Narusheniya regional'noy gemodinamiki i ikh rannyaya diagnostika pri uzlovom zobe

Full Text

Узловые образования щитовидной железы (ЩЖ) широко распространены в популяции и являются актуальной клинической проблемой. Согласно Клиническим рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба, «узловой зоб» – собирательное клиническое понятие, объединяющее разные по морфологии объемные образования ЩЖ, выявляемые с помощью пальпации и визуализирующих инструментальных методов диагностики. Под термином «узел» в клинической практике подразумевают образование в ЩЖ любого размера, имеющее капсулу, определяемое пальпаторно или с помощью ультразвукового исследования (УЗИ). К узловым формам заболеваний ЩЖ относят коллоидные узлы, кисты, аденомы, злокачественные узловые образования [1]. Ведущие позиции среди инструментальных методов исследования ЩЖ занимает ультразвуковая диагностика. Целями УЗИ сосудов ЩЖ являются обнаружение изменений гемодинамических показателей при разных видах патологии, определение характера васкуляризации, а также показателей интра- и перинодулярного кровотока при очаговых образованиях [1, 2]. В связи с участием артериального тиреоидного русла в экстракраниальном коллатеральном перераспределении потоков изучение кровотока в бассейне сонных артерий может быть осуществлено при узловых образованиях ЩЖ [2–4]. Магистральные артерии шеи чаще всего подвергаются давлению увеличенной ЩЖ. Это может стать причиной спазма артерий за счет раздражения их периартериального сплетения и приводить к изменению гемодинамических показателей [5, 6]. Дуплексное сканирование позволяет объективно и достоверно оценить характер кровотока в ЩЖ и крупных магистральных стволах, дающих ее ветви, в норме и при разных формах узловых образований. Результаты имеющихся единичных исследований, посвященных этим вопросам, неоднозначны и противоречивы [2, 5]. От квалификации и онкологической настороженности врача-терапевта, к которому впервые обратился пациент, во многом зависят дальнейший алгоритм обследования и исход заболевания. Заболевания ЩЖ отличаются выраженным полиморфизмом и тенденцией к постоянному увеличению. Все еще высока доля больных раком ЩЖ, причиной которого являются диагностические и тактические ошибки врачей общей лечебной сети. При наличии большого количества данных литературы по комплексной ультразвуковой диагностике заболеваний ЩЖ недостаточное внимание уделено изучению параметров кровотока в бассейне сонных артерий и артерий ЩЖ у женщин с разными формами узловых образований. Настоящее исследование проведено для дальнейшего изучения диагностического потенциала и расширения сферы применения комплексного УЗИ с использованием допплеровских методик в выявлении гемодинамических нарушений в бассейне сонных и щитовидных артерий у женщин с разными формами узловых образований. Цель нашего исследования – дать обоснование алгоритма ранней диагностики нарушений региональной гемодинамики у женщин с узловыми образованиями ЩЖ с учетом особенностей кровотока в бассейне сонных и щитовидных артерий. Материалы и методы В исследование были включены 120 женщин с узловыми образованиями ЩЖ в возрасте от 25 до 40 лет (средний возраст 32,82±0,36 года). Контрольную группу составили 30 женщин с морфологически и функционально неизмененной ЩЖ, сопоставимые по возрасту (средний возраст 32,06±0,44 года). Всего обследовано 150 женщин. Все обследуемые впервые проходили плановую диспансеризацию в соответствии с приказом Минздрава РФ №921 от 24 декабря 2007 г. «О проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан». Комплекс обследования пациенток включал выяснение анамнеза заболевания, наличия или отсутствия факторов риска развития узлового зоба. При выполнении исследования использовали общеклинические методы, включающие осмотр терапевта, измерение артериального давления (АД). Применялись лабораторные методы исследования: анализ крови на гормоны ЩЖ с определением концентрации тиреотропного и тиреоидных гормонов, а также титров антител к тиреоглобулину или тиреоидной пероксидазе. Инструментальные методы диагностики включали комплексное УЗИ ЩЖ и бассейна сонных артерий с использованием цветового