Statiny i khronicheskaya bolezn' pochek: «tochki rosta» dlya rasshireniya pokazaniy

Abstract

Общепризнанно, что устранение нарушений обмена липопротеидов, в первую очередь увеличения сывороточной концентрации общего холестерина (ХС), липопротеидов низкой (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП), представляет собой один из наиболее эффективных подходов к увеличению продолжительности активной жизни представителей общей популяции. Агрессивное терапевтическое воздействие на дислипопротеидемию приобретает еще большее значение у пациентов, страдающих хронической болезнью почек, особенно III (расчетная скорость клубочковой фильтрации – СКФ – 30–59 мл/мин/1,73м2) и последующих стадии. Именно у этой категории пациентов, а также у тех, у кого фильтрационная функция почек сохранна, но наблюдаются стойкая альбуминурия/протеинурия, назначение антигиперлипидемических препаратов может позволить не только снизить риск сердечно-сосудистых осложнений, особенно высокий при наличии почечного поражения, но и уменьшить темп формирования глобального нефросклероза, субстратом которого является хроническая почечная недостаточность

Full Text

Общепризнанно, что устранение нарушений обмена липопротеидов, в первую очередь увеличения сывороточной концентрации общего холестерина (ХС), липопротеидов низкой (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП), представляет собой один из наиболее эффективных подходов к увеличению продолжительности активной жизни представителей общей популяции. Агрессивное терапевтическое воздействие на дислипопротеидемию приобретает еще большее значение у пациентов, страдающих хронической болезнью почек, особенно III (расчетная скорость клубочковой фильтрации – СКФ – 30–59 мл/мин/1,73м2) и последующих стадии. Именно у этой категории пациентов, а также у тех, у кого фильтрационная функция почек сохранна, но наблюдаются стойкая альбуминурия/протеинурия, назначение антигиперлипидемических препаратов может позволить не только снизить риск сердечно-сосудистых осложнений, особенно высокий при наличии почечного поражения, но и уменьшить темп формирования глобального нефросклероза, субстратом которого является хроническая почечная недостаточность [1–3]. Эти обстоятельства сами по себе существенно расширяют показания к назначению антигиперлипидемических препаратов: по данным крупных эпидемиологических исследований [4, 5], основные признаки хронической болезни почек (альбуминурия и расчетная СКФ<60 мл/мин/1,73 м2) удается выявить при скрининговом обследовании не менее чем у 5–10% представителей общей популяции, при этом наличие этих признаков всегда сопряжено со значительным увеличением риска смерти. Следует подчеркнуть также, что по мере снижения СКФ нарушения обмена липопротеидов существенно нарастают, а некоторые их варианты, например гипертриглицеридемия, формируются de novo [5, 6]. В настоящее время среди антигиперлипидемических препаратов статины рассматривают как один из наиболее перспективных подходов к нефропротекции, способствующих уменьшению экскреции белков, прежде всего альбумина с мочой, и торможению прогрессирования почечного поражения [7, 8]. Общепризнанно, что депозиция определенных фракций липопротеидов в структурах почечной ткани, особенно в мезангиоцитах, имеющих ряд общих фенотипических черт с сосудистыми гладкомышечными клетками, а также подоцитах, достигающая максимальной выраженности при нефротическом синдроме [2, 9, 10], обусловливает значительное нарастание интенсивности накопления экстрацеллюлярного матрикса, коллагена IV, I и III типов, экспансии мезангия, а также способствует гломерулярному и интерстициальному артериолосклерозу. Токсическое и профиброгенное действие на структуры почечной ткани максимально у ЛПНП и ЛПОНП, подвергшихся перекисному окислению, интенсивность которого при хронической болезни почек всегда существенно нарастает [11]. Значение нарушений обмена липопротеидов в прогрессировании глобального фиброза почечной ткани во многом определяется провоцируемыми ЛПНП, ЛПОНП, а также липопротеидом (а), активно накапливающимся при нефротическом синдроме [12], нарушениями функции гломерулярного эндотелия [13]. Составляющей дисфункцией эндотелиоцитов почечных клубочков является продукция ими профиброгенных хемокинов и факторов роста, например моноцитарного хемотаксического протеина типа 1 (МСР-1) [14], непосредственно