Yazvennaya bolezn' dvenadtsatiperstnoy kishki: diagnostika i lechenie

Full Text

Язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое рецидивирующее полиэтиологическое заболевание гастродуоденальной зоны, патогенез большинства случаев которой обусловлен дисбалансом между факторами «агрессии» и факторами «защиты» слизистой оболочки (СО) желудка и двенадцатиперстной кишки [1]. Эпидемиология. ЯБ (желудка и/или двенадцатиперстной кишки) по-прежнему распространенная патология, вызывающая существенные социально-экономические потери и отрицательно влияющая на качество жизни. По данным на 2006 г., распространенность и заболеваемость ЯБ среди всего населения Российской Федерации составили 1 711 509 и 160 512 соответственно (на 100 000 населения – 1198,9 и 112,4) [2]. Этиология. Как отмечено, ЯБ – полиэтиологическое и полипатогенетическое заболевание. Инфекция Helicobacter рylori (H.pylori) остается одной из основных причин ЯБ. На сегодняшний день в некоторых западных странах ЯБ желудка стала чаще ассоциироваться с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и аспирина [3]. Безусловно, не потеряли свою важность и такие значимые факторы, повышающие риск развития рецидива ЯБ, как курение и злоупотребление алкоголем [4]. Патофизиология. Патофизиологические механизмы образования ЯБ двенадцатиперстной кишки изучены достаточно хорошо и реализуются посредством целого ряда прямых и опосредованных механизмов [5]. Это и такие общеизвестные факторы, как кислотно-пептическая агрессия, инфекция H. pylori, целый ряд триггерных и предрасполагающих факторов [курение, алкоголизм, наследственность, группа крови 0 (I) и др.]. Некоторые механизмы приведены далее. В развитии любого воспалительного процесса, а также в его исходе главную роль играет равновесие продукции, экспрессии и ингибиции синтеза провоспалительных цитокинов. При адгезии H. pylori на эпителиоциты в первую очередь происходит синтез интерлейкина-8 (IL-8), представляющего собой мощный цитокин, который активирует нейтрофилы. Далее происходит каскадная реакция с выработкой макрофагами большого количества фактора некроза опухоли альфа (TNF-α), IL-1β и других цитокинов. Они непосредственно стимулируют желудочное кислотообразование за счет гиперсекреции гастрина G клетками и тормозят выработку соматостатина D клетками. Это приводит к нарастанию массы париетальных клеток и повышению кислотной продукции, что вызывает увеличение кислотной нагрузки на двенадцатиперстную кишку, снижающую защитную функцию СО этого органа [6, 7]. Длительное воздействие кислоты (ацидификация) приводит к развитию желудочной метаплазии в двенадцатиперстной кишке, что позволяет в дальнейшем H. pylori колонизировать ее СО. Существуют данные, что персистирование определенных штаммов H. pylori с более выраженными цитотоксическими свойствами (в частности, CagA) может также являться фактором риска развития кишечной метаплазии [8]. H. pylori вырабатывает протеазы, которые способны повреждать защитный слой СО. При персистировании H. pylori отмечено снижение синтеза эпидермального фактора роста (EGF), который относится к цитокинам группы факторов роста и является полипептидом, способствующим заживлению повреждений СО. Кроме того, H. pylori вырабатывает уреазу, благодаря чему в СО и слое защитной слизи поблизости от растущей колонии нарастает концентрация аммиака. Аммиак нейтрализует соляную кислоту и таким образом обеспечивает бактерии локальное поддержание комфортного для нее уровня pH (около 6,0–7,0), обладая в то же время цитотоксическим действием. Сегодня обнаружены новые особые белки в СО, представляющие собой молекулы под названием MUC1, которые важны для защиты СО от бактерий. Рецепторы этого белка при инфицировании H. pylori соединяются с бактериальной клеткой и тормозят дальнейшую инвазию бактерии [9]. Первоначально низкое их содержание приводит к распространению инфекции H. pylori. Клиническая картина Афоризм G.Moynihan о том, что «в диагностике ЯБ анамнез – все, объективное обследование – ничто», остается актуальным и в наше время [10]. Ведущим синдромом в клинической картине больных ЯБ является болевой синдром. Боли возникают прежде всего из-за двигательного расстройства желудка и двенадцатиперстной кишки, которые приводят к растяжению желудка, нарастанию давления в нем, повышению тонуса мускулатуры (табл. 1). Диспептический синдром (рвота, тошнота, отрыжка, нарушения стула) встречается значительно реже, а при неосложненной ЯБ двенадцатиперстной кишки иногда может полностью отсутствовать. Дифференциальный диагноз, как правило, проводят со следующими заболеваниями: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и нарушения моторики пищевода, желудочно-кишечное кровотечение, желчная колика, острая мезентериальная ишемия, острый или хронический панкреатит, рак желудка, синдром Золлингера–Эллисона, стенокардия. Диагностика Инструментальные методы. Эндогастродуоденоскопия (ЭГДС) с забором как минимум из 6 биопсийных образцов (по 3 из СО тела и антрального отдела желудка) для верификации инфекции H. pylori. Методами выбора для выявления инфекции являются гистологическое исследование биопсийных образцов (гистобактериоскопия с окраской по Гимзе) и быстрый уреазный тест. Последний имеет явные преимущества, позволяющие сразу же назначать антихеликобактерное лечение. При язве желудка также необходим забор биоптатов и из краев язвы для исключения дисрегенераторных изменений эпителия и малигнизации. Рентгенологическое исследование с контрастированием барием обнаруживает 70–80% язв двенадцатиперстной кишки, при двойном контрастировании (воздух + барий) чувствительность метода