Podnimem muzhskoy vopros: snova obsuzhdaem erektil'nuyu funktsiyu

Full Text

Еще в древности считали, что мужская сила, способность к половому акту и оплодотворению женщины, имеет не только сакральный смысл, но и эмоционально-психологическое значение, т.е. является знаком мужского достоинства, превосходства и отменного здоровья. Мужчину, по той или иной причине утратившего свою сексуальную функцию, считали ненастоящим, социально неполноценным. Полноценная и естественная сексуальная жизнь – важная составляющая здоровья мужчины независимо от его возраста. Каждому мужчине хочется выглядеть в глазах женщины молодым, сильным, активным, сексуальным и уверенным в своих силах. Именно нарушения эрекции нередко приводят к снижению самооценки мужчины, ухудшению или даже разрыву отношений в семейной паре. С другой стороны, мужчины, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), часто избегают заниматься сексом, опасаясь развития инфаркта миокарда (ИМ) или даже внезапной смерти. При этом боязнь внезапной смерти сама по себе отрицательно влияет на сексуальную жизнь пациента. Нередко эти страхи с ними разделяют их сексуальные партнеры, а зачастую – и лечащие врачи-кардиологи. К тому же у пациентов с ССЗ часто наблюдается эректильная дисфункция (ЭД), которая не только не позволяет мужчине вести половую жизнь, но и снижает качество его жизни, приводя к беспокойству, снижению самооценки, депрессии. Все это, естественно, ухудшает долговременный прогноз этих больных. Неспособность мужчины совершить половой акт воспринималась в течение многих лет как неизбежный атрибут позднего возраста. Ситуация изменилась в последние годы, когда благодаря понимаю механизмов возникновения ЭД и созданию новых методов лечения стала возможной реальная помощь подавляющему большинству мужчин. Несмотря на высокую распространенность ЭД, обращаемость пациентов за медицинской помощью остается довольно низкой, что сопровождается неэффективным (а порой и небезопасным) самолечением и дальнейшим прогрессированием болезни. Сегодня стало очевидным, что ЭД не может рассматриваться в отрыве от общесоматического состояния пациента лишь как изолированная урологическая проблема. Широкая информированность не только узких специалистов, непосредственно занимающихся ЭД, но и врачей широкого профиля – терапевтов и кардиологов – может сыграть важную роль как в первичной диагностике этого расстройства, так и в его лечении. Привлечение врачей других специальностей – необходимое условие оказания квалифицированной медицинской помощи этим пациентам. Итак, сексуальные отношения – это не просто биологическая функция, необходимая для продолжения рода, но и важнейшая часть жизни, источник радости и любви (Д.Нобель, 2004). И далеко не всем нравится перспектива «уйти из большого секса». В настоящее время все еще сохраняются опасения пациентов, да и докторов о возможной внезапной смерти во время полового акта. В то же время результаты ряда проведенных исследований показывают, что эти страхи значительно преувеличены. Более того, страх спровоцировать развитие ИМ или внезапную смерть, тревога и депрессия сами по себе могут способствовать развитию ЭД (M.Rosal и соавт., 1994; I.Goldstein, 2000; S.Friedman, 2000; S.Roose, S.Seidman, 2000). Физическая нагрузка во время сексуальной активности не так уж велика – в среднем она сопоставима с прогулкой на 1 милю (1,6 км) за 20 мин или подъемом на 2 пролета лестницы (20 ступеней) за 10 с (G.Jackson, 2000). По данным Y.Drory и соавт. (1995 г.), максимальная частота сердечных сокращений (ЧСС) во время коитуса статистически достоверно не отличается от ЧСС при повседневной активности и значительно меньше, чем ЧСС во время проведения нагрузочных тестов (рис. 1). По данным E.Nemec и соавт. (1976 г.), H.Hellerstein и соавт. (1970 г.), при мониторировании электрокардиографии (ЭКГ) в условиях «реальной жизни», у супружеских пар во время секса в их собственных спальнях, средняя ЧСС во время оргазма была 117 уд/мин и не превышала ЧСС во время нормальной дневной активности (120 уд/мин). Результаты эпидемиологических исследований показывают, что при отсутствии ИМ в анамнезе абсолютный риск ИМ во время сексуальной активности составляет только 2 случая на 1 млн мужчин; ежегодный риск развития ИМ во время