Endovaskulyarnaya korrektsiya pri‌‌ ateroskleroticheskikh porazheniyakh arteriy dugi aorty

Full Text

И шемический инсульт (ИИ) имеет большую медико-социальную значимость, определяемую широкой распространенностью данного состояния, высоким уровнем летальности, а также инвалидизации выживших больных. Означенное обосновывает необходимость разработки и внедрения эффективных методов его первичной (направленной на предотвращение ИИ) и вторичной (призванной снизить риск повторных ИИ) профилактики [1]. Одной из основных причин развития острой фокальной ишемии головного мозга является атеросклеротическое поражение кровоснабжающих артерий, которое может сопровождаться осложнениями и обусловливать возникновение перфузионного дефицита [2]. Наличие атеромы вне зависимости от ее размера увеличивает риск возникновения атеротромбоза и/или артерио-артериальной эмболии [3]. К развитию перфузионного дефицита, как правило, приводят стенозы высоких градаций. Необходимость хирургической коррекции в первом случае связана с ограниченным выбором консервативных средств, применение которых способствует прекращению эмболии в дистальное русло, во втором – с невозможностью купирования недостаточности мозгового кровотока (МК) другими (нехирургическими) методами [4]. В настоящее время для восстановления проходимости артерий дуги аорты в основном используют эндартерэктомию (открытое вмешательство) и стентирование (эндоваскулярная методика). Другие оперативные вмешательства (реимплантация устьев, шунтирование, наложение анастомозов, протезирование и т.п.) на артериях этого бассейна проводятся значительно реже. Стентирование Стентирование, являясь минимально инвазивной методикой, получило широкое распространение в последние несколько десятилетий. Стентированию доступны практически все брахиоцефальные артерии (БЦА) на экстракраниальном уровне, а также некоторые (внутренняя сонная и средние мозговые артерии, позвоночные артерии – ПА, основная артерия, задние мозговые артерии) – на интракраниальном. Для коррекции стенозирующих поражений плечеголовного ствола (ПГС), позвоночных и внутричерепных артерий эндоваскулярные вмешательства признаются предпочтительными [5], а в ряде ситуаций – безальтернативными [6]; для сонных артерий «золотым стандартом» до сих пор остается каротидная эндартерэктомия (КЭА) [7]. Задачей настоящей работы является подведение итогов, касающихся эффективности и безопасности стентирования артерий, кровоснабжающих головной мозг, на основании имеющихся литературных сведений. История В 1951 г. К.Shimizu и К.Sano впервые доложили об успешном восстановлении проходимости артерий дуги аорты. Несколько позже появились сообщения, представленные J.Davis и М.DeBakey (1956 и 1958 гг. соответственно) о реконструкции артерий дуги аорты трансторакальным доступом. Однако риск летальности от самой операции был крайне высок и достигал 22%. После усовершенствования методики вмешательства, схем его медикаментозного сопровождения риск смерти и неврологических осложнений значительно снизился и в настоящее время по разным данным составляет 5,4 и 3,4% соответственно [8]. Поиск менее травматичной альтернативы открытым сосудистым операциям при стеноокклюзирующих поражениях БЦА привел к разработке и внедрению эндоваскулярных методов коррекции – ангиопластики и стентирования. Стеноокклюзирующие поражения ПГС и подключичных артерий (ПКЛА) представляют значительный интерес в связи с тем, что указанные сосуды имеют обширные бассейны кровоснабжения, а их ветви могут быть задействованы в качестве путей коллатеральной компенсации. Когда единственная возможность хирургической реваскуляризации сводилась к открытым операциям на этих сосудах, травматичность доступов к ПГС и ПКЛА ограничивала их использование, а в ряде случаев являлась причиной серьезных осложнений. Одно из первых сообщений об успешной ангиопластике ПКЛА в 1980 г. было опубликовано D.Bachman и R.Kim [9]. Несмотря на прошедшие с тех пор 30 лет, в доступной литературе имеется ограниченное количество работ, посвященных результатам восстановления проходимости ПГС и ПКЛА эндоваскулярными методами (ангиопластика со стентированием или без такового). Наиболее крупными из них являются серии наблюдений, приводимые K.Hüttl и соавт. для ПГС (89 случаев с использованием ангиопластики ПГС), и S.Patel и соавт. – для ПКЛА (170 