Prakticheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu pochechnoy koliki na dogospital'nom etape

Abstract

Почечная колика – приступ резких болей, возникающий при острой обструкции верхних мочевыводящих путей. Классификаций почечной колики не существует. Этиология Причины почечной колики: • мочекаменная болезнь (камни мочеточника или чашечки); • острый и хронический пиелонефриты (обтурация мочеточника продуктами воспаления – слизью, фибрином, эпителием, лейкоцитами); • опухоль почки (гематурия в виде сгустков); • туберкулез почки (некротическая ткань сосочка); • травма почки (сгустки крови или внешнее сдавление верхних мочевых путей урогематомой); • гинекологические заболевания; • заболевания забрюшинного пространства (ретроперитонеальный фиброз и др.).

Full Text

Определение и классификация Почечная колика – приступ резких болей, возникающий при острой обструкции верхних мочевыводящих путей. Классификаций почечной колики не существует. Этиология Причины почечной колики: • мочекаменная болезнь (камни мочеточника или чашечки); • острый и хронический пиелонефриты (обтурация мочеточника продуктами воспаления – слизью, фибрином, эпителием, лейкоцитами); • опухоль почки (гематурия в виде сгустков); • туберкулез почки (некротическая ткань сосочка); • травма почки (сгустки крови или внешнее сдавление верхних мочевых путей урогематомой); • гинекологические заболевания; • заболевания забрюшинного пространства (ретроперитонеальный фиброз и др.). Факторы риска мочекаменной болезни • семейный анамнез (наличие мочекаменной болезни у ближайших родственников); • эпизод мочекаменной болезни в анамнезе (вероятность рецидива мочекаменной болезни в течение 20 лет составляет 60%); • повышенные физические нагрузки; • длительная гипертермия; • заболевания, предрасполагающие к развитию конкрементов (инфекции мочевых путей, тубулярный почечный ацидоз, саркоидоз, гиперпаратиреоидизм); • повышенная потеря жидкости (илеостома, мальабсорбция); • прием плохорастворимых лекарственных средств. Почечная колика ↓ Боль ↓ Синтез простагландинов Воспалительный отек стенки ←↓ мочеточника вокруг камня ↓ Повышение гломерулярной фильтрации ↓ Повышение давления в чашечно-лоханочной системе ↓ Повышение внутрипочечного давления Клинические признаки почечной колики Основным симптомом почечной колики является боль, характеризующаяся следующим образом: • внезапная, постоянная и схваткообразная, продолжительностью от нескольких минут до 10–12 ч; • боль локализуется в поясничной области и/или подреберье; • боль, особенно в первые 1,5–2 ч, заставляет пациента метаться, менять положение тела, удерживать ладонь на пояснице со стороны боли, что, как правило, не приносит облегчения; • у детей младшего возраста локализация боли при почечной колике – область пупка, острый приступ боли длится 15–20 мин, она часто сопровождается рвотой, ребенок плачет, испуган, возможно повышение температуры тела до 37,2–37,3°С. • почечная колика может развиться в III триместре беременности, при этом клиническая картина чаще соответствует обструкции верхних двух третей мочеточника. Иррадиация боли зависит от локализации камня, который останавливается чаще в местах физиологических сужений мочеточника: • лоханочно-мочеточниковый сегмент – иррадиация в мезогастральную область; • перекрест мочеточника с подвздошными сосудами – паховая область и наружная поверхность бедра; • юкставезикальный (предпузырный) отдел – могут быть ложные позывы к дефекации и учащенное мочеиспускание; • интрамуральный отдел (внутри стенки мочевого пузыря) – боль иррадиирует в головку полового члена и может сопровождаться учащенным мочеиспусканием, болями в уретре. Почечную колику часто сопровождают: • дизурия; • гематурия; • олигои анурия; • тошнота и рвота, не приносящие облегчения (возникают почти одновременно с болью в пояснице); • парез кишечника разной степени выраженности; • головокружение и обморок; • брадикардия; • умеренное повышение артериального давления. Диагностика почечной колики Обязательные вопросы: • Боль возникла внезапно? • Имеется ли иррадиация боли? • Происходит ли изменение иррадиации с течением времени? • Есть ли жалобы на повышение температуры тела, тошноту, рвоту? • Сохранено ли мочеиспускание? • Что предшествовало возникновению боли (тряская езда, бег, занятия спортом, физическая нагрузка, обильное питье или, наоборот, резкое ограничение питьевого режима, перегревание, употребление в пищу большого количества соленых продуктов, мяса, шоколада, молочно-растительных продуктов)? • Были ли ранее приступы почечной колики с отхождением конкрементов? • Имеется ли мочекаменная болезнь в анамнезе у пациента? • Имеется ли мочекаменная болезнь в анамнезе у ближайших родственников? Осмотр и физикальное обследование Диагностические мероприятия: • Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения (пульс, частота сердечных сокращений, артериальное давление, частота дыхания). • Оценка положения больного (двигательное беспокойство, непрерывная смена положения тела). • Осмотр и пальпация живота с целью исключения острой хирургической патологии – наличие послеоперационных рубцов (следы аппендэктомии, холецистэктомии, операций по поводу перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости и т.