Metody korrektsii massy tela pri abdominal'nom ozhirenii – vliyanie na gormony i tipy pishchevogo povedeniya

Full Text

Ожирение – одно из самых распространенных в мире хронических рецидивирующих заболеваний, которое требует постоянного динамического контроля и лечения. В настоящее время каждый четвертый житель планеты имеет избыточную массу тела или страдает от ожирения и отмечается тенденция к увеличению числа больных ожирением разных возрастных групп (в том числе и среди детского населения). Проблема ожирения находится в центре внимания современной медицины и здравоохранения. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире насчитывается более 250 млн человек, страдающих ожирением. В США более 50% населения имеют избыточную массу тела, из них явное ожирение выявляется у 35% женщин и 31% мужчин. В Европе (Швейцария, Болгария, Италия, Франция, Испания) – около 20%, 30% – в Германии, Финляндии, Великобритании. При сохранении таких высоких темпов роста заболеваемости к 2025 г. произойдет 2-кратное увеличение числа страдающих ожирением. Ожирение – источник значительных экономических затрат: со временем ожирение приводит к развитию других хронических заболеваний [ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертония, сахарный диабет типа 2/нарушение толерантности к глюкозе (СД типа 2 /НТГ), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неалкогольная жировая болезнь печени, заболевания суставов], требующих обязательного лечения. Первичной целью является разработка эффективной стратегии профилактики на популяционном и индивидуальном уровнях. Стратегическое значение имеет грамотное лечение (физиотерапевтическое, медикаментозное, хирургическое, смешанное) больных с ожирением до возникновения сопутствующих хронических заболеваний. Ожирение представляет собой сложный комплекс метаболических нарушений, включающий избыточный объем жировой ткани с тенденцией к прогрессированию при отсутствии специфической терапии. Жировая ткань – активный ауто-, пара- и эндокринный орган, способный синтезировать и секретировать в кровоток различные биологически активные соединения пептидной и непептидной природы, играющие важную роль в гомеокинезе различных систем. Частота и тяжесть нарушений и заболеваний, возникающих при ожирении, зависят не только от его степени, но и от локализации отложения жировой ткани в организме. Описано два типа отложения жира – гиноидный (женский, глютеофеморальный – «грушевидный») и андроидный (мужской – «яблоковидный»; рис. 1). В настоящее время известны две основные группы гормонов, регулирующих пищевое поведение (ПП): оказывающие орексиогенный эффект (увеличивающие потребление пищи) – норадреналин (α2-рецепторы), нейропептид Y, β-эндорфин, соматолиберин, галанин, грелин, соматостатин и обладающие анорексиогенным действием (уменьшающие потребление пищи) – норадреналин (α2-, β2-рецепторы), серотонин, холецистокинин, меланоцитстимулирующий гормон, кортиколиберин, лептин, энтеростатин, тиреолиберин, глюкагон, вазопрессин, бомбезин (табл. 1). При нарушении соотношения этих гормонов формируется атипичное ПП. В настоящее время известно три основных типа ПП. Экстернальное ПП характеризуется повышенной реакцией больного не на внутренние стимулы к приему пищи, такие как уровень глюкозы и свободных жирных кислот в крови, наполнение желудка, его моторика и др., а на внешние (накрытый стол, принимающий пищу человек, реклама пищевых продуктов и др.). Тучные люди с экстернальным типом ПП едят вне зависимости от времени последнего приема пищи. Прием пищи носит неосознанный характер. Определяющее значение имеет доступность продуктов. Количество потребляемой пищи увеличивается за счет переедания «за компанию», перекусов на улице, избыточного приема пищи в гостях, покупки излишнего количества продуктов. Ограничительное ПП характеризуется избыточными пищевыми самоограничениями и бессистемными строгими диетами. При этом типе ПП периоды ограничения приема пищи сменяются периодами переедания с новым интенсивным увеличением массы тела. Эмоциональная нестабильность, возникающая во время строгих диет, называется «диетической депрессией» и приводит к отказу от дальнейшего соблюдения диеты и к рецидиву заболевания. Периоды пищевого вознаграждения сменяются периодами пищевого наказания. Таким образом, возникает «порочный круг» и желаемый результат (уменьшение массы тела) не достигается. У пациента формируется чувство вины со снижением самооценки. При эмоциогенном типе ПП стимулом