участвующего в становлении и прогрессировании фиброза почечной ткани, в том числе тубулоинтерстиция, фибротической трансформации которого сегодня придают решающую роль в формировании хронической почечной недостаточности [15]. Назначение статинов при хронических прогрессирующих нефропатиях с альбуминурией/протеинурией обосновано результатами экспериментальных и клинических исследований. Так, M.Christensen и соавт. (2006 г.) [16] показали, что назначение симвастатина в период, предшествующий индукции нефротоксического гломерулонефрита у экспериментальных животных, или в ближайшее время после его дебюта позволяло существенно уменьшить протеинурию, концентрацию мочевины в сыворотке крови, а также выраженность фибротической трансформации почечной ткани. Результаты экспериментальных исследований четко свидетельствуют о том, что присоединение статинов обусловливает существенное повышение эффективности других препаратов, обладающих нефропротективным действием, например ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). С.Zoja и соавт. (2002 г.) [17] оценили динамику признаков почечного поражения на модели пассивного нефрита Heymann (аналог развивающейся у человека мембранозной нефропатии) под действием монотерапии ИАПФ или комбинации его со статином. Исходно выраженность почечного повреждения усугублялась с помощью выполнения односторонней нефрэктомии. При появлении массивной протеинурии животным назначали плацебо, лизиноприл в двух дозовых уровнях, различавшихся между собой в 10 раз, симвастатин или комбинацию лизиноприла с лизиноприлом в минимальной дозе. Анализ морфологических признаков поражения почек осуществляли через 6 мес после начала лечения. По мере прогрессирования пассивного нефрита наблюдалось нарастание артериального давления (АД), которое удалось предотвратить с помощью ИАПФ и его комбинации с симвастатином. Лизиноприл даже при применении в максимальной дозе не оказывал влияния на величину экскреции белков с мочой, определенным антипротеинурическим действием обладал симвастатин. Степень снижения протеинурии оказалась максимальной при использовании комбинации симвастатина с ИАПФ: количество белка в моче спустя 10 мес лечения оказалось достоверно ниже, чем у животных, получавших только лизиноприл или плацебо. Комбинация ИАПФ с симвастатином приводила к достоверному уменьшению сывороточной концентрации ХС, по мере нарастания которой было констатировано увеличение протеинурии. Комбинация ИАПФ со статином обусловливала наиболее выраженное уменьшение темпа формирования гломерулосклероза и тубулоинтерстициального воспаления. Лизиноприл практически не оказывал влияния на экспрессию мРНК фиброгенного хемокина МСР-1, в то время как симвастатин уменьшал ее на 30%. Комбинация симвастатина с лизиноприлом позволяла достичь близкого к нормальному уровня экспрессии мРНК МСР-1. Результаты данного экспериментального исследования позволяют обсуждать целесообразность назначения симвастатина и других статинов при наличии протеинурии в ситуации, когда пациент уже получает ИАПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II. Вместе с тем применяемые в режиме монотерапии статины, очевидно, также оказывают нефропротективное действие. На экспериментальной модели anti-Thy 1.1-гломерулонефрита [18] показано, что симвастатин на 70% уменьшает нежелательную пролиферацию клеток почечного клубочка; одновременно снижалось количество клеток почечного клубочка, экспрессирующих эндотелин-1 и a-гладкомышечный актин – маркер мезангиальной активации. Лечение симвастатином сопровождалось также уменьшением экспрессии тромбоцитарного фактора роста, накопления коллагена IV типа и мезангиальной экспансии. Таким образом, можно сделать вывод о том, что статины способны угнетать центральные механизмы глобального нефросклероза и данные эффекты, по крайней мере частично, не зависят от степени влияния этих препаратов на сывороточную концентрацию общего ХС, ЛПНП и ЛПОНП. Понятно, что антипротеинурическое действие статинов зачастую бывает особенно демонстративным у пациентов с нефротическим синдромом, при которых гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия выражены максимально. В клиническом исследовании Simvastatin in Nephrotic Syndrome Study [19], продолжавшемся в течение 2 лет и включавшем 56 больных с первичным («брайтовый») гломерулонефритом с нефротическим