Sovremennye vozmozhnosti blokady renin-angiotenzinovoy sistemy: ostayutsya li ingibitory angiotenzinprevrashchayushchego fermenta preparatami pervogo ryada?

Full Text

Имеются данные о том, что активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) играет важную роль в развитии заболеваний сердца и сосудов, а подавление активности и/или блокада такой системы приводит к снижению частоты развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смертности от них [1]. Однако до настоящего времени нет однозначного мнения по поводу оптимального подхода к подавлению активности РААС. Результаты исследований ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial) [2], TRANSCEND (Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease) [3], а также исследования NAVIGATOR (Nateglinide and Valsartan in Impaired Glucose Tolerance Outcomes Research) [4], включавшие больных с высоким риском развития осложнений сосудистых заболеваний, предоставили достаточно надежные основания для определения обосновании подавления РААС. Тем не менее сложившееся представление о тактике воздействия на РААС продолжает изменяться в связи с появлением новых данных. Несмотря на интенсивное изучение РААС в ходе выполнения доклинических и клинических исследований, отсутствует полное представление о последствиях активации РААС и оптимальных подходах к предупреждению ее последствий [1]. Сравнение эффективности применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II Результаты исследования HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) [5] и EUROPA (The EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease) [6] свидетельствуют об эффективности применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) рамиприла и периндоприла аргинина (Престариум А, «Лаборатории Сервье») для снижения риска развития осложнений ССЗ у больных с относительно высоким риском развития осложнений сосудистых заболеваний, но при отсутствии клинических проявлений сердечной недостаточности (СН). В то же время, хотя в ходе выполнения исследований PEACE (Prevention of Events with Angiotensin Converting Enzyme inhibition) [7] и QUIET (Quinapril Ischemic Event Trial) [8] не удалось подтвердить гипотезу о влиянии применения трандолаприла и квинаприла на риск развития тяжелых осложнений ССЗ у больных с менее высоким риском их развития, в целом их результаты, по мнению экспертов [1], не противоречат данным исследований HOPE и EUROPA. Некоторые сомнения по поводу обоснованности применения ИАПФ у всех больных с риском развития осложнений ССЗ, соответствующим таковому у больных, включенных в исследования HOPE и EUROPA, объясняли некоторой неопределенностью в ответе на вопрос в какой степени эффективность приема рамиприла и периндоприла обусловлена их влиянием на уровень артериального давления (АД) [1]? Тем не менее имеется достаточно много данных, полученных в ходе как доклинических, так и клинических исследований, которые свидетельствуют о положительном влиянии приема ИАПФ на состояние сердца и сосудов. В ходе выполнения исследования ONTARGET [2] сравнивали эффективность приема рамиприла по 10 мг/сут (ИАПФ, который в такой же дозе применялся в исследовании HOPE) и блокатора рецепторов ангиотензина II (БРА) телмисартана по 80 мг/сут, а также их сочетанного применения у больных с высоким риском развития осложнений ССЗ при отсутствие клинических признаков СН. Результаты этого исследования подтвердили основную гипотезу о том, что у больных с ССЗ или сахарным диабетом (СД) в отсутствие СН для профилактики осложнений сосудистых заболеваний применение БРА телмисартана по 80 мг/сут не менее эффективно, чем прием ИАПФ рамиприла по 10 мг/сут, но не подтвердили вторую гипотезу о том, что сочетанное применение этих двух препаратов окажется более эффективным, чем изолированный прием рамиприла. Результаты исследования ONTARGET свидетельствуют о том, что при использования телмисартана в дозе 80 мг/сут сохраняется 94% эффективность, которая была установлена для применения рамиприла по 10 мг/сут в ходе исследования