Profilaktika yododefitsitnykh zabolevaniy u detey

Abstract

Заболевания щитовидной железы (ЩЖ), обусловленные дефицитом йода, занимают ведущее место в структуре эндокринной патологии у детей и подростков Российской Федерации. По данным исследований, проведенных сотрудниками Эндокринологического научного центра совместно с региональными органами управления здравоохранением в 1991–2010 гг., распространенность эндемического зоба у детей и подростков, проживающих в Центральной России, составляет 15–25%, а по отдельным регионам – более 50%. По данным Минздравсоцразвития Российской Федерации (МЗСР РФ; форма статистической отчетности №63 о заболеваниях ЩЖ, связанных с дефицитом микронутриентов), ежегодно в специализированной эндокринологической помощи нуждаются 643 934 ребенка с разными заболеваниями ЩЖ, в структуре которых йододефицитные заболевания (ЙДЗ) составляют 95%. В Российской Федерации вновь зарегистрировано увеличение частоты случаев кретинизма, связанного с внутриутробным дефицитом йода.Все мероприятия по профилактике ЙДЗ основаны на нормах физиологического потребления йода. Новейшие представления о роли йодного обеспечения в формировании здорового ребенка позволили специалистам пересмотреть прежние рекомендации (1996 г.) по нормативам потребления йода. Последняя версия таких рекомендаций была выпущена в 2001 и 2007 г.

Full Text

Йододефицитные заболевания у детей Заболевания щитовидной железы (ЩЖ), обусловленные дефицитом йода, занимают ведущее место в структуре эндокринной патологии у детей и подростков Российской Федерации. По данным исследований, проведенных сотрудниками Эндокринологического научного центра совместно с региональными органами управления здравоохранением в 1991–2010 гг., распространенность эндемического зоба у детей и подростков, проживающих в Центральной России, составляет 15–25%, а по отдельным регионам – более 50%. По данным Минздравсоцразвития Российской Федерации (МЗСР РФ; форма статистической отчетности №63 о заболеваниях ЩЖ, связанных с дефицитом микронутриентов), ежегодно в специализированной эндокринологической помощи нуждаются 643 934 ребенка с разными заболеваниями ЩЖ, в структуре которых йододефицитные заболевания (ЙДЗ) составляют 95%. В Российской Федерации вновь зарегистрировано увеличение частоты случаев кретинизма, связанного с внутриутробным дефицитом йода [1]. Диффузный эндемический зоб – самое известное заболевание, которое в прошлом рассматривалось в качестве основного маркера йодного дефицита. Однако и в настоящее время эндемический зоб – самое распространенное ЙДЗ у детей, имеющее наибольшее значение в современной практике педиатров и детских эндокринологов. Относительно более редкой разновидностью йододефицитной патологии для данной возрастной категории является узловой зоб. В публикациях последнего десятилетия у детей в возрасте до 15 лет общая распространенность узлового коллоидного зоба по отношению к диффузному сравнительно невелика – около 1% [2]. Клиническая картина эндемического зоба у детей зависит прежде всего от степени увеличения ЩЖ. В подавляющем большинстве случаев в условиях легкого и умеренного йодного дефицита увеличение ЩЖ выявляется только при целенаправленном обследовании. Лишь при тяжелой йодной недостаточности эндемический зоб может достигать гигантских размеров. Несмотря на распространенность, эндемический зоб является не единственной и не самой ключевой патологией, ассоциированной с хроническим дефицитом йода. Патогенез ЙДЗ связан с непосредственным отрицательным влиянием дефицита йода на функциональное состояние многих органов и систем, в результате чего формируются патологические состояния, называемые йододефицитными (табл. 1). Самое тяжелое последствие дефицита йода для детей – развитие эндемического кретинизма и нарушений физического и умственного развития разных степеней тяжести. Следует также помнить о том, что при ядерных катастрофах именно на территории йодного дефицита существенно увеличивается риск развития радиационного поражения ЩЖ, особенно у детей [3]. По определению все ЙДЗ могут быть предотвращены, тогда как изменения, вызванные нехваткой йода на этапе внутриутробного развития и в раннем детском возрасте, являются необратимыми и практически не поддаются лечению и реабилитации. Гормоны ЩЖ (тиреоидные гормоны – ТГ), субстратом для синтеза которых и является йод, имеют исключительно важное значение для закладки и созревания мозга, формирования интеллекта ребенка (табл. 2). У беременной женщины в условиях дефицита йода адекватное поступление данного микроэлемента обеспечивается за счет повышенного дейодирования материнского тироксина, что приводит к развитию относительной гестационной гипотироксинемии. Именно с относительной гестационной гипотироксинемией связывается патогенез нарушений психомоторного развития плода. На ранних этапах внутриутробной жизни под влиянием ТГ закладываются и формируются основные