Kruglyy stol Issledovanie HYVET: voprosy i otvety

Abstract

Цель исследования HYVET – оценить влияние снижения артериального давления (АД) с помощью Арифона ретард на частоту инсультов и смертность у пациентов старше 80 лет с АГ, а также соотношение риска и пользы при лечении этих больных.

Full Text

Что представляет собой исследование HYVET? Акад. Ю.П.Никитин Исследование HYVET (HYpertension in the Very Elderly Trial) представляет собой крупнейшее (3845 человек) – одно из когда-либо проводившихся клинических исследований у больных артериальной гипертонией (АГ) старше 80 лет. HYVET – двойное слепое рандомизированное исследование, сравнивающее влияние Арифона ретард 1,5 мг (с добавлением при необходимости периндоприла 2–4 мг) и плацебо на частоту инсультов (смертельных и несмертельных) и общую смертность. Результаты исследования, координируемого исследователями из Имперского колледжа (Лондон), показали достоверное и значительное снижение частоты инсультов и впервые – общей смертности у пациентов старше 80 лет. Цели исследования HYVET Акад. Ю.П.Никитин Цель исследования HYVET – оценить влияние снижения артериального давления (АД) с помощью Арифона ретард на частоту инсультов и смертность у пациентов старше 80 лет с АГ, а также соотношение риска и пользы при лечении этих больных. Предпосылки проведения исследования HYVEТ Проф. Ж.Д.Кобалава Влияние снижения АД на частоту инсультов и других сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ моложе 80 лет было доказано в ряде клинических исследований и метаанализов, проведенных в последние 15 лет. Однако пациенты старше 80 лет в них либо не включались, либо включались очень редко, и оценить риск у них было невозможно. Предыдущие небольшие исследования позволяли предположить, что хотя снижение АД у больных старше 80 лет сокращает частоту инсультов, смертность при этом не уменьшается, более того, отмечается тенденция к ее увеличению. Какие клинические исследования были проведены в этой области? Проф. Ж.Д.Кобалава Очень немногие плацебо-контролируемые рандомизированные исследования включали больных старше 80 лет. В исследование EWPHE были включены 155 больных старше 80 (18% от общего числа). Больные получали гидрохлоротиазид и триамтерен в сравнении с плацебо. В исследовании SHEP хлорталидон сравнивали с плацебо; 650 больных (14% от общего числа) были старше 80 лет. В пилотное исследование SHEP были включены 85 больных старше 80 (15% от общего числа), получающих диуретик или плацебо. В исследовании STOP сравнивали три b-блокатора и диуретик с плацебо. В нем участвовали 235 (14% от общего числа) больных старше 80. В исследовании Syst–Eur нитрендипин сравнивали с плацебо у 441 (9% от общего числа) больного старше 80 лет. В пилотное исследование HYVET были включены 1283 человека старше 80 лет, разделенных на 3 группы (бендрофлуметиазид, лизиноприл и плацебо). Эти исследования подтвердили преимущества АД-снижающей терапии в отношении снижения частоты инсультов, но ни один из используемых препаратов не снизил достоверно общую смертность. Соотношение риска и пользы лечения АГ после 80 лет неизвестно. В метаанализе INDANA (F.Gueffier и соавт., Lancet, 1999) сопоставлялись возможный риск и польза от лечения АГ у пациентов старше 80 лет. В данный метаанализ были включены подгруппы очень пожилых пациентов с АГ из 7 исследований. Польза от гипотензивной терапии у этих пациентов в отношении снижения частоты инсультов, сердечно-сосудистых событий и сердечной недостаточности была очевидной, но ценой такого снижения стало повышение общей смертности, и этот результат значительно отличается от данных, полученных у пациентов более молодого возраста. Проведенный метаанализ показал, что снижение частоты инсультов на 36% сопровождается повышением общей смертности на 14%. Целью пилотного исследования HYVET была проверка готовности организационных структур исследования, оценка скорости набора больных, проверка методов сбора, хранения и обработки информации, безопасности планировавшегося активного лечения и получение примерной оценки эффекта терапии, которую можно было бы экстраполировать на основное исследование. Пилотное исследование HYVET представляло собой международное