Sovremennye vozmozhnosti diagnostiki i antibiotikoterapii bakterial'nykh prostatitov

Full Text

Воспаление предстательной железы представляет собой наиболее частое урологическое заболевание среди мужчин репродуктивного возраста. По данным разных популяционных исследований, от 2 до 10% мужчин в течение жизни хотя бы раз испытывают симптомы воспаления предстательной железы. В настоящее время общепринятой считается клиническая классификация простатита, предложенная Национальным институтом здоровья США в 1995 г. [1]. Категория I. Острый бактериальный простатит Категория II. Хронический бактериальный простатит Категория III. Хронический абактериальный простатит а. Синдром воспалительной хронической тазовой боли б. Синдром невоспалительной хронической тазовой боли Категория IV. Бессимптомный воспалительный простатит (гистологический, лабораторный) Категоризация простатита проводится в зависимости от остроты клинических проявлений и результатов лабораторного обследования. Следует отметить, что, по мнению большинства экспертов, в отношении хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли данная классификация далека от совершенства вследствие недостаточной изученности ряда вопросов, в частности этиологии и патогенеза отдельных категорий заболевания. Диагноз простатита/синдрома хронической тазовой боли устанавливается при наличии соответствующих клинических симптомов и лабораторных признаков воспаления и/или инфекции в предстательной железе. В зависимости от степени выраженности и продолжительности клинических проявлений заболевание классифицируется как острое или хроническое (продолжительность более 3 мес). Из симптомов простатита чаще всего встречаются боль в промежности (у 46% больных), в мошонке (у 39%), в мочевом пузыре (у 6%), в половом члене (у 6%), в пояснице (у 2%) [2] и симптомы нижних мочевых путей (учащенное, болезненное и/или затрудненное мочеиспускание) [3]. Хотелось бы отметить, что ранее чуть ли неосновным и наиболее распространенным симптомом воспаления предстательной железы считали эректильную дисфункцию (ЭД). В результате практически каждый пациент с ЭД подвергался различным обследованиям, целью которых было выявление «скрытого» простатита. Сейчас можно сказать, что такой подход не выдержал испытания временем, поскольку, как уже убедительно доказано, связи между эректильными расстройствами и «скрытым» простатитом нет. Большинство современных исследователей приходят к выводу, что у больных простатитом ЭД может возникать, но она вторична и является следствием снижения качества жизни при выраженных расстройствах мочеиспускания и болевых проявлениях. Установлена четкая прямая связь между степенью выраженности болевых и микционных симптомов простатита и частотой возникновения ЭД [4–5]. Для оценки степени выраженности симптомов Национальным институтом здоровья США разработан и рекомендуется для повседневного клинического применения «Индекс симптомов хронического простатита» – NIH-CPSI (рис. 1) [6]. В данной анкете симптомы оцениваются по 3 категориям: боль и дискомфорт (от 0 до 21 балла), расстройства мочеиспускания (0–10 баллов), влияние на качество жизни (0–12 баллов). Использование анкеты позволяет количественно оценивать основные симптомы заболевания и их влияние на качество жизни пациента как на этапе диагностики простатита, так и после проведенного лечения. Обязательное физикальное обследование включает пальцевое ректальное исследование, осмотр и пальпацию наружных половых органов. При остром бактериальном воспалении предстательная железа увеличена в размерах, отечна, пальпация ее может сопровождаться выраженной болезненностью. Массаж простаты при остром простатите противопоказан. При хроническом простатите/синдроме хронической тазовой боли патогномоничных, или специфичных, признаков заболевания при ректальном исследовании как таковых не существует. Исследование у этих пациентов проводится во многом с дифференциально-диагностической целью для исключения прочих заболеваний простаты и прямой кишки [7]. Лабораторное обследование играет ключевую роль в диагностике и клинической классификации простатита. При наличии клинических проявлений острого простатита достаточными считаются общий анализ и бактериологическое исследование (посев) средней порции мочи. При подозрении на хронический простатит обязательной является трехстаканная проба мочи с исследованием секрета простаты (проба по Meares–Stamey; рис. 2) [8]. Дополнительно у пациентов группы высокого риска по заболеваниям, передающимся половым путем (ЗППП), целесообразно взятие мазков из уретры для исключения наличия таких микроорганизмов, как Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticym и Trichomonas vaginalis. К группе высокого риска по ЗППП относятся пациенты, часто меняющие половых партнеров, не использующие или не всегда использующие барьерные методы контрацепции, не желающие или не имеющие возможность обследоваться и лечиться. Следует подчеркнуть, что в отличие от общепринятой в нашей стране трехстаканной пробы, при которой проводится только микроскопия/общий анализ полученных образцов, при проведении исследования по Meares–Stamey обязательно еще и культуральное их исследование. Именно посев всех полученных порций мочи и секрета простаты