Antibakterial'naya profilaktika pri endoskopicheskikh operativnykh vmeshatel'stvakh v urologii

Full Text

Понятие антибактериальной профилактики В настоящее время общепринятого определения антибактериальной профилактики не существует. В руководстве «Рациональная антимикробная фармакотерапия» термином «антибактериальная профилактика» обозначают «предупреждение инфекций, возникающих вследствие хирургических или других инвазивных вмешательств либо имеющих с ними связь, но не лечение фоновой инфекции, на устранение которой направлено хирургическое вмешательство» [1]. Из этого определения следует, что антибактериальная профилактика должна быть направлена исключительно против осложнений, развившихся в результате инфицирования непосредственно в момент проведения оперативного вмешательства, выполнение которого возможно в случае, когда «фоновое» хроническое заболевание находится в состоянии ремиссии или латентного течения, т.е. не требует активной антибактериальной терапии. Назначение в этой ситуации антибактериальных препаратов проводится с целью профилактики обострения воспалительного процесса. С точки зрения хирургических показаний есть только два варианта «устранения фоновой инфекции» – дренирование пораженного органа или его удаление. По нашему мнению, антибактериальная профилактика есть назначение антибактериальных препаратов до и после оперативного вмешательства с целью профилактики осложнений воспалительного характера больному, не имеющему воспалительных заболеваний или имеющему установленный диагноз в стадии ремиссии или латентного течения. Выбор препаратов для антибактериальной профилактики при эндоскопических оперативных вмешательствах в урологии Профилактическое назначение антибактериальных препаратов согласно антибиотикограмме в урологической практике направлено прежде всего на предотвращение обострения хронического пиелонефрита, воспаления предстательной железы, цистита, эпидидимоорхита. В случае отсутствия роста микрофлоры или же если это исследование по каким-либо причинам не выполнено, выбор антибактериального препарата становится эмпирическим [2, 3]. Эмпирическая профилактика должна проводиться только антибактериальным препаратом, высокоэффективным против основного возбудителя (кишечной палочки). Считается, что назначение антибактериального препарата в эмпирическом режиме возможно, если уровень резистентности к нему у основного возбудителя не превышает 20% [4]. При большем уровне резистентности антибактериальный препарат должен применяться только согласно антибиотикограмме. Большой выбор формально подходящих препаратов при ближайшем рассмотрении быстро сокращается. Цефтриаксон, ципрофлоксацин стоят в официальном списке резерва, что автоматически исключает их широкое применение. Аминогликозиды обладают повышенной токсичностью. Цефоперазон и цефтазидим – препараты второго ряда, имеющие клинически значимую антисинегнойную активность. Нами проведено проспективное и ретроспективное исследование эффективности антибактериальной профилактики ципрофлоксацином при эндоскопических операциях в урологии, а также сравнительный анализ полученных результатов с антибактериальной профилактикой цефотаксимом. В проведенном нами исследовании выбор противомикробного препарата обусловлен невысокой резистентностью к нему кишечной палочки, позволяющей использовать его в эмпирическом режиме. Также в пользу ципрофлоксацина свидетельствуют его низкая токсичность, доступность и невысокая аптечная цена. Ципрофлоксацин может также назначаться и при сопутствующей хронической почечной недостаточности (ХПН), однако при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 40 мл/мин требуется коррекция дозы. Ципрофлоксацин обладает высоким бактерицидным эффектом, создает стабильную сывороточную и тканевую концентрацию, хорошо проникает в ткань предстательной железы [1, 5, 6]. Данный препарат фторхинолонового ряда низкотоксичен, высокоактивен против большинства грамотрицательных бактерий и внутриклеточных возбудителей, что особенно актуально при операциях на нижних мочевых путях, клинически слабо активен против неферментирующих грамотрицательных бактерий и стафилококков, в том числе и MRSA [2, 3, 6, 8]. Материалы и методы Критерием включения пациентов в проспективную часть исследования служила планируемая эндоскопическая операция: перкутанная нефролитолапаксия, контактная уретеролитотрипсия, трансуретральная аденомэктомия, трансуретральная резекция или биопсия мочевого пузыря. В ретроспективную часть исследования вошли больные, перенесшие эндоскопическое оперативное лечение такого же объема в ГКУБ №47 и получавшие антибактериальную профилактику ципрофлоксацином за период с января 2007 г. по декабрь 2008 г. Нами были исключены из исследования больные, имевшие устойчивую к ципрофлоксацину или любому другому фторхинолону мочевую инфекцию (при проспективном исследовании), иммунодефицит любой этиологии (в том числе ВИЧ-инфекцию, декомпенсированный сахарный диабет, иммуносупрессивную терапию по любому поводу, ионизирующее облучение), аллергические реакции или непереносимость ципрофлоксацина или любого другого фторхинолона в анамнезе (при проспективном исследовании), выраженную ХПН (СКФ менее 40 мл/мин). Кроме того, из исследования