Vedenie bol'nykh ishemicheskoy bolezn'yu serdtsa posle operativnogo vmeshatel'stva na sosudakh v ambulatornykh usloviyakh

Full Text

Реваскуляризация миокарда – широкое понятие, включающее как операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ), так и различные виды чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ); транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА) и коронарное стентирование. Инвазивные методы лечения ишемической (коронарной) болезни сердца (ИБС) в России не так широко распространены, как в США и Западной Европе. К сожалению, в России процедуры реваскуляризации миокарда для многих пациентов с ИБС остаются недоступными. Широкому внедрению инвазивных методов лечения ИБС препятствует и достаточно высокая стоимость как самого вмешательства, так и периоперационной медикаментозной терапии. В настоящее время сохраняется 10-кратное отставание России по показателям частоты выполнения коронарографий и ЧКВ от уровня развитых европейских стран [1]. Операция шунтирования коронарных артерий высокоэффективна в плане уменьшения симптомов стенокардии и позволяет снизить риск смерти у определенных групп больных (со стенозами основного ствола левой коронарной артерии, с трехсосудистым поражением, особенно при нарушенной функции левого желудочка). В последнее десятилетие значительно усовершенствовалась и оперативная техника. Эффективность хирургического лечения, особенно у тяжелых и «многососудистых» пациентов с ИБС, не вызывает сомнения. По мере развития новых технологий показания к хирургическому вмешательству будут и дальше детализироваться и пересматриваться, особенно для отдельных групп больных [2]. Консервативное лечение после операций реваскуляризации миокарда После АКШ с использованием аутовенозных и аутоартериальных трансплантатов, ангиопластики с коронарным стентированием или без него следует продолжить вторичную профилактику с учетом противопоказаний к назначению лекарственных средств и наличия у больного факторов риска. Вторичная профилактика – неотъемлемая часть долговременной терапии, поскольку позволяет уменьшить риск заболеваемости и смертности, связанной с атеросклерозом. После реваскуляризации миокарда пациенты должны соблюдать гиполипидемическую диету (пожизненно), принимать антиагреганты, препараты, снижающие уровень холестерина (ХС), b-блокаторы, ингибиторы ангио-тензинпревращающего фермента (АПФ), 2–3 раза в неделю по 30–45 мин заниматься физическими тренировками на субмаксимальном уровне – 60–80% от максимального [3]. В 2006 г. опубликованы новые рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской коллегии кардиологов по вторичной профилактике у пациентов с коронарной болезнью сердца и другими атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями [4]. В зависимости от наличия у пациента конкретных факторов риска и противопоказаний рекомендации включают: антитромботическую терапию (ацетилсалициловая кислота – АСК и/или клопидогрел, тиклопидин), «агрессивное» снижение и контроль уровня липидов в сыворотке крови – поддержание ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) на уровне ниже 100 мг/дл (и достижение оптимального терапевтического целевого уровня менее 70 мг/дл у пациентов группы очень высокого риска), отказ от курения, лечение артериальной гипертонии (АГ), сахарного диабета (СД), регулярные физические упражнения, применение b-блокаторов, ингибиторов АПФ и др. Антиагреганты Основные антитромбоцитарные препараты (антиагреганты) – АСК и тиенопиридины (клопидогрел, тиклопидин). Показаниями к приему антиагрегантов являются: стенокардия напряжения, острые коронарные синдромы, инфаркт миокарда (ИМ), заболевания периферических артерий, тромбоз глубоких вен, состояние после операции на сосудах (АКШ, операции по поводу пороков сердца, операции на подвздошных, бедренных и периферических артериях, коронарная ангиопластика и стентирование), преходящее нарушение мозгового кровообращения, мерцательная аритмия. Как правильно применять антиагреганты после вмешательств на коронарных