Zabolevaniya arteriy nizhnikh konechnostey u patsientov s sakharnym diabetom

Full Text

Эпидемиология и факторы риска Заболевания периферических артерий (ЗПА) – состояния, характеризующиеся атеросклеротическим окклюзирующим поражением артерий нижних конечностей. ЗПА являются фактором риска ампутаций нижних конечностей и сопутствующих сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний. Частота ЗПА в Европе и в России возрастает, что отчасти связано с увеличением продолжительности жизни населения, а также агрессивным влиянием факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Сахарный диабет (СД) – один из основных факторов риска развития ЗПА. Данные по частоте развития ЗПА в популяции варьируют в зависимости от возрастной категории обследованных и методов диагностики поражений артериального кровотока. Данные по распространенности ЗПА среди больных СД еще менее достоверны ввиду наличия большей вероятности бессимптомных форм заболевания и, по данным разных исследований, составляют от 10 до 29% [1]. Факторами риска ЗПА при СД являются степень и длительность нарушения углеводного обмена, висцеральный тип ожирения, курение, артериальная гипертензия, дислипидемия, гипергомоцистеинемия, терминальная стадия хронической почечной недостаточности. У лиц без нарушения углеводного обмена заболевания артерий нижних конечностей развиваются в 5 раз чаще у мужчин, чем у женщин, и преимущественно затрагивают проксимальные артериальные сегменты. У лиц с СД ЗПА встречается с одинаковой частотой у мужчин и у женщин, преимущественно затрагивая дистальные артерии среднего и мелкого калибра, относительно интактными оставляя артерии стопы. Клиническая картина Наиболее характерным симптомом, связанным с нарушением кровотока по артериям нижних конечностей, являются боли. Локализация болевых ощущений зависит от уровня стеноза или окклюзии. Боли возникают и/или усиливаются в ответ на физическую нагрузку (ходьбу). Синдром перемежающейся хромоты (СПХ) является наиболее характерной симптоматической характеристикой. Проявляется он в виде болевой симптоматики, заставляющей пациента остановиться или замедлить ходьбу. Однако при СД СПХ и даже боли покоя могут отсутствовать или иметь стертый характер. Это связано с наличием сопутствующей дистальной полинейропатии и снижением болевой чувствительности, преимущественно дистальной локализацией поражений артерии (следовательно, нет привычных для перемежающейся хромоты болевых ощущений в области икр и/или бедер), а также с низкой двигательной активностью пациента. При СД первыми клиническими проявлениями ЗПА могут быть длительно не заживающие раневые дефекты на стопе или акральные некрозы, нередко осложненные инфекцией. Таким образом, первое обращение за лечебной помощью происходит уже на стадии критической ишемии, и возникает реальная угроза высокой ампутации конечности. Позднее обращение может быть связано также с несвоевременно диагностированным СД типа 2, когда выраженное нарушение углеводного обмена выявляется у пациентов с ЗПА. По данным ряда эпидемиологических исследований, соотношение выявленных и фактически имеющих СД лиц составляет от 1:1,25 до 1:3, т.е. на каждого выявленного больного СД приходится еще как минимум один пациент, у которого заболевание не диагностировано. Средняя продолжительность так называемого скрытого периода заболевания может составлять 5–10 лет. Осмотр стоп и нижних конечностей – необходимый компонент обследования больного. Проявлениями нарушенного кровотока являются трофические изменения кожи, обеднение волосяного покрова в типичных областях на голени у мужчин. При наличии окклюзирующего поражения меняются цвет и температура кожи, причем это может быть как бледная и холодная на ощупь конечность, так и гиперемия с характерными для ишемии петехиальными проявлениями со стороны кожных покровов тыльной поверхности стопы. При наличии критической ишемии и отсутствии своевременного лечения могут возникнуть необратимые изменения мягких тканей в виде акральных некрозов и гангрены отдельных участков стопы и конечности. У больных СД из-за сопутствующей дистальной полинейропатии язвенно-некротические проявления могут иметь место без развития критической ишемии. Учитывая особенности течения ЗПА у лиц с нарушением углеводного обмена, классификация поражений артерий нижних конечностей и определение критической ишемии отличаются от такового, имеющего место у лиц без нарушения углеводного обмена. Диагностика ЗПА у больных СД Пальпация и аускультация артерий являются наиболее простым и доступным методом выявления нарушений периферического кровообращения. Вместе с тем исчезновение или значительное снижение пульсации на артериях происходит при стенотическом поражении, затрагивающем более 90% просвета артерии, т.е. тоже достаточно поздно, чтобы предупредить дальнейшее прогрессирование заболевания и развитие критической ишемии. В связи с этим в качестве скринингового теста на предмет выявления ЗПА рекомендуется проводить допплерографию/допплерометрию с расчетом лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) – соотношения систолического давления в артериях голени и плечевой артерии. Показатели ЛПИ, отражающие состояние нормального магистрального кровотока, – 0,9–1,3. Измерение градиента давления может помочь в определении уровня окклюзии или стеноза. ЛПИ может носить достоверный характер и отражать истинное состояние кровотока, если у пациента нет артериосклероза Менкеберга (рентгенологически проявляются обызвествлением по ходу артерий). Таким образом, измерение ЛПИ у пациентов с СД имеет ограниченный характер в связи с низкой чувствительностью метода. Некоторые авторы рекомендуют измерение систолического давления в пальцевой артерии с использованием фотоплетизмографии и/или скорости линейного кровотока, с учетом характера кривой (двухфазная/однофазная). Однако, как показывает реальная клиническая практика, имеется ряд ограничений использования