п.) облегчает дифференциальную диагностику; живот участвует в акте дыхания, отсутствуют напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. • Выявление симптомов почечной колики: • симптом поколачивания – положительный на стороне поражения (постукивание следует проводить крайне осторожно во избежание разрыва почки); • пальпация поясничной области (болезненность на стороне поражения); • наличие ассоциированных симптомов: дизурия, тошнота, рвота, задержка газов, стула, лихорадка и др. Проводят экспресс-диагностику микрогематурии (при колике – более 10 неизмененных эритроцитов в поле зрения). В то же время нормальные показатели анализа мочи не исключают почечной колики, а скорее подтверждают ее, поскольку свидетельствуют об отсутствии поступления мочи из блокированной почки. Примесь крови в моче (гематурия) при почечной колике обусловлена разрывом вен почечных чашечек и появляется после разрешения приступа. Однако обычно видимой на глаз макрогематурии не наблюдается и примесь к моче крови обнаруживается только при микроскопическом исследовании мочевого осадка. В том случае, когда гематурия возникла в самом начале приступа, можно думать об онкологическом заболевании почки, лоханки или мочеточника с окклюзией мочевых путей сгустком крови. УЗИ – идеальное первичное обследование больных с почечной коликой, так как оно неинвазивное, быстрое, сравнительно недорогое и, что важно для врачей скорой помощи, портативное. УЗИ в серо-шкальном режиме выявляет камни в чашечно-лоханочной системе, а главное – в лоханочно-мочеточниковом сегменте и интрамуральном отделе мочеточника. Трансректальное и трансвагинальное УЗИ позволяют визуализировать конкременты в юкставезикальном отделе мочеточника. Признаком почечной колики может также быть (калико)пиелоэктазия, однако расширение чашечно-лоханочной системы зависит от полноты обструкции и ее длительности (1,5–2 ч); следует учитывать, что расширение чашечно-лоханочной системы может быть следствием пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса, длительно существующего хронического пиелонефрита, неоднократных колик в анамнезе и др. Осложнения почечной колики: • острый обструктивный пиелонефрит, • бактериемический шок, • уросепсис, • снижение функций почки, • формирование стриктуры мочеточника. Камни размером менее 5 мм в 98% случаев отходят самостоятельно. Приступ почечной колики обычно кончается так же внезапно, как и начинается. После его прекращения иногда отмечается отхождение с мочой мелких камней; сохраняются тупые боли в поясничной области, но самочувствие пациента улучшается. Дифференциальный диагноз Нередко при почечной колике отмечаются резкая болезненность передней брюшной стенки и ее ригидность. Эти симптомы наряду с самостоятельными болями, локализующимися в подвздошной области, заставляют подозревать местный перитонит. В первую очередь почечную колику необходимо дифференцировать с «острым животом»: • острый аппендицит, • печеночная колика, • острый холецистит, • острый панкреатит, • прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, • кишечная непроходимость и др. При правосторонней почечной колике возникают значительные трудности при проведении дифференциального диагноза с острым аппендицитом. Эти трудности усугубляются появлением болей в поясничной области при ретроцекальном аппендиците и дизурических расстройствах при тазовом расположении червеобразного отростка. Как при почечной колике, так и при остром аппендиците отмечается умеренное повышение температуры. Важнейшим симптомом, позволяющим отличить почечную колику от острого аппендицита, следует считать поведение больного во время приступа. Резкое беспокойство, двигательное возбуждение, стремление к постоянной перемене положения характерны для почечной колики. Больные же с любым местным перитонитом, как правило, лежат неподвижно, ибо малейшие движения вызывают резкое усиление болей. Для больных с местным перитонитом характерно щажение живота, что не наблюдается при почечной колике. При пальпации живота выявляют напряжение брюшной стенки и болезненность, наиболее выраженные в правой подвздошной области, определяют характерные признаки аппендицита (симптомы Ровзинга, Ситковского и др.). При аппендиците боль нередко возникает в подложечной области, затем перемещается в область пупка и, наконец, сосредоточивается в правой подвздошной области; болевой синдром сопровождается