Izmenyatsya li nashi predpochteniya v vybore otdel'nykh komponentov kombinirovannoy antigipertenzivnoy terapii v 2010 godu?

Full Text

Современные международные и отечественные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии (АГ) четко обозначают приоритет комбинированной антигипертензивной терапии (АГТ) как эффективного подхода в достижении целевого уровня артериального давления (АД) у большинства пациентов, страдающих этой широко распространенной сердечно-сосудистой патологией [1–3]. В последние годы комбинированную АГТ рекомендуют назначать уже на старте лечения у больных с высоким и очень высоким риском, причем для данной категории пациентов указывается на целесообразность более быстрого достижения целевого АД за счет более быстрого увеличения доз используемых препаратов. Отметим, что эксперты Европейского общества по артериальной гипертонии и Европейского общества кардиологов (ESH/ESC) в рекомендациях 2007 г. [2] указывают на нецелесообразность траты сил на выбор класса препарата для начала лечения (именно исходя из того, что большинству больных требуется назначение более одного лекарственного средства), хотя и выделяют ряд состояний, при которых доказана польза применения отдельных групп препаратов перед другими (в качестве моноили комбинированной терапии). Более того, подчеркивается необходимость учета ряда факторов при выборе конкретного препарата или комбинации: благоприятный или неблагоприятный опыт использования данного класса препаратов у данного пациента, влияние препарата на сердечно-сосудистые факторы риска в соотношении с профилем данного пациента; наличие субклинического поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета (СД) или поражения почек, при которых некоторые классы препаратов имеют преимущества над другими; наличие других сопутствующих нарушений, которые могут ограничивать назначение определенных классов антигипертензивных препаратов; возможность лекарственных взаимодействий с препаратами, назначаемыми по другим показаниям, стоимость препаратов (хотя отмечается, что соображения стоимости не должны доминировать над эффективностью, переносимостью и протективными свойствами). Итак, для проведения АГТ (моноили комбинированной терапии) рекомендуется использовать 5 основных классов антигипертензивных препаратов – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), антагонисты кальция (АК), бета-адреноблокаторы (БАБ) и диуретики. Перечень предпочтительных, или рациональных (эффективных), комбинаций антигипертензивных средств хорошо известен, он приведен в современных международных и отечественных рекомендациях по ведению больных АГ [2, 3], и именно с ними ассоциируются все преимущества комбинированной терапии. В конце 2009 г. европейские эксперты опубликовали очень важный документ, посвященный переоценке текущих рекомендаций ESH/ESC 2007 г. по ведению пациентов с АГ [4]. Потребность в появлении такого документа вполне очевидна. Действительно, за последние 2 года были опубликованы результаты ряда рандомизированных клинических испытаний (РКИ), которые, с одной стороны, стали очередной поддержкой текущих рекомендаций по АГ, а с другой – потребовали пересмотра ряда представлений о ведении больных с АГ. Поэтому такой документ можно смело рассматривать как предварительный шаг к подготовке новой версии рекомендаций ESH/ESC по ведению пациентов с АГ. В контексте поставленного в заглавии данной публикации вопроса о приоритетах в выборе отдельных компонентов комбинированной АГТ, обратим внимание на отношение европейских экспертов к ряду комбинаций, состоящих из 2 лекарственных средств [4]. Перечень обсуждаемых предпочтительных комбинаций состоит из сочетаний диуретика с ИАПФ, БРА или АК, а также комбинаций ИАПФ и АК или БРА и АК. Эти комбинации 2 антигипертензивных препаратов рассматриваются как рациональные и