HOPE [9]. Прием телмисартана по сравнению с применением рамиприла сопровождался статистически значимо меньшей частотой развития кашля и ангионевротического отека, но статистически значимым увеличением частоты развития обморочных состояний. В целом сходные результаты получены и в ходе выполнения исследований по сравнительной оценке эффективности применения ИАПФ и БРА у больных с СН вследствие систолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ) [10] и у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) [11]. Так, результаты ранее выполненного исследования VALIANT (Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial) [11], в котором использовали сходные методические подходы, свидетельствуют о примерно одинаковой эффективности использования валсартана по 160 мг 2 раза в сутки и каптоприла по 50 мг 3 раза в сутки, что совпадало с результатами метаанализа трех рандомизированных клинических испытаний (РКИ), включавших больных с острым ИМ. В ходе выполнения двух других исследований, в которых сравнивали эффективность применения лозартана по 50 мг/сут и каптоприла по 50 мг 3 раза в сутки, не удалось подтвердить гипотезу о том, что прием БРА не менее эффективен, чем применение ИАПФ. Такие данные, по-видимому, свидетельствуют о том, что не только выбор определенного препарата, но также его доза и интервалы между приемом играют важную роль [12, 13]. Некоторые врачи экстраполируют результаты исследования ONTARGET на все препараты, относящиеся к классу БРА. Следует отметить, что, хотя отчасти правомочно распространять результаты этого РКИ на все БРА, неизвестно, в какой степени можно считать его обоснованным [1]. По-видимому, более важным фактором, влияющим на результаты исследований, следует считать дозу препарата, поэтому трудно экстраполировать данные о доказанной эффективности одного препарата в определенной дозе на эффективность приема других препаратов при отсутствии данных об эффектах эквивалентных доз. Можно считать необоснованным допущение о том, что 2 препарата будут одинаково эффективны для снижения риска развития осложнений ССЗ только на основании данных о том, что их использование приводит к одинаковому снижению уровня АД [1]. Результаты метаанализа РКИ, посвященного сравнению эффективности применения ИАПФ и БРА, который включал данные о 49 924 больных, свидетельствуют об отсутствии статистически значимых различий между влиянием приема препаратов этих двух классов на смертность от осложнений ССЗ и частоту развития ИМ [14]. Однако полученные данные указывают на несколько более выраженное снижение риска развития инсульта при использовании БРА по сравнению с ИАПФ (отношение шансов 0,92; при 99% доверительном интервале 0,85–0,99; p=0,0377). Тем не менее следует отметить, что в ходе выполнения крупного РКИ PRoFESS (Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes) применение телмисартана по сравнению с плацебо в дополнение к другим антигипертензивным препаратам в ранние сроки после развития инсульта, которое продолжалось в течение 2,5 года, не приводило к статистически значимому снижению риска развития повторного инсульта, тяжелых осложнений ССЗ или частоты развития новых случаев СД [15]. Таким образом, результаты исследований ONTARGET и VALIANT свидетельствуют о том, что эффективность применения телмисартана и валсартана не уступает доказанной эффективности приема ИАПФ у больных с высоким риском развития ССЗ, или перенесших ИМ. Однако, учитывая более высокую стоимость БРА по сравнению с ИАПФ, а также более высокую частоту развития определенных побочных эффектов (прежде всего артериальной гипотонии), основная роль БРА, учитывая результаты исследования ONTARGET и VALIANT, по мнению J.McMurray, которое он высказал в редакционной статье в журнале «New England Journal of Medicine», заключается в том, что препараты этого класса могут применяться вместо ИАПФ в тех случаях, когда последние вызывают кашель [16]. Добавление БРА к ИАПФ не сопровождается дополнительными клиническими преимуществами и увеличивает частоту развития побочных эффектов