артериях? АСК. Механизм действия АСК заключается в необратимом ингибировании циклооксигеназы тромбоцитов с последующим уменьшением синтеза тромбоксана А2 (мощного стимулятора агрегации тромбоцитов и вазоконстрикции) и простациклина этими клетками. АСК широко применяется при вмешательствах на коронарных артериях. Один из механизмов противовоспалительного действия АСК – ингибирование синтеза простагландинов. Препарат вызывает также образование липоксинов – эндогенных медиаторов, обладающих противовоспалительной активностью. Кроме того, АСК может оказывать защитное действие на эндотелий сосудов. При стабильном состоянии больного применение АСК следует прекратить за 7–10 дней до операции АКШ. В то же время показана целесообразность раннего (через 24–48 ч после операции) возобновления приема АСК в дозах 100–325 мг/сут. Препарат при назначении в раннем периоде после АКШ снижает частоту тромбоза шунтов в среднем на 50%. K.Okrainec и соавт. (2005 г.) проанализировали данные рандомизированных контролируемых исследований по медикаментозной терапии у пациентов с ИБС после АКШ. В каждое исследование (для поиска использована база данных MEDLINE с 1966 по 2004 г.) включили более 100 больных, при этом длительность медикаментозного лечения превышала 12 мес. Авторами найдено 8 рандомизированных исследований, проведенных у более 2500 больных, в которых после АКШ применялась АСК в дозах от 325 до 1200 мг/сут. В некоторых из работ АСК назначалась в комбинации с варфарином или дипиридамолом. Было показано, что назначение АСК (с 1-го дня после АКШ) и постоянный ее прием в дальнейшем в течение 12 мес существенно снижают частоту окклюзий коронарных шунтов. Для вторичной профилактики ИБС препарат после АКШ назначается в малых дозах (75–150 мг/сут), при повышенном риске тромбоза его доза увеличивается до 325 мг/сут [5]. D.Mangano и соавт. (2002 г.) при изучении смертности после АКШ в группе из 3000 пациентов показали, что раннее применение АСК (в первые 48 ч после АКШ) в дозах от 80 до 650 мг было безопасным и ассоциировалось со снижением риска смерти и ишемических осложнений, включая сердце, мозг, почки и желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) [6]. В таблице приведены работы по влиянию низких доз АСК на проходимость венозных шунтов после АКШ [7]. Как видно, польза его приема в этой группе больных очевидна. АСК продолжает играть важную роль в снижении ишемических осложнений, связанных с проведением ЧКВ. В этих случаях препарат подавляет активацию тромбоцитов, связанную с повреждением эндотелия после интракоронарных вмешательств, и таким образом препятствует развитию раннего тромбоза стента или рестенозирования коронарных артерий. У пациентов, не принимавших АСК постоянно до ЧКВ, рекомендуется за 2–3 ч до вмешательства прием 500 мг препарата. В контролируемом исследовании М-HEART II (1995 г.) применение АСК привело к выраженному улучшению клинического прогноза и снижению частоты рестеноза после ЧКВ по сравнению с приемом плацебо (на 30% против 41%). Частота ИМ через 6 мес приема составляла 5,7% в группе плацебо и снизилась до 1,2% при приеме АСК. Согласно американским рекомендациям АСК должна быть назначена всем пациентам и после коронарного стентирования в дозе 325 мг ежедневно на срок не менее 1 мес для стандартного непокрытого металлического стента (НМС); на 3 мес для стента с антипролиферативным покрытием (выделяющего сиролимус); на 6 мес – для стента, выделяющего паклитаксел. После этого срока ежедневно и постоянно пациенты должны принимать АСК в дозе 75–162 мг (при отсутствии противопоказаний) [4]. В настоящее время доминирует точка зрения, согласно которой препарат показан всем пациентам с ИБС. На сегодняшний день АСК остается самым доступным и широко используемым антитромбоцитарным препаратом, рекомендованным для вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий. Эффективность АСК доказана многочисленными крупными контролируемыми исследованиями. Назначение антитромбоцитарной терапии после коронарных вмешательств является обязательным. Большинство