эффективные и рекомендуются для приоритетного использования при лечении больных АГ. В свою очередь еще раз была подтверждена позиция нерациональности сочетания БАБ и диуретика (повышение риска развития СД), которое должно быть исключено у предрасположенных к этому пациентов (даже несмотря на показания к этим препаратам по другим причинам). Также указано и на сомнительность получения дополнительных преимуществ от комбинации ИАПФ и БРА с достоверным повышением риска развития серьезных побочных эффектов при сочетании этих 2 препаратов. Целесообразность применения предпочтительных (рациональных) комбинаций 2 антигипертензивных препаратов подтверждена целой серией крупных РКИ, однако с появлением результатов исследования ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through COMbination Therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension) [5] началось активное обсуждение и сравнение этих комбинаций между собой. Как известно, целью двойного слепого РКИ ACCOMPLISH [5] стала проверка гипотезы о том, что комбинация ИАПФ с дигидропиридиновым АК окажется более эффективной, чем сочетание ИАПФ и диуретика в отношении снижения риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов у больных АГ. В данном исследовании в качестве блокатора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) был выбран ИАПФ беназеприл, дигидропиридинового АК – амлодипин, а диуретика – гидрохлоротиазид (ГХТЗ). В РКИ ACCOMPLISH были включены 11 506 пациентов с АГ, относящихся к категории высокого риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) [5]. Отметим, что средний возраст больных составил 68,4±6,9 года, средний уровень АД в 2 сравниваемых группах – 145,3/80,1 и 145,4/80,0 мм рт. ст. соответственно. Однако особо следует подчеркнуть, что в анамнезе у включенных в РКИ ACCOMPLISH больных в 23,5% случаев отмечался инфаркт миокарда (ИМ), в 11,5% – госпитализации по поводу нестабильной стенокардии, в 35,8% случаев ранее выполнялись процедуры по реваскуляризации миокарда [5]. Более того, у 60,4% пациентов с АГ имел место СД, а индекс массы тела был равен 31,0±6,2 кг/м2. В качестве первичной конечной точки было обозначено сочетание таких событий, как смерть по сердечно-сосудистой причине, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт, госпитализации по поводу стенокардии, реанимационные мероприятия после внезапной остановки сердца и выполнение процедур по реваскуляризации миокарда. РКИ ACCOMPLISH было завершено через 36 мес, в группе блокатора РААС и амлодипина средний уровень АД в конце исследования составил 131,6/73,3 мм рт. ст., а у больных АГ, получавших сочетание блокатора РААС и ГХТЗ, – 132,5/74,4 мм рт. ст. При фактически одинаковом антигипертензивном эффекте двух комбинаций и одинаковой частоте развития серьезных побочных эффектов первичная конечная точка была зафиксирована у 552 (9,6%) больных в группе сочетанного лечения блокатором РААС и амлодипином, в то время как у пациентов с АГ, получавших комбинацию блокатора РААС и ГХТЗ, этот показатель равнялся 679 (11,8%). Отношение рисков (ОР) составило 0,80 (95% доверительный интервал – ДИ 0,72–0,90; p<0,001; рис. 1). По такой вторичной конечной точке, как сочетание смертей по сердечно-сосудистой причине, нефатальных ИМ и нефатальных инсультов, ОР равнялось 0,83 (95% ДИ 0,73–0,93, p<0,002). Итак, «джин был выпущен из лампы»: впервые в крупном РКИ были сравнены между собой две активно используемые комбинации антигипертензивных препаратов. Действительно, если ранее в РКИ проводилось сопоставление новых (ИАПФ, БРА, АК) и старых (БАБ, диуретики) классов лекарственных средств, то полученные в исследовании ACCOMPLISH данные прежде всего поставили вопрос о приоритетах выбора среди рациональных комбинаций антигипертензивных препаратов: блокатор РААС + АК или блокатор РААС + диуретик [5]? Европейские