церебральные функции. Во II триместре внутриутробной жизни происходит дифференцировка и миграция нейронов церебральной коры и базальных ганглиев, в результате формируется объем интеллектуальных возможностей человека. Дефицит ТГ на любом этапе формирования мозга приводит к нарушению его развития, что резко ухудшает интеллектуальные и моторные функции человека. Самое тяжелое последствие дефицита йода в перинатальный период – эндемический кретинизм (крайняя степень задержки умственного и физического развития). Эндемический кретинизм встречается только в регионах тяжелого йодного дефицита, где частота его может достигать 3%. В регионах легкого и умеренного йодного дефицита практически все случаи кретинизма являются спорадическими и обусловлены врожденным гипотиреозом. После рождения ребенка значение ТГ в развитии его головного мозга и становлении познавательных функций не уменьшается. Напротив, ТГ играют очень важную роль в процессе дифференцировки нейронов, роста аксонов и дендритов, в формировании синапсов, глиогенеза, созревании гиппокампа и мозжечка (на протяжении всего 1-го года жизни), а также стимулируют миелиногенез и миелинизацию отростков нейроцитов. По данным многочисленных исследований, показатели умственного развития населения, проживающего в условиях йодного дефицита, снижаются в среднем на 10–15%, что негативно отражается на социально-экономическом развитии нации. В результате транзиторной гипотироксинемии в развивающемся мозге наблюдается дизонтогенез высших психических функций. Такие отклонения, имеющие место в условиях умеренной и даже легкой йодной недостаточности, являются предпосылкой для нарушения становления когнитивных функций человека. В этой ситуации основное значение на уровне популяции приобретают субклинические нарушения интеллектуального развития. Причем риску развития таких форм психоинтеллектуальной недостаточности подвергается практически все население. Патогенез этих нарушений связан с гормональными и метаболическими изменениями в организме во время беременности, результатом которых является значительная стимуляция функции ЩЖ. В норме продукция Т4 в первой половине беременности должна увеличиться на 30–50%. При достаточном употреблении йода эта физиологическая адаптация легко достигается. Однако в условиях дефицита йода резервные возможности ЩЖ снижены и увеличение продукции гормонов не всегда адекватно обеспечивает потребности организма. В настоящее время имеются убедительные доказательства того, что даже небольшое транзиторное снижение уровня свободного Т4 во время беременности в результате дефицита йода или заболевания ЩЖ является фактором риска нарушения психомоторного развития плода. Профилактика ЙДЗ Все мероприятия по профилактике ЙДЗ основаны на нормах физиологического потребления йода. Новейшие представления о роли йодного обеспечения в формировании здорового ребенка позволили специалистам пересмотреть прежние рекомендации (1996 г.) по нормативам потребления йода. Последняя версия таких рекомендаций была выпущена в 2001 и 2007 г. независимо ВОЗ, Международным советом по контролю за йододефицитными заболеваниями (ICCIDD) и Национальной академией наук США (табл. 3). Существуют две формы профилактики ЙДЗ – массовая и индивидуальная. Массовая (популяционная) профилактика охватывает все население и обеспечивает адекватный уровень потребления йода. Данный вид профилактики в соответствии с рекомендациями ВОЗ проводится путем реализации населению йодированной соли и использования ее в пищевой промышленности и животноводстве. Важнейшим аргументом в пользу массовой йодной профилактики является постепенное снижение распространенности заболеваний ЩЖ среди населения после начала профилактических мероприятий, что подтверждено опытом десятков государств, в том числе и ряда стран СНГ. В настоящее время в России йодированную соль вырабатывают по ГОСТ 51575–2000, в котором предусмотрен норматив содержания йода в соответствии с современными международными требованиями ВОЗ – 40±15 мг в 1 кг соли. В качестве источника йода используется стабильный йодат калия. Увеличение содержания йода позволило компенсировать его неизбежные потери при производстве, хранении и использовании и обеспечить поступление с 5–6 г соли рекомендуемой суточной нормы йода. Индивидуальная (или групповая) профилактика в основном ориентирована на группы населения, для которых дефицит йода наиболее опасен. К таким группам в первую очередь относятся дети до 2 лет, беременные и кормящие женщины. В данных группах наряду с употреблением йодированной соли ВОЗ рекомендует использовать лекарственные препараты с содержанием йода в необходимых дозировках. С учетом глобальности проблемы йодного дефицита и по спектру патологических нарушений, и по масштабам распространенности для населения практически всего земного шара в 1990 г. на Всемирной встрече на высшем уровне в Нью-Йорке мировые лидеры приняли план действий по