рвотой и вздутием живота. Все же диагностические затруднения в ряде случаев столь велики, что истинная природа приступа может быть установлена только при экстренном обследовании больного в стационаре. При печеночной колике боль локализуется в правом подреберье и подложечной области, затем распространяется по всему животу, иррадиирует под правую лопатку, в правое плечо, усиливается при вдохе, а также при пальпации области желчного пузыря. Часто отмечается боль при поколачивании по правой реберной дуге и при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы на шее, а также ригидность брюшной стенки в правом подреберье. Иногда бывает субиктеричность склер. При остром панкреатите интенсивная постоянная боль локализуется в подложечной области и области пупка, нередко носит опоясывающий характер. При осмотре выявляют напряжение брюшной стенки в эпигастральной области. При прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе выявляют диспепсические расстройства; «кинжальная» боль в подложечной области или в области пупка возникает внезапно, чаще после еды; характерны бледность кожных покровов, холодный пот, частый малый пульс; при осмотре выявляют напряжение брюшной стенки, исчезновение печеночной тупости. Больной лежит неподвижно. Рвота, вздутие живота, задержка стула и газов, в ряде случаев сопровождающие почечную колику, заставляют иногда проводить дифференциальный диагноз с механической кишечной непроходимостью. Внимательное обследование больного с почечной коликой и наблюдение за ним почти всегда позволяют выявить паралитический характер сопутствующей кишечной непроходимости (равномерное вздутие живота, прекращение перистальтики). Кроме того, при почечной колике боль и рвота возникают одновременно, тогда как при катастрофе в брюшной полости рвота обычно появляется спустя некоторое время после появления болей. Межреберная невралгия не имеет схваткообразного характера боли, зависит от положения тела, т.е. стихает в покое и при неглубоком дыхании, чего не бывает при почечной колике. Рекомендации по выбору места и лечению пациентов Экстренной госпитализации в урологическое отделение подлежат больные в случае: • некупирующейся почечной колики; • наличия клинических признаков осложнений; • двусторонней почечной колики или при единственной почке. Транспортировку осуществляют на носилках в положении лежа. Если диагноз почечной колики вызывает сомнение, больных следует госпитализировать в приемное отделение многопрофильного стационара. Допустимо оставить на амбулаторное лечение больных молодого и среднего возраста при их отказе от госпитализации в случае: • удовлетворительного стабильного состояния, • отсутствия признаков осложнений, • умеренного болевого синдрома, • хорошего эффекта от введения анальгетиков, • возможности амбулаторного обследования, контроля и лечения. Когда диагноз почечной колики не вызывает сомнения, проводят экстренные лечебные мероприятия. Купирование почечной колики следует начинать с применения нестероидных противовоспалительных препаратов – НПВП (1b), предпочтителен внутримышечный путь введения. Экстренные мероприятия при почечной колике: • постельный режим, успокаивающая беседа; • НПВП – диклофенак (1b), кеторолак, лорноксикам. Кеторолак согласно экспериментальным данным блокирует синтез простагландинов в почке, уменьшает перистальтику мочевых путей и спазм, снижает давление в них, а также уменьшает почечный кровоток. Режим дозирования: внутримышечно или внутривенно 30 мг (1 мл). Противопоказания к применению: повышенная чувствительность к аспирину и другим НПВП, аллергия, повышенный риск желудочного кровотечения, нарушения свертываемости крови, почечная или печеночная недостаточность, а также детский возраст (до 16 лет). Рекомендации для оставленных дома больных • Домашний режим. • Диета №10, при уратном уролитиазе – диета №6. • Тепловые процедуры: грелка на область поясницы, горячая ванна (температура 40–50°С). • Своевременно опорожнять мочевой пузырь, тщательно соблюдать правила личной гигиены. • Мочиться в сосуд и просматривать его на предмет отхождения камней. • Если возникает повторный приступ почечной колики, появляется лихорадка, тошнота, рвота, олигурия, а также состояние больного прогрессивно ухудшается, следует незамедлительно вызвать скорую медицинскую помощь, так как больному в подобной ситуации показано стационарное обследование и лечение. Всем больным, оставленным на амбулаторное лечение, рекомендуют обратиться к урологу поликлиники для дообследования с целью установления причины почечной колики. Нередко подобные больные нуждаются в дальнейшем стационарном лечении. Часто встречающиеся ошибки терапии: • введение наркотических анальгетиков, • стимуляция диуреза при развитии анурии на фоне почечной колики, • одновременное назначение нескольких анальгетиков.