эксперты [4] пришли к заключению о том, что на основании результатов РКИ ACCOMPLISH [5] пока преждевременно говорить о неизменном преимуществе комбинации ИАПФ + АК. В качестве аргумента была приведена более низкая, чем ожидалось, частота сердечно-сосудистых исходов в РКИ ACCOMPLISH [5], возможно в силу активного использования статинов (68%), антитромбоцитарных препаратов (65%) и процедур по реваскуляризации миокарда (18–20%). Как должен все-таки поступить практикующий врач, столкнувшись с больным АГ, у которого все его данные совпадают с характеристиками пациентов в РКИ ACCOMPLISH [5]? Оставляя окончательное решение не только за экспертами, но и за практикующим врачом, отметим, что приоритет комбинации блокатора РААС и АК выглядит достаточно обоснованным. Обратимся к динамике АД в 3 плацебо-контролируемых РКИ комбинации ИАПФ и диуретика, которые упоминают европейские эксперты при обсуждении текущих рекомендаций ESH/ESC по АГ 2007 г., и сопоставим эту динамику с изменениями АД, полученными у больных АГ высокого риска ССО в РКИ ACCOMPLISH [5]. В РКИ PROGRESS (Perindopril protection against recurrent stroke study) [6] комбинация ИАПФ периндоприла и диуретика индапамида обеспечивала большее по сравнению с плацебо снижение АД (на 12,3/5,0 мм рт. ст.) и достоверное снижение риска развития инсульта и других сосудистых событий. С другой стороны, один ИАПФ периндоприл (без диуретика) вызывал меньшее снижение АД (на 4,9/2,8 мм рт. ст.), а уменьшение риска развития инсульта и других сосудистых событий носило недостоверный характер. В другом РКИ ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: PreterAx and DiamicroN MR Controlled Evaluation) [7] лечение больных СД типа II фиксированной комбинацией периндоприла и диуретика на протяжении более 4 лет (на фоне базисной терапии, включающей антигипертензивные, липидоснижающие антитромбоцитарные препараты, пероральные сахароснижающие средства) вызвало достоверно большее уменьшение АД (на 5,5/2,2 мм рт. ст.) по сравнению с плацебо, и это обеспечило достоверное снижение риска развития первичной конечной точки (комбинация макрои микрососудистых событий, таких как смерть от сердечно-сосудистых причин, несмертельный инсульт или ИМ, появление или прогрессирование нарушения функции почек или диабетического заболевания глаз). Наконец, в третьем РКИ HYVET (HYpertension In The Very Elderly Trial) [8] эта же комбинация препаратов у больных АГ старше 80 лет по сравнению с плацебо также вызвала и большее снижение АД (29,5/12,9 и 14,5/6,8 мм рт. ст. соответственно) и риска развития инсультов (первичная конечная точка), смерти по всем причинам и ряда других сердечно-сосудистых событий. Итак, более выраженное снижение АД во всех трех обсуждаемых выше РКИ (сравнение комбинации против монотерапии или комбинации против плацебо), обеспечило более выраженное уменьшение развития неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов. Эти результаты еще раз подтверждают одну из основополагающих концепций современных рекомендаций по ведению пациентов с АГ [2], состоящей в том, что основная польза АГТ заключается в снижении АД. Но поскольку эта концепция не вызывает никаких сомнений, то почему при практически равном снижении АД в РКИ ACCOMPLISH [5] в группах больных АГ, получавших комбинацию блокатора РААС и амлодипина или блокатора РААС и ГХТЗ, оказалось столь выраженным различие по частоте клинических исходов (см. рис. 1)? Представляется вполне очевидным, что, даже не имея однозначного ответа на поставленный вопрос, для практикующего врача выбор наиболее оптимальных и наиболее эффективных компонентов комбинированной АГТ становится все более и более актуальным. В этой связи рассмотрим результаты РКИ ExPress-C (Exforge in patients not controlled by other antihypertensives – Combination therapy with ACE inhibitor plus CCB) [9], в