к приему пищи является не голод, а эмоциональный дискомфорт: человек ест не потому, что голоден, а потому, что неспокоен, тревожен, раздражителен, у него плохое настроение, он подавлен, обижен, ему скучно, одиноко. Больные с эмоциогенным типом ПП едят для поднятия настроения (так называемое пищевое пьянство). Причем обычно выбираются высококалорийные продукты, такие как шоколад, сладости, сдоба и др. Как правило, у людей с избыточной массой тела выявляется смешанный тип ПП. С помощью специально составленного опросника определяется преобладающий тип патологического ПП. Ни у кого не вызывает сомнений, что ожирение – это заболевание, которое требует активного лечения. Причем коррекцией массы тела лучше начинать заниматься в молодом возрасте, пока еще нет серьезных сопутствующих заболеваний, таких как ИБС, артериальная гипертензия, СД типа 2 /НТГ, но есть желание хорошо выглядеть, оставаться активным в социальной среде. При лечении ожирения используют методы разной степени воздействия на организм. Вне зависимости от наличия сопутствующих заболеваний всем больным с абдоминальным ожирением обязательно рекомендуется соблюдение редуцированной диеты (1600–1800 ккал/сут), используются физиотерапевтическое воздействие (физические нагрузки – беговая дорожка, велотренажер; бальнеологические процедуры, а также курс процедур в капсуле Alpha Oxy Spa) и медикаментозное лечение. Программы физиотерапевтических процедур, группы препаратов и их дозировку подбирают индивидуально каждому больному с учетом сопутствующих заболеваний, их осложнений и принимаемой терапии. В физиотерапевтической капсуле Alpha Oxy Spa используется несколько основных методов воздействия на массу тела и на типы ПП: термическое воздействие (окружающая температура воздуха от 27 до 82oС, а также подогрев ложа), вибрация различной интенсивности, ароматотерапия, аудиотерапия (специальная музыкальная дорожка с релаксирующим эффектом), гипероксигенация. Медикаментозное лечение включает препараты центрального и периферического действия. Они принципиально отличаются друг от друга. При лечении ожирения их назначение обосновано и необходимо. При индивидуальном подходе к больному с морбидным ожирением назначают лекарственный препарат с учетом противопоказаний и индивидуальной переносимости. В выборе группы препаратов, а также их комбинации решающее значение имеет определение типа ПП. Препарат периферического действия орлистат – блокатор кишечных липаз, подавляя активность желудочно-кишечных липаз уменьшает всасывание жиров, вызывая дефицит энергии и снижение массы тела. Уменьшая количество свободных жирных кислот и моноглицеридов в просвете кишки, данный препарат уменьшает растворимость и всасывание холестерина и снижает гиперхолестеринемию. Преимущество орлистата заключается в том, что его можно использовать больным с ожирением разных возрастных групп, так как данный препарат работает изолированно в кишке, не воздействуя на другие органы и системы. По нашим данным, эта группа препаратов хорошо работает у больных с ограничительным ПП (при эмоциогенном и экстернальном ПП в меньшей степени). В начале лечения прием орлистата помогает больному строго соблюдать редуцированную диету, так как при употреблении «вредных» жирных продуктов возникает определенный дискомфорт, который исчезает при соблюдении правильного рациона питания. Со временем при продолжении приема препарата у пациента формируется правильное ПП (правильное питание), постепенно происходит уменьшение массы тела, что служит дополнительным стимулом для продолжения приема препарата и соблюдения редуцированной диеты. К побочным действиям препарата относят маслянистые выделения из прямой кишки, выделение газов с некоторым количеством отделяемого, императивные позывы на дефекацию, стеаторею, учащение дефекации и недержание кала. В некоторых случаях могут возникать болевые ощущения в кишке (по типу кишечной колики), что также является причиной отмены препарата. Орсотен – первый генерик орлистата, специфического ингибитора желудочно-кишечных липаз. Его действие основано на блокировании усвоения жиров: нерасщепленные жиры не всасываются, поступление калорий в организм уменьшается, что приводит к уменьшению массы тела. На базах пяти исследовательских центров – ФГУ Эндокринологический научный центр (Москва), ГУ ГКБ №67 (Москва), ГУ ГКБ №63 (Москва), ФГУ ГКБ №68 (Москва), Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова Росздрава (Санкт-Петербург) – проведено открытое многоцентровое