Standarty i printsipy patogeneticheskoy terapii bakterial'nogo vaginoza

Full Text

Бактериальный вагиноз (БВ) как самостоятельная нозологическая форма преимущественно диагностируется у женщин репродуктивного возраста. Он составляет 30–60% всех вульвовагинитов. Частота вагиноза у беременных женщин варьирует в пределах 9–35%. В настоящее время не вызывает сомнений, что нижний отдел полового тракта здоровых женщин колонизирован микроорганизмами. В 1887 г. была подробно исследована влагалищная палочка и предложена теория самоочищения влагалища (A.Doderlein, 1887). Первые сообщения в отечественной литературе встречаются в 1886 г. (Д.О.Отт, 1879). До настоящего времени понимание механизма самоочищения влагалища не претерпело существенных изменений, а лактобактерии общепризнано являются доминирующими микроорганизмами нормальной влагалищной микрофлоры (А.С.Анкирская, 1985; Е.В.Егорова, О.Б.Минскер, 1988; И.В.Берлев и соавт., 1998; В.Н.Прилепская, 2000; R.Amsel и соавт., 1983; A.Blackwell и соавт., 1982; G.Hill и соавт., 1984; C.Ison и соавт., 1987; G.Donders и соавт., 1994; P.Hay и соавт., 1994). Насыщение организма эстрогенами способствует росту клеток влагалищного эпителия и увеличению накопления в них гликогена, который является наиболее доступным углеводным субстратом для лактобактерий, метаболизирующих его до молочной кислоты и спиртов. Молочная кислота поддерживает кислую реакцию содержимого влагалища (рН 3,8–4,5), которая необходима для роста лактобактерий и торможения роста многих микроорганизмов. Лактат, составляющий 2–3% влагалищного секрета, уменьшает тропизм бактериальной флоры к поверхностному эпителию, а его концентрация зависит от гормонального статуса (G.Remotti, 1991; B.Larsen, 1993). Снижение рН вызывает также уменьшение адгезии и колонизации дрожжей, продуцирующих витамины, необходимые для роста практически всех бактерий (рис. 1). Кроме того, имеются штаммы лактобацилл, активно вырабатывающих в процессе метаболизма перекисные соединения. Перекись водорода, особенно при взаимодействии с пероксидазой цервикальной слизи и галоидными соединениями, подавляет размножение разных видов микробов, например, таких как коринебактерии. Лактобактерии являются при этом фактором неспецифической защиты. Подавление роста G. vaginalis возникает при концентрации Н2О2-продуцирующих лактобактерий, равной 2×106 КОЕ/мл (см. рис. 1; J.Read, M.Klebanoff, 1993; S.Hiller, 1992). Особенности микрофлоры В составе микрофлоры влагалища постоянно присутствует более 30 видов микроорганизмов. Лактобактерии преобладают во влагалище здоровых женщин репродуктивного возраста и составляют около 90-95% всех микроорганизмов (V.Redondo-Lopes и соавт., 1990). На долю других видов микроорганизмов, находящихся в малых концентрациях, приходится около 5–10% всей вагинальной флоры. К ним относятся дифтероиды, коринебактерии, энтерококки и стафилококки, представители семейства Bacteroidaceae: фузобактерии, превотеллы, порфиромонады, реже – бактероиды, гарднерелла, кишечная палочка, анаэробные грамположительные кокки (Peptococcus и Peptostreptococcus), эубактерии, пропионобактерии, кампилобактеры, лептотрихи, микоплазмы, грибы рода Candida (Т.Э.Акопян, 1996; Г.Р.Байрамова, 1996; C.Spiegel и соавт., 1980; L.Westrom и соавт., 1984). В то же время в исследованиях независимых коллективов установлено, что Gardnerella vaginalis обнаруживается не только при неспецифических вагинитах, но и у 20–45% здоровых женщин (M.Balsdon и соавт., 1980; P.Totten и соавт., 1982; R.Gibbs, 1985; D.Eschenbach, 1989; V.Redondo-Lopes и соавт., 1990; P.Hay и соавт., 1992). Кроме того, исследования состава патологической микрофлоры влагалища показали наличие большого количества неспецифических анаэробных бактерий на фоне уменьшения или полного подавления лактобактерий (K.Chen и соавт., 1979; S.Hillier и соавт., 1992; Е.