котором проанализированы антигипертензивные эффекты комбинированной АГТ при переходе с комбинации блокатора РААС ИАПФ рамиприла и АК фелодипина на сочетание блокатора РААС БРА валсартана и АК амлодипина. В последние годы вторая комбинация (валсартан + амлодипин), известная у нас в стране как препарат Эксфорж, по праву привлекает внимание практикующих врачей как одна из самых эффективных и безопасных фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов для лечения больных АГ (высокая эффективность препарата доказана при всех степенях повышения АД) [9–12]. Установлено, что лечение больных АГ (n=133, уровень систолического АД – САД в положении сидя не менее 160 и не более 180 мм рт. ст.) комбинацией ИАПФ рамиприла (5 мг) и АК фелодипина (5 мг) на протяжении 5 нед привело к снижению САД менее 140 мм рт. ст. лишь у 28 пациентов. При этом средний уровень САД и диастолического АД (ДАД) через 5 нед лечения комбинацией ИАПФ рамиприла и АК фелодипина составил 151,4±9,4 и 89,3±6,7 мм рт. ст. соответственно. Дальнейший перевод пациентов АГ на терапию комбинацией БРА валсартаном (160 мг) и АК амлодипином (10 мг) привел к достоверному (p<0,0001) снижению АД (по сравнению со значениями показателя в 1-ю неделю лечения на 30,7±12,2/14,3±8,9 мм рт. ст.; рис. 2). У 83% больных АГ, у которых АД не контролировалось комбинацией ИАПФ и АК, сочетание валсартана и амлодипина обеспечило уровень САД в положении сидя менее 140 мм рт. ст. или его снижение на 20 мм рт. ст. и более (при хорошей переносимости проводимой терапии). Насколько приоритетным в принципе является присутствие в схеме комбинированной АГТ БРА и в какой степени приоритет этой позиции может быть экстраполирован на один из ярких представителей этого класса – валсартан (Диован®)? Постановка такого вопроса правомерна не только потому, что в ряде РКИ валсартан продемонстрировал преимущества по антигипертензивному действию по сравнению с другими БРА (лозартаном, телмисартаном, ирбесартаном и кандесартаном) [13–16], но и потому, что препарат оказался самым изученным среди других БРА (только в исследованиях с «жесткими» конечными точками принимали участие более 50 тыс. пациентов). Действительно, в настоящее время трудно представить текущие рекомендации по ведению пациентов с сердечно-сосудистой патологией без результатов таких исследований, как VALUE (одинаковая эффективность длительного применения валсартана и амлодипина по снижению АД и сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у пациентов с АГ высокого риска ССО) [17], VALIANT (валсартан так же эффективен, как и ИАПФ каптоприл, в уменьшении риска смерти и ССО у больных, перенесших ИМ) [18] или Val-HeFT (добавление валсартана к стандартной терапии сердечной недостаточности – СН – приводит к уменьшению риска смерти и других сердечно-сосудистых событий) [19]. Отметим, что результаты двух РКИ JIKEI Heart Study [20] и KYOTO HEART [21] поддерживают целесообразность присоединения валсартана к лечению пациентов с АГ с недостаточным контролем АД. Целью многоцентрового, проспективного с заслепленными конечными точками (дизайн PROBE) РКИ JIKEI Heart Study [20] стала оценка эффективности БРА валсартана (40–160 мг/сут) при его добавлении к обычной терапии японской популяции пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. В исследование был включен 3081 больной в возрасте от 20 до 79 лет (средний возраст 65 лет) с АГ (87,5%), ИБС (33,5%), СН (11%) и СД (20%). Уровень АД в группе пациентов, получавших валсартан, равнялся 139,2/81,4 мм рт. ст., а в группе сравнения (без лечения валсартаном) – 138,8/81,4 мм рт. ст. Стандартная терапия включала в 2/3 случаев АК, 1/3 больных получали ИАПФ, БАБ и статины, более чем в 10% случаев – диуретики. Первичной конечной точкой в РКИ JIKEI Heart Study [20] стали сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность (госпитализация по поводу инсультов и транзиторных ишемических атак – ТИА, ИМ, СН, стенокардия, диссекция аневризмы аорты, удвоение уровня креатинина или потребность в гемодиализе). Длительность исследования в среднем составила 3,1 года (от 1 до 3,9 года). К концу исследования в группе валсартана среднее АД составило 131/77 мм рт. ст., а в группе обычной терапии – 132/78 мм рт. ст. (разница недостоверна, p=0,196 для САД и p=0,176 для ДАД). Тем не менее частота равития первичной конечной точки была ниже в группе валсартана (92 против 149 у больных в группе сравнения), ОР 0,61, 95% ДИ 0,47–0,79; p=0,0002 (рис. 3). Кроме того, зафиксировано достоверно меньшее число случаев инсультов и ТИА (ОР 0,60, 95% ДИ 0,38–0,95; p=0,028), госпитализаций по поводу стенокардии (ОР 0,35, 95% ДИ 0,20–0,58; p<0,0001) и СН (ОР 0,53, 95% ДИ 0,31–0,94; p=0,029). Интересно, что в группе валсартана в 5 раз реже фиксировались случаи диссекции аневризмы аорты (ОР 0,19, 95% ДИ 0,04–0,88, p=0,0340). Целью второго многоцентрового проспективного с заслепленными конечными точками (дизайн PROBE) РКИ KYOTO HEART study [21] также стала оценка эффекта добавления валсартана (40–160 мг) к проводимой АГТ в японской популяции больных АГ, относящихся к категории высокого риска ССО. В исследование был включен 3031 пациент (средний возраст 66 лет, 43% участников женщины) с неконтролируемой АГ, а также ИБС (23%), анамнезом цереброваскулярных заболеваний (4%), СН (6,5%) и СД (26,5%). Уровень АД в группе пациентов, получавших валсартан, и в группе сравнения (без валсартана) составил в среднем 157/88 мм рт. ст. Терапия включала АК (54,5%), БАБ (17,5%), ИАПФ (19,5%), статины (32,5%), в 10% случаев – диуретики. В качестве первичной конечной точки была выбрана сумма всех фатальных и нефатальных событий (инсульт, ТИА, ИМ, новые случаи или обострение стенокардии, СН, диссекция аневризмы аорты, тромбоз артерий нижних конечностей, случаи тромболизиса, направление на гемодиализ и удвоение уровня креатинина плазмы). Средняя продолжительность наблюдения за больными АГ составила 3,27 года. В обеих группах пациентов был достигнут контроль АД (к концу исследования 133/76 мм рт. ст.) Частота встречаемости событий, относящихся к первичной конечной точке, в группе валсартана равнялась 83 (в группе сравнения – 155; ОР 0,55, 95% ДИ 0,42–0,72; p=0,00001; рис. 4). Позитивное действие добавления валсартана к стандартной терапии больных АГ проявилось и в достоверном снижении случаев развития стенокардии (ОР 0,51, 95% ДИ 0,3–0,9; p=0,0106) и инсультов (ОР 0,55, 95% ДИ 0,3–0,9; p=0,0149). Следует отметить, что в выводах авторы РКИ JIKEI Heart Study [20] и KYOTO HEART Study [21] подчеркнули, что позитивное действие БРА валсартана нельзя объяснить различиями в контроле АД (действительно, в двух сравниваемых группах пациентов к завершению исследований был достигнут контроль АД). Другими словами, валсартан оказывал свое самостоятельное протективное действие вне связи с антигипертензивными эффектами. Приведенные выше результаты заставляют еще раз задуматься о востребованности доказательств из РКИ, без которых трудно экстраполировать доказанное действие одного препарата (как положительное, так и отрицательное) на весь класс лекарственных средств. В качестве примера можно привести результаты РКИ CASE-J [22] и HIJ-CREATE [23] с другим БРА кандесартаном. Целью РКИ CASE-J стало сравнение долгосрочных эффектов БРА кандесартана и АК амлодипина на частоту возникновения сердечно-сосудистых событий у больных АГ высокого риска [22]. В исследование были включены 4728 пациентов (японская популяция, средний возраст 63,8 года). Уровень АД в группе пациентов, рандомизированных на прием кандесартана, в среднем составил 162,5/91,6 мм рт. ст. В этой группе больные принимали антигипертензивные препараты (54,5%), а также