Etiologicheskaya struktura i antibiotikochuvstvitel'nost' mikroorganizmov, vydelennykh pri khronicheskom bakterial'nom prostatite

Full Text

Введение Хронический бактериальный простатит (ХБП) характеризуется длительным, рецидивирующим течением и прогрессирующим ухудшением состояния пациентов [1]. Проблемы изучения этиологии, патогенеза, а также разработки эффективных методов диагностики и лечения данного заболевания являются актуальными направлениями в современной урологии [2, 3]. Это обусловлено большой распространенностью заболевания, особенно среди мужчин сексуально активного и репродуктивного возраста, и отсутствием тенденции к снижению уровня заболеваемости. По мнению многих исследователей, патогенез заболевания связан с дисбалансом иммунологических, неврологических, эндокринных звеньев, отвечающих за адекватное функционирование предстательной железы [4, 5]. Воспалительный процесс в предстательной железе развивается в большинстве случаев в результате ее инфицирования патогенной и/или условно-патогенной микрофлорой, проникающей в железу разными путями при наличии предрасполагающих факторов, важнейшими из которых являются нарушения гемодинамики и микроциркуляции, возникающие вследствие дизрегуляции окислительно-антиокислительной системы, расстройств фагоцитоза и гиперактивации каскада провоспалительных цитокинов. Пусковым механизмом данного процесса нередко является микробный фактор, следовательно, ХБП можно рассматривать как инфекционно-воспалительное заболевание. Диагностика ХБП основывается главным образом на результатах бактериологического исследования [2]. По данным литературы, в этиологической структуре общепризнанными возбудителями ХБП являются грамотрицательные бактерии, преимущественно представители семейства Enterobacteriaceae: E. coli, Citrobacter spp., Proteus spp. [1, 6–9]. Вопрос о роли грамположительных бактерий, а также неклостридиальных анаэробов (НА) дискутируется на протяжении нескольких десятилетий и до сих пор остается открытым. Убедительных данных за превалирование тех или иных микроорганизмов в этиологической структуре ХБП в России нет. Данная проблема связана с отсутствием единого унифицированного метода культурального исследования секрета предстательной железы (СПЖ). Полученные результаты бактериологического исследования СПЖ порой трудно сопоставимы с клинической картиной заболевания. Стремительно нарастающая резистентность микроорганизмов к антибактериальным препаратам, низкая эффективность антибактериальной терапии ХБП диктуют необходимость дальнейшего совершенствования методов микробиологической диагностики этого заболевания, а также изучения роли некоторых микроорганизмов в генезе ХБП [10–12]. Материалы и методы Обследованы 105 пациентов в возрасте 20–45 лет с диагнозом ХБП. Забор СПЖ проводили до назначения антибактериальной терапии в стерильные пробирки с транспортной средой и доставляли в лабораторию в течение 1 ч. Перед посевом проводили десятикратные (10–1 до 10–10) разведения секрета в тиогликолевом буфере. Для определения количества и вида бактерий из каждого разведения производили высевы (по 0,1 мл) на питательные среды: Эндо, ХайХром селективный агар для грибов Candida, ХайХром селективный агар для энтерококков, желточно-солевой агар, кровяной агар, приготовленный на основе агара Мюллера–Хинтона с добавлением бараньих эритроцитов. Для НА бактерий использовали среду Мюллера–Хинтона с добавлением бараньих эритроцитов, Блаурокка, агар и бульон Шедлера, КАБ. Посевы инкубировали в аэробных и анаэробных (10% СО2, 10% Н2, 80% N2) условиях культивирования в течение 2–4 сут. Идентификацию выделенных микроорганизмов осуществляли по морфологическим, тинкториальным, культуральным и биохимическим признакам с помощью энтеро-, неферм-, стафило-, анаэротестов («Lachema», Чехия). Чувствительность выделенных микроорганизмов определяли к 40 антибиотикам разных групп в аэробных и анаэробных условиях культивирования [13]. Результаты В 95% случаев из СПЖ выделена бактериальная микстинфекция, обусловленная как факультативно-анаэробными (ФА), так и НА-бактериями. Средний показатель обсемененности СПЖ составил 105 КОЕ/мл. Для подтверждения того, что выделенные культуры получены из предстательной железы, использовали один из следующих бактериологических критериев: 1) образец секрета предстательной железы содержит бактериальные патогены одного штамма в титре 103 КОЕ/мл и более при условии стерильности второй порции мочи; 2) образец секрета предстательной железы содержит количество бактерий, десятикратно превышающее количество бактерий (КОЕ/мл) второй порции мочи; 3) образец секрета предстательной железы содержит более 103 КОЕ/мл характерных бактериальных патогенов, отличных от бактерий во второй порции мочи. В этиологической структуре ХБП доминировали (рис. 1) НА-бактерии, которые обнаруживали у 100% больных, коагулазоотрицательные стафилококки (КОС) выделяли из СПЖ у 88% пациентов, коринеформные бактерии регистрировали в 65% случаев. Реже из СПЖ выделяли E. faecalis, представителей семейства Enterobacteriaceae, Streptococcus spp., S. aureus, дрожжеподобные грибы рода Candida, Bacillus spp. и неферментирующие грамотрицательные палочки (см. рис. 1). Паттерн НА, выделенных из СПЖ, был представлен: Peptostreptococcus spp. (71%), Pertococcus