коитуса у 50-летнего американца составляет 1%, во время сексуальной активности – 1,01%. Что касается мужчин с постинфарктным кардиосклерозом, то согласно результатам анкетирования 1774 пациентов, перенесших ИМ (в том числе 858 сексуально активных), абсолютное увеличение риска развития ИМ после или во время секса выявлено всего у 0,9% пациентов (J.Muller и соавт., 1996). Относительный риск ИМ в течение 2 ч после сексуального контакта был равен 2,5% и не увеличивался после этого временного периода. Этот риск был ниже у больных с регулярными физическими тренировками в анамнезе и не зависел от наличия или отсутствия предыдущего анамнеза ишемической болезни сердца (ИБС). Только 9% больных до развития ИМ имели сексуальные отношения в течение 24 ч и только 3% – в период до 2 ч. Сходные результаты были похожи и во втором перекрестном исследовании 699 пациентов (J.Moller и соавт., 2001): только 1,3% больных имели сексуальный контакт в период до 2 ч перед развитием ИМ. Наблюдение 35 больных стабильной стенокардией показало, что 65% из них преждевременно прекращали половой контакт в связи с развитием ангинозного приступа, однако применение β-адреноблокаторов и профилактический прием сублингвальных нитратов позволял предотвратить стенокардию у этих больных и обеспечивал им нормальную сексуальную жизнь. У пациентов с ИБС после успешной реваскуляризации, чрескожной и коронарной ангиопластики не отмечено увеличения риска развития коронарных событий при сексуальных контактах (G.Jackson, 1981). Таким образом, сексуальная активность значимо не увеличивает риск развития ИМ. Наоборот, снижение или отсуствие сексуальной функции может влиять не только на качество жизни мужчины, но и, по-видимому, на ее продолжительность. Так, в 25-летнем исследовании, включавшем 270 мужчин и женщин в возрасте 60–94 лет, показано, что частота половых актов коррелирует с продолжительностью жизни мужчин (Duce First Longitudinal Study of Aging. E.Palmore, 1982). В шведском исследовании в течение 5 лет наболюдали 128 женатых мужчин; согласно полученным результатам более высокая летальность ассоциировалась с ранним прекращением сексуальной жизни (G.Persson, 1981). В проводившемся в Уэльсе исследовании, включавшем 918 мужчин в возрасте 45–59 лет, летальность за 10 лет наблюдения была статистически выше среди мужчин с низкой сексуальной активностью (менее 1 раза в месяц) по сравнению с мужчинами, имевшими оргазм 2 раза в неделю и чаще (Caerphilly Cohort Study. Davey G.Smith и соавт., 1997). Особенно прогностически неблагоприятным считают сочетание кардиоваскулярной патологии, депрессии и ЭД, которое некоторые зарубежные авторы предлагают обозначать как «Mutually reinforcing triad» («взаимно потенцирующая триада»). Таким образом, можно констатировать, что секс является важным компонентом качественной жизни больных с ССЗ. Страхи о его опасности обусловлены прежде всего отсутствием должной информации у пациентов о его благоприятном воздействии на течение заболевания. В то же время распространенность кардиоваскулярных заболеваний, рост частоты ЭД, социальный и психологический дискомфорт современного мира обозначили эту «взаимно потенцирующую триаду» («Mutually reinforcing triad») главной проблемой здоровья мужчин в XXI веке. Однако, как показали последние работы, распространенность ЭД в средиземноморских странах в возрасте до 30 лет составляет 24,7%, а к 70 годам – 89,2% (I.Ghalayini, M.Al-Ghazo, R.Al-Azab, I.Bani-Hani, Y.Matani, A.Barham, M.Harfeil, Y.Haddad 2010 Int J Impot Res) (рис. 2). В России, по данным проведенного эпидемиологического исследования, 55% респондентов довольны своей сексуальной жизнью, 79% считают сильную эрекцию основным условием хорошего полового акта, 66% уже сталкивались с проблемами, связанными с неспособностью поддерживать эрекцию во время полового акта (Levitra Lifestyle Survey CSR Russia Prepared for Bayer Schering Pharma by: Market Test JSC, 2008). При этом распространенность ЭД в нашей стране у мужчин в возрасте от 20 до 29 лет составляет 7,2%, от 30 до 39 лет – 18,9%, от 40 до 49 лет – 37,3%, от 50 до 59 лет – 53,8%. Из них легкая степень нарушения эрекции встречается в 16,2% случаев, средняя – в 22,5%, тяжелая – в 8,7% ( Г.В.Тер-Аванесов, Г.В.Сухих, Е.Л.