Gemorroy u beremennykh: osobennosti techeniya i lecheniya

Full Text

Геморрой – одно из самых распространенных заболеваний человека, его этиология и механизм развития давно известны, хотя отдельные важные элементы патогенеза болезни стали ясны только в ХХ веке. Прямохождение на двух ногах с давлением органов живота на кровеносные сосуды таза, запоры («болезнь цивилизации»), связанные с потреблением мясной, жирной пищи и преимущественно «сидячим» трудом, – все эти факторы, действительно, во многом объясняют частоту возникновения геморроя, но главная и особенная причина болезни в том, что ее анатомический субстрат в норме закладывается еще в эмбриональном периоде. Анатомические особенности На самых ранних стадиях формирования зародыша в нижних участках прямой кишки можно обнаружить группы сосудов необычного строения. Это особые, пещеристые, кавернозные вены (тельца), отличающиеся тем, что в их стенках имеются прямые артериовенозные соустья, анастомозы, потому из этих вен может выделяться артериальная кровь. Такие же кавернозные вены имеются и в других участках тела человека, например в мочеточниках, половом члене. Феномен артериальных кровотечений из прямокишечных вен был известен давно и неоднократно подтвержден, но объяснен сравнительно недавно (F.Staubesand, J.Stelzner, 1960; Л.Л.Капуллер, 1970). Кавернозные вены (тельца) прямой кишки в большинстве случаев залегают тремя группами по ходу разветвлений верхней прямокишечной (геморроидальной) артерии, а именно, на левой боковой, правой переднебоковой и правой заднебоковой стенках анального канала, т.е. в проекции 3, 7 и 11 ч по условному циферблату (при положении тела на спине). При постоянном действии отрицательных факторов (запоры, роды и др.) эти группы телец, геморроидальные узлы, увеличиваются, начинают сдвигаться вниз и выпадать из заднего прохода, сначала при натуживании во время дефекаций, а впоследствии и при кашле, чиханьи, даже при ходьбе. На первых порах такие узлы самостоятельно втягиваются в кишку после опорожнения кишечника, но впоследствии, с постепенным ослаблением мышц анального сфинктера и тазового дна, перестают полностью вправляться, и их наружные разветвления, «шишки», представляются как бы отдельными узлами, деформирующими задний проход. Такова вкратце современная трактовка патогенеза геморроя. Беременность Беременность – важнейший провоцирующий фактор более частого и более интенсивного развития геморроя, так как к уже известным и обозначенным выше возможным причинам увеличения и выпадения узлов во время беременности присоединяются дополнительные отрицательные факторы. В первую очередь постоянное и нарастающее сдавление маткой тазовых кровеносных сосудов и частое в связи с этим расширение вен прямой кишки (наряду с уже описанными пещеристыми, кавернозными венами в прямой кишке имеются и обычные вены, увеличивающиеся при беременности). В обзорах медицинской литературы по этой проблеме показано, в частности, что у женщин, не имевших в анамнезе беременностей, геморрой диагностирован в 7,7%, тогда как при беременности он выявлен более чем в 25%, а у родильниц – почти в 50% случаев, т.е. у каждой второй, причем с увеличением возраста беременных женщин частота диагностирования геморроя достоверно возрастает. Течение заболевания По клинике и течению различают острый (первичный) геморрой и хронический геморроидальный синдром. Первая группа, меньшая по числу, – это в основном молодые люди, у которых после однократной затрудненной дефекации (часто связанной с обильным приемом крепкого спиртного и жирной, острой мясной пищи) возникают резкие боли в заднем проходе и во время стула выпадает и ущемляется плотная болезненная опухоль. Этот вариант наиболее част у рожениц: острый приступ с болью, выпадением и ущемлением узлов происходит во время родовых потуг. Вторая, основная, группа больных – пожилые люди, у которых почти после каждой дефекации, а впоследствии и при кашле, чиханьи, ходьбе выпадают узлы и возникает небольшое кровотечение, почти всегда самостоятельно останавливающееся. Считается, что женщины (вне периода беременности) заболевают геморроем реже мужчин, но это не