Ф.Кира, 1993;). Выводом из полученных результатов явилось предположение о симбиотически-антагонистическом характере инфекционного процесса при нарушениях микроценоза влагалища (L.Westrom и соавт., 1984). Клинически в норме и при патологии имеют значение доминирующие микробные ассоциации, в которые входит 3–6 видов микроорганизмов. Остальные представители обнаруживаются в минимальных количествах. Для нормального состояния вагинального биоценоза характерно преобладание лактобактерий, относительное преобладание факультативных и меньше облигатных анаэробов (И.В.Соловьева, 1986; А.А.Земляная, 1993; Г.В.Чижова, 1999; C.Spiegel и соавт., 1983; J.Read и соавт., 1993). M.Vignali и соавт. (1995 г.) считают, что на протяжении беременности вместе с увеличением общего количества эстрогенов, адгезивных свойств эпителиоцитов прогрессивно увеличивается количество лактобактерий, достигающее максимального уровня в III триместре беременности. Однако имеются данные и о повышении числа и количества условно-патогенных микроорганизмов к концу беременности (Т.Г.Тареева и соавт., 1999; Г.В.Чижова, 1999; J.Read и соавт., 1993). В норме в состав цервикального секрета не входят бактерии и вирусы. Только в нижней трети цервикального канала обнаруживаются представители влагалищного биотопа в минимальных количествах (G.Donders и соавт., 1994). Во время беременности, по данным Г.В.Чижовой (1999 г.) и M.Vignali (1995 г.), происходит усиление колонизации канала шейки матки условно-патогенными бактериями. Таким образом, бактериальный состав влагалища у женщин репродуктивного возраста представлен биотопом микроорганизмов, ведущим представителем которого являются лактобактерии. В состав секрета шейки матки у здоровых женщин не входят ни бактерии, ни вирусы. В настоящее время подробное изучение культуральных и биохимических свойств представителей влагалищного биотопа привело к трансформации знаний о вариантах нарушений нормоценоза влагалища и его инфекционной патологии (H.Gardner и соавт., 1955; J.Greenwood и соавт., 1980; M.Vignali, 1995). Е.Ф.Кира и соавт. (1998 г.) предложили классификацию биоценоза влагалища, основанную на его микроскопической характеристике. В соответствии с этой классификацией выделены четыре типа микроценоза влагалища и соответствующие им нозологические формы. Нормоценоз отражает типичное состояние нормального биотопа влагалища. Промежуточный тип биоценоза влагалища является пограничным, часто наблюдается у здоровых женщин, редко сопровождается субъективными симптомами и клиническими проявлениями. Дисбиоз влагалища соответствует микробиологической картине БВ. Вагинит соответствует неспецифическому вагиниту. При обнаружении гонококков, трихомонад, мицелия, псевдогифов, спор ставится соответствующий этиологический диагноз (табл. 1; Е.Ф.Кира, Ю.В.Цвелев, 1998). Бактериальный вагиноз При БВ, значению которого в формировании инфекционной патологии придается большое значение, имеется резкое увеличение общего количества микроорганизмов, изменение состава доминирующих бактериальных ассоциаций на фоне смешанного характера инфекционного процесса (табл. 2). Подавляющее большинство инфекционных заболеваний влагалища и шейки матки является вариантами нарушения микроценоза. Так, БВ, генитальный кандидоз и трихомонадный вагинит составляют более 90% всех вагинальных инфекций (В.Н.Прилепская, 1997). Особенности жизнедеятельности возбудителей инфекционных заболеваний гениталий, широкое применение антибиотиков обусловливают смешанную этиологию, трудности в диагностике и подборе оптимального варианта лечения (Л.А.Генчиков, 1991; Д.Родран, 1996; С.Н.Щербо и соавт., 1998; В.Н.