Голубева, 2007). Согласно результатам анкетирования 651 мужчины, проведенного в рамках Levitra Lifestyle Survey CSR Russia Prepared for Bayer Schering Pharma by: Market Test JSC в 2008г., 43% из опрошенных не очень информированы о препаратах, стимулирующих сексуальную активность, а 16% не информированы о таких препаратах вообще, 66% опрошенных считают, что снижение сексуальных возможностей обычно бывает вызвано физической усталостью, тогда как 58% полагают, что причиной этого являются профессиональный стресс или повседневные заботы. Основные причины, по которым мужчины не стремятся к лечению, – уверенность, что ЭД представляет собой закономерное проявление (G.Brock и соавт., 2002) процесса старения (причина, чаще приводимая мужчинами старшего возраста) или это состояние может пройти само собой (причина, чаще приводимая более молодыми мужчинами). Другой причиной является низкая информированность врачей по этой проблеме. По нашим данным, 63% опрошенных больных сахарным диабетом (СД) и 100% лиц с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) сообщили, что их лечащие врачи никогда ранее не интересовались их сексуальной функцией. В исследовании S.Bedell и соавт. (2002 г.) на вопросы анкеты семейного кардиолога отвечали 188 мужчин (средний возраст 75 лет), страдавших артериальной гипертензией (АГ) в 54%, с ИМ в анамнезе в 41% и СД в 11% случаев. Таким образом, поскольку пациенты готовы обсуждать проблемы своей сексуальности с кардиологом и не видят в этом никаких сложностей, задачей врача любой специальности является повышение информированности пациентов о сексе, его благоприятном прогностическом значении, о роли соматических заболеваний в появлении половых нарушений и т.д. Несмотря на высокую распространенность ЭД, обращаемость пациентов за медицинской помощью все еще остается достаточно низкой. Это приводит к неэффективному (а порой и небезопасному) самолечению и дальнейшему прогрессированию болезни. Широкая информированность не только специалистов, непосредственно занимающихся ЭД, но и врачей других специальностей, а именно терапевтов, эндокринологов, может сыграть немаловажную роль в первичной диагностике ЭД. Кроме того, проблема ЭД не может рассматриваться в отрыве от общесоматического состояния пациента, как изолированная урологическая проблема, и поэтому привлечение врачей других специальностей – необходимое условие оказания квалифицированной медицинской помощи этим пациентам. Нельзя не коснуться еще одной проблемы. Так, в Массачусетском исследовании по изучению вопросов старения мужчины (MMAS, 1994) установлено, что частота ЭД составляет 28% среди пациентов, получавших лечение по поводу диабета, 39% среди кардиологических пациентов и 15% среди мужчин-гипертоников, получавших лекарственную терапию (диуретики, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента – АПФ и др.). Следует отметить, что после учета состояния здоровья и сопутствующих заболеваний достоверно была подтверждена роль только диуретиков и бензодиазепинов (C.Derby и соавт., 2001). ЭД особенно часто выявляют у пациентов, получающих лечение по поводу АГ и ИБС, что позволяет некоторым автором полагать, что в одной четвертой случаев возникновение ЭД обусловлено медикаментозной терапией. Клиническими признаками медикаментозно-индуцированной ЭД считают относительно быстрое ее развитие, наличие временной связи ее возникновения с приемом препарата, отрицательно влияющего на различные звенья полового акта, а также уменьшение выраженности расстройства или полное его исчезновение после отмены препарата. Имеются сообщения о возможности возникновения ЭД на фоне терапии сердечными гликозидами, блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов, теофиллином, антидепрессантами и др. (табл. 1). Возникновение подобных побочных эффектов, безусловно, снижает приверженность больных терапии. Показано, что в случае развития побочных эффектов гипотензивной терапии до 70% больных перестают соблюдать режим приема препаратов, а при ухудшении качества жизни на 40–60% чаще прекращают лечение по сравнению с пациентами, качество жизни которых не изменилось. В исследовании Medical Research Council (MRC) в процессе более чем 5-летнего наблюдения за 17354 больными показано, что пациенты, получавшие тиазиды и β-адреноблокаторы, достоверно