так. Женщины терпеливее мужчин, у них более выражено чувство естественной стыдливости, они реже обращаются к врачу, особенно к проктологу, и, кроме того, сравнительно небольшие, самостоятельно проходящие ректальные кровотечения и выпадение геморроидальных узлов, например после родов, многие женщины считают почти нормальным состоянием. Регуляция работы кишечника Уже говорилось, что запоры – это вообще самая частая причина развития клинического геморроидального синдрома, а у беременных запоры очень часты, почти типичны. Различные нарушения времени кишечного транзита, ритма и качества дефекации – большая отдельная тема. Прежде всего необходимо договориться, что считать запором. Среднее время прохождения пищи по желудочно-кишечному тракту и, соответственно, ритм и качество дефекации у разных этнических групп, у людей разного темперамента различны, от ежедневного стула до значительных его колебаний – от 1 дефекации в 2–3 дня до 2–3 дефекаций в сутки. Что касается самого определения дефиниции запоров, то их несколько. Наиболее адекватно, по нашему мнению, определять запор как замедленное, затрудненное и(или) систематически недостаточное опорожнение кишечника. У беременных запоры учащаются, особенно если они были присущи женщине с детства. Печально известен «синдром задержанной дефекации», когда детей в яслях или детском саду высаживают на горшки и одновременно заставляют их встать независимо от того, был у них стул или нет. У детей с разными нормальными вариантами темперамента (холерик-сангвиник) пищевой транзит различен, многие дети не успевают опорожнить кишечник, а впоследствии искусственно задерживают стул, что приводит к привычному запору. Это отдельная педиатрическая проблема. Что же касается беременных, то кроме названных факторов, инициирующих запор, для них характерно снижение физической активности, различные гормональные сдвиги, непереносимость определенных продуктов и, конечно, механический фактор – увеличивающееся сдавление прямой кишки беременной маткой. У каждого гинеколога или проктолога есть, очевидно, свой метод лечения запоров. Наш многолетний опыт также позволяет дать некоторые советы. Прежде всего о режиме питания. Основное правило – не есть непосредственно перед сном; последний прием пищи должен происходить не позднее чем за 2–3 ч до сна. Следует употреблять не менее 2 л жидкости в день (вода, супы, соки), резко ограничить бесчисленные чашечки кофе – все это банальные и в то же время важнейшие требования. Из многочисленных рецептов подбора диеты для страдающих хроническим запором мы рекомендуем и с успехом в течение многих лет применяем простой вариант: непосредственно перед сном заварить кипятком и съесть 7–9 черносливин и через 20–30 мин выпить стакан легкого (1%) кефира. Только одна эта мера, доступная и ненадоедающая, дает почти постоянный эффект. Если же речь идет об однократной длительной задержке стула и неудачных попытках самостоятельной дефекации, то лучше всего поставить очистительную клизму из 800–1000 г кипяченой воды комнатной температуры (без всяких примесей). Если беременная женщина по каким-либо причинам не обращала внимания на регулярность стула и выяснилось, что нормальной полноценной дефекации не было несколько дней, то начинать нужно именно с очистительной клизмы, а затем проводить регулярно указанные выше меры. Консервативная терапия Если у беременной на фоне ежедневного нормального стула возникают боли в заднем проходе, появляется алая кровь в каловых массах и выпадение узлов, то проводится консервативное лечение. За многолетнюю практику нам всегда удавалось купировать такие явления у беременных консервативно до родов и ни разу не пришлось их оперировать. На фоне щадящей диеты и разжижения стула назначают кровоостанавливающие и болеутоляющие свечи (предпочтительнее Релиф), и, как правило, удается довести пациентку до родов в хорошем состоянии. Сами роды через естественные родовые пути, per vies naturalis, даже у молодых здоровых первородящих женщин без акушерской патологии, представляют большой эмоциональный стресс и однократную огромную физическую нагрузку на органы таза, прежде всего на прямую кишку. При отягчающих факторах, таких как крупный плод, узкий таз, неправильное предлежание плода и др., резко возрастает опасность травмы промежности и прямой кишки. Недаром в цивилизованных странах все чаще прибегают к кесареву сечению не только при непосредственных к нему показаниях, но и по желанию женщины; предлагаются и внедряются в практику щадящие методы, такие как роды сидя, роды в воде и т.