у больных с сосудистыми заболеваниями, но, по-видимому, эффективно у больных с СН на фоне сниженной систолической функции ЛЖ [10, 17], хотя в ходе выполнения РКИ никогда не проверялась гипотеза об эффективности добавления БРА к полной дозе ИАПФ с доказанной эффективностью при СН. В этой же статье указывалось на то, что вновь становится актуальным вопрос о том, в какой степени эффективность применения ИАПФ обусловлена их влиянием на уровень брадикинина в тканях, поскольку многие положительные эффекты препаратов этого класса связывают именно с таким механизмом действия [18]. Несмотря на некоторую неоднозначность результатов сравнения эффективности применения ИАПФ и БРА, данные экспериментальных исследований на животных свидетельствуют о том, ИАПФ за счет механизма, связанного с действием брадикинина, приводят к увеличению плотности капилляров, в то время как БРА таким эффектом не обладают. Последнее, возможно, обусловлено тем, что активация рецепторов 2-го типа ангиотензина II приводит к подавлению роста клеток эндотелия [19]. Имеются данные и о том, что у больных с эссенциальной артериальной гипертонией (АГ), как при наличии гипертрофии ЛЖ, так и при ее отсутствии, применение ИАПФ более стойко улучшает резерв коронарного кровотока по сравнению с применением БРА [20, 21]. Получены также данные, которые позволяют предположить, что эффективность применения ИАПФ для снижения риска развития осложнений ССЗ, в отличие от БРА, определяется не только их влиянием на уровень АД [22]. Известно, что брадикинин действует как важный хемоаттрактант для эндотелиальных клеток-предшественников (ЭКП) [23]. Установлено, что ЭКП, чувствительные к действию брадикинина, проявляют боЂльшую способность к ангиогенезу по сравнению с клетками, не чувствительными к действию брадикинина. Такое действие особенно важно при длительной терапии у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС). Хотя, как указывалось выше, были получены данные о том, что применение телмисартана и валсартана в целом не менее эффективно, чем прием ИАПФ у больных с высоким риском развития осложнений сосудистых заболеваний [2] и у больных, перенесших ИМ [11], соответственно. Однако, по мнению B.Pitt [1], хотя эти исследования и были достаточно крупными, их продолжительность была относительно короткой по сравнению с длительностью хронического заболевания, при лечении которого оценивалась эффективность применения исследуемого препарата. Отдаленные последствия накопления брадикинина, включая замедление процесса уменьшения плотности капилляров, улучшение функции эндотелия и резерва коронарного кровотока, а также усиление ангиогенного эффекта, обусловленного действием ЭКП, могут обусловливать более высокую эффективность ИАПФ по сравнению с БРА при длительном приеме. Однако в настоящее время имеющиеся доказательные данные формально указывают на одинаковую эффективность применения ИАПФ и БРА. Результаты исследования TRANSCEND [3], в ходе которого эффективность приема телмисартана (80 мг/сут) по сравнению с плацебо у больных с высоким риском развития осложнений сосудистых заболеваний при отсутствии СН, которые не переносят ИАПФ, свидетельствовали об отсутствии положительного влияния телмисартана. Такие данные отличаются от результатов исследований HOPE [5] и EUROPA [6], в ходе которых была установлена эффективность применения ИАПФ по сравнению с плацебо у больных, имеющих сходные клинические характеристики с таковыми у участников исследования TRANSCEND. Однако следует отметить, что невозможность доказать наличие у телмисартана положительного действия по сравнению с плацебо могла быть обусловлена тем, что в обеих группах больных достигали достаточного снижения уровня АД, а также отмечалась высокая частота применения статинов, и остальные факторы риска были достаточно хорошо корригированы. Кроме того, в ходе этого исследования в группе телмисартана была достаточно высокой частота приема ИАПФ без использования слепого метода. Таким образом, поскольку в ходе исследования TRANSCEND в обеих группах выраженность факторов