Vedenie beremennosti u zhenshchin s privychnym vykidyshem, obuslovlennym immunologicheskimi narusheniyami

Full Text

Среди привычных ранних потерь беременности неясного генеза около 80% обусловлены иммунологическими нарушениями. По данным зарубежных авторов, занимающихся иммунологией репродукции, если в многократные ранние потери беременности вовлечены иммунные механизмы, то шанс доносить беременность без терапии после 3 выкидышей составляет 30%, после 4 – 25%, после 5 – 5% [1]. Среди причин привычных ранних выкидышей выделяют генетические, анатомические, эндокринные, инфекционные, тромбофилические, иммунологические, идиопатические (неясные) факторы, однако вклад тех или иных нарушений в реализацию прерывания беременности неодинаков. Так, при привычном выкидыше лишь около 7% абортусов имеют аномальный кариотип, тогда как при спорадических потерях – до 50% [1, 2]. Становится ясным, что своевременная коррекция других причинных факторов (анатомических, иммунных, инфекционно-воспалительных, гормональных, тромбофилий) может способствовать вынашиванию генетически полноценного здорового ребенка. Неоднократные неудачи усугубляют нарушения в репродуктивной системе женщины, способствуют формированию патологических нейроэндокринных, иммунных механизмов, препятствующих наступлению и успешному вынашиванию беременности. Учитывая возрастающий с увеличением числа неудач риск потери желанной беременности, большинство специалистов приходят к выводу, что достаточно двух последовательных выкидышей, чтобы отнести супружескую пару к категории привычного выкидыша с последующим обязательным обследованием и комплексом мер по подготовке к беременности [1]. В лечении больных с привычными ранними потерями беременности гормональная терапия, в частности введение препаратов аналогов прогестерона, – один из наиболее давно используемых методов. Еще в 1989 г. S.Daya, проанализировав результаты 3 разных исследований и обобщив данные за 20 лет с помощью метаанализа, пришел к выводу о статистически достоверной эффективности лечения препаратами прогестерона женщин с привычным выкидышем. Понимание роли гормональных нарушений в реализации патогенеза привычного выкидыша претерпело много изменений за последние десятилетия. Если раньше основными показаниями к гормональной терапии гестагенами были состояния, сопровождающиеся недостаточностью лютеиновой фазы, когда речь шла о восполнении гормонального дефицита, то в последние годы получила распространение теория об иммуномодулирующем воздействии прогестерона и его препаратов. Проведенные исследования показали, что эндогенный прогестерон как непосредственно, так и опосредованно через систему регуляторных протеинов, наиболее изученным из которых является прогестерониндуцированный блокирующий фактор (PIBF), изменяет соотношения между T-хелперами 1-го и 2-го класса, спектр продуцируемых цитокинов, подавляет киллерные реакции отторжения в эндометрии и децидуальной ткани, улучшает распознавание фетальных антигенов через систему HLA-G. В своей обзорной статье C.Gruber и J.Huber (2005 г.) приводят и обобщают различные экспериментальные и клинические данные о воздействии дидрогестерона (Дюфастона) на регуляцию иммунных клеточных соотношений при привычных ранних потерях беременности [3]. Среди механизмов, доказанных в клеточных культурах и у экспериментальных животных, приводятся данные о снижении продукции T-клетками провоспалительных цитокинов – фактора некроза опухоли-α (ФНО-α), интерферона-γ (ИФН-γ), повышении уровней протективных регуляторных интерлейкинов (ИЛ) ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-6, а также индукции синтеза антиотцовских антител. Новые данные о иммуномодулирующем воздействии прогестерона наряду с уже известными эффектами (снижении синтеза простагландинов, релаксации матки, улучшении кровотока) дают основание для применения у женщин с привычными ранними выкидышами лекарственных