больных, подвергшихся коронарному шунтированию, относятся к категории высокого риска, а назначение АСК позволяет снизить у них частоту тромбоза шунтов. Прекращение приема или отмена АСК, а также недостаточная приверженность лечению оказывают неблагоприятное влияние на прогноз больных с умеренным и высоким риском осложнений ИБС, в том числе, и после ЧКВ. АСК выпускается в различных формах: обычная АСК и так называемые «улучшенные» формы – прежде всего кишечно-растворимые, а также с контролируемым высвобождением, локальными (накожными), буферные с антацидами и др. Преимущество таких «улучшенных» форм как минимум заключается в их лучшей переносимости, что в свою очередь ведет к уменьшению случаев отказа от приема препарата и повышению приверженности к лечению [8, 9]. Доказательства эффективности и безопасности АСК как антитромбоцитарного препарата в крупных рандомизированных контролируемых исследованиях были получены в основном при использовании обычной лекарственной формы. Однако именно для покрытых кишечно-растворимых форм АСК по сравнению со всеми другими «улучшенными» формами имеется наибольшее количество сведений не только о безопасности препарата, но и о его эффективности [8, 9]. При сравнении безопасности различных форм АСК с использованием эндоскопии достоверно более низкая частота развития эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта определяется при применении кишечнорастворимых форм АСК – Аспирин Кардио® («Байер Шеринг Фарма», Германия). Аспирин Кардио® благодаря уникальному сочетанию удобной безопасной кишечно-растворимой формы и специальных кардиологических дозировок 100 и 300 мг, гарантирует не только надежную профилактику тромбоза и низкую вероятность осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, но и высокую приверженность пациентов лечению. Дозировка 300 мг является оптимальной для применения на ранних этапах терапии после АКШ, ЧКВ и/или коронарного стентирования, а дозировка 100 мг показана в дальнейшем для постоянной ежедневной долгосрочной терапии. Но следует помнить, что АСК противопоказан при язвенной болезни в острой фазе (повышается риск желудочно-кишечных кровотечений), геморрагических диатезах, индивидуальной непереносимости, почечно-печеночной недостаточности, в некоторых случаях – при бронхиальной астме. Тиенопиридины (клопидогрел, тиклопидин). Блокируют индуцированную АДФ-активацию II/IIIa рецепторов тромбоцитов, обеспечивающих контакт с фибриногеном, фибронектином, фактором Виллебранда на конечном этапе агрегации тромбоцитов. Механизмы антиагрегантного действия клопидогрела и тиклопидина одинаковы – селективная и необратимая блокада P2Y12-рецепторов тромбоцитов. В настоящее время тиклопидин из-за гематологических нарушений, таких как нейтропения и тромбоцитопения, вытесняется препаратом клопидогрел, обладающим меньшим числом побочных эффектов и требующим менее строгого контроля за показателями крови в ходе проводимого лечения. У больных, ожидающих АКШ, клопидогрел необходимо отменять за 5–7 дней до операции. Препарат является важнейшей составной частью лечения больных со стабильной стенокардией напряжения при проведении ангиопластики и стентирования коронарных артерий с целью профилактики тромбоза стентов. Клопидогрел в дозе 75 мг ежедневно должен быть назначен всем пациентам после стентирования: на срок не менее 1 мес для стандартного стента, на 3 мес для стента, выделяющего сиролимус, и на 6 мес для стента, выделяющего паклитаксел. После этого срока терапия клопидогрелом в идеале должна быть продолжена до 12 мес для всех «стентированных» больных, не имеющих высокого риска кровотечений [4, 10]. Антиагрегантное действие клопидогрела усиливается при одновременном использовании с АСК. Предполагается, что это связано с синергизмом между клопидогрелом и АСК в подавлении агрегации тромбоцитов, индуцированной коллагеном. Комбинированная терапия антитромбоцитарными препаратами (АСК и клопидогрел) показала свои преимущества лишь при обострениях атеротромбоза (острые коронарные синдромы, ЧКВ) и не имеет