риска развития ССЗ была меньше, чем в исследованиях HOPE и EUROPA, а ИАПФ часто применялись без использования слепого метода, статистическая мощность исследования могла быть недостаточной для выявления статистически значимых преимуществ приема телмисартана для профилактики развития осложнений ССЗ. Наконец, недавно опубликованные результаты исследования NAVIGATOR свидетельствуют о том, что у больных с нарушенной толерантностью к глюкозе и ССЗ или факторами риска развития таких заболеваний прием валсартана по 160 мг/сут в течение 5 лет в сочетании с вмешательством по изменению образа жизни приводит к статистически значимому снижению относительного риска развития СД на 14% при отсутствии влияния на частоту развития осложнений ССЗ [4]. Возможны несколько причин, по которым прием валсартана не приводил к предполагаемому снижению частоты развития осложнений ССЗ. Следует отметить, что характеристики участников данного исследования отличались от таковых участников ранее выполненных испытаний по оценке влияния приема средств, блокирующих РААС, тем, что во всех случаях отмечалась нарушенная толерантность к глюкозе, лишь в 24% случаев имелось установленное ССЗ, а уровень АД был близок к желаемому. Необходимо также отметить, что преимущества применения БРА, выявляемые в ходе более современных исследований, в целом были менее выраженными, чем в ранних исследованиях, возможно, из-за более частого использования других препаратов, прием которых снижает риск развития осложнений ССЗ [3, 6–9]. У больных с ССЗ до включения в исследование NAVIGATOR достаточно широко применялась такая терапия, включая ИАПФ в 22% случаев, а в ходе выполнения исследования увеличивалась частота использования неисследуемых препаратов, включая прием ИАПФ и БРА без использования слепого метода. Все эти факторы в сочетании с прекращением приема валсартана довольно многими больными могли уменьшать выраженность положительного эффекта валсартана. Более того, вмешательства по изменению образа жизни приводят к уменьшению выраженности факторов риска развития осложнений ССЗ [24], а при длительном применении могут также снижать частоту развития осложнений ССЗ [25]. Наконец, наиболее убедительные данные об уменьшении частоты развития осложнений ССЗ за счет приема валсартана получены в ходе исследований, в которых доза валсартана в 2 раза превышала дозу, применяемую в исследовании NAVIGATOR [10, 11]. Сравнение сочетанного применения ИАПФ с БРА и монотерапии ИАПФ В ходе выполнения исследования ONTARGET сочетанный прием телмисартана по 80 мг/сут и рамиприла по 10 мг/сут не приводил к более выраженному снижению частоты развития осложнений ССЗ или замедлению прогрессирования хронического заболевания почек по сравнению с изолированным применением рамиприла по 10 мг/сут, несмотря на снижение частоты развития микроальбуминурии [2]. Однако при сочетанном использовании рамиприла и телмисартана отмечалось статистически значимое увеличение частоты развития побочных эффектов, включая артериальную гипотонию с клиническими проявлениями, нарушение функции почек, гипокалиемию, потребность в выполнении гемодиализа [26]. Эффективность сочетанного приема ИАПФ и БРА изучали также у больных с СН вследствие систолической дисфункции ЛЖ, а также у больных, перенесших ИМ, больных АГ при отсутствии СН и у больных с тяжелым заболеванием почек. Результаты метаанализа РКИ, включавших больных с СН, больных, перенесших ИМ, а также больных с эссенциальной АГ, свидетельствовали об отсутствии каких-либо преимуществ сочетанного применения ИАПФ и БРА по сравнению с изолированным приемом ИАПФ, но указывали на статистически значимое увеличение побочных эффектов, включая артериальную гипотонию, гиперкалиемию и нарушение функции почек [14, 27–30]. Особый интерес представляют данные об эффективности сочетанного применения препаратов, относящихся к двум этим классам, у больных с систолической дисфункцией ЛЖ. В ходе выполнения исследования Val-HeFT добавление валсартана к ИАПФ хотя и не приводило к снижению смертности от осложнений ССЗ по сравнению