Effekty zofenoprila na ishemiyu miokarda u patsientov, perenesshikh infarkt miokarda, s sokhrannoy funktsiey levogo zheludochka: issledovanie SMILE-ISCHEMIA

Abstract

Целью данного исследования было изучение кардиопротективных эффектов ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) зофеноприла у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) с сохранной функцией левого желудочка (ЛЖ).

Full Text

Целью данного исследования было изучение кардиопротективных эффектов ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) зофеноприла у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) с сохранной функцией левого желудочка (ЛЖ). Методы Триста сорок девять постинфарктных пациентов с сохранной функцией левого желудка (ЛЖ) (фракция выброса – ФВ >40%) в течение 6 мес получали 30–60 мг зофеноприла (n=177) или плацебо (n=172) согласно двойному слепому, рандомизированному дизайну исследования. Первичная конечная точка исследования – комбинированные случаи значительных патологических изменений сегмента ST-T во время суточного амбулаторного мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ), появление отклонений на ЭКГ или стенокардии во время стандартного нагрузочного теста, развитие повторного ИМ и появление показаний для реваскуляризации коронарных артерий. Результаты Первичная конечная точка зарегистрирована у 20,3% пациентов, получавших зофеноприл, и у 35,9%, получавших плацебо (p=0,001). При этом уровень АД, фракция выброса ЛЖ и сопутствующая терапия не различались. Депрессия сегмента ST-T зарегистрирована во время амбулаторного мониторирования ЭКГ у 22,2% пациентов, получавших плацебо, и у 10,7%, получавших лечение ИАПФ (p=0,027). Депрессия ST-T сегмента в ответ на нагрузочный тест зарегистрирована у 9,9% и 18,4% пациентов, получавших зофеноприл и плацебо соответственно (p=0,024); в группе зофеноприла было меньше: жалоб на стенокардию (3,3% против 9,9%; p=0,017), значимых депрессий сегмента ST на ЭКГ 9,9% и 18,4% (p=0,024) и серьезных желудочковых аритмий (2,7% против 7,2%; p=0,048). Зарегистрирован более низкий уровень значимых кардиоваскулярных событий у пациентов, леченных ИАПФ, чем у принимавших плацебо, что также сопровождалось уменьшением уровня развития и прогрессирования хронической сердечной недостаточности (ХСН). Заключение Результаты исследования SMILE-ISCHEMIA доказывают кардиопротективные свойства зофеноприла в случае применения его у пациентов после перенесенного ИМ с сохранной функцией ЛЖ. ИАПФ широко используются для лечения больных с разными сердечнососудистыми заболеваниями, включая артериальную гипертензию, хроническую СН, бессимптомную дисдругого исследования НОРЕ [3] – позволили предположить возможность применения у пациентов с ИБС (около 50% участников перенесли ИМ) ИАПФ, что может быть отчасти обусловлено дополнительными положительными эффектами этих препаратов, не связанныфункцию ЛЖ, острый ИМ, а также сахарный диабет (СД) и заболевания почек [1–5]. Результаты недавно опубликоРис. 1. Частота развития событий, входящих в первичную конечную точку, через 6 мес применения плацебо (светлые столбики) или зофеноприла (темные). 30 p=0,017 ванного исследования EUROPA раздвинули границы для применения ИАПФ практически у всех пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) без отбора по определенным критериям, включая больных после перенесенного ИМ [6]. Однако такое расширение показаний к применению ИАПФ не нашло подтверждения в исследовании PEACE, в котором оценивалась эффективность транКоличество пациентов 25 p=0,027 20 15 10 5 0 Депрессия ST при СМЭКГ Депрессия ST при ТТ p=0,024 Стенокардия во время ТТ Повторный ИМ плацебо зофеноприл p=0,048 КШ/ЧКВ долаприла у пациентов с коронарной болезнью сердца, но сохранной функцией ЛЖ [7]. Результаты ТТ – тредмил-тест, КШ – коронарное шунтирование, ЧКВ – чрескожное вмешательство (коронароангиопластика, стентирование). Таблица 1. Демографические