случаев стентирования ПКЛА) [10, 11]. Показаниями к проведению реваскуляризации в данном бассейне являются: вертебро-базилярная недостаточность (диплопия, нарушение равновесия, атаксия, системное головокружение, зрительные расстройства); транзиторные ишемические атаки (ТИА) и инсульты в вертебро-базилярной системе (ВБС); эмболия в артерии конечностей (в том числе пальцевые); реваскуляризация миокарда при ишемической болезни сердца – ИБС (шунтирование с внутренней грудной артерией); синдром коронароподключичного и/или подключично-позвоночного обкрадывания; ранее проведенная эндартерэктомия; ишемия руки в условиях функционального покоя. Окклюзии этих артерий в означенных публикациях не рассматривались в качестве противопоказаний для проведения вмешательства. E.Brountzos и соавт. в аналитическом обзоре, посвященном малоинвазивному лечению стеноокклюзирующих поражений ПГС и ПКЛА, рекомендует воздерживаться от эндоваскулярного лечения артерий дуги аорты у асимптомных лиц даже при высоких степенях стенозов [5]. Результаты внутрисосудистых вмешательств на ПГС и ПКЛА, по данным авторов, опубликовавших свои результаты в меньших по численности сериях пролеченных больных (имеются сведения о О с т р а я н е в р о л о г и я примерно 1300 операциях), сводятся к частоте периоперационных осложнений (включая все неврологические, летальность и хирургические неблагоприятные исходы), не превышающей 5,5%. Анализ осложнений в отсроченном периоде (в среднем 26,1 мес динамического наблюдения после вмешательства у более чем 900 человек) не выявил случаев смерти от неврологических причин, а от всех других умерли 1,3% пациентов [5, 10–17]. Ишемические поражения в ВБС составляют около 1/4 всех церебральных инсультов [18]. Считается, что один из пяти инсультов в ВБС вызван атеросклерозом экстракраниальных отделов ПА [19]. Стенозы ПА часто локализуются в устьях, распространяясь из ПКЛА, а артерио-артериальная эмболия, связанная с бляшками этой локализации, является причиной вышеуказанных состояний [20]. L.Caplan и соавт. прямо указывают на артерио-артериальный эмболический генез инсульта как на ведущий механизм его развития при наличии стенозирующего поражения устья ПА [21]. Анатомические особенности Учитывая особенности анатомического расположения ПА в каналах поперечных отростков шейных позвонков и достаточно глубокое залегание устьев, эндоваскулярные методы лечения при стеноокклюзирующих процессах в этих сосудах обоснованно признаются альтернативой открытым вмешательствам [21]. Этому способствуют такие преимущества, как отсутствие необходимости проведения торакотомии и использования других травматичных доступов, применения общего обезболивания, наложения сосудистых швов и т.д. [22]. Серьезным ограничением для осуществления эндоваскулярных вмешательств является риск нарушения целостности стенки как самой ПА, так и ее ветвей меньшего калибра, а также возникновения диссекции ПА [22]. Возможности Внутрисосудистая коррекция может быть проведена при поражении всех сегментов ПА и основной артерии. Подобные вмешательства показаны при наличии клинических симптомов недостаточности кровообращения, устойчивых к консервативной антитромботической терапии, к которым могут быть отнесены головокружение, нарушение равновесия, синкопальные состояния (генез которых можно с достаточной степенью достоверности связать со стенозами этой локализации), ИИ и/или ТИА в ВБС в анамнезе [22, 23]. В рекомендациях по вторичной профилактике инсульта, разработанных Американской ассоциацией сердца (American Heart Association) и Американской ассоциацией инсульта (American Stroke Association), оптимальным выбором при лечении лиц со стенозами артерий вертебро-базилярного бассейна признается назначение дезагрегантов, липостатической терапии с одновременным осуществлением мероприятий по снижению влияния факторов риска (уровень доказательности В, класс I); возможность хирургической реваскуляризации (как открытой, так и эндоваскулярной), по мнению авторов, может обсуждаться при персистенции или нарастании неврологической симптоматики, несмотря на проводимую консервативную терапию (класс IIb, уровень доказательности С) [7]. J.Eberhardt и соавт. в обзоре, посвященном результатам внутрисосудистых вмешательств (ангиопластика и/или стентирование) при стеноокклюзирующих процессах в артериях ВБС, приводят