многоцентровое открытое клиническое исследование. В 10 европейских странах 1283 больных старше 80 лет с АД 160–219/90–109 мм рт. ст. были рандомизированы на 3 группы: терапия, основанная на диуретике (бендрофлуметиазид, n=426), на ингибиторе ангиотензинпревращающего фермента – ИАПФ (лизиноприл, n=431) или оставались без лечения (n=426). Протокол исследования допускал титрацию дозы препаратов и добавление пролонгированного дилтиазема к проводимому активному лечению. Целевой уровень АД составил менее 150/80 мм рт. ст., средний срок наблюдения – 13 мес. По результатам исследования, лечение 1000 больных в течение 1 года позволяет избежать 19 случаев инсульта (9 нефатальных), но увеличивает на 20 случаев число смертей от других причин. Исходя из этих предварительных результатов, исследователи пришли к выводу о необходимости продолжения основного исследования HYVET. Каковы современные рекомендации по лечению АГ в пожилом и старческом возрасте и как изменят их результаты исследования HYVET? Проф. С.А.Бойцов Все существующие руководства по диагностике и лечению АГ предусматривают рекомендации относительно лечения пациентов до 80 лет, что главным образом отражает опыт, накопленный в рандомизированных исследованиях. Согласно рекомендациям, в том числе и Российским 2008 г., лечение АГ у пожилых больных, среди которых большинство имеют изолированную систолическую гипертонию, предполагается начинать с диуретика или блокатора кальциевых каналов. Хотя, безусловно, следует иметь в виду, что обычно терапия имеет комбинированный характер и поэтому больным предлагается принимать еще или ИАПФ, или блокатор рецепторов ангиотензина II. В отношении самой пожилой категории больных (старше 80 лет), в силу отсутствия достаточной базы данных, предписывается продолжать терапию, если она уже была начата ранее, т.е. до достижения 80-летнего возраста. Если же АГ диагностирована после достижения этого возраста, как известно, до получения результатов исследования HYVET ситуация была совершенно неопределенной в силу того, что на фоне снижения смертности от инсультов общая смертность не уменьшалась. Сейчас мы в полной мере можем ожидать, что положительный результат исследования HYVET окажет непосредственное влияние на большинство рекомендаций по АГ и изменит терапевтический подход к лечению пациентов старше 80 лет. В Российских рекомендациях, в частности, указывают буквально следующее: «У лиц старше 80 лет антигипертензивная терапия индапамидом ретард достоверно уменьшает общую смертность и риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Поэтому у больных АГ в возрасте 80 лет и старше необходимость проведения эффективной антигипертензивной терапии не вызывает сомнений. Каков был дизайн исследования HYVET Акад. Ю.П.Никитин HYVET представляет собой международное многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, в которое были включены 3845 больных. Его дизайн позволяет определить преимущества терапии Арифоном ретард по сравнению с плацебо. Больные делились на 2 группы: • Арифон ретард (с возможностью добавления периндоприла 2–4 мг при необходимости); • плацебо (с возможностью добавления 2 таблеток плацебо). После 2-месячного периода «отмывания», во время которого вместо гипотензивных средств назначалось плацебо, больные рандомизировались на 2 вышеописанные группы. Целью этого этапа была оценка стойкости повышения АД и, таким образом, обоснованности включения больных в исследование. Первичная конечная точка Акад. Ю.П.Никитин Первичная конечная точка в исследовании HYVET – частота инсультов (как смертельных, так и несмертельных). Вторичные конечные точки Акад. Ю.П.Никитин В исследовании HYVET оценивалось также влияние терапии Арифоном ретард на следующие показатели: • общую смертность; • смертность от инсультов; • сердечно-сосудистую смертность; • смертность от другой сердечно-сосудистой патологии; • общую частоту сердечно-сосудистых событий; • частоту переломов. Когнитивная функция, частота деменции, качество жизни и состояние артериальной стенки будут изучаться в рамках дополнительных проектов. Критерии включения Акад. Ю.П.