синдромом и клиренсом креатинина более 40 мл/мин/1,73м2, назначение симвастатина приводило к снижению сывороточной концентрации общего ХС на 39% по сравнению с группой, получавшей плацебо, ЛПНП – на 47%, триглицеридов – на 30%, одновременно на 1% увеличился сывороточный уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Нежелательных явлений зарегистрировано не было, что позволяет констатировать безопасность симвастатина у больных с нефротическим синдромом. Аналогичные данные были получены и M.Thomas и соавт. (1993 г.) [20], также продемонстрировавшими эффективность симвастатина с точки зрения влияния на параметры, характеризующие обмен ХС, у больных с нефротическим синдромом. Способность статинов уменьшать выраженность нарушений обмена липопротеидов при нефротическом синдроме, очевидно, является важной, но не единственной составляющей их нефропротективного эффекта. Важное значение имеет их способность непосредственно уменьшать экскрецию альбумина с мочой, неоднократно продемонстрированная при различных вариантах хронических нефропатий [1, 7] и, очевидно, максимально заметная при сочетании статинов с блокаторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, назначаемыми в больших дозах [21]. Антипротеинурическое действие статинов во многом является производным так называемых плейотропных эффектов этих препаратов, прежде всего, способности уменьшать локально-почечную экспрессию воспалительных медиаторов [22], а также устранения дисфункции гломерулярного эндотелия [23]. Уменьшение альбуминурии под действием статинов демонстрируют результаты метаанализа, выполненного K.Douglas и соавт. (2006 г.) [24], включавшего 1384 пациента из 15 клинических исследований, продолжительность которых была не менее 24 нед. Причинами альбуминурии у пациентов, ставших объектами данного метаанализа, были нефропатия при сахарном диабете (СД) 1 (3 клинических исследования) или 2 (6 клинических исследований) типа, IgA-нефропатия или иные варианты мезангиопролиферативного гломерулонефрита (3 клинических исследования), мембранозной нефропатии (2 клинических исследования), поликистозной болезни почек (1 клиническое исследование), фокально-сегментарного гломерулосклероза (1 клиническое исследование), гипертонического поражения почек (1 клиническое исследование), еще в 1 клиническом исследовании характер почечного поражения детально расшифрован не был. Число больных в каждом из рассмотренных клинических исследований варьировало от 18 до 864; средний возраст их составлял от 37 до 65 лет. Степень снижения сывороточной концентрации ЛПНП, достигнутая благодаря применению статинов, составила от 2 до 49% по сравнению к исходному уровню. Исходная величина протеинурии колебалась от 22 до 5920 мг/сут, при завершении наблюдения она снизилась на 1–63%. Анализ антипротеинурического действия статинов в зависимости от исходной альбуминурии показал, что в группе пациентов с исходной экскрецией альбумина с мочой, составлявшей менее 30 мг/сут, она снизилась в среднем на 2% и это различие не достигло статистической достоверности (р=0,27), при микроальбуминурии (30–299 мг/сут) – на 48% (р=0,64), но также статистически достоверно. Если величина альбуминурии превышала 300 мг/сут, то под действием статинов она уменьшалась на 63% (р=0,02). Понятно, что клинические исследования, обобщенные в данном метаанализе, были гетерогенны, существенно различаясь по количеству включенных пациентов, продолжительности наблюдения, исходным величинам протеинурии и ЛПВП, а также нозологическим особенностям хронической болезни почек. Тем не менее полученные в данном метаанализе результаты имеют принципиальное значение для реальной клинической практики, поскольку четко свидетельствуют о том, что статины обладают самостоятельным антипротеинурическим действием (следует подчеркнуть, что в 4 из 15 клинических исследований не применяли блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы), особенно заметным тогда, когда экскреция белка с мочой превышает 300 мг/сут, т.