препаратов – аналогов прогестерона. K.Walch и соавт. в 2005 г. проведено изучение эффективности использования дидрогестерона (Дюфастона) у женщин с привычным невынашиванием беременности (ПНБ) неясного генеза. Препарат назначался в дозе 20 мг после овуляции и в I триместре беременности [4]. Исследовали уровни провоспалительных и регуляторных цитокинов в крови и PIBF в моче. Показаны эффективность терапии у пациенток с ПНБ по сравнению с контрольной группой без использования прогестинов, а также воздействие терапии на цитокиновый профиль с преобладанием протективных регуляторных цитокинов после лечения. Дюфастон® (дидрогестерон) – высокоселективный прогестаген, аналог натурального прогестерона. Дополнительная двойная связь в молекуле Дюфастона по сравнению с прогестероном обеспечивает сохранение активности препарата при пероральном приеме, причем прогестагенной активностью обладают и его метаболиты. Дюфастон® активен при пероральном приеме, не блокирует овуляцию в терапевтических дозах, не имеет андрогенной, эстрогенной и кортикостероидной активности. Дидрогестерон селективно связывается с прогестероновыми рецепторами, полностью обеспечивая наступление секреторной фазы в эндометрии, необходимой для внедрения бластоцисты. Дюфастон®, являясь уникальным аналогом натурального прогестерона, не вызывает изменений в системе гемостаза, усиливает выработку PIBF и активность Th2-лимфоцитов, сдвигая иммунный ответ матери в сторону сохранения плода. Кроме того, во время беременности дидрогестерон обеспечивает рост и развитие миометрия, его васкуляризацию и релаксацию путем нивелирования влияния окситоцина и снижения синтеза простагландинов. Доказательный анализ Проведенный в последние годы анализ использования препаратов прогестерона для предотвращения выкидышей на ранних сроках не выявил достоверно значимых различий с/без назначения терапии гестагенами (данные Кокрановской библиотеки). При этом анализировались все случаи угрожающего выкидыша без учета возраста, паритета, наличия или отсутствия ПНБ, причинных факторов – всего обобщены данные 14 исследований на примере 1988 женщин. Когда те же авторы Кокрановского обзора выделили подгруппу пациенток с ПНБ (данные 3 исследований), то было убедительно доказано снижение частоты выкидышей при лечении гестагенами по сравнению с плацебо [5]. На примере анализа 59 исследований по использованию прогестерона и препаратов хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) у женщин после вспомогательных репродуктивных технологий был установлен более высокий процент наступления беременностей у пациенток, получавших данную терапию [5]. Скорее всего, это обусловлено использованием гестагенной терапии «по назначению» у женщин с репродуктивными проблемами, когда наступление и пролонгирование беременности осложнено наличием определенных нарушений, в том числе гормонального и иммунного характера. Современные исследования не подтвердили эффективности применения препаратов ХГЧ при лечении ПНБ у женщин с регулярным менструальным циклом, однако при олигоменорее он был эффективен. В другом Кокрановском обзоре, касающемся внутримышечного применения прогестерона с ранних сроков беременности у женщин групп риска по развитию преждевременных родов, отмечена его эффективность по сравнению с плацебо. Возможно, положительный эффект подобной вторичной профилактики у женщин с проблемной предыдущей беременностью указывает на регуляцию процессов плацентации и связанное с этим последующее предотвращение осложнений [6]. В других работах убедительно показано, что назначение дидрогестерона (Дюфастона) на ранних сроках беременности способствует полноценной плацентации и является профилактикой поздних гестационных осложнений – плацентарной недостаточности, задержки роста плода, преждевременных родов [1, 2, 7]. Ведение беременности у пациенток с привычным выкидышем на ранних сроках должно быть патогенетически