Никитин Критериями включения являлись: • возраст на момент рандомизации 80 лет и старше; • систолическое АД (САД) сидя 160–199 мм рт. ст. (среднее между двумя измерениями во время двух отдельных визитов с интервалом в 1 мес); • САД стоя более 140 мм рт. ст. (после 2 мес терапии плацебо); • диастолическое АД (ДАД) сидя не более 109 мм рт. ст. В исследование включали представителей любых этнических групп. Критерии исключения Акад. Ю.П.Никитин Критериями исключения из исследования были: • прогрессирующая АГ (кровоизлияния или экссудаты в сетчатке, отек диска зрительного нерва); • клинически выраженная сердечная недостаточность, требующая назначения диуретиков или ИАПФ. Продолжить исследование могли пациенты, которым было достаточно только назначения дигоксина; • почечная недостаточность (уровень креатинина более 150 мкмоль/л). • перенесенное в последние 6 мес внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние (допускалось включение больных, перенесших инфаркт миокарда или инсульт при условии стабильности их состояния); • состояния, резко укорачивающие продолжительность жизни (терминальные состояния); • симптоматическая АГ (например, стеноз почечной артерии, хроническая почечная недостаточность, эндокринная АГ); • подагра; • деменция; • неспособность к самообслуживанию, т.е. состояние, при котором больной нуждается в постоянном присутствии медсестер; • противопоказания к назначению используемого в исследовании лечения; • прикованность к постели. Срок наблюдения Акад. Ю.П.Никитин Изначально планируемый срок наблюдения составлял 5 лет. В связи с досрочным завершением исследования сразу после получения данных по достоверному снижению общей смертности средний срок наблюдения составил 2,1 года. Набор пациентов Акад. Ю.П.Никитин Исследование HYVET – крупнейшее из проводившихся когда-либо у больных старше 80 лет (3845 включенных больных). В исследовании HYVET участвуют 13 стран, они перечислены вместе с координаторами исследования: R.Warne/I.Puddey (Австралия), H.Celis (Бельгия) V.Stoyanovsky (Болгария), L.Liu (Китай), R.Antikainen (Финляндия), F.Forette (Франция), J.Duggan (Ирландия), C.Anderson (Новая Зеландия), T.Grodzicki (Польша), A.Belhani (Тунис), D.Dumitrascu (Румыния), Y.Nikitin (Россия), C.Rajkumar (Великобритания). В Западной Европе был набран 81 больной, в Восточной Европе – 2144, в Китае – 1526, в Австралии – 19 и в Тунисе – 70 больных. Основные даты исследования Акад. Ю.П.Никитин Первое одобрение основного исследования Этическим комитетом было получено в октябре 1999 г. (Великобритания). Первые больные прошли скрининг в ноябре 2000 г. Начало исследования: первый больной рандомизирован в феврале 2001 г. Конец исследования – октябрь 2007 г. Окончание набора пациентов – июль 2007 г. Первый внутренний анализ (апрель 2005 г.) – рекомендовано продолжение исследования, рекомендовано сохранить прежний вариант протокола. Второй внутренний анализ (июль 2007 г.) – достоверное снижение общей смертности и частоты инсультов в группе активной терапии. Исследование завершено досрочно (3845 включенных больных). Все рандомизированные больные переведены на терапию Арифоном ретард. Конец периода наблюдения – октябрь 2008 г. Представление результатов: Конгресс Американской коллегии кардиологов (31 марта 2008 г.). Какое лечение получали включенные в исследование HYVET больные? Проф. Ю.А.Карпов Больные делились на группы плацебо и активного лечения Арифоном ретард (с возможностью присоединения периндоприла). Алгоритм лечения для каждой из групп представлен в табл. 1. Таблица 1. Алгоритм лечения. Группа 1-я Этап 1 Плацебо, имитирующее Арифон ретард Этап 2 Плацебо, имитирующее Арифон ретард, + 1 таблетка плацебо, имитирующего таблетки периндоприла по 2 мг Этап 3 Плацебо, имитирующее Арифон ретард, + 2 таблетки плацебо, имитирующего таблетки периндоприла по 2 мг Группа 2-я (Арифон ретард ± периндоприл 2 или 4 мг) Этап 1 Арифон ретард Этап 2 Арифон ретард + 1 таблетка периндоприла по 2 мг Этап 3 Арифон ретард + 2 таблетки периндоприла по 2 мг Почему для лечения пожилых больных в исследовании HYVET был выбран диуретик? Проф. Ю.А.