позволяет дифференцировать микроорганизмы из предстательной железы от микроорганизмов, колонизирующих уретру. Так, при загрязнении секрета простаты (или эякулята) грамположительной уретральной флорой число колониеобразующих единиц (КОЕ) в нем может превышать таковое в первой порции мочи (VB1) на порядок, но при этом число КОЕ в третьей порции мочи (VB3) никогда не превышает на порядок число КОЕ в первой порции мочи (VB1). Если источником микроорганизмов является простата, число КОЕ в третьей порции должно превышать число КОЕ в первой порции на порядок и более [9]. Как уже отмечалось ранее, именно исследование по Meares–Stamey позволяет отнести хронический простатит к той или иной категории. В табл. 1 приведены принципы классификации простатитов по категориям. Подчеркнем, что к бактериальным в настоящее время относят только простатиты категорий I и II. При этом основанием для признания простатита бактериальным служит выявление при бактериологическом исследовании одного из доказанных этиологических возбудителей (табл. 2) [10]. При этих условиях на долю бактериальных простатитов (категории I и II) приходится не более 10% от всех случаев простатита [11]. Подавляющее большинство диагностируемых простатитов относится к категории IIIа и IIIб – к так называемым абактериальным простатитам. В то же время Международный экспертный совет по заболеваниям предстательной железы под эгидой ВОЗ в 2005 г. признал, что этиологию абактериального простатита/синдрома хронической тазовой боли пока нельзя считать установленной [12]. Среди ряда возможных этиологий (интрапростатический рефлюкс, аутоиммунное асептическое воспаление, нарушение кровообращения и др.) одной из основных по-прежнему считают микробную. Весьма вероятно, что некоторые из микроорганизмов, которые относят к группе сомнительных, являются «полноправными» возбудителями простатита. Подтверждают этот тезис результаты ряда исследований, продемонстрировавших, что в биоптатах простаты больных абактериальным хроническим простатитом III категории, по данным полимеразной цепной реакции, выявляется бактериальная флора, в то время как у здоровых мужчин ДНК бактерий в биоптатах отсутствует [13–15]. Наибольший интерес вызывает вопрос роли атипичных возбудителей в возникновении простатитов. К этим возбудителям относят возбудителей негонококковых уретритов – хламидии (Chlamydia trachomatis) и микоплазмы (главным образом Mycoplasma genitalium и Ureaplasma urealyticum). W.Weidner и соавт. провели систематический обзор исследований, посвященных изучению данного вопроса [16]. Авторы пришли к выводу: выявление U. urealyticum и/или C. trachomatis при трехстаканном тесте не служит доказательством того, что они являются возбудителями хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли, поскольку при современном состоянии микробиологии провести границу между локализацией микроорганизмов в уретре и инфицированием ими простаты практически невозможно. Таким образом, в настоящее время не существует теста, который бы мог дифференцировать атипичный микроорганизм из простаты от такового из уретры. В то же время есть все основания предполагать, что по крайней мере некоторые атипичные микроорганизмы способны вызывать воспаление не только в уретре, но и в предстательной железе. Учитывая отсутствие ясности в вопросе этиологии большинства простатитов, становится очевидным, что обоснованный подбор антибиотикотерапии и других видов лечения является непростой задачей. В повседневной клинической практике наиболее целесообразным представляется следование существующим международным клиническим рекомендациям, поскольку они разрабатываются ведущими экспертами в данной области и регулярно обновляются с учетом результатов новых клинических исследований. Принципы современной диагностики и терапии простатитов изложены в рекомендациях VI Международных консультаций по развитию новых направлений в лечении рака простаты и заболеваний простаты (2006 г.) [12], в рекомендациях Европейской ассоциации урологов по ведению больных с инфекциями мочевых путей и мужского генитального тракта (2010 г.) [7] и в монографии «Урогенитальные инфекции» Международного консультативного совета по урологическим заболеваниям (ISUD, 2010 г.) [17]. В соответствии с данными рекомендациями антибиотикотерапия показана не только больным острым бактериальным простатитом (категории I) и хроническим бактериальным простатитом (категория II), но и хроническим воспалительным абактериальным простатитом (категория IIIа). На первый взгляд не вполне обоснованное назначение антибиотиков при абактериальном простатите категории IIIa объясняется именно тем допущением, что современная микробиологическая диагностика, как отмечалось выше, не всегда позволяет установить возбудителя заболевания, даже когда в секрете простаты и/или 3-й порции мочи имеется повышенное содержание лейкоцитов. Рекомендуются следующие схемы антибиотикотерапии 1. Острый бактериальный простатит (категория I). Продолжительность 4 нед; сначала внутривенное или внутримышечное лечение, затем – пероральная терапия. Препараты выбора: цефалоспорины III–IV поколения или фторхинолоны в качестве монотерапии или в сочетании с аминогликозидом. 