допплеровского кодирования и спектрального допплеровского анализа (основная методика изучения состояния гемодинамики), тонкоигольную аспирационную биопсию выявленных узловых образований под ультразвуковым контролем. Комплексное УЗИ ЩЖ проводили на сканере ALOKA-SSD-4000 линейным датчиком с частотой 7,5 MГц по общепринятой методике: в В-режиме, в режимах импульсной допплерографии с качественной и количественной оценкой допплеровского спектра, цветного допплеровского картирования. При сканировании в В-режиме оценивали: положение, форму, контуры железы, ее эхогенность и эхоструктуру, наличие дополнительных образований, анатомо-топографическое соотношение с мышцами и органами шеи, осматривали зоны регионарного лимфооттока. При этом проводили детальный анализ обнаруженных локальных участков – узлов ЩЖ (оценивали расположение, размеры, форму, контуры, структуру и эхогенность). В В-режиме измеряли внутрипросветный диаметр верхних и нижних щитовидных артерий. Дуплексное сканирование включает импульсную допплерографию и цветовое допплеровское картирование. Для оценки артериального кровоснабжения ЩЖ анализировали параметры кровотока в верхних и нижних щитовидных артериях – основных артериях, питающих орган. Анализировали следующие показатели: Vps (пиковую систолическую скорость потока), Ved (максимальную конечную диастолическую скорость потока), TAMX (усредненную по времени максимальную скорость потока), Vvol (объемную скорость кровотока). Объемный артериальный приток к долям ЩЖ определяется как сумма объемных показателей кровотока в верхней и нижней щитовидных артериях. В режиме цветового допплеровского картирования анализировали кровоснабжение паренхимы железы, выделяя разную выраженность васкуляризации паренхимы (скудную, обычную, повышенную). Ангиоархитектонику узловых образований определяли согласно классификации, используемой отечественными и зарубежными авторами (T.Rago, 1998; М.М.Абдулхалимова и соавт., 1999; И.В.Рудоманова, 2003). Выделяли узловые образования со следующими типами васкуляризации: I тип – аваскулярные узлы с отсутствием кровотока в самом узле и вокруг него; II тип – перинодулярная васкуляризация узла за счет огибающих сосудов; III тип – смешанная васкуляризация узла за счет периферических огибающих и внутриузловых сосудов; IV тип – интранодулярная васкуляризация только за счет внутриузловых сосудов. Всем пациентам проведено дуплексное сканирование сонных артерий, которое включало измерение параметров кровотока в сонных артериях и толщины комплекса интима–медиа для исключения атеросклеротических изменений стенок сосудов. При разработке стандартизированных нормативных значений толщины комплекса интима–медиа в общей сонной артерии измерения выполняли на 1–1,5 см проксимальнее бифуркации по задней (по отношению к датчику) стенке артерии. Обязательный объем исследования при проведении дуплексного сканирования экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий включает дистальный отдел плечеголовного ствола, общие сонные артерии на всем протяжении, внутренние сонные артерии до входа в полость черепа через canalis caroticus, наружные сонные артерии в проксимальном отделе. Измеряли следующие показатели: Vps, Ved, TAMX, Vvol. Учитывая прямую зависимость количественных показателей кровотока в бассейне сонных артерий от уровня системного АД, перед проведением исследования в спектральном допплеровском режиме измеряли АД по методу Короткова в соответствии с международными стандартами. Для верификации диагнозов всем пациентам основной группы проводили тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию узлов под контролем аппарата ALOKA-SSD-4000 с последующим цитологическим исследованием. Цитологический анализ пунктатов позволил осуществить дифференциальную диагностику узловых образований ЩЖ. Статистическую обработку результатов исследований осуществляли с помощью пакета прикладных статистических программ «Statistiсa 6.0» («StatSoft», USA, 2001), предусматривающих возможность расчета параметрического и непараметрического распределения. В случае параметрического распределения признаков использовали параметрический t-критерий Стьюдента, а данные представляли в