и клинические характеристики пациентов на момент рандомизации (n=349) тов со стабильной стенокардией [10], однако результаты не позволили сделать определенный вывод [6, 7, 10–12]. Показатель Плацебо Зофеноприл (n=177) (n=172) Возраст, годы 58±10 58±10 Соотношение полов (мужчины/женщины), % 85/15 81/19 ИМТ, кг/м2 28±4 28±4 Курящие, % 26 23 СД, % 17 18 Дислипидемия, % 46 44 Гипертония, % 45 45 Терапия, % Тиклопидин 7 1 АСК 10 3 Антагонисты кальция 6 5 Бета-адреноблокаторы 12 10 Нитраты 23 10 Статины 32,2 28,4 ИАПФ 0 0 Локализация ИМ, % больных передний 28 29 нижний 34 40 другие 38 31 Тип ИМ, % больных: Q-образующий 79 81 без Q-зубца 21 19 Класс НК по NYHA, % больных: I 93 89 II–III 7 11 IV 0 0 ФВ, % 53±8 55±10 САД, мм рт. ст. 129±14 127±14 ДАД, мм рт. ст. 79±8 78±8 ЧСС, уд/мин 72±10 70±9 Общий ХС 227±39 232±40 ХС ЛПНП, мг/дл 156±19 159±20 ХС ЛПВП, мг/дл 37±2 38±2 Триглицериды, мг/дл 167±19 169±15 СМЭКГ пациенты с событиями 14 14 депрессии ST, % 11 13 элевации ST, % 3 2 максимальная амплитуда депрессии ST, мм 2±1 2±1 Средняя длительность депрессии ST, мин 25±15 25±14 Клинические и ЭКГ-характеристики тредмил-теста длительность теста, мин 9±4 9±4 исходное САД, мм рт. ст. 127±15 125±15 САД на пике нагрузки, мм рт. ст. 171±25 171±24 исходная ЧСС, уд/мин 76±13 74±14 ЧСС на пике нагрузки, уд/мин 129±21 129±17 Клинические и ЭКГ-характеристики тредмил-теста Двойное произведение на пике нагрузки, уд/мин мм рт. ст. 22014±5010 21991±4525 Появление ангинозной боли, % 5 5 Физическое утомление, % 2 2 Чрезмерное повышение АД, % 1 1 Одышка, % 1 1 Другая реакция на нагрузку, % 1 1 Ишемические изменения на ЭКГ, % 16 15 Время до начала ишемии, мин 5±3 4±3 Больные с депрессией ST, % 13 12 Максимальная амплитуда депрессии ST, мм 2 2 Аритмии, % 5 4 Время до развития аритмии, мин 5±3 5±3 Примечание. ИМТ – индекс массы тела, АСК – ацетилсалициловая кислота, NYHA – НьюЙоркская ассоциация сердца, НК – недостаточность кровообращения, ДАД – диастолическое АД, ЛПНП – липопротеины низкой плотности, ЛПВП – липопротеины высокой плотности, ХС – холестерин; ЧСС – частота сердечных сокращений. Зофеноприл кальция – ИАПФ, эффективный, как в отношении снижения артериального давления (АД), так и клинических исходов у пациентов с ИБС и острым ИМ [13–18]. Этот липофильный ИАПФ содержит сульфгидрильную (SH) группу и обладает высоким сродством к миокардиальному АПФ [19]. Большое количество доклинических исследований свидетельствовало о том, что зофеноприл может обладать антиишемическими свойствами [20–27]. Данное исследование предпринято с целью изучения эффектов зофеноприла на выраженность проявлений ишемии у пациентов после острого ИМ с сохранной функцией ЛЖ. Материалы и методы Целью данного многоцентрового рандомизированного двойного слепого контролируемого плацебо исследования было изучение кардиопротективных свойств ИАПФ зофеноприла у пациентов после ИМ с сохранной функцией ЛЖ сердца. В исследование SMILE-ISHEMIA вошли 349 постинфарктных пациентов из 40 европейских клинических центров с сохранной функцией ЛЖ (ФВ>40%). Критерии включения: подтвержденный диагноз ИМ в предыдущие 6±1 нед, систолическое АД (САД) >100 мм рт. ст., осуществленный тромболизис и терапия ИАПФ в предшествующие 6 нед. Критерии исключения: 1) пациенты, пережившие кардиогенный шок в острую фазу ИМ (класс IV, Killip), 2) концентрация креатинина в плазме >2,5 мг/дл (221 ммоль/л), 3) ХСН в анамнезе, 4) ФВ <40%, 5) противопоказание к применению ИАПФ, 6) зарегистрированные ЭКГ болевая и безболевая ишемии, 7) планируемое чрескожное коронарное вмешательство, 8) неспособность выполнить тредмил-тест, 9) неспособность/нежелание дать информированное согласие. Все пациенты, отвечающие критериям включения, получали стандартную терапию, включающую βадреноблокаторы (>65%), статины (>30%), нитраты (>80%), антиагреганты (>90%), а также антагонисты кальция, инотропные средства, диуретики и антикоагулянты