Klinicheski vazhnye posledstviya odnovremennoy blokady retseptorov angiotenzina II i aktivatsii PPAR-g telmicartanom

Full Text

В настоящее время проблема нарастающей частоты метаболического синдрома и ожирения в сочетании с дисгликемией и дислипидемией среди пациентов с артериальной гипертензией (АГ) заставляет оценивать существующие антигипертензивные средства с позиции их потенциальной возможности коррекции не только артериального давления (АД), но и этих нарушений. Результаты ряда метаанализов и крупных клинических исследований LIFE, VALUE, CHARM, SCOPE, NAVIGATOR позволяют рассматривать использование блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА II) как один из подходов к снижению риска развития сахарного диабета. Однако становится все более очевидным, что для достижения этой цели только подавления активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) недостаточно. Наличие у телмисартана уникальной способности наряду с БРА II активировать PPAR-g (g-рецепторы, активирующие пролиферацию пероксисом) может дать ему дополнительные преимущества в предотвращении прогрессирования кардиометаболического континуума. Это обусловлено тем, что активация PPAR-g сопровождается улучшением функции b-клеток поджелудочной железы, уменьшением инсулинорезистентности, воспаления, дислипидемии (≠ липопротеинов высокой плотности – ЛПВП, ѓ липопротеинов низкой плотности – ЛПНП, ѓ/Ђ триглицеридов), микроальбуминурии, снижением АД, уровня свободных жирных кислот, С-реактивного протеина, жесткости сосудистой стенки и повышением уровня адипонектина. Более того, способность одновременно влиять на рецепторы к ангиотензину II и PPAR-g позволяет добиться синергизма фармакодинамических эффектов в отношении большинства из перечисленных выше показателей [1, 2]. В связи с этим представляется важным для клинической практики сравнить эффективность, органопротективные свойства и метаболические эффекты двух препаратов из группы БРА II – лозартана и телмисартана. Так, последний из них обладает почти в 13 раз более выраженной способностью активировать PPAR-g . В связи с этим было проведено исследование, целью которого являлось сравнение эффективности, кардиои ангиопротекции и метаболических эффектов телмисартана (Микардис) и лозартана (Козаар) у больных АГ и c нарушением толерантности к глюкозе (НТГ), гиперурикемией, избыточной массой тела (ИМТ). В исследовании оценивали частоту достижения целевого уровня АД. Оценить влияние терапии препаратами на показатели суточного мониторирования АД (СМАД), гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ), скорость пульсовой волны, показатели потокозависимой вазодилатации (ПЗВД), теста толерантности к глюкозе, уровень гликированного гемоглобина (HbA1c), липидный спектр крови, уровень мочевой кислоты. В открытое рандомизированное контролируемое сравнительное исследование в параллельных группах (см. схему) были включены 20 пациентов (возраст от 18 до 60 лет) с АГ в соответствии с критериями включения, которые методом конвертов были рандомизированы в 2 группы в соотношении 1:1. Критериями включения в исследование были: 1. Наличие АГ I–III степени с уровнем систолического АД (САД) 140–170 мм рт. ст. и высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. 2. Уровень глюкозы в крови натощак >6,9 ммоль по капиллярной крови. 3. Глюкоза крови через 2 ч после перорального нагрузочного теста с глюкозой (ОГТТ) >7,8 – <11,0 ммоль/л. 4. Уровень мочевой кислоты >350 мкмоль/л у женщин и >420 мкмоль/л у мужчин 5. ИМТ>25 кг/м2. 6. Пациенты в течение не менее чем за 2 нед до визита 1 не принимали тиазидные диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и БРА II. 7. Наличие подписанного информированного согласия пациента на участие в исследовании Результаты Клинико-демографические характеристики пациентов, включенных в исследование, представлены в табл. 1. Как видно из представленных данных, по основным показателям сравниваемые группы достоверно не различались между собой, а АГ помимо наличия у пациентов НТГ характеризовалась высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. В табл. 2 представлена динамика изменений САД и диастолического АД (ДАД), по данным СМАД, на различных вариантах лечения. Общей закономерностью, выявленной на всех сроках лечения, оказалось