Klinicheskoe znachenie zaporov v razvitii oslozhneniy beremennosti i poslerodovogo perioda

Full Text

Запор у беременных является одним из самых частых экстрагенитальных заболеваний желудочно-кишечного тракта в период гестации [1]. Неизбежное нарушение биоценоза, которое встречается при этой патологии в 95% случаев, может индуцировать активацию условно-патогенной микрофлоры и ее транслокацию в системный кровоток или другие биотопы организма [2]. С учетом того, что иммунный статус у беременной претерпевает серьезные изменения по типу иммуносупрессии, любая дополнительная нагрузка защитных сил сенсибилизированного организма женщины может привести к срыву адекватного иммунного ответа. Это в свою очередь может стать причиной таких серьезных осложнений, как угроза прерывания беременности, внутриутробное инфицирование и задержка роста плода, преждевременный разрыв плодных оболочек, а также увеличение гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде [3]. Общеизвестно, что проблема любого инфекционного процесса упирается в сочетание факторов микробной агрессии и состояния противоинфекционной иммунной защиты организма. Немаловажным является роль кишечника, а также микрофлоры в строении и функционировании иммунной системы всего организма. Беременность и роды содержат ряд предикторов для стечения неблагоприятных обстоятельств в рамках этого классического биологического взаимоотношения [4]. Целью проведенного клинического исследования являлось изучение клинической эффективности препарата Дюфалак у беременных с запорами и оценка влияния препарата на состояние биоценоза толстой кишки и генитального тракта. Материалы и методы исследования Обследованы 70 беременных во II и III триместрах гестации и послеродовом периоде (3–4-е сутки), у которых на основании Римских критериев II диагностировано нарушение толстокишечного транзита (табл. 1). Тип запора определяли в зависимости от сроков возникновения и причинной связи с беременностью: 1-я группа – гестационные (запоры, впервые возникшие во время беременности) – 35 беременных; 2-я группа – функциональные (запоры, которые возникли до наступления беременности и тяжесть их усугубилась в период гестации) – 35 беременных. Группу контроля составили 15 здоровых беременных. Исследование иммунного статуса беременных осуществляли методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью набора моноклональных антител. Показатели гуморального иммунитета исследовали методом радиальной иммунодиффузии в геле по Mancini. Всем беременным проводился комплекс лечебных мероприятий, включавший: • обучение и психологическое воздействие на беременную с запором (необходимость выработки рефлекса дефекации в определенное время суток); • коррекцию диеты в виде увеличения количества пищевых продуктов, стимулирующих функцию толстой кишки (пищевые волокна свеклы) или увеличивающих массу кала (пшеничные отруби); • диетические добавки питательных компонентов (витамины, микроэлементы); • коррекцию образа жизни (увеличение физической активности при отсутствии противопоказаний); • устранение неприятных ощущений и болей в заднем проходе при акте дефекации (болеутоляющие и спазмолитические свечи); • удаление скопившихся газов (спазмолитики, адсорбенты, пеногасители). У 40 (57,1%) беременных комплексное лечение было дополнено слабительным препаратом Дюфалак в дозе 30 мл/сут курсом 15 дней. Дюфалак – это дисахарид, активным веществом которого является лактулоза. Дюфалак не расщепляется ферментами, доходит до толстой кишки в неизмененном виде и там является селективным субстратом для роста бифидо– и лактобактерий, т.