Карпов Такие исследования, как STOP, SHEP и метаанализы, продемонстрировали длительную эффективность диуретиков в предотвращении заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, особенно у пожилых больных с АГ. Часть руководств рекомендуют их в качестве 1-й линии лечения АГ (JNC 6,7), исходя из их явных преимуществ, выявленных в исследовании ALLHAT. Выбор Арифона ретард основан на его способности не только снижать АД, но и предотвращать поражение органов-мишеней при АГ. Контролируемое высвобождение препарата позволяет свести к минимуму побочные эффекты, сохраняя достаточный гипотензивный эффект. Почему был выбран именно Арифон ретард? Проф. Ю.А.Карпов HYVET – плацебо-контролируемое исследование, и Арифон ретард был выбран в качестве основного препарата для группы активной терапии. Этот выбор основан на особенностях АГ у очень пожилых пациентов, которые зачастую имеют: • очень высокое САД; • поражение органов-мишеней; • нарушения метаболизма и сопутствующие заболевания. Арифон ретард полностью соответствует потребностям пожилых больных гипертонией: • наиболее эффективно снижает САД (метаанализ Baguet); • обеспечивает нефропротекцию (исследование NESTOR); • уменьшает гипертрофию левого желудочка (исследование LIVE); • метаболически нейтрален (Ambrosioni). Арифон ретард является тиазидоподобным диуретиком с доказанным гипотензивным действием. Арифон ретард 1,5 мг не влияет на уровень холестерина и триглицеридов даже при длительном применении. У больных сахарным диабетом 2-летний прием Арифона ретард не вызвал заметных изменений метаболизма глюкозы и уровня натрия. Арифон ретард 1,5 мг также способствует значительному уменьшению гипертрофии левого желудочка в основном за счет уменьшения толщины его стенки (исследование LIVE). Уже в ходе исследования HYVET были опубликованы данные об уменьшении микроальбуминурии на фоне лечения Арифоном ретард у больных АГ и сахарным диабетом типа 2 (исследование NESTOR). Новая лекарственная форма в низкой дозе (1,5 мг) с контролируемым высвобождением обеспечивает 24-часовой контроль АД. Тем самым сохраняется эффективность препарата при улучшении его переносимости (благодаря малой дозе и медленному высвобождению). Клинические исследования подтвердили высокую эффективность препарата при кратковременном и длительном применении как в виде монотерапии, так и в комбинации с такими гипотензивными средствами, как антагонисты кальция и ИАПФ. Почему для исследования HYVET был выбран периндоприл? Проф. Ю.А.Карпов Показано, что периндоприл эффективнее снижает АД, чем каптоприл и атенолол, и обеспечивает синергизм действия при назначении с Арифоном ретард. Однократный прием периндоприла обеспечивает стойкое снижение АД в течение суток, что подтверждается соотношением минимальной и максимальной концентраций (75–100%). Более того, длительный опыт применения периндоприла показывает, что он хорошо переносится пожилыми людьми. При сердечной недостаточности его прием редко сопровождается эффектом первой дозы. Периндоприл снижает частоту сердечно-сосудистых осложнений и связанную с ними летальность при ишемической болезни сердца (исследование EUROPA), инсультов (исследование PROGRESS), частоту осложнений у пожилых больных с инфарктом миокарда (исследование PREAMI). Оба препарата обладают аддитивным эффектом, а сама комбинация ИАПФ и диуретика хорошо переносится самыми разными больными. Этично ли давать плацебо больным АГ старше 80 лет? Проф. Ж.Д.Кобалава На момент начала исследования данные о необходимости назначения гипотензивных средств после 80 лет были неубедительны. Более того, имелись данные о том, что у этих больных гипотензивные средства повышают смертность. Все это служило достаточным обоснованием для использования плацебо в одной из ветвей исследования. Даже в официальных рекомендациях по лечению гипертонии нашла отражение неясность, существующая относительно больных старше 80. Например, в рекомендациях ВОЗ по лечению гипертонии от 1999 г. указано, что «польза от гипотензивной терапии у больных старше 80 лет не определена». Разрешение на проведение исследования HYVET было дано независимыми этическими комитетами всех стран, принявших в нем участие. Протокол исследования предусматривал, что в случае развития осложнений и необходимости назначения гипотензивной терапии пациенты могли выйти из исследования и получать необходимое лечение. Разрешался ли больным в исследовании HYVET прием других препаратов? Проф. Ю.