е. укладывается в диапазон протеинурии, регистрируемой с помощью рутинных методов, использующихся для обнаружения белка в моче. Cледовательно, можно утверждать, что подавляющему большинству пациентов, у которых отмечается стойкая протеинурия более 300 мг/сут, показаны статины, позволяющие добиться ее дополнительного снижения, в том числе и в ситуациях, когда уже применяются другие терапевтические стратегии (в первую очередь, ИАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II), обладающие антипротеинурическим действием. По-видимому, не следует считать статины неэффективными с точки зрения влияния на мочевую экскрецию альбумина в ситуации, когда исходная ее величина не выходит за общепринятые рамки микроальбуминурии (30–300 мг/сут). Отсутствие заметного действия статинов на микроальбуминурию стало зачастую неожиданным результатом ряда контролируемых клинических исследований, в частности исследования PREVEND IT [25]. Тем не менее накоплен определенный опыт наблюдения за пациентами с микроальбуминурией, у которых ее величина существенно уменьшилась именно под действием статинов [26]. По-видимому, для доказательства существования антимикроальбуминурического действия статинов контролируемые клинические исследования должны быть более продолжительными, а в качестве первоочередной модели для его демонстрации, очевидно, может быть использована диабетическая нефропатия, при которой применение статинов, в частности симвастатина [27], позволяло добиться существенного уменьшения экскреции альбумина с мочой. В целом диабетическая нефропатия уже на стадии микроальбуминурии может рассматриваться как самостоятельное показание к применению статинов [28]. Уже в начале 1990-х годов [29] результаты контролируемых клинических исследований продемонстрировали, что симвастатин обусловливает снижение альбуминурии и стабилизацию СКФ при почечном поражении у больных СД типа 1. G.Tonolo и соавт. (1997 г.) [30] продемонстрировали, что прием симвастатина в течение 52 нед нормотензивными больными СД типа 2 с микроальбуминурией приводит к снижению величины соотношения альбумин/креатинин мочи на 25% по отношению к исходной. Cнижение экскреции альбумина с мочой, наблюдающееся при применении симвастатина у больных СД типа 2 с нефропатией по крайней мере частично отражает достигаемое при применении данного препарата улучшение функции эндотелия. Этим, в частности, можно объяснить достигнутое в клиническом исследовании G. Tonolo и соавт. (2000 г.) [31] уменьшение АД, отмеченное при лечении симвастатином пациентов с диабетической нефропатией. Способность статинов снижать мочевую экскрецию альбумина при диабетической нефропатии, как и при других хронических прогрессирующих заболеваниях почек, во многом связана с их положительным влиянием на подоцит – клетку, играющую центральную роль в регуляции проницаемости гломерулярного барьера. P.Wei и соавт. (2009 г.) [32] на линии C57BL/6 крыс с генетически детерминированным СД, часть из которых содержали на диете с высоким содержанием жиров, показали, что применение симвастатина позволяет сохранить экспрессию нефрина – белка, модулирующего функцию щелевидной диафрагмы подоцитов, на уровне, отмечаемом у животных, у которых не индуцировали гиперхолестеринемию с помощью соответствующего изменения пищевого рациона. У больных с диабетической нефропатией с микроальбуминурией и артериальной гипертензией симвастатин обусловливает восстановление структуры подоцитов, что подтверждается отмечаемым при применении этого препарата увеличением почечной экспрессии подоцитарных протеинов, в том числе нефрина [33]. Способность статинов уменьшать альбуминурию за счет протекции подоцитарного барьера нашла подтверждения во многих экспериментальных работах, в частности в одной из них, выполненной на крысах линии Zucker c генетически детерминированным ожирением [34]. Показано, что статины могут защищать подоциты от повреждения в процессе прогрессирования экспериментальной ВИЧ-ассоциированной нефропатии [35], а также тормозят апоптоз этих клеток [36]. По-видимому, протекция подоцитов может рассматриваться как самостоятельная цель назначения статинов при хронических заболеваниях почек с альбуминурией/протеинурией. J.Vieira и соавт. (2005 г.) [37] продемонстрировали, что у крыс с соль-чувствительной артериальной гипертензией благодаря применению симвастатина удается добиться заметного уменьшения темпа развития гипертонического поражения почек, что подтверждается снижением почечной экспрессии МСР-1, фибронектина и коллагена IV типа. У соль-чувствительных крыс линии Dahl применение статина приводило к снижению почечной экспрессии трансформирующего фактора роста-b, фибронектина, МСР-1, а также повреждению почечной ткани свободными