преимуществ у стабильных пациентов с ИБС. Двойная антитромботическая терапия должна применяться у всех больных, перенесших ЧКВ (баллонная ангиопластика и/или стентирование). Рекомендуется неограниченно долго (пожизненно) принимать АСК в суточной дозе 75–100 мг. Больные с имплантацией стента, выделяющего лекарство (СВЛ), должны получать в течение 1 года комбинацию антитромбоцитарных препаратов АСК 100 мг/сут и клопидогрела 75 мг/сут. У пациентов, перенесших стентирование, рекомендуется принимать клопидогрел, а не тиклопидин. Через 1 год после имплантации СВЛ все больные должны продолжать принимать АСК (или клопидогрел 75 мг/сут, если АСК плохо переносится) на протяжении всей последующей жизни. Если перед вмешательством врач предполагает повышение заболеваемости, возможных осложнений или недостаточную приверженность последующему антитромботическому лечению, следует рассмотреть возможность имплантации НМС (двойная антитромбоцитарная терапия проводится только в течение 1–3 мес), а не СВЛ. Основная причина подострого или позднего тромбоза стента заключается в прекращении антитромбоцитарной терапии (даже через 1 год после вмешательства, когда больной принимает только АСК). У пациентов с непереносимостью АСК и после ЧКВ единственной альтернативой является клопидогрел. У пациентов, перенесших ЧКВ, при отсутствии иных абсолютных показаний применение непрямых антикоагулянтов (антагонистов витамина К) не рекомендуется. Необходимо, чтобы врачи общей практики, хирурги и анастезиологи не останавливали антитромбоцитарную терапию (в том числе прием АСК) по различным причинам у больных, которые перенесли имплантацию СВЛ, без консультации с кардиологом. Вопросы прекращения приема антитромбоцитарных препаратов у больных с имплантированными стентами требуют тщательного обсуждения с участием кардиологов, анастезиологов, хирургов и врачей общей практики. Таким образом, двойная антитромбоцитарная терапия (клопидогрел в комбинации с АСК) стала основой стратегии предупреждения тромбоза стентов после ЧКВ. Оптимальная продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии – 12 мес, независимо от типа стента. Преждевременное прекращение двойной антитромбоцитарной терапии заметно увеличивает риск тромбоза стента – катастрофического события, которое часто приводит к ИМ и/или смерти. Если не ожидается, что больной по экономическим или другим причинам будет соблюдать 12-месячную двойную антитромбоцитарную терапию, это должно рассматриваться как серьезный аргумент в пользу отказа от применения СВЛ. После ЧКВ перед выпиской больные должны быть предупреждены о риске преждевременного прекращения приема АСК и клопидогрела. При выполнении ЧКВ применение АСК (Аспирин Кардио) в сочетании с клопидогрелом является современным стандартом лечения, усиливающим антитромботический эффект. При этом клопидогрел сначала назначают в нагрузочной дозе 300 мг (по крайней мере за 15 ч до планируемого вмешательства), в дальнейшем суточная доза препарата составляет 75 мг. В сочетании с клопидогрелом Аспирин Кардио следует принимать в дозе 100 мг/сут, поскольку большие дозы увеличивают риск геморрагических осложнений. При хорошей переносимости комбинации 2 дезагрегантов и отсутствии риска кровотечений подобную терапию проводят в течение 12 мес, так как в этих случаях отмечается доказанное снижение риска основных сердечно-сосудистых осложнений после интракоронарных вмешательств. Длительное применение клопидогрела у больных атеросклерозом имеет преимущество перед АСК для профилактики комбинированного риска, включающего острый ИМ, сосудистую смертность и ишемический инсульт, а безопасность клопидогрела выше АСК. Главным ограничением для широкого применения клопидогрела является его относительно высокая стоимость. Антагонисты гликопротеиновых рецепторов IIb/Шa тромбоцитов (абциксимаб и др.). Применяются внутривенно в качестве антитромбоцитарной терапии при высоком риске развития тромботических осложнений, связанных с выполнением ангиопластики. Препараты показаны при ранней коронарной реваскуляризации и