по необходимости. Различий по сопутствующей терапии исходно и на протяжении всего исследования не зарегистрировано. На основании рандомизации (распределения изучаемой терапии в случайном порядке) пациенты получали либо зофеноприл ми с их влиянием на гемодинамические параметры [8, 9]. Возможный антиишемический эффект ИАПФ повторно изучен у пациен(30–60 мг/сут) в течение 6 мес (n=177), либо плацебо (n=172). Таблица 2. Детализация результатов СМЭКГ через 6 мес лечения зофеноприлом или плацебо Показатель Плацебо (n=167) Зофеноприл (n=167) Зофеноприл–плацебо 2p Пациенты без изменений на ЭКГ, % 26,3 11,7 -14,6 (-4,0/-25,3) 0,008 Пациенты с депрессией ST, % 22,2 10,7 -11,5 (-1,4/-21,7) 0,027 Пациенты c элевацией ST, % 4,1 1,0 -3,1 (1, 2/-7,4) 0,151 Максимальная депрессия ST, мм 2,6±1,4 1,6±1,0 -1,0 (-1,9/-0,1) 0,038 Средняя длительность депрессии ST, мм 23,2±14,0 7,6±8,0 -17,6 (-32,2/-1,9) 0,020 Примечание. Данные представлены в виде средних ± SD или в виде %. Показаны также средние различия между зофеноприлом и соответствующие 95% доверительные интервалы. Начальная доза зофеноприла составляла 7,5 мг 2 раза в день и постепенно повышалась до 30 мг 2 Таблица 3. Детализация результатов тредмил-теста через 6 мес лечения зофеноприлом или плацебо раза в день, если позволяло САД (>100 мм рт. ст.) и не было симптомов гипотонии. Контрольные осмотры проводили ежемесячно. Показатель Плацебо (n=152) Зофеноприл (n=151) p Суточное мониторирование ЭКГ Появление ангинозной боли, % 9,9 3,3 0,017 (СМЭКГ) и тредмил-тест по протоФизическое утомление, % 2,0 1,9 0,307 колу Брюса [28] проводили при Чрезмерное повышение АД, % 0,1 1,3 0,510 рандомизации и в конце исследоОдышка, % 0,1 1,3 0,606 вания. Другая реакция на нагрузку, % 1,3 1,9 0,845 Первичной комбинированной Ишемические изменения на ЭКГ, % 19,7 10,6 0,018 конечной точкой было любое клиВремя до начала ишемии, мин 4,4±2,8 6,9±3,1 0,024 нически значимое проявление Больные с депрессией ST, % 18,4 9,9 0,024 ишемии, оговоренное в протоколе: Максимальная амплитуда депрессии ST, мм 2,0±0,8 1,2±0,6 0,001 1) появление патологических изАритмии, % 7±2 2,7 0,048 менений сегмента ST-T во время Время до развития аритмии, мин 4,8±3,0 3,9±4,0 0,060 амбулаторного СМЭКГ, 2) появлеДлительность теста, мин 9,9±5,0 10,8±5,0 0,059 ние отклонений на ЭКГ или стеноИсходное САД, мм рт. ст. 129,7±15,0 126,3±14,0 0,073 кардии во время нагрузочного тесСАД на пике нагрузки, мм рт. ст. 181,4±24,0 175,2±26,0 0,048 та, 3) развитие повторного ИМ, Исходная ЧСС, уд/мин 75,1±12,0 74,8±12,0 0,12 4) появление показаний для реваЧСС на пике нагрузки, уд/мин 134,0±18,0 132,7±18,0 0,23 скуляризации коронарных артерий. Двойное произведение на пике 24392±5099 23312±4915 0,41 Вторичная конечная точка должнагрузки, уд/мин × мм рт. ст. на была оценить способность зофеноприла снижать вероятность развития всех перечисленных событий и любое крупное сердечноТаблица 4. Абсолютная и относительная частота основных клинических сердечнососудистых событий в двух группах сосудистое событие, включая летальные исходы. Результаты исследованияПациенты абс. % абс. % При рандомизации обе группы пациентов оказались хорошо сбаланСмерть 2 0,01 сированными и не различались по Высокое АД 7 4,0 5 2,8 исходным демографическим и Развитие застойной СН 6 3,5 клиническим показателям (вклюТяжелая гипотония 2 0,01 2 0,01 чая данные СМЭКГ и тредмил-тесУтяжеление застойной СН (класс по NYHA>1) 5 2,9 1 0,05 та). Время от развития ИМ до ранВсего... 