2. Хронический бактериальный простатит (категория II). Продолжительность 4–6 нед. Препараты выбора – пероральные фторхинолоны. 3. Хронический воспалительный абактериальный простатит (категория IIIа). Сначала назначают на 2 нед, при эффективности антибиотикотерапия продолжается до 4–6 нед. Препараты выбора – пероральные фторхинолоны. В дополнение к антибиотикотерапии при указанных формах простатита с целью уменьшения степени выраженности расстройств мочеиспускания может быть целесообразным использование α1-адреноблокаторов. При остром простатите в случае возникновения выраженной или острой задержки мочеиспускания показана эпицистостомия (предпочтительно пункционная). Наиболее широко рекомендуемой и используемой группой антибиотиков при простатитах являются фторхинолоны [7, 12, 17]. Связано это с рядом свойств некоторых представителей данной группы препаратов, на которых хотелось бы остановиться подробнее. Во-первых, к фторхинолонам высока природная чувствительность возбудителей урогенитальных инфекций. В табл. 3 представлены данные по природной чувствительности бактерий к основным фторхинолонам, используемым при лечении простатитов: ципрои левофлоксацину [18]. Отметим, что к левофлоксацину (таванику, Флексиду) несколько более чувствительны грамположительные микроорганизмы и некоторые атипичные возбудители, в частности микроплазмы/уреаплазмы, рассматривающиеся в качестве возможных возбудителей простатита. Еще одним, практически уникальным, свойством ципрои левофлоксацина является их способность проникать и накапливаться (!) в ткани предстательной железы. Фактически ни одна из существующих групп антибактериальных препаратов не может сравниться по данному параметру с этими фторхинолонами, в особенности при хроническом воспалении. Так, через 3 сут приема левофлоксацина в дозировке 500 мг/сут его концентрация в ткани предстательной железы (полученной в ходе трансуретральной резекции) почти в 3 раза превышает концентрацию в плазме (рис. 3) [19]. Одним из главных параметров при использовании любого препарата является его клиническая эффективность. Фторхинолоны в этом отношении по праву считаются наиболее изученной группой средств. Приведем в качестве примера исследование эффективности левофлоксацина в дозировке 500 мг 1 раз в день в течение 28 сут у больных хроническим бактериальным простатитом (табл. 4) [20]. На 5–12-е сутки после 28-дневного курса положительный эффект имел место более чем у 90% больных, а через 6 мес наблюдения сохранялся почти у 2/3 пациентов. В отношении острого простатита (I категории) немаловажно, что используемые в терапии данного заболевания фторхинолоны обычно имеют как парентеральную, так и пероральную формы. Это позволяет после стихания общих проявлений острого воспаления переходить с одной формы введения (внутривенной или внутримышечной) препарата на другую (прием внутрь) без смены препарата, что считается одним из условий оптимальной антибиотикотерапии. Немаловажен и профиль безопасности препаратов, особенно если учитывать, что курсы антибиотикотерапии при простатитах весьма продолжительные. Фторхинолоны в целом считаются хорошо переносимыми антибиотиками, крайне редко приводящими к серьезным нежелательным явлениям, тем более к таким, в результате которых требуется отмена препарата. По частоте вызываемых или нежелательных явлений внутри класса фторхинолонов имеются некоторые отличия (табл. 5) [21]. По совокупности возможных нежелательных явлений среди фторхинолонов наилучшим профилем безопасности обладает левофлоксацин. При его использовании отмечается наименьшее среди фторхинолонов и клинически незначимое влияние на интервал Q–T и крайне редки случаи тендовагинита и фототоксические реакции (менее 0,05% случаев) [22]. Таким образом, благодаря высокой эффективности и безопасности фторхинолоны являются препаратами выбора при терапии простатитов бактериальной природы. Заключение Диагностика и лечение простатитов остается весьма непростой задачей, требующей изучения и проведения не одного научного исследования. Краеугольным камнем в диагностике и категоризации хронических простатитов является трехстаканная проба по Maeres–Stamey, предполагающая не только микроскопию, но и посев всех полученных образцов. Без проведения этой пробы правильная диагностика и, соответственно, терапия хронического простатита не представляются возможными. Наиболее «сложной» группой являются так называемые абактериальные простатиты категории III, поскольку этиология большинства из них остается неясной. Очевидно, по мере накопления знаний часть «сомнительных» возбудителей перейдет в категорию «доказанных» и, соответственно, часть абактериальных простатитов примет статус бактериальных. Именно в связи с этим в международных клинических рекомендациях антибиотикотерапия при воспалительных простатитах категории IIIa считается показанной. Оптимальной группой антибактериальных препаратов при простатитах у большинства пациентов являются фторхинолоны, что обусловлено их высокой клинической эффективностью, удобством существующих форм и хорошей переносимостью. Левофлоксацин обладает широким спектром активности в отношении как доказанных, так и потенциальных возбудителей простатита и имеет наилучший профиль безопасности в группе.

About the authors

K. L Lokshin

References

Supplementary files