исключали больных, у которых воспалительное осложнение развилось на фоне неадекватной функции дренажей, так как эта ситуация не зависит от адекватности ранее проводимой профилактики [2, 3]. При ретроспективном анализе не учитывали больных, получавших антибактериальную профилактику двумя антибактериальными препаратами и более. Схема антибактериальной профилактики при проспективном исследовании Ципрофлоксацин 200 мг внутривенно 2 раза в сутки. Первое введение препарата – за 30–60 мин до начала оперативного вмешательства. Длительность антибактериальной профилактики – 7 сут при перкутанной нефролитолапаксии, 5 сут при трансуретральной аденомэктомии, контактной уретеролитотрипсии, 3 сут при трансуретральной резекции или биопсии мочевого пузыря. Критерием эффективности проводимой профилактики являлось отсутствие острого или обострения хронического воспалительного урологического заболевания в раннем послеоперационном периоде – в течение проводимой профилактики и 3 сут. Для получения данных по цефотаксиму нами были ретроспективно отобраны по 25 больных, перенесших перкутанную нефролитолапаксию, контактную уретеролитотрипсию, трансуретральную аденомэктомию, трансуретральную резекцию мочевого пузыря в ГКУБ №47 в 2008 г. и получавших антибактериальную профилактику указанным препаратом в дозе 1,0 г внутримышечно 2 раза в сутки в течение 5–7 дней. Критерии эффективности, а также критерии исключения из исследования приняты такие же. Для статической обработки применяли программу «Биостатистика» (BIOSTAT.EXE). Результаты При ретроспективном исследовании медицинской документации ГКУБ №47 за 22 мес отмечено 67 случаев антибактериальной профилактики ципрофлоксацином при эндоскопических оперативных вмешательствах. Из них 30 больных перенесли контактную уретеролитотрипсию (44,8% от общего числа включенных в ретроспективный анализ больных), 24 (35,8%) больных – перкутанную нефролитолапаксию, 8 (11,9%) – трансуретральную аденомэктомию предстательной железы, 5 (7,5%) – трансуретральную резекцию мочевого пузыря. 47 (70,1%) больным ципрофлоксацин был назначен согласно антибиотикограмме. Это исследование выполнено 22 пациентам перед перкутанной нефролитолапаксией (91,7% от количества больных, перенесших это вмешательство), 15 (50,0%) пациентам – перед контактной уретеролитотрипсией, 7 (87,5%) – перед трансуретральной аденомэктомией, 3 (60%) – перед трансуретральной резекцией мочевого пузыря. Антибактериальная профилактика ципрофлоксацином оказалась эффективной у 62 (92,5%) больных. Отмечено 5 случаев неэффективности: по 2 случая при проведении перкутанной нефролитолапаксии и контактной уретеролитотрипсии и один после трансуретральной аденомэктомии. Четырем (80%) больным из 5, перенесшим в раннем послеоперационном периоде обострение хронических воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы, в предоперационном периоде бактериологическое исследование мочи не проводили. При проспективном исследовании антибактериальную профилактику ципрофлоксацином проводили 100 больным, из которых 25 перенесли перкутанную нефролитолапаксию, 25 – контактную уретеролитотрипсию, 25 – трансуретральную аденомэктомию, 25 – трансуретральную резекцию или биопсию мочевого пузыря. Бактериологическое исследование мочи в порядке предоперационного обследования проводили у 52 (52%) больным: 19 пациентам перед перкутанной нефролитолапаксии (76% от количества больных, перенесших это вмешательство), 13 (52%) – перед контактной уретеролитотрипсией, 11 (44%) – перед трансуретральной аденомэктомией, 9 (36%) – перед трансуретральной резекцией мочевого пузыря. Роста микрофлоры не отмечено у 18 больных (34,6% от общего количества выполненных бактериологических исследований мочи). Наиболее часто высевалась кишечная палочка (у 20 больных – 38,5%), реже встречались другие грамотрицательные палочки. У одного больного с мочекаменной болезнью отмечена микстинфекция – клебсиелла и метициллиночувствительный стафилококк. Антибактериальная профилактика ципрофлоксацином оказалась успешной у 94% больных. Отмечено 6 случаев неэффективности изучаемого препарата, которые распределились следующим образом: по одному случаю в группах больных, перенесших перкутанную нефролитолапаксию и трансуретральную резекцию мочевого пузыря (по 4% из каждой группы), и по 2 случая в группах больных, перенесших контактную уретеролитотрипсию и трансуретральную аденомэктомию (по 8% из каждой группы). У всех больных, перенесших в раннем послеоперационном периоде обострение предсуществующего хронического пиелонефрита или воспаления предстательной железы, плановое бактериологическое исследование мочи не проводили, а антибактериальная профилактика была эмпирической. Суммарные результаты по антибактериальной профилактике ципрофлоксацином выглядят следующим образом. Общее количество включенных в анализ больных 167. Из них перкутанную нефролитолапаксию перенесли 49 (29,3%), контактную уретеролитотрипсию – 55 (32,9%), трансуретральную аденомэктомию – 33 (19,8%), трансуретральную резекцию мочевого пузыря – 30 (18,0%). Бактериологическое исследование мочи проводилось 105 (62,9%) больным. Общая эффективность антибактериальной профилактики ципрофлоксацином составила 93,4%. Отмечено 11 случаев обострения хронических