виде M±σ, где M – среднее значение, σ – среднее квадратичное отклонение. Для определения степени взаимосвязи между изучаемыми параметрами вычисляли коэффициент парной корреляции (r) Пирсона. В качестве порогового уровня статистической значимости было принято значение p<0,05. Результаты и обсуждение Анализ результатов проведенного клинического обследования позволил выявить особенности клинической симптоматики у женщин с узловыми образованиями ЩЖ в виде жалоб на дискомфорт в области шеи, головокружение, беспричинную слабость, снижение памяти, которые ухудшали работоспособность и качество жизни. Пациентки с 1-й и 2-й степенью зоба чаще всего предъявляли жалобы на «дискомфорт» в области шеи, который сопровождался эмоциональной неустойчивостью, наблюдаемой во всех случаях клинически выраженных форм. Изменения в эмоциональной сфере характеризовались наличием повышенной раздражительности, усталости, снижением работоспособности. Достоверных различий по этому признаку в группе с 1-й степенью зоба (92,7% случаев) и в группе со 2-й степенью зоба (96,9% случаев) не выявлено (p>0,05). При анализе клинических проявлений в зависимости от размеров узловых образований основными жалобами оставались дискомфорт в области шеи и деформация шеи. На дискомфорт в области шеи, отмечающийся со слов больных, жаловались 94,5% женщин с узловыми образованиями размером 1–3 см и 96,4% женщин с узловыми образованиями более 3 см. Статистически значимых различий в группах не выявлено. У пациенток с узловыми образованиями более 3 см признаки деформации шеи встречались достоверно чаще (в 92,8% случаев), чем в группе с узловыми образованиями 1–3 см (37% случаев; p<0,05). У 53,4% пациенток с узлами более 3 см возникали жалобы, связанные с компрессией органов и тканей, окружающих ЩЖ. Если при узле более 3 см в диаметре клинические проявления имели место более чем у половины больных, то при его меньших размерах жалобы зафиксированы у меньшего количества пациенток. Так, при узле 1–3 см в диаметре жалобы, обусловленные компрессией узла на прилежащие ткани и органы, наблюдались лишь у 1/3 пациенток в 33,6% случаев. Изменения в эмоциональной сфере характеризовались не только общей слабостью, снижением работоспособности и внимания, но и наличием повышенной тревожности, раздражительности, гневливости. Следовательно, анализ анамнеза обследуемых позволил выявить сочетание клинических проявлений в виде чувства дискомфорта, головокружения, беспричинной слабости, усталости, снижения работоспособности, которые усиливаются по мере увеличения размеров узлового образования и отражают начальные проявления гемодинамических нарушений у пациенток с узловыми образованиями ЩЖ. Проводился анализ параметров кровотока по верхним и нижним щитовидным артериям, общим сонным артериям, рассчитывались показатели линейной скорости кровотока (ЛСК) и Vvol, индексы резистентности (ИР). Изучение и сопоставление линейных и объемных параметров артериальных потоков к долям ЩЖ при узловой патологии проводили с учетом локализации патологического очага и его морфологического строения (аденома, рак, коллоидный узел, киста). Наиболее существенными были различия параметров Vvol в щитовидных артериях у пациенток с узловыми образованиями ЩЖ по сравнению с контрольной группой: повышение Vvol отмечалось достоверно чаще (в 3,3 раза) у обследуемых с узловыми образованиями ЩЖ (в 65,8% случаев) по сравнению с контрольной группой (20,0% случаев). Выраженные изменения линейных и объемных скоростных параметров кровотока регистрировались у пациенток с разным морфологическим строением узлов ЩЖ по сравнению с аналогичными показателями у лиц контрольной группы: при коллоидных узлах и кистах в верхних щитовидных артериях на стороне преимущественного поражения Vvol возрастала по сравнению с контрольной группой в 1,6 и 1,5 раза соответственно, а в нижних щитовидных артериях – в 1,8 и 1,6 раза соответственно (p<0,05). Выявлена зависимость изменений параметров кровотока в бассейне сонных артерий у пациенток основной группы в зависимости от наличия или отсутствия интранодулярного кровотока в сосудах узловых образований. У пациенток как с наличием интранодулярного узлового