возрастает до 90%. Лабораторные методы. Для выявления инфекции H. рylori можно применять серологические методы – определение титра антител в крови к антигенам H. pylori, определение наличия антигенов H. pylori в кале. В первом случае метод используется однократно и абсолютно неприменим для оценки эффективности антихеликобактерной терапии. Лечение Клинические исследования, выполненные с высоким уровнем доказательства, полученные за рубежом, в том числе в нескольких метаанализах, показали, что эрадикационная терапия инфекции H. pylori препятствует повторному возникновению H. pylori-ассоциированной ЯБ желудка и/или двенадцатиперстной кишки и уменьшает риск возникновения таких осложнений, как кровотечения [11–15]. В фармакоэкономических исследованиях эрадикация инфекции H. pylori не только достоверно уменьшает количество рецидивов, но и снижает экономические затраты на лечение по сравнению с обычной терапией ЯБ двенадцатиперстной кишки [16]. Эффективность рекомендуемой Маастрихтским консенсусом-III эрадикационной терапии инфекции H. pylori 1-й линии (табл. 2) [17] в последнее время снизилась до 80% (и менее), что, безусловно, связано с увеличивающейся резистентностью к кларитромицину, а также с индивидуальными особенностями инфекции H. pylori и макроорганизма (полиморфизм генов системы цитохрома Р-450, провоспалительных цитокинов [18, 19] и т.д.). При неэффективности препаратов 1-й линии назначают эрадикационную терапию 2-й линии. Актуальной задачей на сегодняшний день представляется поиск более действенных режимов терапии инфекции H. pylori; зачастую именно выбор того или иного ингибитора протонной помпы имеет значение для практического применения. Нами проведено исследование [20], целью которого явилась сравнительная оценка эффективности эрадикационной терапии инфекции H. pylori у больных ЯБ двенадцатиперстной кишки при применении пантопразола (Зипантола®) или генериков омепразола в схеме тройной эрадикационной терапии 1-й линии. В исследование были включены 105 пациентов с ЯБ двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с H. pylori, в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст составил 42,4±1,3 года), в том числе 46 (43,8%) женщин и 59 (56,2%) мужчин. Методом конвертов пациенты были рандомизированы на 2 группы в зависимости от назначаемой терапии. В 1-й группе (ПАК) 35 пациентам были назначены пантопразол (Зипантола®), амоксициллин, кларитромицин (препарат Кларексид) в стандартных дозировках в течение 7 дней. Во 2-й группе (ОАК), состоящей из 70 пациентов, были назначены омепразол, амоксициллин, кларитромицин (препарат Кларексид) в стандартных дозировках в течение 7 дней. Критериями включения в исследование послужили: наличие одной дуоденальной язвы или более (вне зависимости от размера), по данным ЭГДС, подтвержденное наличие H. pylori, подписанное информированное согласие на участие в исследование. Из исследования исключали пациентов с осложнениями ЯБ (кровотечения, перфорации), сопутствующей ГЭРБ, проведенной эрадикационной терапией 1-й линии; в случае приема любых антибиотиков в течение предыдущего месяца до начала исследования; с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний различных органов и систем, известной гиперчувствительностью к ингибиторам протонной помпы, антибиотикам группы пенициллина, макролидам; при одновременном приеме аспирина или НПВП; пациентов в период беременности или лактации; имеющих психические расстройства, злоупотребляющих алкоголем. Полученные результаты представлены на рисунке. В группе больных, принимающих в качестве базисного препарата пантопразол, у 29 (82,9%) из 35 пациентов в контрольные сроки была достигнута эрадикация инфекции H. pylori. Тем самым превзойден минимально допустимый уровень эффективности антихеликобактерной терапии в 80%, рекомендованный III Маастрихтским соглашением. В группе больных, принимающих омепразол, частота эрадикации была значительно и достоверно ниже, чем при использовании пантопразола (эрадикация достигнута у 47 из 70 пациентов, что составило 67,1%; p<0,05). Вероятно, полученные нами результаты объясняются преимуществами пантопразола перед омепразолом. В частности, полученная нами разница может быть обусловлена более прочной молекулярной связью с K+/H±АТФазой (протонной помпой) и как следствие более мощным и длительным антисекреторным действием препарата Зипантола®. Кроме того, пантопразол имеет более низкую аффинность к системе цитохрома Р-450 и в меньшей степени взаимодействует с ней, таким образом, отсутствует клинически значимое лекарственное взаимодействие. Действительно, из нашего исследования выбыл только 1 больной из группы, получавшей пантопразол. Относительно небольшое число больных в подгруппах при редкой встречаемости нежелательных явлений не позволило провести достоверный статистический анализ сравнительной безопасности применяемых режимов терапии. Осложнения. Наиболее частые осложнения ЯБ – это кровотечение, перфорация, прободение и стеноз двенадцатиперстной кишки. Для ЯБ желудка к осложнениям также относят малигнизацию, хотя этот вопрос до сих пор обсуждается в научных кругах. Прогноз Язвы обычно заживают полностью при адекватном кислотном подавлении и проведенной эрадикационной терапии (обязателен контроль эрадикации через 4–6 нед после приема последней таблетки, курса терапии). Контроль эрадикации целесообразно осуществлять двумя методами (например, дыхательный уреазный тест и определение антигена бактерии в кале). При отрицательных результатах обоих тестов эрадикация считается достигнутой.

About the authors

I. V Maev

T. S Oganesyan

Yu. A Kucheryavyy

References

Supplementary files