чаще прекращали лечение по сравнению с больными из группы плацебо (12,6 и 6,3% против 1,3% в 1000 человеколет соответственно). Таким образом, практический врач должен учитывать возможность влияния назначенной терапии на половую функцию мужчин и обсуждать эту проблему со своими пациентами. В каждом конкретном случае нужно избирать оптимальную тактику ведения пациента с учетом не только его соматического статуса, но и психологического состояния. Для облегчения диагностики и лечения ЭД экспертами разработаны Guidelines on Male Sexual dysfunction (E.Wespes, E.Amaret и соавт., 2009), Canada Guideline for the Investigation and Management of ED 2010 и др. Согласно этим рекомендациям обследование при ЭД начинают со сбора анамнеза, направленного на выявление предрасполагающих заболеваний (включая атеросклероз с различными его проявлениями, АГ, СД, дислипидемию, почечную недостаточность, психические и неврологические заболевания, курение, алкоголизм и др.); оценку получаемой пациентом медикаментозной терапии; определение сексуальной функции (включая начало, выраженность и продолжительность сексуальных расстройств, связь их возникновения с определенной ситуацией или партнером, сохранность ночных и утренних эрекций; сохранность либидо; выявление расстройств эякуляции); оценку психологического статуса пациента (тревога, депрессия); наличие конфликта между партерами. Острое начало наблюдается, как правило, при психогенной ЭД и обусловлено страхом неудачи; органическая ЭД развивается постепенно, за исключением тех случаев, когда она возникает после радикальной простатэктомии или травмы гениталий (J.Bolt и соавт., 1987). У больного и его партнера получают данные о спонтанных эрекциях, возникающих у большинства мужчин во время «быстрого сна»; полное их отсутствие свидетельствует о васкулогенной или нейрогенной природе ЭД. Неспособность поддержания эрекции чаще всего возникает вследствие волнения или синдрома сосудистого обкрадывания. Наличие конфликта между партнерами также является одной из наиболее распространенных, хотя и редко выявляемых причин мужской сексуальной дисфункции. Диагностическая ценность анамнестических данных представлена в табл. 2. Сбор информации облегчает использование адаптированных опросников для больных ЭД. Применение этих опросников не только позволяет избежать неловкости в беседе со стеснительным пациентом, но и экономит время врача. С другой стороны, по мнению L.Kuritzky (2002 г.), сбор медицинского и сексуального анамнеза, а также анализ психологического состояния пациента может и должен занимать у практического врача 4–6 мин. В клинических исследованиях наиболее широко применяют Международный индекс эректильной функции (the International Index of Erectile Function – IIEF). Опросник IIEF переведен на 32 языка и использован более чем в 50 широкомасштабных многоцентровых клинических исследованиях. Основные его преимущества – высокая чувствительность и специфичность, достоверность и воспроизводимость количественных данных, корреляция с другими методами оценки сексуальной функции мужчин; недостатки – неполная оценка некоторых составляющих половой функции (например, полового влечения и оргазма), ограничения по времени (4 нед) и неоднозначность результатов при обследовании определенных категорий больных, например, с психическими расстройствами (R.Rosen и соавт., 2002; J.Cappelleri и соавт., 1999). Следует отметить, что, по мнению некоторых авторов, опросник не позволяет выявить некоторые случаи васкулогенной ЭД, диагностируемые с помощью допплерографии (W.Kassouf, S.Carrier, 2003). Применяют также опросники SEP (Sexual Encounter Profile – Профиль половых отношений), в конце лечения используют опросник GAQ (Global Assessment Question – Вопрос общего впечатления) – «Улучшило ли Вашу эрекцию лечение, которое Вы получали в период исследования?» – (да/нет). В клинических исследованиях анкетирование проводят лишь при наличии у мужчины постоянной половой партнерши, доброжелательных отношений с ней и приемлемых условий сексуальной жизни. Физикальное обследование включает общий осмотр (масса тела, рост, индекс массы тела, уровень артериального давления – АД и др.), оценку андрогенного статуса (развитие наружных половых органов и вторичных половых признаков), ректальное исследование у пациентов старше 50 лет (для выявления рака простаты). Оценивают пульс на бедренной и периферических артериях и проводят их аускультацию (при нормальном пульсе наличие шумов на бедренной артерии свидетельствует в пользу васкулогенной ЭД); обращают внимание на наличие внешних дефектов, свидетельствующих о гипогонадизме у мужчин с опухолями гипофиза, гинекомастии и других признаков синдрома Клайнфельтера и т.