кровотока, так и без него показатели ЛСК в общей сонной артерии увеличивались на стороне поражения по сравнению с контрольной группой в 2,5 и 1,9 раза соответственно (p<0,05). У больных с интранодулярным типом кровотока в узле достоверно чаще выявлялось повышение максимальной систолической скорости кровотока и усредненной по времени максимальной скорости кровотока на стороне поражения (p < 0,05). Статистически достоверно Vvol в общих сонных артериях повышалась у пациенток с интранодулярным типом кровотока в узле в 1,2 раза по сравнению с таковой у лиц без интранодулярного кровотока. В сонных артериях отмечалась тенденция к увеличению ИР у всех пациенток основной группы по сравнению с контрольной (p<0,05). У женщин с наличием интранодулярного узлового кровотока ИР были достоверно выше, чем у больных с отсутствием узлового кровотока (p<0,05). Для изучения сопряженности изменений кровотока в артериях ЩЖ с выраженностью клинической симптоматики среди женщин с узловыми образованиями ЩЖ выделяли две группы: 1-ю группу (37%) составили обследуемые, у которых имели место 1–2 признака нарушения региональной гемодинамики (головокружение, беспричинная слабость), во 2-ю группу (63%) вошли пациентки, у которых симптоматика была более выраженной – 3–4 признака (головокружение, беспричинная слабость, усталость, снижение памяти). Изменения показателей кровотока в артериях ЩЖ у женщин с более выраженной клинической симптоматикой характеризуются более значимыми изменениями функционального состояния гемодинамики: при увеличении ЛСК по верхним и нижним щитовидным артериям до 46,8 см/с, повышении Vvol до 36,8 мл/мин и ИР до 0,64; 39% пациенток жаловались на выраженное головокружение, беспричинную слабость, утомляемость, снижение памяти. Для оценки соответствия степени гемодинамических расстройств клиническим проявлениям у женщин с узловыми образованиями ЩЖ разной морфологической структуры проведен анализ корреляции частоты жалоб и параметров спектрального допплеровского исследования. У пациенток, страдающих узловыми образованиями ЩЖ, тяжесть клинических признаков связана с повышением Vvol (r=0,51, p<0,05) и ИР (r=0,6, p<0,05), обусловливающих повышение тонуса сосудистой стенки. У женщин с узловыми образованиями ЩЖ разной морфологической структуры частота клинических проявлений увеличивалась при нарастании Vvol по артериям ЩЖ и в бассейне сонных артерий и повышении ИР, т.е. во всех случаях установлена прямая, заметной силы, корреляционная связь между частотой возникновения клинических проявлений и показателями, характеризующими состояние кровотока в артериях ЩЖ и бассейне сонных артерий. Результатом проведенного анализа цветовых картограмм потоков в узловых образованиях является выделение типов васкуляризации узловых образований, характерных для определенной морфологической формы. В ходе нашего исследования выяснилось, что в практическом плане важно выделить случаи с активным внутриузловым кровотоком (36,7%) и без него (63,3%). В зависимости от наличия этого типа кровотока все узловые образования разной морфологической структуры можно разделить на две группы: – с наличием интранодулярного кровотока в узле; – без интранодулярного кровотока в узле. Среди пациенток с интранодулярным кровотоком определялись коллоидные узлы (9,1% случаев), аденомы (16,7%), рак ЩЖ (10,8%). В группе пациенток с узловыми образованиями без интранодулярного кровотока выявлены коллоидные узлы (45% случаев, у 54 женщин из 120), кисты (13,3%, у 16 женщин из 120), аденомы (3,3%, у 4 женщин из 120), рак ЩЖ (1,7%, у 2 женщин из 120). При спектральном допплеровском исследовании кровотока в сосудах узловых образований ЩЖ предполагаемой морфологической структуры выявлены статистически значимые различия в показателях ЛСК в виде ускорения кровотока в сосудах узловых образований с интранодулярным типом кровотока в узле при аденомах и раке ЩЖ. Показатели ЛСК в сосудах коллоидных узлов как с интранодулярным типом кровотока, так и без него статистически значимо не различались (p<0,05). У обследуемых больных ИР были достоверно выше при раке и аденоме ЩЖ в случаях с интранодулярным типом кровотока в узле (p<0,05). Следует отметить, что