реализации Конвенции о правах ребенка. Подписавшие Конвенцию страны взяли на себя обязательство улучшить питание и здоровье детей и устранить заболевания, связанные с дефицитом йода. Это обязательство взяла на себя и Российская Федерация, подписавшая и ратифицировавшая Конвенцию о правах ребенка. Позже в 1999 г. на Всемирной ассамблее здравоохранения в Женеве была принята резолюция ВОЗ, где было подчеркнуто, что мировое сообщество ставит целью ликвидировать ЙДЗ к 2005 г. Соответствующие законодательные акты принимаются во многих странах мира. В Российской Федерации необходимость профилактики йодного дефицита была обозначена постановлением Правительства от 1999 г. №1119 «О мерах по профилактике заболеваний, вызванных дефицитом йода», которое отнесло вышеуказанную проблему к разряду государственных приоритетов в области охраны здоровья населения. Оно способствовало резкому увеличению объемов производства йодированной соли, разработке и утверждению региональных программ профилактики ЙДЗ, просвещению населения относительно проблемы и необходимости профилактики дефицита йода. В конце 1990-х годов в большинстве регионов Российской Федерации были внедрены профилактические программы, направленные на устранение ЙДЗ среди населения, и в первую очередь среди детей. Однако контрольно-эпидемиологические исследования, проведенные сотрудниками Эндокринологического научного центра через 3–6 лет работы региональных программ, показали, что практически на всей территории Российской Федерации сохраняется дефицит йода. Напряженность зобной эндемии соответствует легкой и средней степени тяжести, а показатели экскреции йода с мочой не достигают уровня нормальной йодной обеспеченности практически ни в одном из регионов: медиана йодурии по России составляет 88 мкг/л [4]. Профилактика и лечение ЙДЗ в России имеют общенациональное значение. Решение этой задачи находится в прямой зависимости от действий органов управления здравоохранением Российской Федерации. Методы для профилактики ЙДЗ, учитывая всю важность и серьезность проблемы, должны соответствовать общепринятым международным стандартам. Однако до настоящего времени профилактические мероприятия в стране не носят постоянного и систематического характера, не охватывают все население, а средств и принятых мер для профилактики нередко недостаточно. В стране нет централизованной профилактической программы, а йодированную соль в пищу употребляют менее 30% населения, тогда как для ликвидации проблемы в целом эта доля должна увеличиться более чем до 90%. Профилактика ЙДЗ в разные периоды развития ребенка Группы риска по развитию ЙДЗ были определены исходя из самых значимых осложнений дефицита йода – нарушения развития центральной нервной системы на этапе антенатального и постнатального периода жизни. Единственным возможным способом предупреждения развития йододефицитных состояний плода является своевременная и постоянная йодная профилактика во время беременности. Адекватная йодная профилактика во время беременности и в период грудного вскармливания позволяет существенно снизить риск состояний, ассоциированных с дефицитом йода, в том числе уменьшить заболеваемость йододефицитными тиреопатиями, ликвидировать эндемический кретинизм, улучшить интеллектуальные способности детей. Эксперты ВОЗ и ЮНИСЕФ для стран без государственной программы йодной профилактики рекомендуют ежедневное назначение пероральных препаратов йодида калия беременным и кормящим женщинам с тем, чтобы суточное потребление йода составляло 250 мкг. Большинство существующих рекомендаций по дозированию йода при беременности основано на увеличении объема циркулирующей крови и увеличении экскреции йода с мочой, а также на потребностях в йоде самого плода. Потребление йода в дозе 250 мкг/сут является достаточным для предотвращения гестационной гипотироксинемии и повреждения нервной системы плода [5]. Женщинам детородного возраста, планирующим беременность, рекомендуется принимать йод в дозе 150 мкг/сут. В качестве альтернативной меры эксперты также рекомендуют однократный пероральный прием препарата йодированного масла беременным и кормящим женщинами в дозе 400 мг, а детям – 100–200 мг. В России пролонгированные препараты йодированного масла не зарегистрированы и на практике не используются. В 2007 г. МЗСР РФ был издан приказ №50 «О порядке и условиях расходования средств, связанных с оплатой государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, в период родов, а также по диспансерному наблюдению ребенка в течение первого года жизни», в котором впервые препараты калия йодида вошли в обязательный перечень назначений для беременной и кормящей женщины. Настоящий приказ стал первым и очень важным шагом для профилактики ЙДЗ у беременных и у новорожденных в Российской Федерации. Причиной особой чувствительности новорожденных к неблагоприятным эффектам йодного дефицита является сочетание достаточно низкого