Прилепская, 2000; P.Larsson и соавт., 1994; M.Bauernfeind и соавт., 1993). Диагностика Общепризнанно, что для обнаружения нарушений микроценоза влагалища необходимо провести микроскопическое исследование мазка содержимого влагалища. При разных вариантах патологии предложено использовать микроскопию нативного или по-разному окрашенного мазка (Е.Ф.Кира, 1995; Т.Э.Акопян, 1996; R.Amsel и соавт., 1983; A.Blackwell и соавт., 1982; M.Degre, 1997; D.Eschenbach, 1989; P.Hay и соавт., 1994; C.Spiegel и соавт., 1983). Нативную микроскопию, учитывая сложность создания необходимых условий, можно использовать в практической деятельности для выявления подвижных микроорганизмов (трихомонад, мобилункусов) или бледной трепонемы (в затемненном поле зрения) (A.Hallen и соавт., 1987; C.Spiegel, 1984; J.Thinkhampor и соавт., 1999). Диагностика БВ основывается на данных клинического обследования и лабораторных методов исследования. Для постановки диагноза БВ достаточно трех из четырех признаков, впервые предложенных R.Amsel в 1983 г.: обильные выделения из влагалища, рН вагинального отделяемого более 4,5, положительный аминотест белей, наличие «ключевых» клеток в мазках, окрашенных по Граму (R.Nugent и соавт., 1991). Наиболее информативным и доступным лабораторным методом диагностики является обнаружение в мазках, окрашенных по Граму, «ключевых» клеток (clue-cells – слущенных клеток эпителия влагалища, покрытых небольшими грамвариабельными палочками; рис. 2). Появление «ключевых» клеток при БВ можно связать с дистрофическими изменениями в слизистой оболочке влагалища, повышенным слущиванием эпителия и усиленной адгезией разных микроорганизмов к данным клеткам. К этому приводит активация адгезивных свойств микроорганизмов, происходящая при формировании патологической ассоциации, вместе с изменением статического заряда на мембране эпителиоцитов и ее повреждением факторами агрессии бактериальной и грибковой флоры. По некоторым данным, обнаружение «ключевых» клеток при БВ свидетельствует не только о наличии заболевания, но и об очень высокой концентрации во влагалище – 107 бактерий в 1 мл (меньшее количество микроорганизмов может не вызывать образования определяемых «ключевых» клеток). Чаще всего в клинической практике выполняют исследование мазка, окрашенного 1% раствором метиленового синего. Недостатком данной методики является слабая возможность дифференцировки микрофлоры, состояния эпителиоцитов и лейкоцитов. Более информативной является микроскопия влагалищного мазка, окрашенного по Граму (P.Hay и соавт., 1994; C.Spiegel и соавт., 1983; Т.Э.Акопян, 1996). Возможность выявления разных диагностических признаков при микроскопии влагалищного мазка показана в табл. 3. На современном этапе бактериоскопическая оценка мазков, окрашенных по Граму, включает следующие дополнительные признаки: • преобладание эпителиальных клеток над лейкоцитами (а не просто количество лейкоцитов); • количество «ключевых» клеток не менее 20% от общего числа эпителиоцитов; • обнаружение при иммерсионной микроскопии менее 5 лактобактерий в поле зрения; • резкое увеличение количества бактериальных тел при микроскопии (более 103–4 в 1 мм–2 в 1 поле зрения при иммерсионной микроскопии) (П.В.Буданов, 2001; R.Nugent и соавт., 1991). Дополнительным критерием, обнаруживающимся в 95–100% случаев БВ, является обнаружение в нативных мазках влагалищного содержимого подвижных бактерий Mobiluncus spp., имеющих форму запятой (C.Spiegel и соавт., 1984; A.Hallen и соавт., 1987). В нативных препаратах влагалищного содержимого также обнаруживаются «ключевые» клетки, однако по специфичности и чувствительности данный метод уступает микроскопии окрашенных по Граму мазков (D.Eschenbach, 1989). Это связано с необходимостью тщательного соблюдения техники микроскопии влажного препарата и возможностью образования ложных «ключевых» клеток, которые невозможно дифференцировать в неокрашенном препарате (M.Krohn и соавт., 1988; D.Eschenbach, 