д. Рутинное лабораторное обследование включает определение уровня тестостерона и глюкозы в крови; по показаниям определяют уровень липидов крови, пролактина, ТТГ, простатического специфического антигена (ПСА). Рассчитывают уровень тестостерона (при помощи нанограмм или специальных калькуляторов, определив уровень общего тестостерона и ГСПГ). Диагностическая ценность различных лабораторных тестов представлена в табл. 3. Дальнейшее обследование показано лицам с первичной ЭД для исключения органического ее характера; молодым мужчинам с травмой промежности или органов малого таза в анамнезе (в связи с возможной необходимостью оперативного лечения); по желанию пациента или его партнера; при проведении медицинской экспертизы (E.Wespes и соавт., 2002). Не только среди пациентов, но и, к сожалению, среди некоторых врачей бытует представление о неизбежности угасания половой функции в пожилом возрасте и невозможности повлиять на этот процесс. Однако при адекватно подобранном лечении удается помочь 95% пациентов. Прежде всего, после оценки соматического статуса, лечащий врач (терапевт, кардиолог или эндокринолог) решает вопросы коррекции основной патологии – АГ, СД, ХОБЛ, язвенной болезни и т.д. Во всех случаях прекращают прием ухудшающих половую функцию лекарств. Пациентам с андрогенной недостаточностью необходима консультация эндокринолога для решения вопроса о назначении заместительной гормональной терапии. Наиболее эффективным и удобным методом лечения как психогенной, так и органической ЭД считают применение ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ5). В настоящее время в России зарегистрировано 4 препарата группы ингибиторов ФДЭ5: силденафил, тадалафил, варденафил и уденафил. Все эти препараты обладают одинаковым механизмом действия. Как отмечено, при сексуальной стимуляции вследствие активации нервной системы и высвобождения оксида азота (NO) в гладкомышечных клетках сосудов накапливается циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ). Именно цГМФ запускает каскад биохимических реакций, приводящих к возникновению и поддержанию эрекции. В норме его концентрация снижается при прекращении сексуальной стимуляции вследствие разрушения ФДЭ5. При ЭД отмечается дефицит цГМФ, обусловленный различными патогенетическими факторами, и его разрушение ФДЭ5 приводит к недостаточной эрекции или ее отсутствию. Ингибиторы ФДЭ5 не оказывают прямого расслабляющего влияния на кавернозные тела, но усиливают релаксирующий эффект NO путем ингибирования ФДЭ5 и повышения концентрации цГМФ при сексуальном возбуждении (рис. 3). ФДЭ5 локализуется преимущественно в кавернозной ткани, хотя обнаруживается также в гладкой мускулатуре сосудов других органов, легких, почках, кардиальном отделе желудка, тромбоцитах. Распределение ФДЭ5 в организме достаточно индивидуально, поэтому некоторые пациенты отмечают те или иные нежелательные эффекты, общие для препаратов этой группы и связанные с блокадой этого фермента. К таким нежелательным явлениям относятся головная боль, приливы, диспепсия (по типу рефлюкса) и заложенность носа. Блокада других изоформ ФДЭ (всего их известно 11), как правило, клинически незначима и не сопровождается какими-либо серьезными нежелательными эффектами, поскольку все ингибиторы ФДЭ5 высокоселективные и эффект их действия обратим. Время достижения максимальной концентрации лекарственного вещества отражает скорость его всасывания и наступления терапевтического эффекта. Пиковый уровень концентрации препарата в плазме достигается в среднем через 1 ч после приема силденафила и варденафила. Максимальная концентрация тадалафила в плазме достигается в среднем через 2 ч после приема препарата. Клинический эффект препаратов зависит также от минимальной терапевтической концентрации и начинает проявляться задолго до достижения максимальной