воспалительных заболеваний в раннем послеоперационном периоде (6,6% от общего количества больных). При этом при проведении перкутанной нефролитолапаксии произошло 3 обострения хронического пиелонефрита (6,1% от общего числа больных, перенесших данный вид оперативного вмешательства), при контактной уретеролитотрипсии – 4 (7,3%) обострения хронических воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы, при трансуретральной аденомэктомии – 3 (9,1%), при трансуретральной резекции мочевого пузыря – 1 (3,3%). У 10 (90,9% от общего числа больных, перенесших обострение предсуществующих воспалительных заболеваний в раннем послеоперационном периоде) бактериологическое исследование мочи на этапе подготовки к операции не выполняли. При ретроспективном анализе эффективности антибактериальной профилактики цефотаксимом проанализировано 100 историй болезни – по 25 на каждый изучаемый вид эндоскопических оперативных вмешательств. Предоперационная подготовка включала бактериологическое исследование мочи у 21 (84%) больного, перенесшего впоследствии перкутанную нефролитолапаксию, у 11 (44%) перенесших контактную уретеролитотрипсию, у 14 (56%) – трансуретральную аденомэктомию, у 5 (20%) – трансуретральную резекцию мочевого пузыря. В целом в группе получавших антибактериальную профилактику цефотаксимом бактериологическим исследованием мочи был охвачен 51 (51%) больной. Антибактериальная профилактика цефотаксимом оказалась эффективна у 18 (72%) больных, перенесших перкутанную нефролитолапаксию, у 22 (88%) – после трансуретральной аденомэктомии, у 22 (88%) – после контактной уретеролитотрипсии, у 24 (96%) – после трансуретральной резекции мочевого пузыря. В целом антибактериальная профилактика цефотаксимом была эффективна в 86% случаев. Сравнительный анализ и обсуждение При сравнении результатов антибактериальной профилактики разными препаратами отмечена достоверно более высокая эффективность в группе больных, получавших ципрофлоксацин, по сравнению с группой больных, которым с профилактической целью был назначен цефотаксим (табл. 1). Дальнейший анализ результатов показывает, что различия в общей эффективности определяются исключительно группой больных, которым проводилась перкутанная нефролитолапаксия (табл. 2). Во всех остальных группах (контактная уретеролитотрипсия, трансуретральная аденомэктомия, трансуретральная резекция мочевого пузыря) различия были ничтожными и статистически недостоверными (табл. 3–5). Для объективизации выводов и практических рекомендаций оценивали реальную клиническую практику в отношении профилактического применения этих двух антибактериальных препаратов. При проспективном исследовании посев мочи с антибиотикограммой выполнен половине (52%) больных. При этом у 18 (34,6% от числа выполненных бактериологических исследований) пациентов роста микрофлоры в моче не выявлено. В то время как при ретроспективном исследовании 70,1% больных получали ципрофлоксацин согласно антибиотикограмме, т.е. в моче у них выявлен микроорганизм с таким уровнем резистентности, что для проведения адекватной антибактериальной профилактики потребовался именно ципрофлоксацин, а не другой препарат. Вполне очевидно, что группа больных в проспективном исследовании по уровню резистентности возбудителей, сложности терапевтического сопровождения оперативного вмешательства была существенно легче, чем в ретроспективном. При этом эффективность ципрофлоксацина в обоих исследованиях оказалось сравнимой – 92,5 и 94,0%. Эффективность профилактики у более тяжелой категории больных оказалась равной эффективности у менее тяжелых пациентов. Из этого следует, что ранее разработанная схема профилактического применения ципрофлоксацина оказалась в целом адекватной и его не назначали тем больным, у которых данный препарат оказался бы заведомо неэффективным. Результативность антибактериальной профилактики цефотаксимом составила 86%, с учетом несколько меньшего охвата пациентов бактериологическим исследованием мочи (51,0% против 62,9% в группе ципрофлоксацина). Отмечены достоверные различия только у больных, перенесших перкутанную нефролитолапаксию, как по эффективности антибактериальной профилактики (93,9% при применении ципрофлоксацина и 72,0% – цефотаксима), так и по проценту неудач (6,1 и 28,0% соответственно). Выводы 1. Эффективность профилактического парентерального применения ципрофлоксацина в дозировке 200 мг 2 раза в сутки при выполнении эндоскопических вмешательств составила 93,4%. 2. При выполнении перкутанной нефролитолапаксии отмечено достоверное увеличение эффективности антибактериальной профилактики ципрофлоксацином при парентеральном введении в дозировке 200 мг 2 раза в сутки в течение 7 сут по сравнению с цефотаксимом в дозировке 1,0 г 2 раза в сутки в течение 7 дней (93,9 и 72,0% соответственно). 3. При проведении эмпирической антибактериальной профилактики при перкутанной нефролитолапаксии на основании проведенных исследований целесообразно использовать ципрофлоксацин. 4. С учетом предотвращения селекции полирезистентных штаммов в стационаре для антибактериальной профилактики при выполнении трансуретральных операций предпочтительнее цефотаксим.

About the authors

K. I Zabirov

S. K Yarovoy

References

Supplementary files