при всех типах васкуляризации узловых образований предположительной морфологической структуры отмечалась тенденция к увеличению ИР. Результатом всех выполненных ранее УЗИ является разделение больных с узловыми образованиями ЩЖ на группы: – 1-я группа – пациентки с узловыми образованиями без интранодулярного кровотока и нормальной ЛСК в бассейне сонных артерий; – 2-я группа – больные с риском развития заболеваний ЩЖ с наличием интранодулярного кровотока в узле и повышенной ЛСК в бассейне сонных артерий. Ко 2-й группе относятся больные с коллоидными узлами и аденомами, которые нуждаются в дополнительном обследовании и наблюдении терапевтом в амбулаторных условиях. Эти пациентки находились под динамическим контролем в течение 1 года: каждые 3 мес проводились консультация терапевта, контрольное УЗИ. В эту же группу вошли женщины с аденомами, нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении в стационаре. Проведенные нами исследования позволили обосновать дополнения к алгоритму обследования пациенток с узловыми образованиями ЩЖ (см. рисунок): при первичном обращении женщин с жалобами на дискомфорт в области шеи, головокружения, беспричинную слабость, утомляемость, снижение памяти терапевт определяет степень увеличения ЩЖ и по результатам комплексного УЗИ формирует группу пациенток с узловыми образованиями. Этим женщинам рекомендуется комплексное УЗИ с цветным допплеровским кодированием и спектральным допплеровским анализом бассейна сонных и щитовидных артерий, сосудов узловых образований для выделения группы риска по их активному росту и перерождению. В случае выявления узловых образований с интранодулярным кровотоком и повышением ЛСК в бассейне сонных и щитовидных артерий пациенток направляют на тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем ультразвука для верификации диагноза. Для этой группы больных необходимо организовать более частое диспансерное наблюдение у терапевта с проведением ультразвукового контроля ЩЖ каждые 3 мес с исследованием региональной гемодинамики. Выводы Узловые образования в ЩЖ у женщин сопровождаются не только клиническими проявлениями в виде чувства дискомфорта в области шеи, выраженность которых усиливается по мере увеличения размеров патологического образования и при его локализации в верхнем полюсе ЩЖ, но и частыми жалобами, отражающими гемодинамические нарушения (головокружение, беспричинная слабость, снижение памяти, усталость). Состояние кровотока как в бассейне сонных артерий, так и в щитовидных артериях у женщин с узловыми образованиями в ЩЖ характеризуется увеличением показателей ЛСК, Vvol, ИР: у пациенток с 1-й степенью узлового зоба и размером узловых образований 1–3 см данные параметры кровотока по сравнению с таковыми в контрольной группе увеличивались в 1,5 раза, со 2-й степенью узлового зоба и размером узловых образований более 3 см – в 2 раза. Увеличение ЛСК, Vvol, ИР в бассейне сонных и щитовидных артерий у женщин с узловыми образованиями ЩЖ сопряжено с выраженностью таких клинических проявлений, как головокружение, беспричинная слабость, усталость, снижение памяти, что подтверждает обусловленность возникновения этих жалоб гемодинамическими нарушениями. Выраженность изменения кровотока в сонных и щитовидных артериях зависит не только от степени зоба, но и от наличия интранодулярного кровотока, выявляемого при аденомах и раке ЩЖ: у этих пациенток показатели ЛСК, Vvol, ИР в бассейне сонных и щитовидных артерий выше в 1,2 и 1,4 раза соответственно по сравнению с таковыми у больных с другими типами кровотока, характерными для коллоидных узлов и кист, что определяет значимость этих нарушений в диагностике малигнизации узловых образований. В программу обследования женщин с разными формами узловых образований ЩЖ для ранней диагностики нарушений региональной гемодинамики следует включить комплексное УЗИ гемодинамики в бассейне сонных и щитовидных артерий, сосудах узла, что позволит формировать группы риска по развитию малигнизации узловых образований и дифференцировать программы диспансерного наблюдения данной категории пациенток.

About the authors

A. E Ul'yanova

L. L Yarchenkova

References

Supplementary files