Kliniko-morfologicheskie osobennosti gastroezofageal'noy reflyuksnoy bolezni u patsientov s abdominal'nym ozhireniem

Full Text

В XX в. наиболее массовыми видами патологии стали атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет (СД) типа 2, ожирение. Комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, являющихся факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в основе которых лежат инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия, в литературе известен под названиями «метаболический трисиндром», «синдром изобилия», «метаболический синдром» (МС), «синдром Х», «смертельный квартет», «синдром инсулинорезистентности», «метаболический сосудистый синдром». Чаще других употребляются названия «МС» и «синдром инсулинорезистентности» [3, 23, 24, 32]. Одним из клинических признаков МС является абдоминально-висцеральное ожирение. Длительное время ожирение рассматривалось лишь как синдромальное состояние, характеризующееся чрезмерным накоплением триглицеридов в жировых депо. Недостаточность такой дефиниции очевидна: ожирение имеет все характеристики заболевания, в том числе наличие серьезных осложнений, и может привести к смерти. В 1948 г. ожирение получило самостоятельное место в Международной классификации болезней [4]. Распространенность ожирения настолько велика, что приобрела характер неинфекционной эпидемии. По сведениям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), опубликованным в 2003 г., около 1,7 млрд человек на планете имеют избыточную массу тела, или ожирение [20, 29, 31, 34]. Темпы распространения ожирения в России сравнимы с европейскими и американскими. Согласно данным Министерства здравоохранения и социального развития, только с 1999 по 2003 г. число больных с ожирением, зарегистрированных медицинскими учреждениями страны, выросло на 40% (с 470 до 665 тыс. человек). Количество впервые обратившихся за помощью по поводу ожирения выросло в 1,5 раза (с 95 до 142 тыс. человек в год) [16]. Неуклонный рост ожирения отмечается практически во всех странах мира. За последние 10 лет ожирение в мире возросло в среднем на 75%. Повсеместно увеличивается частота ожирения и избыточной массы тела среди детского населения. С распространением ожирения по планете множатся и усугубляются связанные с ним тяжелые соматические заболевания: СД типа 2, артериальная гипертония, коронарная болезнь сердца, сердечная недостаточность, атеросклероз, онкологические заболевания и др. [1, 6, 21, 22, 33]. Согласно данным литературы, клинические изменения со стороны органов пищеварения у больных с МС самые разнообразные, характеризуются наличием перекрестных синдромов, обусловленных полиорганной патологией. Наиболее часто встречающимися заболеваниями органов пищеварения у больных с МС были следующие: патологические изменения пищевода выявлены у 72% обследуемых, заболевания печени и билиарного тракта – у 64%, заболевания толстой кишки – у 74% [2, 10, 11]. Из всего многообразия заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) относится к наиболее распространенным и сравнима по частоте с язвенной и желчно-каменной болезнью. Симптомы ГЭРБ представляют одну из наиболее частых причин, по которой пациенты обращаются за помощью к врачу. Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения на данный момент составляет 50%. Недаром ХХI в. называют веком рефлюкс-эзофагита [13]. Проведенные в развитых странах Европы и Северной Америки эпидемиологические исследования, основанные на изучении частоты и интенсивности изжоги в той или иной популяции, показали, что симптомы ГЭРБ испытывают ежедневно 4–10% населения, еженедельно – 20–30%, ежемесячно – 50%, а заболеваемость неуклонно возрастает [17, 28, 30]. В ходе исследования, проведенного в США (опрошены 1 тыс. человек), было показано, что у 20% респондентов возникали серьезные проблемы с изжогой ежедневно. Из них 81% респондентов отвечали, что изжогу вызывает та или иная пища, 49% из тех, у кого возникали проблемы, страдали из-за этого от бессонницы, 58% – от недомогания, 41% жаловались на упадок сил, 55% – на раздражительность и 55% – на нервные расстройства [13, 18]. Согласно данным Е.С.Ставраки, С.В.Морозова, В.А.