с изолированным применением ИАПФ, но сопровождалось снижением частоты госпитализаций по поводу утяжеления СН [10]. Однако при анализе, выполненным в подгруппе больных, у которых применялась желаемая или максимальная доза ИАПФ, преимущества сочетанного приема валсартана и ИАПФ не были выявлены [31]. Результаты сходного анализа данных об участниках исследования CHARM-Added (Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity) свидетельствуют о статистически значимом снижении частоты госпитализаций по поводу утяжеления СН при отсутствии влияния на смертность от осложнений ССЗ [17]. Причем такие результаты сохранялись и у больных, которые принимали ИАПФ в полной дозе по критериям Администрации США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов [32]. В ходе выполнения метаанализа РКИ, включавшего данные о 27 498 больных, было установлено, что сочетанное применение ИАПФ и БРА не более эффективно, чем изолированный прием ИАПФ для снижения риска смерти от осложнений ССЗ, но приводит к снижению частоты госпитализаций по поводу утяжеления СН [27]. Данные, полученные в ходе выполнения другого метаанализа, включавшего данные о 17 337 больных с СН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ, указывали на то, что сочетанное применение ИАПФ и БРА сопровождалось статистически значимым увеличением частоты прекращения приема исследуемых препаратов, а также развития нарушения функции почек, артериальной гипотонии и гиперкалиемии [28]. Существует мнение о том, что отсутствие дополнительного снижения смертности больных с СН вследствие дисфункции ЛЖ при сочетанном приеме ИАПФ и БРА по сравнению с применением только ИАПФ, возможно, обусловлено тем, что снижение АД за счет более полной блокады РААС оказывает отрицательное действие и влияет на отдаленный прогноз [33]. Также результаты еще одного метаанализа свидетельствовали о том, что сочетанный прием ИАПФ и БРА у больных с эссенциальной АГ не обеспечивает дополнительные преимущества по сравнению с изолированным применением ИАПФ, но также сопровождается увеличением частоты развития побочных эффектов [29]. В то же время высказывалось предположение о том, что у больных с выраженным хроническим заболеванием почек и альбуминурией сочетанное применение ИАПФ и БРА может быть более эффективно для снижения уровня микроальбуминурии по сравнению с монотерапией [30]. Однако влияние такой сочетанной терапии на риск развития осложнений ССЗ остается неизвестным [1]. Сравнение эффективности сочетанного применения блокатора альдостерона и ИАПФ или сочетанного применения прямого ингибитора ренина и ИАПФ или БРА с эффективностью изолированного приема ИАПФ Имеющиеся данные не подтверждают целесообразность сочетанного применения ИАПФ и БРА в качестве стандартной терапии у больных с СН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ, а также у больных, перенесших ИМ, или больных с эссенциальной АГ [1]. Однако имеются данные о том, что добавление блокатора рецепторов альдостерона к терапии ИАПФ или БРА у больных с тяжелой СН вследствие систолической дисфункции ЛЖ [34], а также у больных с СН и дисфункцией ЛЖ, развившейся после ИМ, приводит к снижению как общей смертности, так и частоты госпитализаций по поводу утяжеления СН [35]. Хотя ангиотензин II и альдостерон имеют ряд общих сигнальных путей, у них есть и независимые сигнальные пути, поэтому оптимальные результаты, проявляющиеся в увеличении доступности оксида азота и снижении частоты развития осложнений ССЗ, достигаются за счет подавления или блокады действия как ангиотензина II, так и альдостерона [36]. Имеются также данные о том, что у больных с устойчивой к лечению АГ добавление небольших доз таких блокаторов альдостерона, как спиронолактон или эплеренон, к сочетанной терапии ИАПФ или БРА, диуретиком и антагонистом кальция приводит к существенному снижению АД [37, 38]. Кроме того, предполагают, что сочетанный прием блокатора альдостерона с ИАПФ или БРА может быть эффективным при АГ у больных с висцеральным ожирением и метаболическим синдромом [39]. Однако следует