А.Карпов Больным разрешался прием любых средств, кроме гипотензивных. Больные, получавшие гипотензивные средства больше 3 мес, из последующего наблюдения в рамках двойного слепого исследования исключались. Сколько всего больных получали периндоприл? Проф. Ю.А.Карпов 23,9% больных получали Арифон ретард в комбинации с 2 мг периндоприла и 49,5% – в комбинации с 4 мг. Каковы основные результаты исследования HYVET? Проф. С.В.Недогода Как показали результаты исследования HYVET, лечение пациентов старше 80 лет Арифоном ретард (с добавлением при необходимости периндоприла) обеспечивает снижение общей смертности на 21%, снижение смертности от инсульта на 39%, снижение риска всех инсультов на 30%, снижение сердечно-сосудистой смертности на 27% и снижение риска фатальной и нефатальной сердечной недостаточности на 64%. Таким образом, снижение повышенного АД у пожилых пациентов может уменьшить общую смертность на 1/5 и риск развития сердечно-сосудистых событий – на 1/3. Терапия, основанная на Арифоне ретард, снижает риск фатального инсульта и сердечной недостаточности – самых частых причин смерти у пожилых пациентов. Эти различия были выявлены в течение 1-го года наблюдения. Снижение общей смертности – совершенно новый и неожиданный результат. Проведенные ранее менее масштабные исследования показали, что снижение повышенного АД у пациентов старше 80 лет уменьшает риск развития инсульта и других сердечно-сосудистых событий, но при этом не только не уменьшает, но даже, возможно, увеличивает уровень общей смертности. В июле 2007 г. исследование HYVET было остановлено досрочно по рекомендации наблюдательного комитета после обнаружения достоверного снижения общей смертности и инсультов у пациентов в группе активной терапии. Окончательные результаты исследования показали достоверное снижение частоты фатального инсульта, при этом снижение частоты развития всех инсультов на 30% не достигло статистической значимости (р=0,06). У пациентов старше 80 лет около половины случаев инсульта являются фатальными, поэтому достоверное снижение частоты развития фатальных инсультов – очень значимый результат. Необходимо подчеркнуть, что HYVET – первое исследование в подобной группе пациентов, показавшее значительное снижение фатальных и нефатальных событий, одно из очень немногих исследований в области АГ показавшее снижение общей смертности, а также единственное исследование, продемонстрировавшее снижение общей смертности в этой специфической группе пациентов. Где и когда были представлены результаты исследования HYVET? Проф. С.В.Недогода Эти результаты исследования HYVET были представлены 31 марта 2008 г. на Конгрессе американской коллегии кардиологов (ACC-congress) в Чикаго и одновременно опубликованы в New England Journal of Medicine. Какова динамика АД в группах в исследовании HYVET? Проф. С.В.Недогода В группе терапии Арифоном ретард было получено снижение АД на 29,5/12,9 мм рт. ст. и 48% пациентов достигли целевого уровня АД. Было ли лечение в группе активной терапии безопасным? Проф. С.В.Недогода В течение 2 лет наблюдения не было достоверной разницы между группами в отношении таких показателей плазмы крови, как калий, мочевая кислота, глюкоза, креатинин, что свидетельствует о высокой безопасности терапии. В группе активной терапии зарегистрировано меньше серьезных побочных эффектов по сравнению с группой плацебо (448 – в группе плацебо и 358 – в группе активной терапии; p=0,001). Какие дополнительные проекты проходят в рамках исследования HYVET? Проф. О.А.Кисляк • Когнитивная функция и деменция. • Суточное мониторирование АД и жесткость сосудистой стенки. • Риск переломов. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция могут быть связаны с АГ. Всем больным, включенным в исследование HYVET, проводилась оценка когнитивных нарушений при включении в исследование и далее ежегодно, чтобы выявить снижение интеллекта и оценить частоту деменции. Цель данного проекта – выявление связи между снижением АД и замедлением развития деменции. Первые результаты были представлены в июне 2008 г. на конгрессе Европейского общества по АГ в Берлине. Риск развития деменции в группе активной терапии снизился на 14% (отношение шансов 0,86; 95% доверительный интервал – ДИ – 0,67–1,09). При объединении полученных данных с результатами других плацебо-контролируемых исследований (Syst–Eur, PROGRESS и SHEP) выявлено статистически значимое снижение относительного риска деменции на 13% (95% ДИ 0,76–1,00; p=0,045). Как было организовано исследование HYVET? Aкад. Ю.