Исакова, большая часть населения России испытывает симптомы ГЭРБ. При этом у 16,5% (те, кто испытывают изжогу часто и постоянно) высока вероятность наличия ГЭРБ. Данное исследование проводилось среди пациентов, обратившихся за первичной медицинской помощью, в 11 крупных городах России с населением не менее 1 млн человек [15]. Российские исследования, проведенные в рамках программы ВОЗ MONICA (Мониторинг заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и уровней их факторов риска) в Новосибирске, показали сопоставимую с приведенными данными частоту ГЭРБ. Изжогу испытывают 61,7% мужчин и 63,6% женщин, причем 10,3 и 15,1% – часто или постоянно [8, 13]. По сравнению с другими странами Россия по частоте встречаемости изжоги и эрозивного эзофагита занимает промежуточное положение [7, 12]. В последние годы в России было проведено 2 крупных многоцентровых эпидемиологических исследования распространенности ГЭРБ: МЭГРЕ (многоцентровое исследование «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России») и АРИАДНА (анализ распространенности изжоги: национальное эпидемиологическое исследование взрослого городского населения). По данным МЭГРЕ, только в Восточном административном округе г. Москвы распространенность ГЭРБ составила 23,6% [9]. Несмотря на это, к настоящему времени недостаточно изучены факторы, способствующие развитию ГЭРБ, ее осложнений. Роль некоторых факторов риска ГЭРБ, в частности избыточной массы тела (МТ) и ожирения, оценивается неоднозначно. По данным одних авторов, симптомы ГЭРБ отмечаются независимо от величины индекса массы тела (ИМТ) больных, а по другим – симптомы ГЭРБ более выражены у больных с повышенным ИМТ и абдоминальное ожирение является фактором риска развития эрозивного эзофагита [5, 14, 19, 25–27]. Все изложенное явилось причиной изучения особенностей ГЭРБ у пациентов с абдоминальным ожирением. В ходе исследования были обследованы 75 больных ГЭРБ и абдоминальным ожирением. Из них мужчин 23 (31%), женщин 52 (69%). В исследовании преобладали женщины – 69% (n=52), средний возраст которых 53,8±1,2 года; мужчины составили 31% (n=23), их средний возраст 47,9±2,65 года. Возраст больных основной группы варьировал от 20 до 62 лет, средний возраст – 54±1,2 года. Контрольную группу составили 56 больных ГЭРБ без ожирения. Из них мужчин 19 (34%), женщин 37 (66%), возраст обследуемых варьировал от 20 до 62 лет. Средний возраст составил 46±1,9 года (рис. 1). Всем больным проводился сбор анамнеза с выявлением сопутствующей патологии; объективное обследование больных, которое включало и оценку трофологического статуса – оценка ИМТ, окружности талии/бедер (ОТ/ОБ). Оценка трофологического статуса проводилась согласно общепринятым международным критериям, в частности данным Международной диабетической ассоциации (апрель 2005 г.), согласно которым критерием абдоминального ожирения для европейцев рекомендовано считать ОТ более 94 см у мужчин и 80 см у женщин. У больных основной группы наиболее часто встречалось ожирение 2-й степени как у мужчин (74%), так и у женщин (73%). Также больным выполнялась эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Оценку выраженности рефлюкс-эзофагита определяли в соответствии с классификацией Ю.В.Васильева (2004 г.): I стадия – без патологических изменений слизистой оболочки – СО (при наличии клинических данных); II – рефлюкс-эзофагит (при наличии лишь диффузных изменений СО пищевода и при отсутствии таких очаговых поражений, как эрозии и язвы; III – эрозивный рефлюкс-эзофагит; IV – пептическая язва пищевода (с наличием эрозий или без них). Во время ЭГДС осуществлялась прицельная биопсия СО из нижней трети пищевода для гистологического исследования. Проводилась оценка в баллах гистологических признаков ГЭРБ (по Y.Nishiyama и соавт.). Толщина базального слоя: • 0 – <15% всей толщи многослойного плоского эпителия; • 1 – 15–50%; • 2 – >50%. Длина сосочков: • 0 – <50% эпителия; • 1 – 50–75%; • 2 – >75%. Воспалительная инфильтрация эпителия: • 0 – только лимфоциты; • 1 – небольшая инфильтрация эозинофилами и нейтрофилами; • 2 – выраженная инфильтрация. Воспалительная инфильтрация собственной пластинки: • 0 – отсутствует; • 1 – инфильтрация без формирования фолликулов; • 2 – инфильтрация + фолликулы. Наиболее часто встречающимися жалобами у больных основной и контрольной групп явились следующие: боли в эпигастральной области, тошнота, горечь во рту, боли за грудиной, отрыжка воздухом и/или съеденной пищей (табл. 1). При сравнении изжоги, отрыжки воздухом и/или пищей в основной и контрольной группах выявлены достоверные различия по данным симптомам (р<0,05). При сравнении частоты изжоги было выявлено, что для группы больных без ожирения характерной является частая, но не ежедневная изжога (35,7% случаев), тогда как в основной группе у большинства больных (73,3%) изжога отсутствует или же встречается эпизодически (16%) (табл. 2). Достоверные различия были получены также и при сравнении частой, но не ежедневной изжоги (р<0,05). При анализе эпизодически возникающей изжоги и ежедневной изжоги достоверных различий между 2 группами больных не получено (р>0,05). Для больных с ожирением преобладающими являются диспептические жалобы, такие как отрыжка воздухом и/или съеденной пищей, горечь во рту, тошнота, в то время как у больных контрольной группы преобладающей жалобой является изжога – один из наиболее характерных клинических