содержания йода в их ЩЖ с очень высоким уровнем обмена интратиреоидного йода. Потребность в йоде в пересчете на 1 кг массы тела в сутки с возрастом значительно снижается. У новорожденного она составляет 15 мкг/кг и уменьшается почти в 2 раза к концу 1-го года жизни. Для взрослого человека эта величина находится на уровне 2 мкг/кг. Даже легкий йодный дефицит отражается на функции ЩЖ новорожденных. Уровень тиреотропного гормона (ТТГ) у новорожденных является одним из основных маркеров, определяющих эффективность программ профилактики ЙДЗ. По данным ряда исследований, показатели младенческой смертности, общей заболеваемости детей взаимосвязаны со степенью йодного дефицита в регионе проживания. Так, в регионах с умеренным йодным дефицитом общая заболеваемость детей 1-го года жизни в 3 раза выше, чем в районах с легкой йодной недостаточностью [6]. Для оптимального обеспечения йодом младенцев крайне необходимо придерживаться грудного вскармливания как минимум до достижения ребенком 6–12-месячного возраста. Если при этом мать дополнительно принимает препараты йода в рекомендованной дозе, то этого достаточно для обеспечения потребности ребенка в йоде. Если грудное вскармливание невозможно, то следует отдавать предпочтение тем заменителями грудного молока (молочным смесям), которые обогащены йодом. В соответствии с последними рекомендациями, утвержденными ВОЗ и Международным советом по контролю ЙДЗ от 2007 г., содержание йода в смесях для доношенных детей должно составлять 100 мкг/л, а для недоношенных 200 мкг/л. Альтернативно можно использовать препараты йодида калия (из расчета потребности доношенного новорожденного 15 мкг йода на 1 кг массы тела в сутки, а у недоношенных детей – 30 мкг на 1 кг массы тела в сутки), которые в размельченном виде добавляют в молочные смеси или продукты докорма. Для восполнения дефицита йода у детей от 1 года до 2 лет следует использовать физиологические дозы йода в составе таблетированных препаратов йодида калия. На более поздних этапах развития ребенка и особенно в подростковый период в условиях йодного дефицита могут закладываться основы для формирования структурных изменений ЩЖ. Формирование зоба в дальнейшем связано с повышенным риском развития узловых образований (узлового/многоузлового коллоидного зоба) и функциональной автономии ЩЖ, наиболее опасным последствием которой является тиреотоксикоз, развивающийся уже во взрослом возрасте. В период полового созревания функция ЩЖ претерпевает определенные изменения, связанные с адаптацией к быстрому темпу роста и развития. Рост объема ЩЖ в этот период определяется не только стимулирующим влиянием ТТГ, но и другими факторами: усилением периферической конверсии Т4 в Т3, ускорением экскреции йода, увеличением синтеза тироксинсвязывающего глобулина. Кроме того, недостаточное поступление йода повышает чувствительность тиреоцитов к стимулирующему влиянию ТТГ. В йододефицитных регионах процесс полового созревания нередко сопровождается формированием диффузного эутиреоидного зоба. Среди всех групп населения эндемический зоб с наибольшей частотой встречается именно у подростков. Исходя из этого, очевидно, что при отсутствии популяционных профилактических программ предпочтительным методом профилактики эндемического зоба у подростков можно считать назначение препаратов йодида калия или поливитаминов, содержащих физиологические дозы йода. ВОЗ, а также в Австралии, Великобритании, Германии, Австрии, Швейцарии детям старше 12 лет и подросткам рекомендуется такая же доза йода, как и взрослым, – 150 мкг/сут. Препараты йодида калия целесообразно назначать и в качестве лечения уже сформированного диффузного эндемического зоба. На начальном лечении детям и подросткам, как правило, должна быть рекомендована монотерапия йодидом калия в дозе 100– 200 мкг/сут в течение 6 мес. Основные преимущества монотерапии препаратами йода – ее этиотропный характер, безопасность, отсутствие необходимости в подборе дозы и в частых гормональных исследованиях. При уменьшении и нормализации размеров ЩЖ необходимо придерживаться мер профилактики ЙДЗ. При отсутствии эффекта через 6 мес лечения препаратами йода назначают терапию препаратами тироксина или комбинированную терапию. Последняя зарекомендовала себя как наиболее эффективный метод для лечения эндемического зоба [7]. Заключение Достаточное поступление йода является непременным условием нормального развития ребенка. Учитывая эпидемиологическую ситуацию в России и опираясь на официальные рекомендации ВОЗ и ICCIDD, следует назначать лекарственные препараты с содержанием йода в необходимых дозировках в группах повышенного риска развития ЙДЗ (дети до 2 лет, беременные и кормящие женщины). Для удовлетворения потребности организма в йоде с целью профилактики и лечения ЙДЗ детям и подросткам также рекомендуется назначать фармакологические препараты, содержащие фиксированную физиологическую дозу йода 100–200 мкг/сут.