П.Никитин Исследование HYVET проводилось по инициативе его организаторов; международный координационный центр находился в Имперском колледже в Лондоне (Imperial College London). Главным исследователем является проф. Emeritus Chris Bulpitt (гериатрическое отделение, Имперский колледж). Ведущий исследователь – C.Bulpitt. Соисследователь – A.Fletcher. Координатор исследования – N.Beckett. Другие координаторы исследования: M.Nunes (эпидемиология), J.Cooke (статистика), R.Peters, J.Astarci, J.Grove. Существовали ли в исследовании стандарты оценки конечных точек? Aкад. Ю.П.Никитин Комитет по оценке результатов лечения (EPAC) рассматривает данные по каждой конечной точке для того, чтобы гарантировать стандартизацию оценки результатов. В состав EPAC входят эксперты в области кардиологии, неврологии, эндокринологии, офтальмологии и нефрологии. Кто является спонсором исследования? Aкад. Ю.П.Никитин Исследование HYVET проводилось по инициативе исследователей Имперского колледжа и поддержано грантами от «Сервье» и Имперского колледжа, а также Британским фондом сердца (British Heart Foundation). Принимали ли участие в исследовании HYVET российские клинические центры? Aкад. Ю.П.Никитин В исследовании приняли участие 10 российских центров. Назначив терапию, которая применялась в исследовании HYVET, мы сможем предотвратить 1 смерть среди 40 пациентов и 1 инсульт среди 94 пациентов. Это очень впечатляющие результаты! Не кажется ли само собой разумеющимся преимущество используемой терапии над плацебо? Проф. О.А.Кисляк Преимущества лечения АГ у больных моложе 80 лет в отношении снижения риска инсультов и смертности доказаны вполне надежно. При этом на сегодняшний день ни одно из исследований, проводившихся при АГ, не доказало преимущества в отношении снижения смертности среди пациентов старше 80 лет. В этой группе пациентов все ранее испробованные схемы лечения дали неубедительные результаты. Более того, метаанализ INDANA показал близкое к статистически достоверному повышение общей смертности на 14% у больных в группе активного лечения. В метаанализе INDANA были собраны данные 7 исследований с участием пациентов старше 80. Метаанализ показал, что снижение АД уменьшает риск развития инсультов, но это преимущество обесценивается возможным повышением общей смертности. В исследовании HYVET впервые было продемонстрировано снижение общей смертности среди таких пациентов. Как можно объяснить увеличение смертности, полученное в других исследованиях по применению антигипертензивной терапии, в этой возрастной группе? Проф. О.А.Кисляк Увеличение смертности среди пациентов старше 80 лет, полученное в более ранних исследованиях, скорее всего, было связано с выбором препарата для активной терапии (тиазидные диуретики, антагонисты кальция, ИАПФ или b-блокаторы) и дозами, которые снижали частоту нефатальных осложнений, одновременно увеличивая смертность. Частично увеличение смертности объясняется чрезмерным снижением ДАД на фоне таких режимов терапии. Действительно, в эпидемиологических исследованиях получены данные относительно увеличения смертности от ишемической болезни сердца при уровне ДАД менее 85–88 мм рт. ст. Объяснить этот феномен можно тем фактом, что кровенаполнение коронарных сосудов происходит в диастолу и при наличии ишемической болезни сердца очень низкое ДАД может приводить к снижению перфузии и коронарной смерти (феномен J-кривой). Поэтому следует избегать чрезмерного снижения ДАД у пациентов с ишемической болезнью сердца, получающих лечение антигипертензивными препаратами (Messerli и соавт. Ann Int Med, 2006). HYVET – первое исследование, специально спланированное для выяснения целесообразности антигипертензивной терапии у пациентов старше 80 лет на фоне антигипертензивной терапии, и его успех исследования, по мнению исследователей, связан с используемой терапией на основе Арифона ретард. Что отличает Арифон ретард от других диуретиков и в чем его преимущество для пожилых пациентов? Проф. О.