у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST в дополнение к АСК и клопидогрелу. Непрямые антикоагулянты Назначение варфарина как в виде монотерапии, так и в комбинации с АСК оправдано у больных с высоким риском сосудистых осложнений – при наличии внутрисердечного тромбоза, эпизодов тромбоэмболических осложнений в анамнезе, фибрилляции предсердий, тромбоза глубоких вен, когда можно предполагать, что назначение только АСК как средства вторичной профилактики будет недостаточно. При этом необходим тщательный контроль уровня международного нормализированного отношения (МНО). У больных, перенесших ИМ, после вмешательств на коронарных сосудах в случае невозможности приема АСК или клопидогрела при наличии клинических показаний может быть назначен варфарин (при этом необходимо достижение уровня МНО от 2,5 до 3,5). Применение комбинации 3 препаратов (варфарин с клопидогрелом и низкая доза АСК) увеличивает риск кровотечения и может иметь место только при строгом контроле МНО с поддержанием его значения в диапазоне от 2,0 до 3,0. У пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство, применение антагонистов витамина К не рекомендуется, если к ним нет специальных показаний. У пациентов, перенесших коронарное шунтирование и имеющих показания к применению антагонистов витамина К (например, фибрилляция предсердий, искуственные клапаны сердца, тромб в ушке левого предсердия) возможно использовать комбинацию аспирина (75–100 мг) и антагонистов витамина К (при целевом МНО = 2,0–2,5). Статины Лечебное действие статинов заключается в торможении на ранней стадии скорости ключевого звена биосинтеза ХС в печени и в уменьшении внутриклеточных запасов ХС. Помимо снижения уровня атерогенных липидов статины стабилизируют атеросклеротические бляшки, уменьшают вероятность их разрыва, улучшают эндотелиальную функцию, уменьшают вероятность спастических реакций коронарных артерий, подавляют реакции воспаления, влияют на показатели, определяющие склонность к образованию тромбов (вязкость крови, агрегация тромбоцитов и эритроцитов, концентрация фибриногена). Плеотропные эффекты статинов (независимые от гиполипидемического действия), включающие противовоспалительную, антитромботическую и нормализующую функцию эндотелия, дают основание для формирования принципиально новых стандартов ведения больных после перенесенных эндоваскулярных вмешательств. Наиболее известные препараты статинов и их суточные дозы следующие: ловастатин 10–80 мг, правастатин 10–40 мг, симвастатин 10–80 мг, аторвастатин 10–80 мг, флувастатин 20–80 мг, розувастатин 10 мг. Цель лечения статинами – снижение уровня ХС ЛПНП менее 100 мг/дл (≤2,5 ммоль/л) и даже, если возможно, менее 70 мг/дл. Уровень ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) необходимо повысить до 40 мг/дл (>1,0 ммоль/л) у мужчин и 46 мг/дл (>1,2 ммоль/л) у женщин. Уровень триглицеридов (ТГ) более 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) считается оптимальным во всех случаях. Если уровень ТГ 200 мг/дл и более, целью лечения является его снижение менее 130 мг/дл. Если уровень ТГ более 500 мг/дл, то к статинам следует присоединить фибраты или препараты никотиновой кислоты (ниацин, эндурацин). Длительное медикаментозное лечение, направленное на изменение течения ИБС, дорогостояще и практически мало доступно основной массе больных. Существенную помощь в практике современного российского врача оказывают доступные статины-генерики, доказавшие свою эффективность и безопасность в сравнительных исследованиях. Ингибиторы АПФ Препараты влияют на основные патологические процессы, лежащие в основе ИБС: вазоконстрикцию, структурные изменения в сосудистой стенке, ремоделирование левого желудочка, формирование тромба. Антиатеросклеротическое действие ингибиторов АПФ объясняется: снижением уровня ангиотензина II и повышением продукции оксида азота, улучшением функции эндотелия сосудов, артериовенозной периферической вазодилатацией, устраняющей гемодинамическую перегрузку сердца (как заполнением, так и сопротивлением); снижением