п. Это не мода, а попытки облегчить трудные, часто калечащие женщину роды. Родовой акт, даже проведенный по всем правилам и без особых травм, у женщин, имевших до родов геморрой, вызывает его обострение. Первичный острый геморрой, не связанный с родами, подробно описан, в том числе нами (В.К.Ан, В.Л.Ривкин, 2003), и проявляется в основном той или иной степенью воспаления выпадавших и ущемленных узлов. При этом элементы ущемления преобладают, так как обострение происходит на фоне резко выраженного спазма заднепроходного сфинктера. При «родовом» остром геморрое картина несколько иная, здесь преобладает не воспаление, а тромбоз выпавших узлов, так как сфинктер прямой кишки в данном случае не спазмирован, а, наоборот, расслаблен. Если при остром геморрое, не связанном с родами, нельзя пытаться вправлять выпавшие узлы, это не удается и доставляет пациенту только боль, то при остром геморрое у родильниц такая попытка возможна: в теплой ванне осторожно вправляют выпавший конгломерат и вводят в задний проход свечу, удерживая ее снаружи в течение нескольких секунд. Если попытка вправления узлов не удается, а это имеет место в большинстве случаев, то проводят консервативное лечение, как описано: щадящая диета, покой, свечи и мазь Релиф. Наш многолетний опыт применения различных свечей и мазей при остром приступе геморроя дает основание рекомендовать именно препараты линии Релиф (от англ. relieve – облегчать, освобождать, выручать). Релиф – противогеморроидальные средства в виде суппозиториев и мази, в состав которых входит масло печени акулы, оказывающее противовоспалительное, гемостатическое, ранозаживляющее и иммуномодулирующее действие, и местный анестетик бензокаин, не оказывающий резорбтивного действия. Особенно эффективны свечи и мазь Релиф при остром геморрое у родильниц; сравнительно быстро снижается болевой синдром и явно ускоряется местный противовоспалительный эффект. После ликвидации первичной острой атаки геморроя у родильницы необходимо продолжать комплексное лечение, чтобы по-возможности предупредить переход геморроя в хроническую стадию. У женщин в репродуктивном периоде, желающих повторно рожать, при возобновлении беременности опасность обострений геморроя увеличивается, и все меры, особенно борьбу с запорами, следует проводить более интенсивно. Что касается радикальной операции геморроя, то у беременных, как уже сказано, ее выполняют только в крайних случаях, например при некупирующихся обильных кровотечениях. Между беременностями эти больные не отличаются от других групп пациентов с геморроем и подлежат лечению, в том числе оперативному, по известным показаниям. В настоящее время в практику проктологов внедрены некоторые «полухирургические» методы лечения геморроя, такие как склеротерапия внутренних узлов и перевязка их резиновыми (латексными) кольцами. По показаниям эти способы могут быть применены и у женщин между беременностями. Следует только подчеркнуть, что любая, самая радикальная операция не гарантирует от рецидива геморроя, так как удаляют только уже выраженные выпадающие узлы, а их врожденный анатомический субстрат, кавернозные тельца прямой кишки, расположенные по всей окружности анального канала, полностью удалить невозможно, и при продолжении действия отрицательных факторов, прежде всего повторных родов, узлы появятся вновь. Геморрой и беременность – проблема комплексная, решать ее должны совместно акушер-гинеколог и проктолог. Мы не хотим сказать, что имеющийся у беременной женщины геморрой может быть показанием к кесареву сечению, но при наличии акушерской патологии опасность острого, иногда очень тяжелого по последствиям, приступа геморроя нельзя не учитывать.

About the authors

V. L Rivkin

References

Supplementary files