концентрации. В ряде клинических исследований показано, что у большинства пациентов терапевтический эффект ингибиторов ФДЭ5 проявляется уже к 30-й минуте после приема препаратов. Период полувыведения (Т1/2) – время, за которое концентрация препарата в крови уменьшается наполовину от ее начальной (максимальной) величины, – составляет для силденафила и варденафила 4 ч, для тадалафила – 17,5 ч. Ингибиторы ФДЭ5 метаболизируются с участием системы цитохром P-450, выделение их происходит главным образом через печень. Результаты различных исследований достаточно трудно сопоставлять ввиду различий в популяции пациентов, критериев включения, методов статистического анализа. Очевидно, что различия в эффективности препаратов минимальны. Принципиально ингибиторы ФДЭ5 отличаются по продолжительности клинического эффекта. Сравнительная характеристика препаратов по началу и продолжительности действия представлена в табл. 4 (F.Montorsi и соавт., 2004; L.Valiquette и соавт. Can Urol 2005). Профиль безопасности трех ингибиторов ФДЭ5 также довольно схожий. Силденафил и варденафил по сравнению с тадалафилом несколько чаще вызывают приливы и нарушения зрения, но реже – диспепсию (дискомфорт в эпигастрии) и миалгии. С точки зрения гемодинамики действие ингибитров ФДЭ5 напоминает действие нитратов (кстати, силденафил изначально разрабатывался именно для лечения стенокардии). Поскольку NO участвует в регулировании уровня АД, ингибиторы ФДЭ5 обладают небольшим гипотензивным эффектом, который может потенцироваться при одновременном приеме с нитратами и приводить к значительному снижению уровня АД. Именно поэтому основным противопоказанием для применения ингибиторов ФДЭ5 считают одновременный прием органических нитратов (в соответствии с существующими рекомендациями их можно использовать не ранее чем через 24 ч после приема короткодействующих ингибиторов ФДЭ5 и не ранее чем через 48 ч после приема тадалафила). Если у пациента есть необходимость периодически принимать нитраты, то выбирать, какой из трех ингибиторов ФДЭ5 наиболее безопасен, не приходится, так как приступ стенокардии может возникнуть в любое время после приема этих лекарств или непосредственно во время полового акта. Вообще считается, что нитраты не улучшают прогноз больных ИБС, поэтому в большинстве случаев их прием можно прекратить или, при необходимости, заменить на другие препараты схожего действия. После прекращения приема нитратов, в случае если не возникло клинических осложнений, пациент может начать терапию ингибиторами ФДЭ5 без угрозы для его здоровья и жизни. При использовании ингибиторов ФДЭ5 следует также учитывать потенциальный риск осложнений сексуальной активности в течение 90 дней после перенесенного ИМ, при нестабильной стенокардии или стенокардии, возникающей во время полового акта, при развившейся в течение последних 6 мес сердечной недостаточности II функционального класса (ФК) и более по NYHA, неконтролируемых нарушениях сердечного ритма, артериальной гипотензии (АД<90/50 мм рт. ст.) или неконтролируемой АГ, а также в течение 6 мес после перенесенного инсульта. Кроме того, препараты этой группы с осторожностью применяют у пациентов с предрасположенностью к приапизму (например, при серповидно-клеточной анемии, множественной миеломе или лейкемии) или у пациентов с анатомической деформацией полового члена (например, при угловом искривлении, кавернозном фиброзе или болезни Пейрони). Таким образом, все три препарата являются высокоэффективными и безопасными средствами для лечения ЭД, с одинаковыми показаниями и противопоказаниями к применению. Вместе с тем они обладают определенными отличиями в эффективности и переносимости, выраженность которых может варьировать у разных пациентов. При отсутствии четких медицинских критериев для выбора препарата оценить влияние того или иного фактора на предпочтения конкретного пациента представляется достаточно сложным. Представляют интерес первые результаты сравнительных исследований различных ингибиторов ФДЭ5 с оценкой предпочтений пациентов. В исследовании H.Claes и соавт. (2003 г.) принял участие 91 пациент с ЭД. Все пациенты ранее регулярно принимали силденафила цитрат – каждый из них по меньшей мере 4 раза принимал тадалафил или варденафил. Эффективность всех трех препаратов