е. обладает свойствами пребиотика. Попадая в толстый кишечник, лактулоза метаболизируется микрофлорой до короткоцепочечных жирных кислот, что приводит к снижению PH, повышению осмотического давления в кишке, задержке жидкости, разжижению и увеличению объема химуса, что усиливает перистальтику кишечника и ускоряет выведение кишечного содержимого. Дюфалак так же способствует снижению продукции и ускорению элиминации аммиака, что улучшает дезинтоксикационную функцию печени. В клинических исследованиях доказано, что Дюфалак не проникает через фетоплацентарный барьер, не обладает тератогенным и токсическим действием, не оказывает отрицательного воздействия на тонус миометрия и восстанавливает работу кишечника на любом сроке беременности [5]. Результаты Лечение Дюфалаком способствовало нормализации акта дефекации, достижению стабильного и полноценного устранения запоров у 95% беременных. У 3% женщин с функциональными запорами отмечались метеоризм, тошнота, отрыжка, но они спонтанно исчезали через несколько дней. Слабительный эффект проявлялся через несколько часов или на 2–3-й день лечения, что, по-видимому, связано с восстановлением кишечной микрофлоры. При нормально подобранной дозе (от 15 до 45 мл/сут) дефекация отмечалась от 3 до 7 раз в неделю с наличием мягкого оформленного стула. Непереносимости Дюфалака в процессе лечения не зафиксировано. Микробиологическое исследование кала до лечения позволило выявить существенные изменения в биоценозе толстой кишки (табл. 2). Для большинства беременных с запорами характерно уменьшение общего количества маловирулентных штаммов кишечной палочки и увеличение количества кишечной палочки со слабовыраженными ферментативными или патогенными свойствами (до 60%). Увеличение удельного веса лактозонегативных энтеробактерий отмечалось у 25% беременных с гестационными и у 20% с функциональными запорами. Частота идентификации гемолизирующей кишечной палочки в основной группе была в 2 раза выше, чем в контрольной (65 и 26,7% соответственно). Энтерококки обнаружены у 20% беременных с запорами. Кроме того, отмечено снижение концентрации или полное отсутствие индигенной микрофлоры. Дефицит бифидои лактобактерий установлен у 80% беременных с гестационными и у 70% с функциональными запорами, что значительно выше аналогичных показателей в контрольной группе (20%). После лечения Дюфалаком достигалась нормализация биоценоза толстой кишки. Значительно уменьшилось количество гемолизирующей кишечной палочки с 66 до 10%, нормализовалось общее количество кишечной палочки у 60% беременных. Полностью были устранены отклонения со стороны грамотрицательных микроорганизмов и дрожжеподобных грибов. Дефицит бифидо– и лактобактерий был устранен у всех беременных с гестационными запорами, а в группе функциональных запоров нормализация дефицита бифидои лактобактерий была достигнута в 60 и 55% наблюдений соответственно. Анализ исследований биотопа цервикального канала у беременных с толстокишечным стазом показал, что дисбиотический характер выявленных изменений заключался в резком угнетении индигенной микрофлоры лактои бифидобактерий, которые обеспечивают колонизационную резистентность этого биотопа (табл. 3). На этом фоне установлено конкурентное замещение лактои бифидобактерий представителями факультативных условно-патогенных микроорганизмов. Так, при оценке микрофлоры цервикального канала отмечался дефицит лактои бифидобактерий как при гестационных запорах (у 70 и 65% соответственно), так и при функциональных (у 60 и 50% соответственно), в то время как в контрольной группе низкие концентрации бифидои лактобактерий обнаруживались достоверно реже (в 6,7 и 20% случаев). На фоне снижения индигенной микрофлоры увеличилась частота обнаружения штаммов таких микроорганизмов, как E. coli (в 30 и 50% случаев), St. aureus (в 50 и 55% случаев), St. epidermididis (в 40 и 35% случаев) у беременных с гестационными и функциональными запорами соответственно. Указанные показатели достоверно превышали аналогичные в контрольной группе. Устранение запоров в результате лечения слабительным препаратом Дюфалак и нормализация биоценоза толстого кишечника положительно отразились на микробном составе цервикального канала. Так, нормальные концентрации лактои бифидобактерий были выявлены у 80 и 95% беременных с гестационными и у 85 и 90% беременных с функциональными запорами. Отмечено также