обоснованным и способствовать не только пролонгированию беременности, но и предотвращению поздних гестационных осложнений. Для дифференцированного подбора терапии принято различать аллоиммунные и аутоиммунные механизмы привычных выкидышей иммунного генеза [8]. К аллоиммунным нарушениям относятся гистосовместимость родителей, особый фенотип системы HLA, повышенный уровень цитотоксических клеток и провоспалительных цитокинов. Аутоиммунные нарушения включают антифосфолипидный синдром, персистенцию аутоантител к гормонам, органоспецифические аутоантитела [1, 2, 7–9]. Исследование Нами проанализированы течение и исходы беременностей у женщин с привычным выкидышем, обусловленным аллоиммунными и аутоиммунными нарушениями, в зависимости от методов проводимой терапии. Критериями отбора женщин в группу с аллоиммунными проблемами (1-я группа) были: совместимость с супругом по 3 и более локусам HLA-системы (гистосовместимость родителей), повышенный уровень CD16+-, CD56+-, CD3–CD56,16+-, CD3+CD56,16+-клеток в периферической крови матери вне беременности, высокий уровень сывороточного ИФН. Критерием включения во 2-ю группу (женщины с аутоиммунными нарушениями) являлось наличие одного из следующих классических маркеров антифосфолипидного синдрома (АФС): волчаночного антикоагулянта, антикардиолипиновых (АКЛ) антител в среднем или высоком титре, аутоантител к β2-гликопротеину-1 (β2-ГП-1), определенных двукратно с интервалом 6 нед. Материалы и методы Использовали следующие специальные методы исследования: • исследование антигенов главного комплекса гистосовместимости I и II класса – человеческих лейкоцитарных антигенов (HLA) DR, DQА, DQВ; • определение аутоантител к кофакторам АФС – β2-ГП-1, аннексину, протромбину; • оценка ИФН-статуса и чувствительности клеток к разным интерфероногенам; • иммунный статус с определением клеток CD3–CD56+CD16+, CD3–CD56+CD16-, CD5+CD19+ и IgG, IgM, IgA в периферической крови; • гемостазиологическое исследование с определением маркеров внутрисосудистого тромбообразования. Статистическую обработку данных выполняли на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ «Statistica 6.0». Статистически значимыми считали отличия при p<0,05 (95% уровень значимости) и p<0,001 (99% уровень значимости). Относительный риск (ОР) заболеваемости вычисляли по методу Woolf, в том случае, когда один из показателей был равен 0, ОР вычисляли по формуле, модифицированной Haldane для малых чисел. Статистическую достоверность отличия ОР от 1 (р) определяли по точному двустороннему критерию Фишера для четырехполосных таблиц. Для изучения эффективности методов проводимой терапии во время беременности женщины с аллоиммунными нарушениями (1-я группа, 65 пациенток) и аутоиммунными проблемами (2-я группа, 61 женщина) были разделены методом случайных чисел на подгруппы и подвергнуты рандомизации. В 1-й подгруппе (группа 1a, 32 женщины) использовали лимфоцитоиммунотерапию (ЛИТ), во 2-й подгруппе (группе 1b, 33 женщины) ЛИТ сочетали с пассивной иммунизацией Ig (доза, введенная внутривенно, в I триместре составила 15 г). Базовая терапия в 1-й группе включала низкие дозы прогестинов (дидрогестерона 20 мг/сут). Дидрогестерон (Дюфастон®) использовали как препарат, обладающий иммуномодулирующими свойствами, в частности, влияющий на баланс цитокинов и вызывающий преобладание защитных гестационных факторов. Средний возраст женщин в 1-й группе составил 32,7±0,31 года, во 2-й – 33,1±0,26 года. Преобладали пациентки 30–34 лет, составившие 41,5 и 42,3% в 1-й и 2-й группах соответственно. Подавляющее большинство женщин в 1-й (86,1%) и в 2-й (91,6%) группах имели в анамнезе от 3 до 5 самопроизвольных ранних выкидышей. В целях улучшения распознавания клеток отцовского происхождения и нормализации параметров иммунного статуса у женщин с гистосовместимостью (1-я группа) проводили ЛИТ на 5–8-й день менструального цикла. Во II фазе менструального