1989; P.Hay и соавт., 1992). рН-Метрия и аминотест относятся к скрининговым методам диагностики БВ. У больных рН влагалища всегда больше 4,5 и в среднем находится в пределах от 5,8 до 7,5 (табл. 4; D.Eschenbach и соавт., 1988; M.Biswas, 1993; E.Holst и соавт., 1987; J.Thinkhampor и соавт., 1999). Однако защелачиванию вагинального содержимого могут способствовать цервициты, трихомонадный кольпит, менструация, гиперсекреция шеечной слизи в конце беременности (H.Gardner, C.Dukes, 1955; D.Eschenbach и соавт., 1983, 1989; I.Milsom и соавт., 1993). Определение рН вагинального секрета проводится разными способами как с использованием рН-метров, так и с помощью диагностических тест-полосок. Обе методики позволяют получить достоверные данные (C.Spiegel, 1991). Аминотест положителен в 80–94% случаев (появление или усиление неприятного запаха гнилой рыбы – изонитрила при смешивании влагалищных выделений и 10% раствора гидрооксида калия) (Е.Ф.Кира, 1994; T.Pheifer и соавт., 1978; K.Chen и соавт., 1979; T.Brand и соавт., 1986). В возникновении осложнений при дисбиотических состояниях влагалища, особенно БВ, ведущая роль принадлежит воздействию факторов агрессии микроорганизмов, образующих патологический биотоп (А.П.Никонов, 1997; S.Bergstrom и соавт., 1995; J.Bosch и соавт., 1995; M.Degre, 1997; E.Holst и соавт., 1987; R.Lamont и соавт., 1993). Более частое возникновение гнойно-воспалительных заболеваний малого таза, инфекционных осложнений послеоперационного периода связывают с повреждением естественных биологических барьеров гениталий. Это объясняется сверхвысоким накоплением анаэробов во влагалище, снижением кислотности вагинального секрета, воздействием продуктов метаболизма бактерий на цервикальную слизь, высокой стабильностью и активностью существующих микробных ассоциаций (А.С.Анкирская, 1995; Е.Ф.Кира, 1995; Н.Н.Володин и соавт., 1986; J.Platz-Christensen, 1994). История лечения БВ соответствует этапам развития представлений о нем (табл. 5; P.Piot и соавт., 1983; D.Eschenbach, 1983–1994). Лечение Трансформация подходов лечения БВ в течение последних 200 лет стремится к патогенетическому подходу к терапии. На современном этапе отвергнуты варианты использования системной антибактериальной терапии. Преобладающим способом лечения БВ является антимикробная двухэтапная схема лечения с интравагинальным путем введения препаратов (рис. 3). Вначале проводится воздействие на патологический биотоп влагалища антибактериальными препаратами широкого спектра действия, обладающими антианаэробной активностью (клиндамицин, метронидазол; табл. 6). Учитывая высокую частоту рецидивов БВ после антибактериальной терапии (в среднем около 15–22%), в качестве восстановления нормальной микрофлоры влагалища используют II этап терапии, который включает местное введение эубиотиков/пробиотиков для восстановления микроэкологической среды вагинального секрета. Учитывая повышение риска развития кандидоза, и на I, и на II этапах терапии показано проведение профилактики микозов (нистатин) (Е.Ф.Кира, 1995; Т.Э.Акопян, 1996; S.Hillier и соавт., 1990; P.-G.Larsson, 1994). Резервные варианты терапии БВ заключаются в местном применении препаратов с широким спектром антибактериального действия, включающим антианаэробную активность. Одновременно с применением антибактериальной терапии проводится системная профилактика вагинального кандидоза. Все препараты, используемые для лечения БВ, обладают широким спектром антибактериального воздействия, поэтому при их назначении подавляется рост всех представителей влагалищного биотопа, в том числе лактобактерий (рис. 4). С подавлением лактобактериального ростка микрофлоры связаны возможное возникновение вагинального кандидоза после лечения БВ и необходимость проведения второго этапа терапии. На рис. 4 видны вагинальные