Metastaticheskie (vtorichnye) opukholi podzheludochnoy zhelezy

Abstract

Full Text

Введение Метастатическое поражение поджелудочной железы (ПЖ) является одним из наименее изученных вопросов современной панкреатологии. Злокачественность течения, трудности диагностики, тяжесть оперативных вмешательств на ПЖ определяют серьезность прогноза. Цель данной статьи – раскрыть проблематику вторичных поражений ПЖ путем освещения современных тенденций в диагностике и лечении метастазов опухолей различной локализации в ПЖ. В отличие от первичного рака ПЖ метастатические поражения являются относительно редко регистрируемыми клиническими явлениями. Их частота регистрации не превышает 2% от всех опухолей ПЖ [1]. Однако результаты прижизненных биопсийных и аутопсийных исследований показывают более высокую частоту метастатического поражения ПЖ – 3–12% [2] и 3,8% [3]. Наиболее часто встречается метастатическое поражение ПЖ первичным раком почки и меланомы [4], реже – поражение ПЖ раком легкого, молочной железы, толстой кишки и желудка [2, 5, 6]. Кроме того, описано метастатическое поражение ПЖ из опухоли яичников [7], щитовидной железы [8]. Рак почки Частота поражения ПЖ при карциноме почки составляет 0,25–3% от всех метастатических опухолей почки [9, 10]. Карцинома почки — уникальная в своем роде опухоль, зачастую дающая поздние метастазы. При этом ПЖ является нетипичным органом для метастазирования. Именно поэтому в большинстве случаев метастатического поражения ПЖ раком почки первичный диагноз звучал как рак ПЖ и рак почки с синхронным или метахронным ростом, а диагноз метастатического поражения ПЖ раком почки устанавливался только после гистологического исследования [11]. Сложности вызывают случаи, когда небольших размеров опухоль почки при скрининге «просматривается», а в клинической картине доминируют явления обструктивного панкреатита и механической желтухи, вызванные солитарным метастазом в ПЖ, имитирующим первичную опухоль pancreas [10] (рис. 1, а; см. таблицу). Приведем клинический случай, описанный S.Ninan и соавт. У больного 63 лет развилась картина механической желтухи, что явилось поводом для обследования. Диагноз механический желтухи был подтвержден при лабораторном и инструментальном обследованиях, выявлена ее причина – опухоль головки ПЖ около 2 см в диаметре. При обследовании почек – общий анализ мочи в норме за исключением присутствия билирубина; при ультразвуковом исследовании подозрение на артериовенозную аномалию развития левой почки. Увеличение лимфатических узлов, свободная жидкость в брюшной полости, метастазы в печень отсутствовали. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки без особенностей. При эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) выявлена стриктура опухолью нижней трети общего желчного протока, что послужило показанием для постановки стента. С учетом данных КТ и ЭРХПГ речь шла о первичном операбельном раке ПЖ. Пациенту была проведена успешная привратниксохраняющая панкреатодуоденэктомия без осложнений в послеоперационном периоде [10]. При гистологическом исследовании резецированной ткани была выявлена гиперваскуляризированная ограниченная опухоль в головке ПЖ (рак). По результатам иммуногистохимического обследования выяснилось, что первичным очагом данной опухоли является карцинома почки. Спустя 6 нед после панкреатодуоденэктомии проведена радикальная нефрэктомия слева, диагноз рака был подтвержден. Шесть месяцев последующего наблюдения не выявили каких-либо признаков рецидива болезни. Другой интересный случай описан G.Sotiropoulos и соавт., которые у больного 70 лет выявили опухоль головки ПЖ. С учетом данных КТ (рис. 1, б), результатов лабораторного исследования (раково-эмбриональный антиген, CA 19–9, CA 15–3, 5-гидроксииндоловая кислота и серотонин в пределах референтных значений; повышен уровень хромогранина А до 676 µg/L при норме до 100 µg/L) был установлен предварительный диагноз нейроэндокринной опухоли ПЖ [11]. В анамнезе у больного 17 лет назад нефрэктомия слева по поводу рака почки (T2N0Mх). При осмотре обращало на себя внимание подвижное образование размером 2×3×3 см в мягких тканях правого плеча. Сцинтиграфия с соматостатином, меченным In, выявила накопление контраста в головке ПЖ, правом плече и правой доле щитовидной железы (рис. 2). Учитывая потенциальную операбельность, больной был оперирован в объеме резекции опухоли правого плеча, операции Уиппла (Whipple), тиреоидэктомии. Все удаленные опухоли оказались метастазами рака почки (рис. 3). После проведенного оперативного лечения уровень хромогранина А значительно снизился – до 152 µg/L. Этой группой авторов описан еще один заслуживающий внимания случай. Женщине 54 лет в 1985 г. произведена нефрэктомия слева по поводу рака почки (T1N0M0). В дальнейшем по поводу метастаза в правую почку и продолженного роста метастаза в 