цикла с 16-го по 25-й день с целью иммуномодуляции использовали препарат дидрогестерон (Дюфастон®) по 10 мг 2 раза в сутки. После проведенного лечения в I фазе следующего менструального цикла проводили повторный контроль параметров иммунного статуса. Результаты Установлено, что уровни Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD4+), Т-супрессоров (CD8+) и иммунорегуляторный индекс достоверно не отличались у женщин с аллоиммунной и аутоиммунной патологией. Не выявлено и достоверных различий между пациентками с привычным выкидышем и здоровыми небеременными женщинами. При определении уровней лимфоцитов с киллерной цитотоксической активностью отмечено, что у женщин с аллоиммунными нарушениями (1-я группа) CD16+ и CD56+ достоверно превышали аналогичные данные у больных с аутоиммунной патологией (2-я группа; p<0,05) и в несколько раз превышали показатели в контроле (p<0,01). Та же тенденция прослеживалась при исследовании уровней CD3-CD56,16+и CD3+CD56,16+-клеток: максимальные значения их отмечены в группе женщин с аллоиммунными нарушениями, у женщин с аутоиммунной патологией уровень был несколько ниже – в 1,5 и 1,3 раза соответственно. Отмечено достоверное повышение процентного содержания клеток, несущих кластеры дифференцировки CD5+CD19+, в 2 раза у женщин с аутоиммунной патологией по отношению к пациенткам с аллоиммунными нарушениями и превышение в 3 раза аналогичных показателей в контроле (p<0,05). Проанализирована динамика показателей иммунного статуса в ходе предгестационной подготовки женщин с аллоиммунными проблемами. Максимальный иммуномодулирующий эффект регистрировался уже после 1-го курса лечения. Так, происходило снижение CD16+-клеток практически в 2 раза (с 24,8±4,1 до 13,2±2,1), CD56+ и CD3+CD56,CD16+-клеток – в 2,7 раза (с 21,2±2,8 до 7,8±1,3 и с 20,8±2,8 до 7,6±0,8 соответственно), CD3–CD56,CD16+ – в 2 раза (с 20,6±2,7 до 10,2±1,8). Таким образом, происходили достоверные изменения в процентном соотношении клеток с цитотоксической активностью под действием ЛИТ и лечения дидрогестероном (рис. 1). Исследование продолжено в I триместре беременности. В группе 1a на сроке 6–7 нед отмечено достоверное повышение процентного содержания клеток с цитотоксической активностью – CD16+ с 12,1±1,9 до 18,8±1,6%, CD56+ – с 7,2±1,3 до 8,8±1,2%, CD3-CD56,CD16+ – с 7,9±1,5 до 11,7±1,4%, CD3+CD56,CD16+ – с 5,8±0,5 до 12,3±0,5%. В группе 1b аналогичные показатели иммунограммы незначительно превышали уровень, зарегистрированный до беременности; достоверных различий по отношению к исходным данным выявить не удалось. Уровень CD19+-клеток в группе 1a также превышал аналогичный показатель в группе 1b, а содержание CD5+CD19+-клеток во обеих группах не повышалось во время беременности и достоверно не отличалось от контрольных значений (рис. 2). Таким образом, обобщая представленные данные, можно сказать, что при использовании ЛИТ и иммуноглобулинотерапии показатели иммунограммы свидетельствуют о меньшей активации клеток с цитотоксической активностью в I триместра беременности по сравнению с применением только ЛИТ. Также отмечено снижение частоты осложнений в I триместре. Среди пациенток 1-й группы выявлены выраженные различия в зависимости от проводимой терапии: так, в группе 1a, где проводили только ЛИТ, угрожающий выкидыш встречался в 28,1% случаев, в группе 1b (при сочетании ЛИТ с иммуноглобулинотерапией) частота этого осложнения была достоверно ниже – 9,1% (p<0,05). Частота начавшегося выкидыша была достоверно ниже в группе с использованием активной и пассивной иммунизации – 6,1 и 21,9% соответственно (p<0,05). ОР прерывания беременности в I триместре у женщин группы 1b по сравнению с пациентками группы 1a составил 3,09, что свидетельствует о достоверно меньшем риске у женщин, получавших ЛИТ в сочетании с терапией Ig. У женщин с АФС в 30 наблюдениях (группа 2b) антитромботическая терапия назначалась и проводилась