рандомизированное сравнительное контролируемое исследование клинической эквивалентности и безопасности препарата Орсотен в сравнении с препаратом Ксеникал у пациентов с ожирением. Пациенты были разделены на две группы. В основной группе принимали Орсотен, в контрольной – Ксеникал в дозе 120 мг 3 раза в день перед приемом пищи в сочетании с гипокалорийной диетой. Терапию проводили в течение 12 нед. Результаты исследования свидетельствовали о том, что препараты орлистата (Орсотен и Ксеникал) клинически эквивалентны и эффективны в отношении снижения массы тела у больных ожирением. Статистически значимых различий по вторичным параментрам эффективности (уменьшение объема талии – ОТ и индекса массы тела – ИМТ) не выявлено. Также доказано, что оба препарата эквивалентны в отношении безопасности. В данном исследовании прием препаратов орлистата позволил 47,6% пациентам основной и 51,2% контрольной группы уменьшить массу тела на 5% и более уже после 12-й недели лечения. При этом 7,1% пациентов из основной группы и 5,9% из контрольной удалось снизить массу тела более чем на 10% от исходной. Препарат центрального действия сибутрамин – ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина*. По данным аннотации к препарату, сибутрамин противопоказан при совместном применении с ингибиторами моноаминоксидазы, повышенной чувствительности к препарату, анорексии или булемии, наличии в анамнезе заболеваний сердечно-сосудистой системы (ИБС, хронической сердечной недостаточности, пороков сердца, тяжелой гипертонии, острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, нарушении кровообращения, аритмий, тахикардии), а также при тиреотоксикозе, нарушении функции печени и/или почек, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, глаукоме. При лечении абдоминального ожирения данный препарат, особенно в сочетании с другими методами лечения (физиотерапевтическое), показал выраженные и длительные результаты при коррекции массы тела. Являясь препаратом центрального действия, сибутрамин непосредственно воздействует на изменения типов ПП (особенно при эмоциогенном и экстернальном ПП), уменьшает количество потребляемой пищи, препятствует перееданию в ночное время. Как уже было указано, сибутрамин – препарат центрального действия, поэтому, учитывая противопоказания к его применению, данный препарат при ожирении следует назначать молодым больным без серьезных сопутствующих заболеваний. Возникновение сухости во рту отмечается в 80% случаев, однако увеличение количества потребляемой жидкости не вызывает у больных дискомфорта и не служит поводом для отказа от лечения. В 40% случаев отмечается склонность к запорам, что, вероятно, обусловлено уменьшением количества потребляемой пищи. При правильном, сбалансированном питании с достаточным количеством растительной клетчатки и жидкости данное «осложнение» также устраняется. Других нежелательных явлений не выявлено. При неэффективности проводимого комплексного лечения в течение 3 мес (ИМТ>40 кг/м2 или уменьшение массы тала менее чем на 10%) следует рассмотреть вопрос о проведении оперативного лечения. С целью исследования гормонов и типов ПП, изучения патогенеза абдоминального ожирения и разработки методов его лечения проведено исследование в Московском центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии. Материалы и методы Обследованы 54 больных с абдоминальным ожирением: 25 (46%) мужчин и 29 (54%) женщин в возрасте от 30 до 65 лет. Методы обследования включали сбор анамнеза, анкетирование больных по специально составленному опроснику SF 36 (Качество жизни пациента), оценку типов ПП (экстернальное, эмоциогенное, ограничительное) по опросникам определения типов ПП (T.Van Strien, A.Strunkard), изучение антропометрических данных (ОТ/ОБ – объем бедер, ИМТ) по критериям Диабетической ассоциации (2005 г.), определение гормонов ПП (лептин, грелин, серотонин) в крови иммуноферментным методом с последующим контролем динамики ИМТ, ОТ/ОБ, типов ПП и гормонов ПП (табл. 2). При сравнении типов ПП до коррекции массы тела у больных старше 50 лет преобладало экстернальное ПП, у больных моложе 50 лет все три типа ПП были представлены примерно в равных долях. После снижения массы тела происходила модификация ПП, но не у всех больных. Четко прослеживалась закономерность между модификацией ПП и возрастом пациента. У больных до 50 лет значительно увеличилась доля ограничительного ПП и снизилась доля эмоциогенного ПП. Вероятно, большое значение у молодых пациентов