гиполипидемические (44,6%), антитромбоцитарные (27,7%) и антидиабетические (37,1%) средства. В первичную конечную точку входили внезапная смерть, инсульт или ТИА, СН, ИМ или стенокардия, удвоение уровня креатинина плазмы или развитие хронической почечной недостаточности. К завершению исследования в сравниваемых группах был достигнут контроль АД (у пациентов, принимавших кандесартан, – 136,1/77,3 мм рт. ст., амлодипин – 134,4/76,7 мм рт. ст.). При этом не обнаружено различий по частоте регистрации первичной конечной точки (ОР 1,01, 95% ДИ 0,79–1,28; p=0,969). Достоверные отличия имели место по частоте развития новых случаев СД (в пользу кандесартана; ОР 0,64, 95% ДИ 0,43–0,97; p=0,033). Авторы пришли к заключению о сопоставимости влияния терапии, основанной на кандесартане и амлодипине, в отношении сердечно-сосудистых событий у больных АГ высокого риска. В другом РКИ HIJ-CREATE [23] БРА кандесартан (4–12 мг) добавляли к стандартной терапии больных ишемической болезнью сердца (ИБС) в сочетании с АГ с целью снижения риска частоты развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [24]. В этом многоцентровом проспективном открытом с ослепленными конечными точками РКИ принимали участие 2049 пациентов (1024 – в группе кандесартана и 1025 – в группе сравнения). Следует отметить, что в этой группе японской популяции пациентов была очень высокой доля выполненных ранее процедур по реваскуляризации миокарда, а также достаточно высокая частота назначений АК (52,3%), ИАПФ (37%), БАБ (41,8%) и статинов (44,2%). Уровень АД в группе кандесартана равнялся в среднем 135,5/75,8 мм рт. ст., а в группе сравнения (без кандесартана) – 135,0/75,6 мм рт. ст. В качестве первичной конечной точки было выбрано сочетание таких событий, как время до возникновения смерти по сердечно-сосудистой причине, нефатальный ИМ, нестабильная стенокардия, СН, инсульт и другие события, требующие госпитализации. К завершению исследования АД в двух сравниваемых группах снизилось на 4,3/2,7 и 3,3/1,1 мм рт. ст. в группах кандесартана и сравнения соответственно (отсутствие достоверных различий). У больных ИБС и АГ, дополнительно к стандартной терапии получавших кандесартан, первичная конечная точка зафиксирована в 264, а в группе сравнения (без кандесартана) – в 288 случаях (ОР 0,98, 95% ДИ 0,76–1,06; p=0,194). Отсутствие достоверных различий наблюдалось и по таким показателям, как смерть по сердечно-сосудистой причине, развитие нефатальных ИМ и СН. Приоритет кандесартана касался более низкой частоты развития новых случаев СД (ОР 0,37, 95% ДИ 0,16–0,89; p=0,027), а также достоверно более редкого прекращения лечения в силу развития побочных эффектов. Заметим, что и в РКИ KYOTO HEART study с валсартаном [21] также наблюдалось снижение риска развития новых случаев СД (ОР 0,67, 95% ДИ 0,5–0,9, p=0,0282). Итак, одна этническая группа пациентов АГ, одна категория сердечно-сосудистого риска, один класс антигипертензивных препаратов, но его разные представители в приведенных выше РКИ обеспечивают разные исходы проводимой терапии (достоверные преимущества в пользу валсартана, но не кандесартана). Следует подчеркнуть, что в РКИ отдельные представители БРА по-разному влияли на частоту развития таких событий, как повторные инсульты или сердечная недостаточность. Так, если в РКИ LIFE (Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension) [24], ACCESS (Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors) [25], MOSES (Morbidity and Mortality After Stroke, Eprosartan Compared With Nitrendipine for Secondary Prevention) [26], JIKEI Heart Study [20] и KYOTO HEART study [21] лосартан, кандесартан, эпросартан и валсартан продемонстрировали свое преимущество в снижении риска развития цереброваскулярных событий (инсультов и ТИА), то в РКИ PRoFESS (Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes) [27] назначение