А.Кисляк Арифон ретард – препарат, выбранный в качестве основной терапии для исследования HYVET, обеспечивает эффективное снижение САД при сохранении адекватного ДАД и обладает нейтральностью в отношении электролитных и метаболических нарушений. Пожилые пациенты очень уязвимы в отношении электролитных нарушений, в частности гипокалиемии, и таких метаболических параметров, как толерантность к глюкозе. Кроме того, у таких пациентов в ответ на антигипертензивное лечение часто резко снижается ДАД, что может привести к нарушению коронарной перфузии. Снижение смертности в HYVET – это результат снижения АД или использования определенного режима терапии? Проф. О.А.Кисляк И то, и другое. Снижение АД, безусловно, привело к положительным результатам исследования. Однако в предшествующих исследованиях на фоне терапии с использованием других препаратов (тиазидных диуретиков, антагонистов кальция, ИАПФ или b-блокаторов) показано увеличение общей смертности. Поэтому можно сказать, что результат HYVET отражает специфику использованного режима терапии. В предшествующих исследованиях использовались более высокие дозы диуретиков. Контролируемое высвобождение активного вещества из таблетки Арифона ретард позволяет использовать более низкую дозу с низкой частотой побочных эффектов при сохранении эффективного 24-часового контроля АД. Для Арифона ретард также доказана способность защищать органы-мишени при АГ (обратное развитие гипертрофии левого желудочка и микроальбуминурии). Кроме того, благоприятный метаболический профиль Арифона ретард также обеспечил разницу в отношении общей смертности. Как следует из статьи, опубликованной в «New England Journal of Medicine», «результаты доказали, что антигипертензивное лечение Арифоном ретард (с или без добавления периндоприла) у пациентов старше 80 лет приносит очевидную пользу». Как подчеркивает Кристофер Булпитт, «пожилые пациенты могут только выиграть, принимая Арифон ретард – диуретик, который использовался в HYVET». В чем отличия HYVET от предшествующих исследований? Проф. Ж.Д.Кобалава Как сообщается в статье, опубликованной в «New England Journal of Medicine», «HYVET дает уникальные доказательства, что лечение АГ у пожилых приносит пользу и ассоциируется со снижением смертности от инсульта, общей смертности и сердечной недостаточности». Снижение общей смертности показывает значительные преимущества лечения, и это противоречит данным, полученным в метаанализе INDANA, самом крупном метаанализе на сегодняшний день, включившем 1670 пациентов старше 80 лет с АГ, согласно результатам которого у таких пациентов преимущества антигипертензивного лечения в отношении предупреждения нефатальных событий обесцениваются увеличением общей смертности. Таким образом, преимущества, полученные в исследовании HYVET, могут быть достигнуты только при использовании Арифона ретард. В чем, на Ваш взгляд, состоит основное значение HYVET для практического врача? Проф. С.В.Недогода Одним из важнейших уроков HYVET стало подтверждение того факта, что диуретики имеют принципиальные различия между собой. При одинаковых критериях включения в исследование бендрофлуметиазид, который использовался в HYVET-PILOT, продемонстрировал крайне негативные эффекты по влиянию на конечные точки по сравнению с Арифоном ретард, который принимали пациенты в основном исследовании HYVET (таблица 2). Аналогичны различия и между ИАПФ (лизиноприл – в HYVET-PILOT и периндоприл – в основном HYVET). Изменят ли результаты HYVET подходы к лечению пожилых пациентов с АГ? Проф. С.А.Бойцов Да, конечно. До сих пор было очень мало оснований для лечения АГ у пациентов старше 80 лет. Лечение АГ в этом возрасте снижало частоту сердечно-сосудистых событий, но увеличивало риск общей смертности. Исследование HYVET расширило границы, в рамках которых сегодня имеются клинические доказательства преимуществ от лечения АГ у пациентов старше 80 лет, и предложило режим терапии для таких пациентов – Арифон ретард (с возможным добавлением при необходимости периндоприла).