1993 и 2002 гг. больной проводились органосохраняющие паллиативные резекции правой почки. В 2004 г. у больной диагностирован рецидив опухолевого процесса в резецированной правой почке и опухоль хвоста ПЖ. Больной выполнена нефрэктомия справа и дистальная панкреатэктомия (рис. 4). Гистологическое исследование выявило метастатическое поражение ПЖ [11]. Данный случай интересен в первую очередь тем, что рецидивы метастатического поражения, несмотря на длительность течения опухолевого процесса, отмечались только в контралатеральную почку и ПЖ. Рак молочной железы Возможность метастатического поражения ПЖ раком молочной железы известно давно, и данный процесс в большинстве случаев носит множественный характер с поражением легких, плевры, костей скелета, печени и других органов. Частота метастатического поражения ПЖ, по данным аутопсийного исследования N.Cifuentes и J.Pickren, достигает 13%, при этом подавляющее большинство случаев характеризовалось диссеминацией рака молочной железы [12]. При подобной генерализации процесса наличие опухолевого поражения ПЖ или в области ее проекции вряд ли будет актуальным в отношении как интереса диагностической находки, так и последующего лечения [1]. Значительно реже, как выяснилось в последние годы, имеет место изолированное метастатическое поражение ПЖ раком молочной железы в отсутствие метастатического поражения других органов [13–15]. Если есть клинические проявления заболевания, то до момента морфологической верификации диагноза больные, как правило, ведутся с предварительным диагнозом рака ПЖ [15]. Освещая особенности метастатического поражения ПЖ раком молочной железы, следует привести в первую очередь результаты исследований S.Crippa и соавт. [14]. Трем пациенткам за период 1990–2002 гг. была проведена панкреатодуоденэктомия по поводу солитарных метастазов в ПЖ карциномы молочной железы (рис. 5). Основные клинические признаки представлены в таблице. Во всех случаях метастазы локализовались в головке ПЖ; клиническое течение характеризовалось желтухой, болевым абдоминальным синдромом и трофологической недостаточностью, весьма напоминая клинику рака ПЖ. Временной интервал между выявлением рака молочной железы и появлением метастазов в ПЖ составил 3, 5 и 7 лет. Во всех случаях был установлен диагноз «первично-множественный рак, метахронный рост», что объясняет врачебную тактику: всем пациенткам проведена панкреатодуоденэктомия. Одна пациентка умерла от диссеминированной метастатической болезни спустя 26 мес после операции. Две другие живы спустя 37 и 21 мес после панкреатодуоденэктомии; у одной из них имеется рецидив заболевания. Другие метастатические опухоли Как отмечалось, метастазируют в ПЖ самые различные опухоли, причем в ряде случаев имеются изолированные солитарные метастазы, имитирующие первичную опухоль ПЖ. Обзор некоторых случаев, включая наше собственное наблюдение, представлены в таблице. В основном поражается головка ПЖ, что определяет клиническую картину заболевания: выявляются симптомы обструктивного панкреатита и механической желтухи. Диагностика вторичного опухолевого поражения ПЖ является наиболее сложным этапом ведения больного. Большое внимание следует уделять сбору анамнеза, наличию опухолевых заболеваний в анамнезе, несмотря на сроки, прошедшие с момента их выявления и лечения. Как видно из приведенных случаев, от момента выявления опухоли до появления метастазов в ПЖ может пройти много лет и даже несколько десятилетий. К сожалению, недостаточный учет анамнеза и нехватка информированности врачей приводят к тому, что все больные подвергаются радикальным оперативным вмешательствам на ПЖ, имеющим высокий операционный риск и определяющим существенное снижение качества жизни больных в дальнейшем. Своевременно диагностированное вторичное опухолевое поражение ПЖ в ряде случаев могло бы диктовать другую, менее инвазивную тактику (химиотерапия, паллиативные и органосохраняющие оперативные вмешательства). С целью диагностики, помимо стандартных подходов до оперативного вмешательства, необходимо использовать биопсию ПЖ с последующим проведением иммуногистохимического исследования для определения тканевой принадлежности опухоли. Если данная тактика невозможна или неинформативна, необходимо рассмотреть вопрос о проведении радикального оперативного лечения в сочетании с химиотерапией, как это предусмотрено при раке ПЖ. Важнейшим этапом лечения больного является нутритивная поддержка в преди послеоперационном периоде с приоритетом в сторону энтерального (зондового, а затем и перорального) питания сбалансированными смесями. В послеоперационном периоде, помимо стандартных подходов (блокада желудочной и панкреатической секреции, коррекция гликемии, профилактическая антибиотикотерапия), с началом прикорма больного необходимо назначать полиферментные препараты, не содержащие желчных кислот.