телмисартана не обеспечило снижение частоты развития повторных инсультов (ОР 0,95, 95% ДИ 0,86–1,04; p=0,23). В РКИ ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) [27] отмечен сопоставимый результат влияния ИАПФ рамиприла и телмисартана на развитие СН, а в РКИ TRANSCEND (Telmisartan Randomized AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease) [28] выявлено отсутствие различий между телмисартаном и плацебо в отношении частоты госпитализаций по поводу СН у больных с непереносимостью ИАПФ (ОР 1,05, 95% ДИ 0,82–1,34; p=0,694). Аналогичные результаты были получены в других цитируемых выше РКИ [17, 21–23], однако в РКИ JIKEI Heart Study [20] было зафиксировано преимущество валсартана (ОР 0,53, 95% ДИ 0,31–0,94; p=0,029). Признавая наличие своих особенностей в каждом из исследований, все-таки приходится заметить, что далеко не всегда можно утверждать о класс-специфических эффектах отдельных представителей любого класса антигипертензивных препаратов (в том числе и БРА). Несомненно, для такого утверждения всегда требуются конкретные доказательства, полученные в РКИ. Экстраполяция же результатов одних исследований с отдельными препаратами на весь класс лекарственных средств (что, несомненно, может повлиять на их применение в реальной клинической практике) может быть осуществлено лишь при согласованной точке зрения экспертов и медицинских сообществ. Итак, результаты ряда РКИ, которые появились в последние годы, поставили перед практикующим врачом задачу выбора наиболее оптимальной схемы комбинированной АГТ. Действительно, при всей очевидности приоритета комбинированной антигипертензивной терапии [1–3], включая возможность назначения полнодозовой комбинации уже на старте лечения, все более актуальным становится правильный выбор отдельных компонентов комбинированной антигипертензивной терапии. Решение этой задачи позволит реализовать основную цель лечения АГ – максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них (а не только контроль АД!). Это должно определить выбор именно тех компонентов комбинированной антигипертензивной терапии, которые уже доказали свою эффективность в РКИ в отношении снижения риска сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ. В свете изложенного складывается впечатление о приоритете комбинации блокатора РААС (валсартана) и дигидропиридинового АК амлодипина в лечении больных АГ с высоким риском ССО. Тем более, что в случае необходимости увеличения эффективности всегда существует резерв тройной комбинированной антигипертензивной терапии: валсартан + амлодипин + ГХТЗ. И если сегодня мы обсуждаем преимущества той или иной комбинации двух антигипертензивных препаратов, немаловажную роль играют данные о трех и более компонентной комбинированной терапии АГ. Не случайно европейские эксперты [4] подчеркивают тот факт, что не менее чем у 15–20% больных АГ эффективный контроль АД не может быть достигнут при применении комбинации двух антигипертензивных препаратов. Поэтому в случаях, когда требуется назначение трех лекарственных средств, наиболее предпочтительной комбинацией представляется сочетание блокатора РААС, АК и диуретика в эффективных дозах. Такая тройная комбинация обеспечит более эффективный контроль АД у больных АГ, «примирив» между собой комбинации «блокатор РААС + диуретик» и «блокатор РААС + АК» между собой. В качестве заключения можно отметить, что правильный выбор приоритетов в отношении отдельных компонентов комбинированной АГТ можно осуществить только на основании данных «медицины, основанной на доказательствах». Во многих случаях не всегда можно экстраполировать как положительные, так и отрицательные результаты, полученные при изучении одного лекарственного средства, на весть класс препаратов в целом.

About the authors

Yu. M Lopatin

References

Supplementary files