отметить, что безопасность и эффективность такой тактики не проверялись в крупных РКИ. Хотя имеются данные о том, что применение блокатора рецепторов альдостерона в сочетании с ИАПФ или БРА оказывает положительное действие по крайней мере у больных с СН вследствие систолической дисфункции ЛЖ или у больных с СН после перенесенного ИМ, при использовании такой терапии необходимо тщательное наблюдение за уровнем калия в крови, а также аккуратный подбор дозы блокатора рецепторов альдостерона [40]. Имеется предположение об эффективности сочетанного применения прямого ингибитора ренина (ПИР) с ИАПФ или БРА у больных с СН или эссенциальной АГ. На основании данных о том, что применение ПИР алискирена приводит к усилению продукции оксида азота (как базальной, так и индуцированной введением ацетилхолина) и к улучшению функции эндотелия, высказывается предположение об эффективности добавления алискирена к ИАПФ или БРА. Результаты экспериментальных исследований на животных свидетельствуют о том, что сочетанное применение алискирена и валсартана приводит к статистически значимо более выраженному увеличению содержания оксида азота, обусловленного введением ацетилхолина, по сравнению с изолированным приемом каждого из этих препаратов [41]. В ходе выполнения исследования ALOFT (Aliskiren Observation of Heart Failure Treatment) добавление алискирена по 150 мг/сут по сравнению с плацебо к терапии ИАПФ, b-блокатором и примерно у 30% больных к терапии альдостероном приводило к статистически значимому снижению концентрации мозгового натрийуретического пептида в крови [42, 43]. Получены также данные о том, что применение ПИР по сравнению с приемом ИАПФ приводит к более выраженному улучшению почечного кровотока [44], что, может быть, обусловлено отсутствием явного ухудшения функции почек и развития гиперкалиемии при добавлении ПИР к ИАПФ или БРА, которые у больных с СН обычно применяются в сочетании с b-блокаторами и блокаторами рецепторов альдостерона. Однако, по мнению B.Pitt [1], для ответа на вопрос: оправданы ли дополнительные затраты на применение алискирена в составе такой комбинированной терапии у больных с СН, хроническим заболеванием почек или эссенциальной АГ, а также на вопрос о том, приводит ли такая тактика к улучшению прогноза больных по сравнению с сочетанным применением ИАПФ и БРА, – необходимы результаты крупных РКИ и клинический опыт применения такой тактики. Недавно представленные результаты исследования ASPIRE (Aliskiren Study in Post-MI Patients to Reduce Remodeling) [45] не подтвердили гипотезу о том, что применение алискирена (начальная доза 75 мг/сут с постепенным увеличением до 300 мг/сут) в сочетании с ИАПФ или БРА приведет к уменьшению выраженности ремоделирования ЛЖ у больных, перенесших ИМ в течение 2–6 нед до включения в исследование, у которых фракция выброса ЛЖ была снижена до 45% или менее. Однако сочетанное применение алискирена сопровождалось статистически значимым увеличением частоты развития таких осложнений, как повышение концентрации калия в крови и увеличение частоты развития АГ. Таким образом, формально до получения результатов других крупных сравнительных исследований можно считать, что применение ИАПФ и БРА одинаково эффективно, но при лучшей переносимости БРА у больных с высоким риском развития осложнений сосудистых заболеваний или СН, а также у больных, перенесших ИМ или имеющих эссенциальную АГ. Однако, по мнению экспертов, применение ИАПФ остается предпочтительным по сравнению с использованием БРА для профилактики осложнений ССЗ, учитывая меньшую стоимость ИАПФ, длительный опыт их практического применения, а также влияние на содержание оксида азота, возможные положительные эффекты длительного приема и положительные последствия накопления брадикинина, которые включают улучшение функции ЭКП и восстановление сосудистой стенки [1]. Представляется обоснованным использование только тех ИАПФ или БРА и в тех дозах, эффективность которых доказана в крупных и достаточно длительных клинических исследованиях с оценкой частоты развития