эпителиоциты на фоне отсутствия лейкоцитоза и единичных микроорганизмов. Назначение системных препаратов с антибактериальным эффектом на первом этапе лечения неосложненного БВ не оправдано, так как это усугубляет дисмикробиоценоз влагалищного и кишечного ростков микрофлоры, что ведет к потенцированию общих процессов дисбактериоза. Кроме того, даже при интравагинальном введении антибиотиков отсутствует восстановление рН, происходят подавление роста лактобактерий и индукция накопления штаммов, не продуцирующих пероксиды, возможно развитие резистентности к антибиотикам. Не все антибактериальные препараты безопасны для беременных, особенно в ранние сроки гестации. В настоящее время верифицированы недостатки интравагинального введения препаратов эубиотиков. Так, большинство их содержит лактобактерии кишечного происхождения, которые имеют низкие адгезивные свойства к вагинальным эпителиоцитам, а содержащиеся в них бактерии находятся в биологически неактивном состоянии. Восстановление адекватного состояния микроэкологической ниши основано на создании оптимальных условий для доминирующего влияния нормальных представителей данного биотопа, поэтому патогенетический способ терапии БВ должен базироваться на обеспечении нормального роста лактобактерий. Преобладание естественных бактериальных протекторных агентов не только приведет к восстановлению колонизационной резистентности вагинального биотопа, но и позволит снизить частоту рецидивов нарушений микроценоза влагалища. Клиническое исследование Для определения сравнительной эффективности антимикробной и патогенетической терапии БВ обследованы 40 здоровых небеременных и 50 беременных пациенток, составивших контрольную группу. После исключения специфических генитальных инфекций, инфекций, передающихся половым путем, и генитального кандидоза основную группу обследованных составили 62 небеременные и 116 беременных пациенток. Общее количество обследованных женщин достигло 268 человек. Сравнение эффективности лечения проводили между двухкомпонентной схемой (антибиотик + эубиотик интравагинально) и местным назначением препарата Вагинорм-С®, содержащего 250 мг аскорбиновой кислоты в виде инновационной депо-формы. Традиционную терапию получали 26 женщины в репродуктивном возрасте и 38 беременных, патогенетический вариант терапии использовали у 36 и 78 женщин соответственно. При БВ у небеременных встречались жалобы на бели (38,1%), неприятный запах выделений (12,6%), бели в сочетании с неприятным запахом (25%), редко больные отмечали наличие зуда (8,1%), болезненного мочеиспускания (8,1%), болезненности при половом акте (8,1%). Отсутствие любых жалоб при наличии достоверных диагностических критериев БВ вне беременности наблюдалось в 12,5% случаев. Для беременных с БВ отмечены те же соотношения субъективных симптомов, что и у небеременных. Однако у беременных выявлено увеличение в 2 раза жалоб на зуд при отсутствии диспареунии. У обследованных беременных в 34% случаев наблюдалось бессимптомное течение заболевания, при котором отсутствовали жалобы и клинические симптомы заболевания. При обследовании группы здоровых небеременных женщин выявлены следующие показатели нормального состояния влагалищного отделяемого: средние значения рН влагалищного содержимого 3,87±0,13, положительные значения аминотеста у 28,6% женщин, количество микробных тел в среднем 1,91±0,13×103 мм–2. При морфологической оценке бактериальной флоры выявлялись длинные и средние грамположительные палочки (лактобактериальный тип мазка). Только в единичных наблюдениях встречалось небольшое количество (3–5%) ключевых клеток. Среди предрасполагающих к БВ факторов выделяются перенесенные в детстве инфекции, вирусные заболевания в период полового созревания, хронический тонзиллит, заболевания верхних дыхательных путей, патология