оказалась сравнимой; 19 пациентов предпочли перейти на прием новых лекарственных средств (тадалафил или варденафил) в основном по причине лучшей переносимости. В независимом исследовании, проведенном H.Porst и соавт. (2003 г.), приняли участие 150 пациентов с ЭД, в том числе 24 (15%) ранее не получавших лечение и 126 (85%) постоянно принимавших силденафил. Всем пациентам рекомендовали последовательный прием как минимум 6 таблеток каждого ингибитора ФДЭ5 (силденафил, тадалафил или варденафил). В конце исследования для продолжения терапии силденафил предпочли 13% пациентов, варденафил – 30%, тадалафил – 45% (в подавляющем большинстве случаев ввиду его продолжительного действия). По данным исследования German Men\'s Health Group (2003 г.), в котором приняли участие 447 мужчин, перекрестно применявших разные дозы силденафила, тадалафила и варденафила, при использовании половинных доз препаратов предпочтения 46,8% мужчин были на стороне варденафила, 34% – силденафила и 19,1% – тадалафила. При этом 43% пациентов, принимавших ингибиторы ФДЭ5 в максимальных дозах, выбрали варденафил, 17% – силденафил и почти 40% – тадалафил. Результаты этих исследований, безусловно, нельзя считать окончательными, особенно с учетом так называемого эффекта ожидания от терапии – эффект плацебо стабильно составляет около 30% в клинических исследованиях, посвященных оценке эффективности ингибиторов ФДЭ5. Во всяком случае, врач должен доносить до пациента взвешенную, достоверную и объективную информацию об особенностях всех трех препаратов и предоставлять возможность выбора лечения самому пациенту. В значительном количестве клинических исследований тадалафил продемонстрировал схожую с силденафилом эффективность у пациентов с ССЗ и столь же небольшое количество нежелательных явлений. Влияние препарата на сердечно-сосудистую систему изучали у здоровых добровольцев и больных стенокардией напряжения и АГ. У здоровых лиц прием тадалафила в дозе 10 и 20 мг не вызывает статистически достоверного снижения уровня АД в положении стоя, и в целом влияние препарата на показатели гемодинамики не отличается от эффекта плацебо. Тадалафил не удлиняет интервал QT, не вызывает нарушения атриовентрикулярной проводимости и сердечного ритма. Частота побочных сердечно-сосудистых эффектов тадалафила сопоставима с соответствующими показателями в группе плацебо (табл. 5). Более чем у 1200 пациентов частота развития ИМ на фоне терапии тадалафилом составила 0,39 на 100 человеколет против 1,1 у лиц, получавших плацебо, и была сопоставима с соответствующим показателем в стандартизованной по возрасту популяции мужчин – 0,6 (R.Kloner и соавт., 2002). Взаимодействие тадалафила с гипотензивными препаратами было изучено R.Kloner и соавт. (2003 г.), которые суммировали результаты исследований III фазы и проанализировали данные о применении тадалафила у пациентов, получающих гипотензивную терапию ингибиторами АПФ (эналаприл), β-адреноблокаторами (метопролол), тиазидными диуретиками, антагонистами кальция (амлодипин) и блокаторами ангиотензиновых рецепторов. У больных, получающих гипотензивную терапию, применение тадалафила может приводить к некоторому снижению уровня АД, которое, однако, незначительно и клинически незначимо. Кроме того, анализ 6 исследований III фазы показал, что влияние тадалафила и плацебо на уровень АД значимо не различалось у пациентов, получающих терапию двумя гипотензивными средствами или более. Выраженная артериальная гипотензия на фоне терапии тадалафилом не зарегистрирована, тогда как у пациентов, получавших плацебо, наблюдались единичные подобные случаи. Обморок отмечен у 1 (0,1%) пациента, получавшего тадалафил без гипотензивной терапии (0,1%) и у 2 (1,9%) пациентов, получавших плацебо и гипотензивную терапию. Темой, заслуживающей отдельного рассмотрения, является взаимодействие ингибиторов ФДЭ5 с небивололом – β-адреноблокатором, влияющим на активность тканевой NO-синтетазы. Не являясь донором оксида азота, этот препарат опосредованно влияет на выработку этой молекулы клетками эндотелия и таким образом теоретически способен взаимодействовать с ингибитором ФДЭ5, снижая сосудистый тонус. В одном из исследований было оценено взаимодействие тадалафила и небиволола у 20 пациентов с АГ и снижением эректильной