неблагоприятных клинических исходов [1]. У больных с тяжелой СН вследствие систолической дисфункции ЛЖ и больных с СН после перенесенного ИМ добавление блокатора рецепторов альдостерона к ИАПФ приводило к снижению общей смертности и представлялось более эффективным по сравнению с добавлением к терапии БРА. Однако отметим, что у больных с тяжелым хроническим заболеванием почек сочетанное применение ИАПФ и БРА может иметь преимущества перед использованием препарата каждого из этих классов в виде монотерапии. Однако, по мнению B.Pitt, такое предположение еще следует доказать [1]. Кроме того, выдвигается гипотеза о том, что применение БРА по сравнению с изолированным приемом ИАПФ имеет преимущества при лечении больных с инсультом или высоким риском развития инсульта. В июле 2009 г. члены консультативной группы Администрации США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов единогласно проголосовали против расширения показаний к применению БРА телмисартана для снижения риска развития осложнений ССЗ у больных с высоким риском их развития [46]. Однако эксперты допустили использование телмисартана как препарата второго ряда у больных 55 лет и старше с высоким риском развития осложнений ССЗ, которые не переносят ИАПФ, рассматриваемые в такой ситуации как препараты первого ряда. Следует отметить, что это решение не было единогласным. По мнению председателя консультативной группы R.Harrington, высказанному в интервью журналистам [46], решение было непростым, учитывая следующие моменты: основную гипотезу исследования ONTARGET о том, что у больных с ССЗ или СД при отсутствии СН для профилактики осложнений сосудистых заболеваний применение БРА телмисартана по 80 мг/сут не менее эффективно, чем прием ИАПФ рамиприла по 10 мг/сут, и то, что сочетанное применение двух препаратов окажется более эффективным, чем изолированный прием рамиприла. Тем не менее, по мнению экспертов, несмотря на то что в ходе исследования ONTARGET эффективность телмисартана оказалась не ниже, чем ИАПФ рамиприла, у больных с сосудистыми заболеваниями или СД при наличии высокого риска развития осложнений ССЗ пока нет однозначного ответа на вопрос: действительно ли применение телмисартана так же эффективно, как и применение ИАПФ рамиприла [46]? В ближайшее время можно ожидать появление новых данных, которые, вероятно, позволят уточнить тактику применения препаратов, снижающих активность РААС или блокирующих РААС. Такие данные должны быть получены в ходе крупных исследований по оценке эффективности применения алискирена у больных с СН, хроническими заболеваниями почек и АГ, а также на основе опыта практического применения ПИР и в ходе выполнения РКИ применения блокаторов рецепторов альдостерона и ингибиторов синтазы альдостерона у больных с СН и АГ [47]. Кроме того, появление новых данных, уточняющих тактику применения средств, влияющих на РААС, может быть связано с использованием препаратов, относящихся к новому классу агонистов рецепторов ангиотензина II 2-го типа [48], а также с применением аналогов ангиотензина (1–7) [49], вакцины для блокады действия ангиотензина II [50] или других средств. Заключение Таким образом, в настоящее время ИАПФ остаются препаратами первого ряда для профилактики осложнений ССЗ с помощью средств, влияющих на РААС. В первую очередь препаратами с доказанной эффективностью в такой ситуации являются периндоприл аргинин (Престариум А, «Лаборатории Сервье») и рамиприл. Хотя БРА, по-видимому, не менее эффективны для профилактики развития осложнений ССЗ у больных с высоким риском их развития, а их прием сопровождается менее частым развитием кашля по сравнению с ИАПФ, обоснованность их использования для профилактики осложнений ССЗ не такая высокая, как для применения ИАПФ. Однако очевидно, что при непереносимости ИАПФ применение БРА остается приемлемой альтернативой. Эффективность и безопасность сочетанного применения ПИР и ИАПФ или БРА для профилактики и лечения ССЗ должна быть уточнена в крупных РКИ.

About the authors

S. R Gilyarevskiy

References

Supplementary files