то, что телмисартан был эффективнее, чем лозартан. Так, снижение САД через 12 нед лечения составило соответственно 7,7% против 5%, а через 24 нед лечения – 13% против 7,9% (везде p<0,05). Снижение ДАД составило, соответственно, через 12 нед лечения 15,2% против 9,5%, а через 24 нед лечения – 19,8% против 14,9% (везде p<0,05). В табл. 3 представлена динамика изменений массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и фракции выброса (ФВ) на различных вариантах лечения. На всех сроках лечения телмисартан эффективнее снижал ММЛЖ, чем лозартан. Через 12 нед лечения снижение ММЛЖ составило 4,1% против 3,1% соответственно, а через 24 нед лечения – 12,8% против 7,9% (везде p<0,05). В табл. 4 представлена динамика изменений скорости пульсовой волны (СПВ) и ПЗВД на различных вариантах лечения. Общей закономерностью, выявленной на всех сроках лечения, оказалось то, что телмисартан эффективнее, чем лозартан, снижал КФ СПВ через 12 нед лечения на 15,6% против 5,8% соответственно, а через 24 нед лечения – на 20,5% против 15,7%. Снижение СПВ на каротидно-радиальном участке составило через 12 нед лечения 15,2% против 4,1% соответственно, а через 24 нед лечения – 20,2% против 15,6%. Монотерапия телмисартаном также достоверно больше увеличивала показатель ПЗВД по сравнению с лозартаном (везде p<0,05). В табл. 5 представлена динамика изменений биохимических показателей. Наиболее выраженное положительное влияние на уровень общего холестерина (ОХС) оказывал телмисартан (снижение соответственно на 10,1% через 12 нед лечения и через 24 нед на 18,8%). При лечении лозартаном снижение ОХС было почти в 2 раза меньше. Более выраженное снижение уровня триглицеридов (ТГ) также наблюдалось при использовании телмисартана. Более выраженное снижение уровня глюкозы крови натощак вызывал телмисартан (снижение соответственно на 12,7% через 12 нед лечения и через 24 нед на 21,1%). При использовании лозартана снижение уровня глюкозы натощак было достоверно меньшим. Антигипертензивная терапия, базирующаяся на БРА II, вызывала достоверное снижение уровня мочевой кислоты, причем оно было несколько более выраженным при монотерапии телмисартаном. В табл. 6 представлена динамика изменений ИМТ, показателя объема талии (ОТ)/объема бедер (ОБ) и процента жировых отложений при различных вариантах лечения. Наиболее выраженное снижение ИМТ на всех сроках лечения наблюдалось при лечении телмисартаном (на 4,4% через 12 нед лечения и через 24 нед на 5,3%). При лечении лозартаном снижение ИМТ составило 2,7% через 12 нед лечения и через 24 нед – 3,7%. Более выраженное снижение ОТ/ОБ на всех сроках лечения наблюдалось также при лечении телмисартаном – на 10,1% через 12 нед лечения и через 24 нед на 17,1% против 4,2% через 12 нед лечения и через 24 нед на 7,3% при терапии лозартаном. Наиболее выраженное снижение процента жировых отложений на всех сроках лечения наблюдалось при лечении телмисартаном на 23,7% через 12 нед лечения и через 24 нед на 29,5% против 6,5% через 12 нед лечения и через 24 нед на 11,2% при терапии лозартаном. Обсуждение Полученные результаты указывают на то, что у «проблемных» пациентов с АГ телмисартан имеет существенные преимущества по антигипертензивной эффективности, органопротекции и улучшению показателей гликемического и липидного профиля. Принципиально важным для лечения пациентов с ожирением и метаболическим синдромом является способность телмисартана при длительной полугодовой терапии не только снижать ИМТ пациентов, но и уменьшать выраженность абдоминального ожирения и процент жировых отложений. Результаты исследования подтвердили тот факт, что между антагонистами рецепторов ангиотензина II имеются существенные различия, которые выявлялись и ранее. Так, были выявлены преимущества телмисартана перед другими сартанами по снижению АД [4], улучшению липидного профиля [2] и влиянию на маркеры воспаления и инсулинорезистентности [5, 6]. Выводы Таким образом, телмисартан оказался более эффективным, чем лозартан, по снижению АД, кардиои ангиопротекции, улучшению показателей углеводного и липидного обмена и уменьшению выраженности ожирения у пациентов с АГ, НТГ, повышенным ИМТ и гиперурикемией.

About the authors

S. V Nedogoda

V. V Tsoma

T. A Chalyabi

A. A Ledyaeva

References

Supplementary files