желудочно-кишечного тракта, воспалительные заболевания женских половых органов, нарушение гормонального баланса организма, антибиотикотерапия, нарушения менструального цикла, заболевания шейки матки, снижение иммунитета, патология обмена веществ (поражения щитовидной железы, диабет и др.), тяжелые соматические заболевания, нейродерматозы, дисбактериоз кишечника, гиповитаминоз и анемия, раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров. Возникновение БВ на ранних сроках беременности увеличивает в 6 раз частоту угрозы выкидыша, прерывания беременности. БВ является причиной привычного невынашивания беременности в 10% случаев. Наличие этого заболевания приводит к увеличению в 5 раз частоты хориоамнионита, послеродового эндометрита, повышает на 30% частоту преждевременных родов, несвоевременное излитие околоплодных вод наблюдается в 4 раза чаще. Полученные в ходе исследования данные подтверждают увеличение риска развития БВ при экстрагенитальных заболеваниях. Вместе с тем обнаружено, что в структуре факторов риска БВ у беременных увеличивается значение пиелонефрита, который встречается у пациенток с данной патологией в 3,5 раза чаще, чем вне беременности. Однако хронический тонзиллит, который у небеременных больных БВ наблюдается в 4 раза чаще, чем у здоровых, при беременности встречается реже. Наиболее значимыми факторами риска в гинекологическом анамнезе у больных БВ во время и вне беременности являлись воспалительные заболевания половых органов, эрозия шейки матки, нарушения менструального цикла и самопроизвольное прерывание беременности. При этом частота эрозии шейки матки у женщин с БВ во время беременности увеличивается почти в 2 раза. Среди осложнений беременности с БВ достоверно сочетались перенесенный кольпит, пиелонефрит, а также острые респираторные заболевания. При этом воспалительный процесс во влагалище имел значение на любом сроке беременности, респираторные заболевания в I и II, а пиелонефрит – во II и III триместрах. В нашем исследовании частота преждевременных родов у больных БВ достоверно превышала таковую у женщин с ненарушенной экологией влагалища. Однако нами не обнаружено увеличение частоты ранних и поздних выкидышей. Вероятно, этот результат обусловлен высокой частотой данной патологии в группе сравнения в связи с тем, что обследование проводилось у беременных, находившихся на стационарном лечении. При анализе течения родов выявлено, что БВ сопровождается высокой частотой преждевременного излития вод, аномалий родовой деятельности, разрывов мягких тканей родового канала. Особого внимания заслуживает отсутствие послеродовых гнойно-септических осложнений у пациенток с нормальным состоянием микроэкологии влагалища, тогда как, по данным литературы, частота подобных осложнений при БВ превышала среднестатистическую. Крайне неблагоприятное влияние БВ отмечено на течение периода новорожденности. У каждого второго новорожденного, мать которого имела БВ, отмечены инфекционные осложнения (пневмония, гнойничковые поражения кожи, конъюнктивит, омфалит). Также в этой группе чаще встречались низкая оценка состояния по шкале Апгар при рождении, респираторный дистресс-синдром и неврологические расстройства, что в некоторой степени может быть обусловлено более высокой частотой преждевременных и осложненных родов. В качестве диагностических критериев БВ учитывался характер выделений, оценка уровня рН влагалищного содержимого, аминотест с 10% раствором КОН и микроскопия нативного и окрашенного по Граму мазка влагалищного содержимого. В соответствии с современными представлениями о клинической диагностике БВ ведущее значение имела микроскопия влагалищного отделяемого, остальные тесты рассматривались как ориентировочные. Измерение рН влагалищного отделяемого проводили с помощью двух индикаторных тест-полосок («Lachema», Чехия). Причем первое определение проводилось с помощью универсальной индикаторной бумаги (интервал 0–12; шаг 1,0), второе – при уровне рН 4,0–5,0 с помощью индикаторной полоски ФАН рН (интервал 3,9–5,4; шаг 0,3). Качественный тест на наличие летучих аминов проводили двумя способами: путем добавления капли 10% раствора КОН к капле влагалищного отделяемого на предметном стекле и добавлением 10% раствора КОН на тампон с влагалищным отделяемым. С целью микроскопического исследования проводился забор влагалищного отделяемого с боковых стенок на границе средней и верхней трети влагалища. Полученный материал использовали для приготовления четырех мазков на предметных стеклах светового микроскопа. Первое стекло использовали для нативной микроскопии, второе – для окраски 1% метиленовым синим и традиционной световой микроскопии, третье – для окраски по Граму и расширенной микроскопии для определения критериев БВ, четвертый препарат являлся резервным. Мазки для окраски готовили следующим образом. На предметное стекло наносили каплю влагалищного отделяемого, из которой без добавления растворителей готовили наиболее тонкий мазок. Затем приготовленные мазки фиксировали двумя способами: высушивая в сухом воздухе или фиксируя над пламенем газовой горелки. Использовали бинокулярный микроскоп ЕС БИМАМ, «ЛОМО» (Россия). Проводили нативную микроскопию в затемненном поле светового микроскопа с оценкой не менее 5 полей зрения при увеличении 16×9, 16×40. В нативном препарате оценивали наличие подвижных форм: Trichomonada vaginalis, Mobiluncus spp., общую бактериальную обсемененность, наличие «ключевых» клеток. Традиционную световую микроскопию препаратов, окрашенных 1% раствором метиленового синего, проводили при увеличении 15×8, 15×90. В трех полях зрения оценивали количество лейкоцитов, полуколичественно – вагинальный эпителий, качественный состав микрофлоры, наличие «ключевых» клеток, трихомонад, гонококков, грибов рода Candida. Расширенная микроскопия мазка влагалищного отделяемого, окрашенного по Граму, включала оценку 5 полей зрения в препарате при малом увеличении светового микроскопа (16×9) с последующей иммерсионной микроскопией 5 полей зрения при увеличении 16×90. Ни у одной пациентки контрольной группы не обнаружено не только нарушений микроценоза родовых путей и инфекций, передающихся половым путем, но и промежуточного типа микроценоза влагалища (рис. 5). У здоровых женщин в течение беременности повышался уровень рН влагалищного содержимого и в среднем составлял 4,68±0,10 (рис. 6). Положительный аминотест встречался в 39,56% наблюдений (рис. 7), количество микробных тел в среднем составило 1,88±0,22×103 мм–2. Во время гестации у женщин с нарушениями микроценоза влагалища значение рН в среднем составляло 5,88±0,43, не зависело от срока беременности и было достоверно выше, чем в контрольной группе (р<0,05; рис. 8). Всем пациенткам основной группы (в том числе беременным на любом сроке гестации) назначали Вагинорм-С® (по 1 вагинальной таблетке, содержащей 250 мг аскорбиновой кислоты, 1 раз во влагалище на ночь на протяжении 6 дней). В зависимости от срока беременности при обнаружении БВ назначали лечение. В качестве антибактериальной терапии в I триместре применяли местные формы клиндамицина в виде 2% вагинального крема. Со II триместра при неэффективности терапии клиндамицином назначали местные формы метронидазола, в III триместре – орнидазол и секнидазол перорально. Одновременно с антибактериальной терапией проводили профилактику вагинального кандидоза. В ряде наблюдений после антибактериальной терапии БВ (клиндамицином – в 5,9% наблюдений, метронидазолом – в 8,18%) развивался генитальный кандидоз, который не встречался после использования препарата Вагинорм-С® (рис. 9). В связи с этим сразу после проведения