Klinicheskaya otsenka antianginal'noy effektivnosti i bezopasnosti ivabradina u pozhilykh patsientov, stradayushchikh ishemicheskoy bolezn'yu serdtsa

Full Text

В последние 10 лет в кардиологии стала очевидна роль нового фактора риска – частоты сердечных сокращений (ЧСС). Еще в 1997 г. H.Levine пришел к заключению, что абсолютно у всех млекопитающих, независимо от их массы тела и продолжительности жизни, число сердечных сокращений примерно одинаково, и главный вывод, сделанный им, – продолжительность жизни обратно пропорциональна ЧСС. Высокая полиморбидность, формирующаяся с возрастом, вызывает определенные трудности в лечении пациентов с сочетанной патологией. Поражение сердечно-сосудистой и дыхательной систем одновременно часто сопряжено с высокой тахикардией, и выбор лекарственного препарата для коррекции вызывает некоторые сложности. Невозможность назначения бета-адреноблокаторов (БАБ) при наличии сопутствующей хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) или бронхиальной астмы диктует необходимость выбора препарата с принципиально другим механизмом действия. Ивабрадин специфически связывается с f-каналами в синусовом узле. При подавлении ионного тока по f-каналам происходит удлинение периода между потенциалами действия и, следовательно, снижение ЧСС, при этом амплитуда потенциала действия не изменяется. Ивабрадин также не влияет на проводящую систему сердца и другие системы организма. В таких исследованиях, как «Альтернатива», INITIATIVE, BEAUTIFUL, оценивалось пульсурежающее и антиангинальное действие ивабрадина. Эти исследования показали хорошие результаты: количество принимаемых нитратов уменьшилось на 1/3 по результатам «Альтернативы», а в исследованиях INITIATIVE потребность в нитратах сократилась на 75%, количество приступов стенокардии снизилось на 2/3. Учитывая актуальность степени влияния ЧСС на прогноз сердечно-сосудистых заболеваний, нами на базе геронтологической клиники «Городской госпиталь ветеранов войн» г. Уфы проведено исследование по оценке антиангинальной и пульсурежающей эффективности ивабрадина у пожилых больных, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС) и исходно имеющих ЧСС более 75 уд/мин. В исследовании участвовал 31 пожилой пациент, страдающий ИБС, стенокардией напряжения III–IV функционального класса, без перенесенного инфаркта в анамнезе. Группа была однородна по половому составу. Нами была создана анкета, в которой учитывались возраст, длительность заболевания, наличие осложнений, количество приступов стенокардии в неделю, принимаемых доз нитроглицерина, ЧСС, величина артериального давления до и после лечения, наличие сопутствующих заболеваний, для больных с сопутствующим заболеванием ХОБЛ – потребность в b2-агонистах короткого действия. Также в ходе исследования проводилось холтеровское мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) и ЭКГ до и после лечения. Краткая характеристика обследуемых больных: – ХОБЛ – у 42% больных – потребность в b2-агонистах: – 1 раз в сутки – 58% – 2 раза в сутки – 23% – 3 раза в сутки – 19% – курение – 42% – ожирение – 3% – сомнительные эпизоды смещения сегмента ST в покое – 71% – гипертоническая болезнь II–III степени – 68% – хроническая сердечная недостаточность степени 2а – 16% – отягощенный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям – 93% – дислипидемия – 76% – давление в легочной артерии более 30 мм рт. ст. – 42% – толщина интима–медиа общей сонной артерии более 0,9–97% Средний возраст больных варьировал от 75 до 78 лет. Большинство пациентов имели достоверно доказанный атеросклероз, а пациенты с ХОБЛ – легочную гипертензию. Больные на фоне базовой терапии – нитраты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, метаболические препараты, антиагреганты (Курантил, Кардиомагнил, ацетилсалициловая кислота) – были разделены на 3 группы. В 1-ю группу были отобраны пациенты с сопутствующей ХОБЛ. Они получали ивабрадин (препарат Кораксан, «Сервье», Франция) в среднесуточной дозе 7,5 мг из-за невозможности назначить им БАБ. Следует отметить, что применявшаяся дозировка была ниже рекомендуемой терапевтической дозировки ивабрадина (15 мг/сут) в 2 раза. Это было связано с пожилым возрастом больных, принимавших участие в данном наблюдении. Во 2-й группе больные получали БАБ метопролола тартрат (Корвитол, «Берлин Хеми», Германия) в суточной дозе 50 мг. Третью группу составили пациенты, одновременно принимающие ивабрадин и БАБ в суточной дозе 7,5 и 50 мг соответственно. Средняя длительность приема БАБ амбулаторно пациентами 3-й группы до начала исследования составила около 1,5 года. Результаты лечения оценивали через 3 нед. Как видно из таблицы, у пациентов 1-й группы, принимавших ивабрадин, число приступов стенокардии в неделю, а соответственно, и количество доз нитроглицерина достоверно снизились на 57%. Во 2-й группе (метопролола тартрат) число приступов стенокардии в неделю и потребность в нитроглицерине также достоверно снизились, но более выраженно, чем в 1-й группе: на 63%. В 3-й группе пациентов (комбинированная терапия) снижение этих показателей было максимальным и составило 66%. По данным холтеровского мониторирования, днем и ночью ЧСС у пациентов 1-й группы достоверно снизилась, во 2-й также достоверно уменьшилась, но менее значимо, чем в 1-й группе. В 3-й группе на фоне комбинированной терапии мы получили высокодостоверное и значимое различие в ЧСС днем и ночью по сравнению с двумя другими группами. В 1-й группе у 77% пациентов переносимость нагрузки, по данным холтеровского мониторирования, улучшилась. Прирост толерантности к нагрузке у этих больных составил 17% от первоначальной величины. Переносимость во 2-й группе улучшилась у 70% пациентов, прирост толерантности к нагрузке составил 15% от первоначальных значений. В 3-й группе переносимость нагрузки улучшилась у всех пациентов, а прирост толерантности увеличился на 20% от первоначального уровня. На момент окончания лечения все больные отметили исчезновение болевого синдрома, уменьшение чувства сердцебиения, улучшение общего состояния, рост толерантности к физической нагрузке. Отмечено, что у пациентов 1-й группы, принимавших на фоне проводимой терапии ивабрадин и имеющих, по данным холтеровского мониторирования, дневную ЧСС 100 уд/мин и более, после лечения ЧСС достоверно снизилась на 11% от исходных значений, т.е. ивабрадин существенно урежал ЧСС и при исходно высокой тахикардии. Хотя, как уже отмечалось, в данном наблюдении применялись дозировки ивабрадина, которые были в 2 раза меньше рекомендуемых, что связано с пожилым возрастом пациентов. В процессе лечения не выявлено появления нарушений ритма и проводимости ни у одного больного. На момент окончания исследования эпизодов смещения сегмента ST в покое также не зарегистрировано. Таким образом, у пациентов с ИБС в сочетании с ХОБЛ и тахикардией препаратом выбора для антиангинальной терапии является ивабрадин (препарат Кораксан), оказывающий наиболее выраженный антиангинальный и пульсурежающий эффект у пожилых пациентов с ИБС. Сопутствующей высокой полиморбидностью обладает комбинация БАБ и Кораксана.

About the authors

S. A Frid

E. G Mutalova

A. A Sadykova

References

Supplementary files