22 12,7 8 4,5 домизации также достоверно не различалось между группами и составило 44,9±1 день для группы зоПоказатель Плацебо Зофеноприл (n=172) (n=177) феноприла и 44,8±1 день в контрольной группе. Средняя доза зофеноприла составила 53±3 мг/сут (табл. 1). Статистический анализ проведен на популяции «intention-to-treat» (пациенты, принявшие хотя бы одну дозу препарата), и в него были включены все рандомизированные пациенты с наличием хотя бы одного предусмотренного протоколом повторного визита к врачу. Исходные характеристики сравнивали с помощью метода χ2 для категориальных величин и стандартным t-тестом для протяженных величин. Первичная конечная точка Значимые ишемические события зарегистрированы у 60 (35,9%) и у 34 (20,3%) из 167 пациентов, леченных зофеноприлом (p=0,001). В любом случае каждое единичное ишемическое событие возникало значительно реже в группе зофеноприла (рис. 1). Пациентов с ишемическими событиями (зарегистрированы по амбулаторному ЭКГ-мониторингу) было значительно больше в группе плацебо, чем среди получавших зофеноприл (26,3% против 11,7%; p=0,008; табл. 1). Наибольшее различие между группами наблюдилось при депрессии сегмента ST, которая была зарегистрирована у 22,2% пациентов, получавших плацебо, и у 10,7% принимавших зофеноприл (p=0,027; см. табл. 1, рисунок). Более того, глубина ST-депрессий и их средняя продолжительность были также меньше в группе зофеноприла (см. табл. 1). Также у пациентов, получавших зофеноприл, реже, чем у получавших плацебо, наблюдались ишемические изменения на ЭКГ (10,6% против 19,7%, p=0,018), значимая депрессия сегмента ST (9.9% против Таблица 5. Абсолютная и относительная частота нежелательных явлений по системам в двух группах Обсуждение Результаты проведенных исследований убедительно показали, что ингибирование АПФ уменьшает Показатель Плацебо Зофеноприл (n=172) (n=177) абс. % абс. % [1, 6, 13, 18]. Какую потенциальную роль в этом эффекте играет снижеНарушения в дыхательной системе 6 3,4 9 5,0 ние ишемии миокарда оставалось Нарушения со стороны 7 3,9 6 3,3 неясным, поскольку предыдущие желудочно-кишечного тракта исследования включали небольшое Метаболические и нарушения питания 4 2,2 5 2,8 число участников с разными сопутПоражения почек и мочевыводящих путей 1 0,5 3 1,6 ствующими заболеваниями (наГематологическиенарушения – – 3 1,6 пример, с СН или гипертонией), а Неврологические и психиатрические 10 5,8 4 2,2 кроме того, продолжительность тенарушения рапии существенно различалась. Новообразования – – 1 0,5 Так, данные ранее опубликованВсего... 28 16,3 28 15,8 ных исследований, тщательно проанализированные в статье Pepine и соавт. [10], не позволяют дать ответ число неблагоприятных коронарных исходов у пациентов с ИБС или высоким риском ее развития 18,4%, p=0,024), стенокардия (3,3% против 9,9%, p=0,017), серьезные желудочковые аритмии (2,7% против 7,2%; p=0,048; табл. 2). При этом уровень АД, ФВ и стандартная терапия по группам к концу исследования не различались. Вторичная конечная точка Частота серьезных крупных кардиоваскулярных событий на фоне лечения зофеноприлом снизилась и составила 4,5% против 12,7% в группе плацебо (p=0,041; табл. 3). Частота развития побочных эффектов в группах зофеноприла и плацебо не различалась (табл. 4). Гемодинамические и эхокардиографические (ЭхоКГ) параметры, такие как АД в покое и частота сердечных сокращений (ЧСС) на протяжении всего исследования, оставались стабильными и достоверно не различались между группами, как и ФВ, диаметр ЛЖ и его масса (табл. 5). Сопутствующее фармакологическое лечение Достоверной разницы в распределении стандартной терапии между двумя группами до лечения (табл. 6) и в течении 6 мес двойного слепого лечения нами не выявлено (табл. 7). на поставленный вопрос. Исследование SMILE-ISCHEMIA стало первым, в котором изучалась роль ингибирования АПФ непосредственно в отношении симптомов и признаков транзиторной ишемии миокарда у пациентов, перенесших ИМ, но не имевших других показаний для назначения ИАПФ (например, СН или неконтролируемой гипертонии). В настоящем исследовании ИАПФ зофеноприл, содержащий SH-группу, достоверно снижал частоту и выраженность эпизодов ишемии миокарда, как спонтанной, так и возникшей при нагрузке. Более того, препарат снизил риск сердечно-сосудистых событий. В данном случае кардиопротективТаблица 6. Основные