антибактериальной терапии БВ осуществляли лабораторный контроль (микроскопию мазка, окрашенного по Граму) для первичной оценки эффективности лечения и исключения микотического поражения. В дальнейшем клинический и лабораторный контроль осуществляли через 2 и 6 нед после окончания лечения. При подтверждении эффективности воздействия антибактериального препарата и отсутствии элементов грибов в качестве II этапа терапии использовали препараты эубиотиков: Ацилакт (по 1 свече 2 раза в день), или сухой лактобактерин (по 3 дозы 2 раза в день), или бифидумбактерин (по 2–3 дозы 2 раза в день) интравагинально в течение 10 дней. Результаты Вагинорм-С® у больных гинекологического профиля с БВ оказался эффективным при проведении санации влагалища на протяжении 6 дней (рис. 10). При этом пролонгирование курса терапии более 6 дней существенно не влияло ни на микробиологические характеристики вагинального биотопа, ни на эффективность лечения, ни на продолжительность безрецидивного промежутка. После терапии БВ осуществляли лабораторный контроль (микроскопию мазка, окрашенного по Граму) для первичной оценки эффективности лечения и исключения микотического поражения. В дальнейшем клинический и лабораторный контроль проводили через 2 и 6 нед после окончания лечения. Клиническая эффективность лечения БВ препаратом Вагинорм-С® зарегистрирована у 95,1% пациенток, а микробиологическая – у 90,1% вне зависимости от наличия беременности. При этом клиническая эффективность (регрессия жалоб и нормализация объективных данных) в среднем соответствовала 3,2 дня лечения, а микробиологическая – 2,1 дня. Продолжительность безрецидивного промежутка у беременных, получавших лечение в I триместре, максимально достигала 35,5 нед. Небеременных пациенток наблюдали в течение 1 года. Двухэтапный антибактериальный курс лечения БВ ассоциировался с высокой частотой рецидивов (рис. 11), прямо прогрессирующей после завершения терапии. Частота рецидивов БВ после использования препарата Вагинорм-С® была ниже как минимум в 3,6 раза на каждом этапе катамнестического наблюдения. Количество осложнений беременности на фоне применения препарата Вагинорм-С® уменьшилось. Так, частота угрозы прерывания беременности сократилась в 2 раза, самопроизвольного выкидыша – в 3,7, возникновения синдрома задержки развития и гипоксии плода – в 2,4 и 6,2 раза соответственно по сравнению с контрольной группой. В группе женщин, получавших Вагинорм-С®, снизилась частота преждевременного излития вод и преждевременных родов – до 18,78 и 7,34% соответственно, не зарегистрировано ни одного случая возникновения хориоамнионита. Эндометрит (8,52%), нагноение послеродовой раны (1,26%) и инфекционные заболевания новорожденного (6,21%) наблюдались реже, чем в контрольной группе, и наибольшая их частота была у женщин, обратившихся после 20 нед гестации. У новорожденных, матери которых получали лечение во время беременности, общая заболеваемость снизилась в 1,89 раза, частота возникновения внутриутробных инфекций уменьшилась в 2,4 раза. Вагинорм-С® обладает высокой переносимостью: при его использовании не отмечено ни одного случая аллергических реакций и других побочных эффектов. Выводы Таким образом, использование препарата Вагинорм-С® для лечения БВ позволяет добиться высокой клинической и микробиологической эффективности терапии, обеспечить безопасное и высококомплаентное лечение. В отличие от антибактериальной терапии Вагинорм-С® снижает частоту рецидивов и может использоваться на любых сроках гестации. В результате применения данного препарата для коррекции нарушения микроценоза влагалища значительно снижается частота ассоциированных с инфекцией гинекологических заболеваний, осложнений беременности, родов и послеродового периода.

About the authors

P. V Budanov

References

Supplementary files