данные 766 наблюдений (среди них – 170 ангиопластик дистальных отделов ПА, 313 стентирований проксимальных отделов ПА и 283 стентирования дистальных отделов ПА). Частота периоперационных инсультов (возникших в первые 30 сут, включая день вмешательства) в ВБС составила 7,1, 1,3 и 10,6%; ТИА в ВБС – 2,4, 1,6 и 0,7%; смертей – 3,7, 0,3 и 3,2% соответственно. Частота инсультов (ТИА) в ВБС при последующем динамическом наблюдении после вмешательства (длительностью в среднем 13 мес) составила 3,7 (2,2%), 0,7 (9,5%) и 5,8 (7,6%) соответственно. В течение года после операции риск инсульта в указанных когортах был оценен в 2,8, 0,6 и 1,9% соответственно, при том, что ожидаемый 5-летний риск развития ИИ после имевшего место ранее эпизода ишемии в ВБС, по разным данным, составляет от 22 до 35% [24]. На основании приведенных сведений можно заключить, что активные эндоваскулярные вмешательства с целью вторичной профилактики инсульта в ВБС у лиц с неэффективной медикаментозной терапией представляются обоснованными. Подтверждают подобное Основные результаты многоцентровых исследований SAPPHIRE, SPACE, EVA-3S, CREST и ICSS [43–47] Исследование Характеристики пациентов, включенных в исследованиеВид вмешательства (КЭА/КАС),абс. количествоЧастота периоперативных осложнений (КЭА/КАС), абс. количество, % Частота событий (КЭА/КАС), абс. количество, % 1SAPPHIRE (2004 г.) [43]Симптомные и асимптомные пациенты с высоким хирургическим риском для КЭА (степень стенозов ВСА составляла≥50% и ≥80% по диаметру соответственно) 151/159 Смерть или инсульт: 8 (4,8%)/9 (5,4%) смерть,инсульт или ОИМ: 8 (4,8%) /16 (9,6%) За 1 год – смерть или инсульт: 22 (13,2%)/33 (19,8%) 2SPACE (2008 г.) [43]Симптомные пациенты (степень стеноза ВСА ≥70% по диаметру) 584/599 Смерть или инсульт: 38 (6,5%)/46 (7,7%) Нет данных 3EVA-3S (2008 г.) [44] Симптомные пациенты (степень стеноза ВСА ≥60% по диаметру) 259/261Смерть или инсульт: 10 (3,9%)/25 (9,6%);ОИМ: 2 (0,8%)/1 (0,4%)За 6 мес (включая периоперативные): смерть или инсульт 16 (6,1%)/31 (11,7%) 4CREST(2008 г.) [45, 46] Симптомные и асимптомные пациенты (степень стеноза ВСА – ≥50% и ≥80% по диаметру соответственно) 1240/1262 Инсульт: 2,3/4,1% (ипсилатеральный – 2,4/2%); смерть: 0,3/0,7%; ОИМ: 1,1/2,3%За 4 года (включая периоперативные): все инсульты – 7,9/10,2%; все ипсилатеральные ИИ: 4/5,9%; все ИИ, инфаркты и смерти с момента рандомизации – 6,8/7,2% 5ICSS (2010 г.) [47] Симптомные пациенты (степень стеноза ВСА ≥50% по диаметру) 821/828 Смерть и инсульты: 18 (2,2%)/26 (3,1%) Нет данных Примечания. КАС – каротидное стентирование. 1SAPPHIRE – Stenting and Angioplasty with Protection of Patients with High Risk for Endarterectomy; 2SPACE – Stent Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy; 3EVA-3S – Endarterectomy versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis; 4CREST – Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial; 5ICSS – International Carotid Stenting Study. | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 2 | 7 заключение данные рандомизированного исследования CAVATAS (Carotid and vertebral artery transluminal angioplasty study), где сравнивали эффективность стентирования ПА с адекватной консервативной терапией (период постоперационного наблюдения составил 4,5 года). При сравнении 2 групп больных численностью по 8 человек каждая у оперированных лиц были зафиксированы 2 ТИА в ВБС в момент вмешательства, за весь период послеоперационного наблюдения эпизодов нарушения МК в 2 группах не зафиксировано [25]. Опубликована информация о начатом в 2008 г. проспективном многоцентровом рандомизированном исследовании VAST (Vertebral Artery Stenting Trial), в которое планировалось включить 180 лиц с перенесенными ИИ или ТИА в ВБС. Из указанной когорты планируется сформировать 2 группы сравнения, в одну из которых войдут лица, которым будет проведено стентирование ПА, в другую – получающие консервативную терапию [26]. В настоящее время информация о промежуточных итогах данной работы в доступных источниках отсутствует, тем не менее ожидаемые результаты, по-видимому, помогут прояснить ситуацию с выбором тактики лечения стенозов ПА атеросклеротического генеза у пациентов с ИИ или ТИА в ВБС. Поражение интракраниальных артерий Атеросклеротическое поражение крупных интракраниальных артерий имеет определенную