имеет желание хорошо выглядеть, оставаться социально активными. Таким образом, достижение долговременного положительного эффекта, включающего уменьшение массы тела и изменение патологического типа ПП, у данной группы больных более выражено и значимо. У больных старше 50 лет после коррекции массы тела (как и до нее) значительно преобладал экстернальный тип ПП, однако увеличилась доля ограничительного ПП и значительно снизилась доля эмоциогенного ПП. У людей старше 50 лет в формировании типов ПП и в их коррекции важную роль играет наличие сопутствующих заболеваний, полиморбидных проявлений метаболического синдрома и увеличение их числа с возрастом, что снижает качество жизни пациента и затрудняет достижение главной цели – стойкое удержание результата снижения массы тела совместно с модификацией ПП (рис. 2). При сравнении типов ПП с уровнем гормонов, его регулирующих, отмечено повышенное содержание лептина и грелина и сниженное содержание серотонина при всех трех патологических типах ПП. При сравнении превышения гормонов ПП относительно нормальных значений видно, что уровень грелина при ограничительном и эмоциогенном ПП значительно превышает уровень лептина при низком содержании серотонина. При экстернальном ПП лептин и грелин примерно одинаково увеличены, а уровень серотонина остается низким (рис. 3). При снижении ИМТ отмечалось статистически достоверное уменьшение содержания лептина, грелина в крови, но нормальный уровень не был достигнут, т.е. оно оставалось по-прежнему высоким по сравнению с базальным (нормальным) уровнем (табл. 3), а содержание серотонина – низким (см. рис. 3). После коррекции массы тела (снижения ИМТ) уровень лептина уменьшился у 71% больных, а у 20% остался на прежнем уровне (среднее значение 83,4±2,6 нг/мл). Кроме того, снизился уровень грелина у 49% обследуемых (среднее значение 75,2±5,6 нг/мл). Уменьшение всех двух показателей – лептина и грелина – отмечалось у 32% больных. При этом уровень содержания серотонина в крови у всех пациентов оказался ниже нормы (менее 0,18 нг/мл) при первичном исследовании гормонов ПП и при контроле их динамики после коррекции массы тела (см. табл. 3; рис. 4). Парадоксальный результат такого изменения гормонов ПП, даже после уменьшения массы тела, по-видимому, связан с нарушением реципрокных отношений лептина и грелина. При обследовании больных с морбидным ожирением до и после коррекции массы тела при применении трех методов лечения (редуцированная диета, физиотерапевтическое воздействие, медикаментозная терапия) выявлено снижение ИМТ и массы тела. Причем при применении комбинации трех методик выявлены наиболее высокие результаты (рис. 5, 6). По данным исследования ORLICARDIA, проведенным в 2003 г., выявлено уменьшение массы тела на 2,5 кг при использовании в качестве терапии низкокалорийной редуцированной диеты. На фоне приема орлистата в дозе 120 мг 3 раза в день после еды совместно с гипокалорийной диетой отмечалось снижение массы тела на 6 кг. На рис. 7 представлен алгоритм лечения больных с абдоминальным ожирением с учетом особенностей и сопутствующих заболеваний. Программа составляется индивидуально для каждого больного, опираясь на полученные данные проведенного обследования с учетом противопоказаний к проведению отдельных мероприятий и процедур. Продолжение проводимых в настоящее время исследований гормонов и типов ПП позволит получить важные дополнительные данные, предоставит возможность расширить представления о патогенезе абдоминального ожирения и разработать эффективные методы лечения, обеспечивающие стойкий долговременный эффект. На основании полученных данных следует сделать вывод, что после коррекции массы тела происходит модификация пищевого поведения, изменяются уровни гормонов ПП (грелин и лептин снижаются, серотонин повышается). Применение медикаментозной терапии не только обосновано, но и целесообразно: и блокаторы кишечных липаз (орлистат), и препараты центрального действия показывают высокую результативность в лечении ожирения. Выбор конкретного препарата осуществляется с учетом типа пищевого поведения, индивидуальных особенностей организма, соматического состояния больного, а также наличия сопутствующих заболеваний. Наибольший эффект при лечении ожирения достигается использованием комбинации методов воздействия на организм (гипокалорийная диета, физиотерапевтическое воздействие, медикаментозное лечение).

About the authors

T. V Mishchenkova

L. A Zvenigorodskaya

References

Supplementary files