spp. (60%), Propionibacterium spp. (53%), Veillonella spp. (23%), Bacteroides spp., Fusobacterium spp. (по 9%), Mobiluncus spp. (5%). Только неклостридиальная анаэробная инфекция без участия ФА-бактерий у данного контингента больных наблюдается редко. Чаще регистрируется аэробно-анаэробная микстинфекция с доминированием разных видов НА с КОС. В группе КОС превалировали S. haemolyticus (40%), S. warneri (30%), S. epidermidis (25%), реже из СПЖ выделяли S. gallinarum, S. xylosus, S. caprae (по 15%) и в единичных случаях обнаруживали S. equorum (5%). В единичных (1%) случаях, выделялся S. aureus. В этиологической структуре ХБП доля представителей семейства Enterobacteriaceae, которые, по данным отечественных и зарубежных исследователей, признаны ведущим этиологическим фактором бактериального простатита, была незначительной (10%). Из СПЖ выделяли E. coli, Klebsiella oxytoca, Citrobacter freundii, Enterobacter aerogenes, Proteus vulgaris и Morganella morganii. В 7% случаев в СПЖ обнаруживали грибы рода Candida (С. albicans, C. tropicalis, C. krusei), в единичных случаях – Bacillus spp. и P. aeruginosa. Неферментирующие грамотрицательные бактерии, выделенные из СПЖ, были представлены P. aeruginosa, Р. рutida, Р. alcaligene, общими свойствами которых являются природная устойчивость к антибактериальным препаратам, высокая резистентность к дезинфектантам. Данная группа бактерий регистрировалась в основном у пациентов с нарушениями иммунологического статуса. В подавляющем большинстве (95%) случаев из СПЖ выделяли разные варианты бактериальных ассоциаций с преобладанием 3и 4-компонентных (52%). Основными ассоциантами являлись НА-бактерии и КОС. Наличие ассоциаций микроорганизмов в секрете предстательной железы затрудняет лечение пациентов с ХБП. Данное обстоятельство обусловлено суммарным действием разных факторов патогенности и персистенции аэробных и анаэробных бактерий за счет бактериального синергизма, что может приводить к потенцированию их вирулентных свойств и способствовать длительному существованию очага инфекции в ткани предстательной железы. У всех выделенных из мочи бактериальных патогенов определяли антибиотикочувствительность к соответствующим препаратам в аэробных и анаэробных условиях культивирования и по результатам индивидуальных антибиотикограмм определяли выбор антибактериального препарата. Данные по частоте встречаемости чувствительных к антибиотикам штаммов возбудителей ХБП представлены на рис. 2. Наиболее активными в отношении бактериальных патогенов, выделенных из СПЖ у пациентов с ХБП, были карбапенемы, фторхинолоны (ФХ), цефалоспорины, нитрофураны. Поскольку антимикробная терапия при бактериальном простатите часто проводится эмпирически, выбранные препараты должны обладать широким спектром антибиотикочувствительности, включающим грамотрицательные, грамположительные ФА, а также НА-бактерии. Основным условием антимикробной терапии является хорошее проникновение препарата в ткань предстательной железы. Только ФХ в достаточной мере способны аккумулировать в ткань предстательной железы простатическую жидкость по сравнению с карбапенемами, цефалоспоринами и другими антибактериальными препаратами. Кроме того, анализ проведенного исследования показал хорошую чувствительность аэробных и НА-микроорганизмов к ФХ в 92% случаев. Согласно Рекомендациям Европейской урологической ассоциации по управлению инфекцией мочевых путей и репродуктивных органов (2010 г.) ФХ являются препаратами выбора при ХБП [14]. Нами были получены различные уровни антибиотикочувствительности, выделенных из СПЖ патогенов к ФХ (рис. 3). Наибольшей активностью (84%) по отношению к грамотрицательной, грамположительной микрофлоре и НА обладал левофлоксацин (Таваник). Кроме того, фармакокинетика левофлоксацина является наиболее благоприятной для лечения ХБП по сравнению с другими представителями ФХ. Препарат выводится преимущественно (более 70%) с мочой, в которой создаются высокие концентрации, достаточные для подавления чувствительности к нему микрофлоры в течение долгого периода. Длительная циркуляция препарата в организме в терапевтических концентрациях позволяет применять его 1 раз в сутки. Концентрация левофлоксацина в предстательной железе в 4 раза превышает его концентрацию в плазме крови [15]. Как правило, препарат хорошо переносится пациентами, из побочных эффектов наблюдаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота; фототоксичность, реакции гиперчувствительности, тендинит [15]. Выводы Доминирующая роль бактериальной микстинфекции при ХБП со значительным удельным весом аэробно-анаэробных ассоциаций расширяет представления не только об этиологии, но и патогенезе заболевания с учетом сложных межвидовых взаимоотношений ассоциантов. Наличие микстинфекции в этиологической структуре ХБП в значительной степени усложняет задачу лечения пациентов с ХБП. ФХ благодаря своим благоприятным фармакокинетическим свойствам и хорошей аккумуляции в ткань предстательной железы, а также широкому спектру антибактериального действия являются препаратами выбора при лечении ХБП. Левофлоксацин является наиболее эффективным препаратом среди ФХ, который может быть рекомендован для лечения ХБП.

About the authors

M. I Kogan

Kh. S Ibishev

Yu. L Naboka

References

Supplementary files