ЭхоКГ показатели исходно и через 6 мес терапии зофеноприлом или плацебо ный эффект зофеноприла по крайней мере частично не зависел от его антигипертензивного дейстПоказатель Плацебо Зофеноприл исходно через 6 мес исходно через 6 мес (n=167) (n=121) (n=167) (n=127) ФВ, % 53,3±8,7 55,4±9,7 54,6±10,4 55,4±10 КДД ЛЖ, мм 5,2±0,5 5,3±0,5 5,2±0,6 5,2±0,5 КСД ЛЖ, мм 3,6±0,5 3,8±0,6 3,6±0,7 3,6±0,6 Масса ЛЖ, г 218±89 236±151 200±108 215±83 Примечание. Данные представлены в виде средних ±SD. КДД – конечный диастолический диаметр, КСД – конечный систолический диаметр. Таблица 7. Сопутствующая терапия за 6 мес вия, влияния на функцию ЛЖ, стандарной терапии и сопутствующих заболеваний, таких как гипертония, СД или дислипидемия. Это предполагает, что данный лекарственный препарат может влиять на прогноз не только посредством гемодинамических эффектов, но и за счет других свойств. Таким образом, результаты экспериментальных исследований подтверждают гипотезу о кардиопротективных свойствах ИАПФ, содержащих SH-группу. Соответственно, благоприятные эффекты на атеросклеротический процесс Препарат Плацебо Зофеноприл (n=167) (n=167) абс. % абс. % Тиклопидин 24 14,4 12 7,2 Ацетилсалициловая кислота 144 86,2 152 91,0 Антагонисты кальция 23 13,8 22 13,1 Бета-адреноблокаторы 118 70,7 120 71,9 Нитраты 140 83,8 160 95,8 Статины 67 37,8 62 36,0 ИАПФ 0 0,0 0 0,0 Примечание. Данные приведены в процентах. антиадренергические эффекты [20–26, 29–34]. складываются из результата многочисленных взаимодействий лекарственных препаратов с разными факторами, ответственными за прогрессирование коронарной болезни. В итоге это ведет к контролю за уровнем АД, положительным воздействием на ремоделирование желудочков сердца, к расширению коронарных сосудов, ингибированию агрегации тромбоцитов, воздействию на систему гемостаза и Показано, что другие ИАПФ улучшают эндотелиальную функцию и замедляют развитие атеросклероза посредством механизма, скорее всего, связанного с блокадой ренин-ангиотензиновой системы. Напротив, зофеноприл обладает двумя механизмами нормализации эндотелиальной функции: благоприятным воздействием на ренин-ангиотензиновую систему и антиоксидантными свойствами SH-группы, которая способна предотвращать деградацию NO и повышать его доступность в сосудах. Этот эффект изучен у двух представителей ИАПФ, содержащих SH-группу, – каптоприла и зофеноприла. В исследовании с каптоприлом включали пациентов с ишемической и идиопатической дилатационной кардиомиопатией. Этот препарат ослаблял действие металлопротеиназы матрикса, функциональная активность которой повышается при СН и играет ведущую роль в ремоделировании сердца [32]. В экспериментальной модели СН на животных зофеноприл в отличие от не содержащего SH-группу ИАПФ лизиноприла улучшал функцию эндотелия посредством повышения активности NO после его выделения из эндотелия в сосудистую стенку [33]. В еще одной экспериментальной модели на животных ИАПФ с SH-группами – зофеноприл и каптоприл – улучшали сократительную функцию оглушенного миокарда в отличие от эналаприлата [27]. Napoli и соавт. выявили нормализацию выделения NO и потенциальную протективную роль зофеноприла в отношении сосудов в модели на животных [21] и у пациентов с артериальной гипертонией [25]. Вероятные антиишемические эффекты зофеноприла были косвенно подтверждены на основании результатов рандомизированных контролируемых исследований, проведенных в рамках программы SMILE у пациентов, перенесших ИМ. В этой работе раннее назначение зофеноприла после ИМ без тромболитической терапии приводило к снижению частоты летальных исходов или развития тяжелой СН [1]. Этот эффект сохранялся и в подгруппе пациентов с высоким риском: у пожилых, при сопутствующих артериальной гипертензии СД, ИМ в анамнезе или стенокардии [1]. Кроме того, результаты небольшого предварительного исследования SMILEpilot продемонстрировали значимое снижение частоты приступов