достоверное снижение частоты обнаружения кишечной палочки, золотистого и эпидермального стафилоккоков. Эти показатели сопоставимы с аналогичными в контрольной группе. Устранение запоров и коррекция дисбактериоза толстого кишечника после лечения Дюфалаком благоприятно отразились на состоянии биоценоза урогенитального тракта беременной. Этот факт убедительно свидетельствует о тесной взаимосвязи и взаимозависимости этих двух важных биотопов организма. При изучении запоров у беременных немаловажную роль играет уточнение характера и клинического значения связей между биоценозом толстой кишки и иммунным статусом женщины, поскольку дисбиоз кишечника может приводить к развитию вторичного иммунодефицита. В связи с этим нами изучено состояние разных звеньев системного иммунитета (клеточный иммунитет, фагоцитоз, гуморальный иммунитет) до и после лечения толстокишечного стаза Дюфалаком (табл. 4, 5). Анализ данных иммунного статуса беременных с запорами показал значительное снижение количества нормальных киллеров (СD16+) – 80%, В-лимфоцитов (CD72+) – 95%, фагоцитарного индекса моноцитов – 80%, спонтанной хемилюминесценции нейтрофилов – 95%. Кроме того, значительно увеличились пропорции CD3+ (Т-клеток) – 73,3% и активированных Т-клеток (CD25+) – 93,3%, IgG – 66,7%. Из 7 показателей, которые были достоверно увеличены у беременных из группы контроля, свидетельствующих о нормальном ответе иммунитета на беременность, в основной группе увеличен был только один показатель – CD3+, т.е. наличие запоров значительно нивелировало стимуляцию иммунокомпетентных клеток, характерных для беременности. Из 8 параметров, которые были снижены в контрольной группе, у беременных на фоне толстокишечного стаза были достоверно снижены всего 4 параметра. По всем остальным показателям состояние иммунной системы достоверно не отличалось от аналогичных референтных значений. Все это свидетельствует о подавлении реакции иммунной системы при сочетании беременности и вторичного фактора – запора, усугубляющего состояния частичного иммунодефицита. После устранения толстокишечного стаза выявились значительные изменения ряда показателей. Так, увеличилось количество лейкоцитов, произошла спонтанная пролиферация лимфоцитов и хемилюминесценция нейтрофилов, нормализация CD25+ (Т-клетки) и CD72+ (В-лимфоциты), а также снижение уровня лимфоцитов. Эти показатели сопоставимы с аналогичными в контрольной группе. Однако такие показатели, как фагоцитарный индекс моноцитов, CD16+ НК-клеток, IgG были достоверно снижены по сравнению с группой контроля. Восстановление толстокишечного транзита и связанная с этим нормализация биотопов кишечника и генитального тракта, а также улучшение большинства показателей иммунитета привели к снижению частоты воспалительных послеродовых заболеваний. Так, в группе беременных, получавших лечение Дюфалаком, послеродовой метроэндометрит развился в 4,8% случаев, послеродовые язвы промежности – в 1,2%, нагноения послеоперационных швов после операции кесарева сечения не было ни у одной родильницы. Данные осложнения встречались значительно чаще в группе нелеченых женщин: метроэндометрит – в 17% случаев, нагноение послеоперационного шва после кесарева сечения – в 3%, послеродовые язвы промежности – в 3,5%. Выводы 1. Наличие запоров у беременных приводит к развитию дисбактериоза толстого кишечника, способствует нарушению колонизационной резистентности генитального тракта беременной и снижает реакции иммунной системы. 2. Устранение толстокишечного стаза с помощью препарата Дюфалак нормализует биоценоз толстого кишечника и генитального тракта, улучшает иммунореактивность организма, значительно снижает послеродовые воспалительные заболевания. 3. Применение слабительного препарата Дюфалак во II и III триместрах беременности устраняет клинические симптомы толстокишечного стаза в 97% случаев. 4. Дюфалак не дает побочных эффектов и хорошо переносится беременными.

About the authors

N. M Podzolkova

S. V Nazarova

References

Supplementary files