расовую зависимость по частоте. Предполагается, что у азиатов до 30% ИИ и около 50% случаев ТИА развиваются на фоне стенозов указанной локализации [27]. У европейцев частота выявления атеросклероза внутричерепных артерий составляет, по данным разных авторов, от 6 до 15% [27, 28]. В консенсусе, принятом на конференции, посвященной проблемам лечения атеросклероза интракраниальной локализации, опубликованном в работе A.Qureshi и соавт. в 2009 г., указывается на увеличение 2-летнего риска развития инсульта на 12–14% у лиц, перенесших ИИ или ТИА в ипсилатеральном 50–99% стенозу бассейне, несмотря на адекватную медикаментозную терапию, включающую дезагреганты и/или антикоагулянты [29]. Для пациентов со стенозами более 70% по диаметру, не принимающих препараты указанных групп или при их неэффективности, ежегодный риск последующего инсульта может достигать 20% [29]. Современная концепция консервативного ведения таких больных сводится к предотвращению тромбоэмболии с поверхности бляшки, стабилизации атеромы и модификации атерогенных факторов [29]. Высокая частота возникновения ишемических осложнений у лиц с интракраниальными стенозами обусловливает необходимость применения альтернативных консервативной терапии методов лечения, в первую очередь – хирургических [28]. Вмешательства на интракраниальных артериях связаны с определенными сложностями. Помимо расположения в полости черепа, ограничивающего выбор хирургического пособия, к ним относятся непрямолинейность хода внутренней сонной артерии (ВСА) в каменистой порции, наличие естественных анатомических изгибов в кавернозной и мозговой; вариабельность строения, диаметра и ветвления основной артерии [6]. Это делает использование эндоваскулярных вмешательств у больных со стенозирующими поражениями интракраниальных сосудов безальтернативными [6, 28]. Первое сообщение о проведении успешной баллонной ангиопластики при атеросклеротических стенозах основной артерии (1980 г.) принадлежит T.Sundt Jr и соавт. [28, 30]. За прошедшие годы в мире накоплен определенный опыт стентирования интракраниального отдела ВСА, М1-сегментов средних мозговых артерий, V4 сегментов ПА, основной и задних мозговых артерий [6, 23, 27, 28]. Показания Показаниями к проведению эндоваскулярного вмешательства являются сочетание стеноза интракраниальной артерии более 50% по диаметру и имевшие место ранее различные формы фокальной церебральной ишемии: ТИА и/или ИИ (не ранее чем через 6–7 нед после появления симптомов), развившиеся несмотря на применение дезагрегантной и/или антикоагулянтной терапии [23, 28]. Противопоказания В качестве противопоказаний к проведению эндоваскулярных коррекций приводят [6, 23, 28] непереносимость компонентов дезагрегантной и/или антикоагулятной терапии, срок после перенесенных ТИА или инсульта менее 6–7 нед, внутричерепное кровоизлияние или геморрагический инсульт, окклюзия артерии, неатерогенный характер стеноза, аллергические реакции на рентгеноконтрастное вещество и нержавеющую сталь (материал конструкции стентов), хроническая почечная недостаточность (ХПН). Осложнения Уровень фатальных и нефатальных периоперационных (возникающих в момент операции и на протяжении последующих 30 сут) осложнений в сериях моноцентровых исследований, количество включенных больных в которых не превышает 120 человек, варьирует от 3 до 9 [28, 31–34]. Опубликованы также результаты законченных нерандомизированных многоцентровых исследований SSYLVIA, WINGSPAN, INTRASTENT (43, 78 и 372 включенных случаев соответственно) [23, 27, 32]. Частота периоперативных (в течение 30 сут, включая день вмешательства) осложнений в этих работах отличалась незначительно: ИИ в эти сроки были зарегистрированы в SSYLVIA и INTRASTENT (6,6 и 4,8% случаев соответственно); смерти прооперированных больных имели место в WINGSPAN и INTRASTENT (6,1 и 2,2%). F.Siddiq и соавт. в период с 1980 до 2008 гг. провели метаанализ сведений о 1291 внутрисосудистом вмешательстве на интракраниальных артериях, проведенном по поводу их стенозов. Согласно этим данным установлено, что в первый год после операции частота смертей и/или ИИ у этих людей составила 19,7% после ангиопластики и 14,2% – после стентирования [35]. Примечательно, что частота указанных исходов была постоянной и не зависела от сроков, в которые осуществлялось исследование (и, соответственно, времени