функции в слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании. Изучались колебания АД и частота наступления ортостатической гипотензии. После 5-дневного «отмывочного» периода, во время которого пациенты не получали никакой гипотензивной терапии, начинали лечение небивололом в дозе 5 мг 1 раз в сутки. На 12-й день пациентов рандомизировали в параллельные группы – в первой осуществляли однократный прием 20 мг тадалафила, во второй – плацебо. На 21-е сутки осуществляли перекрест – пациенты, ранее получавшие тадалафил, получали плацебо, и наоборот. АД в положениях сидя и стоя регистрировалось до приема тадалафила/плацебо, затем через 1, 2, 3, 6, 8, 12, 24, 36 и 48 ч. Критерием ортостатической гипотензии считали снижение систолического АД более чем на 20% и/или диастолического АД более чем на 10% в положении стоя. Через 7 дней после начала лечения небивололом было отмечен значимый гипотензивный эффект – снижение АД со 160,7±11,0/96,7±5,9 до 149,1±11,1/90,7±7,9 мм рт. ст. (p<0,02). При этом после приема тадалафила усиления гипотензивного эффекта не отмечено, АД было сопоставимо с давлением у пациентов, получивших плацебо. Ортостатической гипотензии и каких-либо неблагоприятных эффектов также не отмечено. Таким образом, согласно полученным данным сочетание тадалафиал и небиволола представляется безопасным и хорошо переносимым. В целом применение тадалафила вполне безопасно у пациентов, получающих терапию одним или несколькими гипотензивными средствами. В связи с возможностью развития постуральной гипотензии требуется осторожность при совместном приеме тадалафила с доксазозином; поскольку гипотензивное действие не возникает в положении на спине, а тадалафил имеет длительное действие, можно рекомендовать прием тадалафила утром, а доксазозина – вечером. В то же время, по данным A.Yassin, H.-E.Diede (2003 г.), α-адреноблокатор альфузозин потенцирует влияние тадалафила на эректильную функцию мужчин, не приводя к достоверным изменениям уровня АД, поэтому в некоторых случаев его можно назначать пациенту вместо доксазозина. Рекомендованная доза тадалафила для приема внутрь составляет 20 мг. Препарат следует принимать как минимум за 16 мин до предполагаемой сексуальной активности независимо от приема пищи. Пациенты могут осуществлять попытку полового акта в любое время в течение 36 ч после приема препарата для того, чтобы установить оптимальное время ответа на прием препарата. Максимальная рекомендованная частота приема – 1 раз в сутки. Следует отметить, что эффективность тадалафила повышается при повторном приеме. Так, по данным С.Shulman и соавт. (2003 г.), после приема первой дозы препарата (20 мг) улучшение способности к пенетрации отметили 79% мужчин, при этом 67% сексуальных попыток оказались успешными. При продолжении приема препарата через 12 нед эти показатели составили 91 и 88% соответственно. Для определения оптимального режима приема тадалафила – регулярно (3 раза в неделю) или «по требованию» – в настоящее время проводится многоцентровое исследование SURE. Согласно результатам, представленным в постерном докладе V.Mirone и соавт. на Европейском урологическом конгрессе в Вене (2004 г.), клиническая эффективность и безопасность препарата сопоставимы при этих режимах приема (табл. 6). В то же время, после сравнения двух режимов приема, большинство мужчин (57,8%) предпочли принимать тадалафил «по требованию». Рекомендации по приему тадалафила схожи с таковыми для силденафила, за исключением следующего: • прием пищи не оказывает влияние на действие препарата, однако следует избегать сексуальной активности в течение 2 ч после принятия тяжелой пищи; • время наиболее выраженного действия препарата наступает через 1–2 ч после его приема; • эффективность тадалафила сохраняется на протяжении 36 ч; • в течение 48 ч после принятия тадалафила нельзя применять нитраты. Таким образом, особенностями тадалафила являются пролонгированное действие, способствующее гармонизации сексуальных отношений, независимость эффекта от приема пищи или алкоголя, а также отсутствие необходимости титрования дозы. Для людей, нуждающихся в спонтанности секса, тадалафил может иметь преимущества.

About the authors

A. L Vertkin

A. A Vodolazskaya

E. K Krivtsova

References

Supplementary files