нарушении переваривания и мальабсорбции, экзокринной и панкреатической недостаточности, хроническом панкреатите. Эти продукты целесообразны при воспалительных заболеваниях кишечника, синдроме короткой тонкой кишки, частичной кишечной непроходимости, кишечных свищах, радиационном энтерите у онкологических больных. Эти смеси легко всасываются и имеют малый осадок, что позволяет применять их для предоперационной подготовки к операциям на кишечнике. Примерами таких препаратов являются пептамен, нутрилан олигопептид. Стресс-иммуномодулирующие гиперметаболические диеты предназначены для коррекции метаболизма и иммунитета у больных с тяжелой политравмой, ожоговой болезнью, после обширных хирургических вмешательств, сепсисом, для профилактики развития инфекций и инфекционных осложнений, для тяжелых и ослабленных больных, при длительной ИВЛ, полиорганной недостаточности. В их состав входят специфические биологически активные нутриенты: аргинин, глутамин, нуклеотиды, витамины А, С, Е, омега-3и омега-6-жирные кислоты. Примером такой смеси является препарат стрессом. В 1 л смеси содержится 75 г белка, в том числе 31 г казеината, 38 г белка пшеницы, 7 г аргинина, 42 г жира, в том числе растительного 23 г, среднецепочечных жирных кислот – 15 г, молочного жира – 2 г, из них насыщенных жирных кислот – 20 г, мононенасыщенных – 7 г, полиненасыщенных – 14 г; 145 г углеводов, в том числе сахара 7 г, полисахаридов – 131 г, крахмара – 10 г, мальтозы – 5 г, глюкозы – 2 г. В состав смеси введены антиоксиданты a-, b-, g-каротины, а также L-карнитан. Глутамина содержится 13 г/100 мл, аргинина 0,89 г/100 мл. Специализированные диеты используются для коррекции метаболизма больных с нарушениями обмена. Больным диабетом рекомендуются диеты со сниженным уровнем углеводов и повышенным содержанием жиров. Для компенсации метаболических потребностей они содержат 16–17% белка, 32,2–45,0% углеводов, 42,0–50,9% жиров. Примерами таких смесей являются препараты нутризон диабет, нутрикомп АНД диаб. Они обогащены пищевыми волокнами, в первую очередь пектинами. Специальное питание для больных с тяжелой хронической патологией легких характеризуется высоким содержанием калорий жира и ограничением углеводов. Это способствует снижению образования СО2 и уменьшает его задержку в тканях. Примером такого препарата является Пульмокэре. Распределение калорий: белки – 16,7%, углеводы – 28,2%, жиры – 55,1%. В 1 л смеси содержится 62,6 г белка, 93,3 г жира, 105,7 г углеводов. Отношение небелковых калорий к азоту составляет 125:1. Специальное питание для пациентов с хронической почечной патологией, находящихся на гемодиализе, а также при острой почечной недостаточности основано на больших потерях белка. Так, при сеансе гемодиализа теряется от 10 до 13 г аминокислот, в том числе 30–40% незаменимых аминокислот. Пример такой смеси – препарат Нутрикомп АДН ренал, в 100 г сухой смеси которого содержится 501 ккал за счет 15% белков, 45% жиров, 40% углеводов. Соотношение небелковых калорий к азоту – 145:1. Назначается из расчета поддержания альбумина плазмы крови не ниже 35 г/л. Осложнения ЭП К осложнениям ЭЗП относятся: • закупорка зонда (обтурация или перегиб в процессе эксплуатации); • миграция зонда в желудок или толстую кишку; • регургитация смеси, когда она переполняет кишечник из-за несвоевременного усвоения, пареза кишки или передозировки смеси; • аспирация (основные причины – предшествующая пневмония, неврологические нарушения, отсутствие кашлевого или рвотного рефлекса, продленная ИВЛ, преклонный возраст); • диарея при неадекватном выборе компонентов диеты и ее объема; • микробное обсеменение и инфекции по пути зонда; • метаболические осложнения за счет гиперили гипоосмолярного состояния смесей, гипергликемия, ренальная азотемия, глюкозурия. Таким образом, осложнения ЭП бывают механические, желудочно-кишечные и метаболические. Тщательный контроль состояния зондов и уход за ними, лабораторный мониторинг пациентов, адекватный выбор питательных смесей позволяют избежать подобных осложнений и улучшить результаты комплексного лечения тяжелых больных в критических состояниях.

About the authors

M. D Dibirov

References

Supplementary files