признаков ГЭРБ. Данные, полученные при анализе результатов ЭГДС, представлены в табл. 3. Достоверность различий в сравниваемых группах была получена только по 1 признаку (недостаточность кардии). По другим данным, полученным в ходе ЭГДС, достоверной разницы между 2 группами больных получено не было, что свидетельствует об отсутствии значимых различий в эндоскопической картине у больных основной и контрольной групп. Визуальные изменения СО пищевода (от нормального состояния до пищевода Барретта), выявленные при ЭГДС, представлены на рис. 2–5. Нами проводился анализ результатов микроскопического исследования 69 и 45 биоптатов основной и контрольной групп, полученных при эндоскопическом исследовании из нижней трети пищевода (рис. 6, 7). В табл. 4 представлены данные морфологического исследования. Следует отметить, что данные изменения были более выражены у больных основной группы по сравнению с контрольной. В данном исследовании не удалось выявить метапластических изменений СО пищевода. Однако в 5,3% случаев при морфологическом исследовании был диагностирован пищевод Барретта у больных основной группы. Пищевод Барретта в контрольной группе при морфологическом исследовании не встречался. С целью оценки эффективности стандартной терапии ГЭРБ до и после коррекции МТ у пациентов с абдоминальным ожирением и ГЭРБ больные основной группы были разделены на 2 подгруппы: те, которым удалось снизить МТ, и без снижения. В подгруппу А (больные, которым удалось снизить МТ) вошли 30 больных: 20 (66,7%) женщин и 10 (33,3%) мужчин, в подгруппу Б (больные без снижения МТ) вошли также 30 больных: 11 (36,7%) мужчин и 19 (63,3%) женщин. Оставшимся 15 больным (10 женщин и 5 мужчин) из основной группы удалось снизить МТ на короткий срок, после чего она вновь достигла исходного уровня, а у 3 больных из этой категории отмечалась прибавка в весе. Сравниваемые группы не имели достоверно значимых различий (р<0,05) по количественному составу, полу, возрасту. Коррекция МТ больных проводилась с помощью низкокалорийной диеты (в частности, стол №8 с назначением разгрузочных дней 1–2 раза в неделю), интервальной нормобарической гипергипокситренировки с использованием капсулы Alpha Oxy Spa и в некоторых случаях при помощи медикаментозных средств [в частности, препарат орлистат (Ксеникал), который назначался по 1 капсуле в 120 мг с каждым основным приемом пищи]. В среднем больным подгруппы 2А удалось снизить МТ за 12 нед на 20% от исходной. Лечение ГЭРБ у больных 2 групп проводилось согласно общепринятым стандартам: ингибиторы протонной помпы, прокинетики, антациды. Ингибиторы протонной помпы назначались больным в дозе 40 мг/сут, прокинетики (Мотилиум) – по 30 мг/сут, антациды (Гастал, Гентер, Маалокс) – 3 раза в день. Стандартную терапию больные получали в течение 4 нед при неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ) и в течение 8–12 нед – при наличии множественных эрозий. Последующая поддерживающая терапия при НЭРБ проводилась в режиме «по требованию». Курс поддерживающего лечения после заживления эрозий составил 24 нед. Оценка клинической, эндоскопической и морфологической картины производилась на момент поступления больного в стационар и через 12 нед от начала лечения и коррекции МТ. На рис. 8 и 9 отражена характеристика основных жалоб больных до и после коррекции МТ на фоне стандартной терапии ГЭРБ. После коррекции МТ у больных с абдоминальным ожирением на фоне стандартной терапии ГЭРБ через 12 нед отмечается достоверное уменьшение клинических жалоб (р<0,05). При анализе эндоскопической картины на фоне снижения МТ через 12 нед отмечалось уменьшение отека и гиперемии дистальной части пищевода (выявлялся рефлюкс-эзофагит II стадии), а в большинстве случаев выявлялась нормальная СО пищевода (рефюкс-эзофагит I стадии). По данным критериям получена достоверная разница между подгруппами (р<0,05) (табл. 5). Таким образом, после снижения МТ на фоне стандартной терапии ГЭРБ при ЭГДС в 70% случаев выявляется нормальная СО пищевода. При оценке данных гистологического исследования биоптатов, полученных из нижней трети пищевода, у больных подгруппы 2А и 2Б отмечались свои особенности (табл. 6). Таким образом, можно сделать вывод о том, что при коррекции МТ на фоне стандартной терапии ГЭРБ отмечается достоверное снижение основных жалоб; при ЭГДС отмечалось уменьшение отека и гиперемии дистальной части пищевода, а в большинстве случаев выявлялась нормальная СО пищевода; при гистологическом исследовании отмечалась нормализация гистологический структуры СО пищевода. Все перечисленное необходимо учитывать при разработке подходов к терапии у больных ГЭРБ в сочетании с абдоминальным ожирением.

About the authors

L. A Zvenigorodskaya

E. Yu Bondarenko

S. G Khomeriki

References

Supplementary files