в I триместре, исходя из данных системы гемостаза, до нормализации показателей в прерывистом режиме. В группе 2c (31 женщина) антитромботическая терапия назначалась в постоянном режиме до 16 нед низкомолекулярными гепаринами в профилактической дозе. Всем женщинам с АФС в I триместре беременности проводилась терапия дидрогестероном (Дюфастоном) в суточной дозе 20–30 мг с иммуномодулирующей целью. Кроме того, дидрогестерон, обладая способностью улучшать кровоток в сосудах формирующейся плаценты, выступает как средство профилактики плацентарной недостаточности. В литературе есть данные о том, что гепарины, в том числе низкомолекулярные, оказывают не только антикоагулянтный, но и прямой иммуномодулирующий эффект у женщин с АФС путем воздействия на клеточное и гуморальное звено иммунной системы и клетки формирующегося трофобласта за счет предотвращения связывания аутоантител с фосфолипидами клеточных мембран [10, 11]. При отсутствии профилактической антикоагулянтной терапии регистрировалось волнообразное течение ДВС-синдрома, сопровождавшееся максимальной активацией внутрисосудистого свертывания в гестационные сроки 5–6 и 8–9 нед беременности. При использовании профилактического лечения антикоагулянтами у женщин группы 2c не происходило скачкообразного изменения показателей гемостазиограммы на протяжении длительного временного промежутка. В I триместре беременности 33,3% женщин группы 2b и 25,8% женщин группы 2c были госпитализированы в стационар с признаками угрожающего выкидыша. Формирование гематом в полости матки отмечено в 26,7% случаев в группе 2b и 3,2% случаев – в группе 2c, т.е. достоверно реже у женщин, получавших терапию низкомолекулярными гепаринами в непрерывном режиме (p<0,05). У пациенток с АФС доказана эффективность назначения антитромботической терапии в непрерывном режиме: в течение всего I триместра беременности гестационных потерь не было, симптомы начавшегося выкидыша отмечены в 8 раз, плацентарная недостаточность в 6 раз реже по сравнению с пациентками, получавшими прерывистые курсы терапии низкомолекулярными гепаринами. ОР прерывания беременности в I триместре при использовании прерывистых курсов по сравнению с непрерывной антитромботической терапией до 16 нед составил 5,13. Таким образом, динамика изменения уровней клеток с цитотоксической активностью показала, что у женщин с аллоиммунными нарушениями более эффективна терапия, сочетающая активную иммунизацию (ЛИТ) с пассивной иммунизацией Ig. При верифицированной аутоиммунной патологии (АФС) наиболее эффективно назначение антитромботической терапии в непрерывном режиме до 16 нед беременности. В целом при использовании дифференцированного подхода в программе предгестационной подготовки и при ведении беременности женщин с привычным выкидышем в зависимости от выявленной алло– и аутоиммунной патологии удается достичь рождения жизнеспособных детей в 92,3–95,3% наблюдений. Заключение Обобщая изложенные данные, можно сделать вывод, что иммуномодулирующий эффект терапии дидрогестероном (Дюфастоном) доказан, включение его в схемы ведения женщин с привычным выкидышем аутоиммунной и аллоиммунной этиологии патогенетически обосновано. При верифицированной аутоиммунной патологии (АФС) наряду с лечением дидрогестероном эффективно назначение антитромботической терапии в непрерывном режиме до 16 нед беременности в целях нормализации процессов плацентации. При аллоиммунных нарушениях у пар с привычным выкидышем терапией выбора является лечение дидрогестероном, лимфоцитоиммунотерапия и иммуноглобулинотерапия в I триместре беременности. Подобный индивидуальный подбор терапии на основании тщательного обследования и установления причинных факторов способствует предотвращению ранних и поздних гестационных осложнений у супружеских пар с привычным выкидышем.

About the authors

N. K Tetruashvili

A. A Agadzhanova

T. B Ionanidze

References

Supplementary files