радикалами кислорода и перекисями: одновременно нормализовывалась исходно сниженная активность эндотелиальной NO-синтазы [38]. Антифиброгенное действие симвастатина, в том числе прямое ингибирующее влияние препарата на экспрессию почечной тканью трансформирующего фактора роста-b и основного фактора роста фибробластов, показано также и на модели односторонней обструктивной нефропатии [39]. В клинических исследованиях статины, в частности симвастатин, применяли при различных вариантах хронических заболеваний почек. B.Rayner и соавт. (1997 г.) [40] показали, что при приеме симвастатина у больных с первичной мембранозной нефропатией наблюдается достоверное снижение протеинурии в 4 раза, одновременно более чем в 1,5 раза возрастает концентрация альбумина в сыворотке крови. При аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек взрослых симвастатин приводит к значительному увеличению СКФ и эффективного почечного плазмотока, что, очевидно, во многом связано с коррекцией функции клубочкового эндотелия [41]. Можно предполагать, что статины оказывают нефропротективное действие при большинстве хронических заболеваний почек с протеинурией независимо от преобладающего механизма их развития. Насколько убедительно доказано с клинических позиций положительное влияние статинов на фильтрационную функцию почек? Первые аргументы в пользу способности статинов стабилизировать величины креатининемии и СКФ были получены в крупных контролируемых исследованиях, которые исходно были спланированы для оценки влияния представителей этого класса препаратов на частоту и/или риск сердечно-сосудистых осложнений. Так, в популяции, включенной в широкоизвестное исследование 4S [42], был предпринят специальный анализ, посвященный влиянию симвастатина на динамику фильтрационной функции почек: ее ухудшение констатировали при снижении расчетной СКФ<25% от исходного уровня и/или развитие хронической болезни почек (расчетная СКФ<60 мл/мин/1,73м2). СКФ рассчитывали по формуле MDRD. Из 4444 пациентов 409 исходно имели СКФ. Ориентируясь на опыт 5,5-летнего наблюдения, симвастатин обусловливал значительное снижение частоты и вероятности ухудшения фильтрационной функции почек на 32% (р=0,01). Кроме того, симвастатин замедлял темп снижения СКФ, составившей 0,34 мл/мин/1,73м2 против 0,41 мл/мин/1,73м2 в группе, получавшей плацебо (р=0,02). Таким образом, результаты исследования 4S обосновывают назначение статинов не только с точки зрения снижения риска «больших» сердечно-сосудистых осложнений, но и в связи с их способностью замедлять у пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, темп прогрессирования хронической болезни почек. В 2008 г. были опубликованы результаты подготовленного исследовательской группой Cochrane метаанализа [43], включавшего 30 144 пациентов из 50 клинических исследований и посвященного оценке влияния статинов на прогрессирование почечного поражения и риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с исходной хронической болезнью почек. По сравнению с плацебо статины снижали сывороточную концентрацию общего ХС на 42,28 мг/дл, ЛПНП на 43,12 мг/дл и протеинурию на 0,73 г/ч. Прием статинов обусловливал снижение риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений на 19% и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений на 22%. Принципиально важным результатом данного метаанализа можно считать продемонстрированную безопасность статинов при хронической болезни почек: частота нежелательных явлений, возникавших при их применении, в том числе миопатии и подъема сывороточной активности печеночных трансаминаз, статистически не отличалась от таковой в группе, получавшей плацебо. Ретроспективная оценка влияния статинов на прогноз в группах включенных в крупные контролируемые исследования пациентов, имевших хроническую болезнь почек, свидетельствует о том, что эти препараты при наличии альбуминурии и/или снижения СКФ обусловливают достоверное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений. Так, по данным M.Tonelli и соавт. (2004 г.) [44], проанализировавших результаты исследований WOSCOPS, LIPID и CARE (из 19 700 пациентов, включенных в эти исследования, у 22,8% наблюдали хроническую болезнь почек III стадии – по формуле Cockroft–Gault СКФ составляла от 30 до 59,9 мл/мин), применение статина позволяет достичь снижения общей смертности на 2,3% (14,5% против 