упомянутых диагностических способов оценки кровотока. Особенно это касается пациентов с имеющимися поражениями стоп. Например, измерить пальцевое давление невозможно из-за наличия выраженного кальциноза пальцевой артерии или обширного раневого процесса на стопе с вовлечением I пальца. Для решения вопроса о возможности проведения реваскуляризующих операций необходимо выяснить анатомическую локализацию стенозов и окклюзий с использованием дуплексного сканирования артерий нижних конечностей или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Дуплексное сканирование используют также для динамической оценки состояния кровотока после выполнения реваскуляризирующих операций для своевременного выявления процесса образования тромбов или рестеноза [2]. Рентгеноконтрастная ангиография (РКА) по-прежнему является наиболее информативным способом выявления анатомических особенностей поражения артерий нижних конечностей. Учитывая определенный риск нефротоксического воздействия, а также инвазивность процедуры, РКА необходимо проводить только у пациентов с предполагаемой возможностью реваскуляризующих оперативных вмешательств. Обследование больного с подозрением на критическую ишемию включает также диагностику состояния сердечно-сосудистой системы, функционального состояния мочевыделительной системы, глазного дна (офтальмоскопия с расширенным зрачком), гастродуоденоскопию. Классификация нарушений периферического кровотока у больных СД: • 1-я степень – нет симптомов и признаков ЗПА: - пальпаторно: сохранена пульсация - ЛПИ 0,9–1,3 - пальцеплечевой индекс более 0,6 - показатель транскутанной оксиметрии более 60 мм рт. ст. • 2-я степень – есть симптомы или признаки, нет критической ишемии: - перемежающаяся хромота - ЛПИ менее 0,9, при систолическом давлении в артериях голени более 50 мм рт. ст. - пальцеплечевой индекс более 0,6 при пальцевом давлении более 30 мм рт. ст. или - транскутанной оксиметрии 30–60 мм рт. ст. • 3-я степень – критическая ишемия: - систолическое давление в артериях голени менее 50 мм рт. ст. или - давление в пальцевой артерии менее 30 мм рт. ст. - транскутанная оксиметрия менее 30 мм рт. ст. Лечение ЗПА у пациентов с СД Лечение включает воздействие на факторы риска развития и прогрессирования системного атеросклероза: контроль гликемии, артериального давления, дислипидемии, антитромботическая терапия и отказ от курения. Важный компонент профилактики повреждений и образования язв – соблюдение правил ухода за ногами и регулярный контроль состояния стоп. Длительное время в качестве медикаментозной терапии ЗПА на стадии перемежающейся хромоты использовался пентокисфиллин [3]. Однако данные исследований не подтвердили преимуществ использования этого препарата у пациентов с СД и ЗПА. Цилостазол, ингибитор фосфодиэстеразы III типа, – препарат, имеющий показания для назначения при ЗПА. Его эффективность оценивали во многих контролированных исследованиях. В 6 из 8 рандомизированных контролированных исследований зарегистрирована его более высокая эффективность по сравнению с плацебо в увеличении дистанции безболевой ходьбы у пациентов с ЗПА на стадии перемежающейся хромоты [4]. Применение данного препарата противопоказано пациентам с явлениями сердечной недостаточности по причине высокого риска развития аритмий. При наличии признаков критической ишемии необходимо решить вопрос о восстановлении кровотока путем проведения эндоваскулярных или открытых шунтирующих оперативных вмешательств (рис. 1). В определенных случаях можно использовать тактику комбинированных, так называемых гибридных операций. Организация лечения данной категории пациентов порой является ключевым моментом успешного исхода [5]. Это связано с тем, что в большинстве случаев у пациентов наряду с недостаточностью кровообращения имеют место глубокое инфекционное поражение мягких тканей стопы, выраженное нарушение углеводного обмена, тяжелые проявления других хронических осложнений СД. Лечение данной категории пациентов должно осуществляться в клиниках, имеющих возможность организовать мультидисциплинарный комплексный подход (рис. 2). При наличии тяжелой инфекции, гнойно-некротического очага на стопе первичным является хирургическая обработка раны с последующей реваскуляризацией. Как правило, в последующем проводят повторные хирургические обработки и пластику раны местными тканями. Технический прогресс за последние годы сделал возможным более широкое использование эндоваскулярных технологий. В ряде случаев, когда имеют место мультисегментарные поражения артерий, тяжелая сопутствующая сердечно-сосудистая патология, эндоваскулярные вмешательства являются единственно возможными. Заключение ЗПА относится к числу достаточно частых и наиболее опасных осложнений СД. Частота ЗПА среди пациентов с СД значительно выше, чем у лиц без нарушений углеводного обмена. Необходимо своевременное выявление СД типа 2 и мониторинг состояния сердечно-сосудистой системы, включающий оценку состояния периферического кровообращения. Измерение ЛПИ, регулярный осмотр стоп можно использовать при скрининге популяции пациентов с СД, а также лиц с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. При наличии признаков критической ишемии дуплексное сканирование или МРТ артерий нижних конечностей – неотъемлемое условие для решения вопроса о возможности проведения реваскуляризующих оперативных вмешательств. Комплексное лечение пациентов с СД и ЗПА включает многокомпонентное воздействие на факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, хирургическое и консервативное лечение раневых дефектов. Организация длительного наблюдения включает регулярную оценку состояния кровотока с использованием дуплексного сканирования и мониторирование показателей, отражающих состояние контроля диабета (уровень гликированного гемоглобина), липидного обмена и гемокоагуляции.

About the authors

G. R Galstyan

I. I Sitkin

K. Yu Pryakhina

References

Supplementary files