давления в желудочках, прямым положительным действием на коронарный кровоток [11]. К ингибиторам АПФ, применяемым у пациентов с ИБС, относятся: периндоприл 4–8 мг/сут; каптоприл 12,5–50 мг 3–4 раза в сутки; эналаприл 5–40 мг 1–2 раза в сутки; рамиприл 2,5–10 мг 1–2 раза в сутки; моэксиприл 7,5–15 мг/сут; фозиноприл 5–20 мг 1–2 раза в сутки; квинаприл 5–20 мг 1–2 раза в сутки; лизиноприл 5–20 мг 1–2 раза в сутки; квадроприл 3–6 мг/сут; трандолаприл 2–4 мг/сут. Результаты 2 крупных испытаний (HOPE и EUROPA) служат основанием для профилактического назначения ингибиторов АПФ при стабильной ИБС. В них отмечено существенное снижение риска ИМ и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (в том числе и у больных после реваскуляризации миокарда). При этом каждый препарат рекомендуется конкретной категории больных [12, 13]. Считается, что влияние ингибиторов АПФ на атерогенез зависит от прочности их связи с АПФ и от способности проникать в атеросклеротическую бляшку. Несмотря на общность механизмов действия различных препаратов этого класса по степени сродства к тканевой АПФ, липофильности, способности улучшать эндотелиальную функцию, замедлять клеточной апоптоз в сосудистой стенке, а также замедлять ремоделирование сердца, различия между препаратами весьма существенны. b-Блокаторы Показаниями к применению b-блокаторов являются: наличие стенокардии напряжения, в том числе при сопутствующей АГ, немая ишемия миокарда, сопутствующая сердечная недостаточность, ишемия миокарда при сопутствующих нарушениях ритма. В раннем послеоперационном периоде и при отсутствии противопоказаний могут использоваться внутривенные формы b-блокаторов (эсмолол). После инвазивных вмешательств на коронарных артериях благоприятное влияние b-блокаторов, особенно у больных, перенесших в прошлом ИМ или имеющих безболевую ишемию миокарда, не вызывает сомнений. Считается, что операция АКШ по сравнению с ЧКВ обладает большим антиишемическим эффектом, лучше уменьшает ишемию миокарда, в том числе и безболевую, что связано с более полной анатомической реваскуляризацией миокарда. В последние годы отдаленные клинические результаты доказали эффективность стентов с лекарственным покрытием, сопоставимую с хирургической реваскуляризацией. Однако после множественного коронарного стентирования отмечается увеличение частоты повторных вмешательств (в связи с рестенозами). Заключение Проведенные рандомизированные контролируемые исследования по медикаментозной терапии после АКШ позволили сделать следующие выводы: 1) АСК и гиполипидемические препараты (статины) должны стать рутинной терапией после АКШ; препараты замедляют прогрессирование атеросклероза и препятствуют появлению окклюзий шунтов; 2) в отношении применения ингибиторов АПФ следует отметить, что число длительных проспективных исследований пока недостаточно [5]. Однако пациентам с ИБС после АКШ рекомендуется назначать периндоприл или рамиприл даже при отсутствии у них признаков сердечной недостаточности. После проведения АКШ и ЧКВ больные должны наблюдаться амбулаторно. Диспансерное наблюдение за пациентами с ИБС после ЧКВ подразумевает: систематические визиты к врачу-кардиологу 1 раз в 6–12 мес с ежегодным проведением инструментальных методов обследования (электрокардиограмма – ЭКГ, эхокардиограмма, функциональные нагрузочные пробы, холтеровское суточное мониторирование ЭКГ); определение липидного профиля, оценку уровня физической активности; коррекцию факторов риска [14, 15]. Важно также выделение группы высокого риска среди оперированных больных, к которой относятся пациенты с ИМ в анамнезе, с периодами нестабильности течения ИБС, частыми эпизодами безболевой ишемии миокарда, серьезными сердечными аритмиями, сердечной недостаточностью, тяжелыми сопутствующими заболеваниями (СД, нарушения мозгового кровообращения и др.). Этой группе больных необходима комплексная и «агрессивная» вторичная профилактика с целью предупреждения осложнений и улучшения качества жизни.

About the authors

V. P Lupanov

References

Supplementary files