16,8% у получавших плацебо; р=0,045). В группе пациентов с хронической болезнью почек III стадии прием правастатина обусловливал снижение риска сердечно-сосудистой смерти, острого инфаркта миокарда, потребности в коронароангиопластике или коронарном шунтировании на 23%, риска смерти на 14%. В исследовании ASCOT [45] у 6517 (63,2%) из 10 305 пациентов наблюдалась умеренная гиперкреатининемия (мужчины 130–200 мкмоль/л, женщины 110–200 мкмоль/л). Прием аторвастатина представителями этой группы обусловливал снижение риска сердечно-сосудистой смерти и нефатального острого инфаркта миокарда на 39%. В крупном исследовании Heart Protection Study [46] 6,4% из 20 536 включенных больных также демонстрировали умеренную гиперкреатининемию (мужчины 130–200 мкмоль/л, женщины 110–200 мкмоль/л). У этой категории пациентов прием симвастатина (40 мг/сут) обусловливал снижение относительного риска основных сердечно-сосудистых осложнений на 23%. Наряду с результатами ретроспективного анализа перечисленных исследований, в последние годы был накоплен определенный опыт изучения эффективности и безопасности статинов, в том числе симвастатина, при хронической болезни почек. Исследование UK-HARP I [47] включало 448 пациентов с хронической болезнью почек, из них у 242 креатининемия составляла 1,7 мг/дл, 73 находились на программном гемодиализе, 133 имели функционирующий почечный трансплантат. Больным назначали симвастатин (20 мг/сут) или плацебо, аспирин (100 мг/сут) или плацебо. Приверженность лечению составила 80% в течение первых 12 мес. Прием аспирина не сопровождался достоверным увеличением частоты «больших» геморрагических осложнений, хотя и приводил к росту числа небольших кровотечений в 3 раза (15% против 5% в группе, получавшей плацебо; р=0,001). Прием аспирина не приводил также к увеличению потребности в начале программного гемодиализа и количества случаев прироста креатининемии на 20% и более по сравнению с исходным уровнем. Прием симвастатина обусловливал снижение сывороточной концентрации общего ХС на 18% (p<0,0001) по сравнению с плацебо, ЛПНП на 24% (p<0,0001), триглицеридов на 13% (p<0,01). Использование симвастатина оказалось безопасным, поскольку не было сопряжено с увеличением частоты подъема сывороточной активности печеночных трансаминаз и креатинфосфокиназы. Результаты UK-HARP I четко свидетельствуют в пользу того, что симвастатин сохраняет эффективность при хронической болезни почек всех стадий, в том числе у больных на программном гемодиализе и реципиентов почечного трансплантата, и при этом его применение не сопряжено с увеличением частоты серьезных нежелательных явлений. Исследование терапевтической эквивалентности с оригинальным препаратом, проведенное в 9 медицинских центрах Чешской Республики (69 пациентов), показало, что Симгал, по сравнению с оргигинальным симвастатином, обладает эквивалентным влиянием на уровень ОХС и ХС ЛПНП [48]. Заключение В настоящее время можно констатировать несколько «точек роста» для расширения показаний к назначению статинов при хронической болезни почек. Статины, очевидно, показаны подавляющему большинству больных с альбуминурией/протеинурией, особенно тогда, когда ее величина превышает 1 г/сут и достигает нефротического (>3 г/сут) уровня. Антипротеинурическое и нефропротективное действие статинов у этой категории пациентов не исчерпывается только их влиянием на параметры, характеризующие обмен липопротеидов, но также во многом связано с прямой блокадой экспрессии воспалительных и фиброгенных хемокинов в почечной ткани, а также защитой структуры и функции подоцитов. Применение статинов можно считать обоснованным при хронической болезни почек III и последующих стадий, при которых они сохраняют эффективность, способствуют снижению риска сердечно-сосудистых осложнений и не обусловливают увеличение числа нежелательных явлений. Требует дальнейшего уточнения влияние статина на темп снижения СКФ при различных клинико-патогенетических вариантах хронической болезни почек: демонстрация его существенности будет способствовать дальнейшему обоснованию применения этих препаратов. Кроме того, определенные перспективы сегодня связывают и с применением статинов для защиты почечного трансплантата. По-видимому, именно за счет пациентов с хронической болезнью почек в ближайшее время произойдет расширение показаний к назначению статинов.