стенокардии у пациентов после ИМ, получавших в течение 1 года зофеноприл по сравнению с контрольной группой [13]. Однако только в представленном исследовании получены убедительные доказательства положительного влияния терапии зофеноприлом на ишемию, оцененную косвенными методами, у пациентов, перенесших за несколько недель до этого ИМ. Это исследование стало первым, в котором была продемонстрирована эффективность ИАПФ у пациентов с относительно низким риском, предшествующим ИМ и хронической ИБС без дисфункции ЛЖ и с хорошим контролем за АД. Следует отметить, что данные из предыдущих рандомизированных контролируемых исследований у пациентов высокого риска с ИБС были ограничены или противоречивы. Так, в исследовании QUASAR назначение квинаприла не приводило к значимому снижению эпизодов транзиторной ишемии при физической нагрузке и в повседневной жизни по сравнению с плацебо [10]. В исследовании HOPE на фоне приема рамиприла происходило снижение риска развития ИМ, инсульта или смерти от сердечно-сосудистых причин на 22%, в то время как риск возникновения стенокардии снижался только на 3% [3, 35]. В проекте EUROPA периндоприл снижал частоту сердечно-сосудистой смерти, ИМ, случаев остановки сердца на 20%, а эпизодов нестабильной стенокардии – всего на 7%. Кроме того, в этом исследовании не оценивали функцию ЛЖ. Также следует отметить, что нельзя не учитывать дополнительные преимущества от ингибирования АПФ у пациентов с дисфункцией ЛЖ. Следует отметить, что в исследовании PEACE долгосрочная терапия трандолаприлом пациентов с сохранной функцией ЛЖ существенно не повлияла на основные сердечно-сосудистые конечные точки (сердечно-сосудистая смертность, ИМ и коронарная реваскуляризация) по сравнению с плацебо. Наконец, в японском исследовании (JAMP) применение ИАПФ не приводило к улучшению клинических исходов [11]. Более того, в половине перечисленных работ наличие клинического эффекта сочеталось с существенным снижением АД. Это может быть основным объяснением клинического эффекта ИАПФ у пациентов высокого риска с множественными неблагоприятными факторами [3]. При сравнении с данными предшествующих рандомизированных контролируемых исследований, рассмотренных выше, результаты SMILE-ISCHEMIA впечатляют. Относительно краткосрочное лечение зофеноприлом пациентов с недавно перенесенным ИМ и сохранной функцией ЛЖ привело к снижению первичной конечной точки (любых проявлений ишемии) на 44%, а комбинированных клинических исходов (смерть, СН, гипотония или гипертония) – на 65%. Эти результаты соответствуют данным SMILE-1, в котором раннее назначение зофеноприла после ИМ в дозах 7,5–30 мг 2 раза в день снижало риск смерти или развития СН за 6 нед терапии на 34%: через 1 год наблюдения смертность была ниже на 33%, чем в контрольной группе. Несмотря на важность полученных результатов, существуют два возможных ограничения представленной работы. Во-первых, несмотря на то что измеряемые параметры были следствием ишемических событий, нельзя утверждать, что кардиопротективный эффект является лишь результатом воздействия препарата на кровообращение в сердце. Непосредственные измерения кровотока и просвета сосудов не проводились. Кроме того, нельзя с уверенностью сказать, что кардиопротективный эффект зофеноприла обусловлен только прямым антиишемическим влиянием. Во-вторых, нельзя исключить, по крайней мере отчасти, что кардиопротективный эффект зофеноприла – следствие его гемодинамических эффектов, несмотря на то что АД и пиковая нагрузка, достигнутая на тредмиле, не отличались от таковых в группе плацебо. Заключение Результаты SMILE-ISCHEMIA расширяют показания для назначения зофеноприла с целью кардиопротекции и предотвращения коронарных событий как на ранних, так и на поздних сроках после перенесенного ИМ. В свете этих результатов зофеноприл может быть рекомендован в качестве средства вторичной профилактики у пациентов с ИБС, перенесших ИМ.