публикации результатов). Таким образом, внедрение новых и совершенствование существовавших ранее технологий эндоваскулярной коррекции интракраниальных артерий при атеросклеротических стенозах последних, а также появление более эффективных медикаментозных средств (исходя из результатов проводимого метаанализа) не сопровождались снижением уровня смертности и неврологических осложнений как в раннем послеоперационном периоде, так и по прошествии более значительного времени после вмешательства [35]. Приведенные данные позволяют сделать вывод, что стентирование интракраниальных артерий остается процедурой с высоким риском периоперативных и отсроченных осложнений, эффективность которой как метода выбора при стенозах означенных сосудов убедительно не доказана. Последнее нашло отражение в Рекомендациях по вторичной профилактике инсульта, разработанных в США [(Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack (2011 г.)] [7]: для пациентов, перенесших инсульт или ТИА при наличии стеноза крупной интракраниальной артерии на 50–99% по диаметру, эффективность использования ангиопластики и/или стентирования не установлена (класс IIb, уровень доказательности С) [7]. Эндоваскулярные методы Наибольшее распространение в клинической практике получили эндоваскулярные методы коррекции стенозов сонных артерий. Хирургическое лечение стенозов этой локализации является наиболее актуальным прежде всего из-за большого вклада их в генез ТИА и ИИ в каротидной системе. В то же время если для стенозов ПГС, ПКЛА, ПА, интракраниальных артерий внутрисосудистые вмешательства рассматриваются как один из ведущих методов лечения, а для последних – и вовсе безальтернативный, то при сужении сонных артерий вопрос о безопасности и эффективности, показаниях и противопоказаниях к стентированию в сравнении с открытым способом коррекции – КЭА – до сих пор остается открытым и новые сведения, публикуемые в литературе, не позволяют решить его. КЭА, являясь исторически более «старым» методом (используется с начала 50-х годов ХХ в.). Сообщение о первой удачной КЭА опубликовано M.DeBakey и соавт. в 1953 г. [36]. К настоящему времени КЭА не претерпела значимых изменений, за исключением совершенствования некоторых методических аспектов. Согласно данным доклада подкомитета по инсульту Американской ассоциации сердца, ежегодное количество выполняемых в США КЭА составляет примерно 117 тыс. [37]. Аргументами для поиска альтернативы КЭА явились необходимость реваскуляризации у пациентов, для которых проведение открытой операции невозможно по техническим причинам и/или соматический статус которых не позволяет гарантировать минимальный риск от вмешательства, а также наличие осложнений, напрямую связанных с оперативным вмешательством (повреждение нервов, развитие гематом и т.д.). Впервые об успешной ангиопластике ВСА при лечении фибромускулярной дисплазии G.Morris Jr и соавт. сообщили в 1967 г. [38]. Исследователи представили результаты применения расширителя желчных протоков для коррекции стенозов ВСА у 12 больных, при этом неврологических осложнений в момент операции и раннем послеоперационном периоде не зафиксировано [38]. Установка металлического стента в стенозированный участок сонной артерии (стентирование) – своего рода эволюция баллонной ангиопластики – является сравнительно молодым видом оперативного лечения. К первым публикациям, посвященным этой теме, принадлежит исследование E.Diethrich и соавт., которые представили результаты лечения 110 пациентов, оперированных в период с 1993 по 1995 гг. [39]. C тех пор методика постоянно совершенствуется за счет применения новых металлических сплавов и других материалов, из которых изготавливаются стенты, изменения и оптимизации архитектуры стентов, нанесения на их поверхность покрытий, включая лекарственные. Разрабатываются и внедряются также различные виды устройств церебральной противоэмболической защиты (так называемые «ловушки»), средств доставки стентов к месту сужения и т.д. Количество стентирований сонных артерий в мире ежегодно растет. M.Wholey и W.Wu в 2009 г. опубликовали данные, согласно которым в глобальном регистре по каротидному стентированию зафиксированы сведения о более чем 14 тыс. интервенций [40]. В России, по данным докладов Л.А.Бокерия и Б.Г.Алекяна, в 2008 г. было проведено 1026 эндоваскулярных вмешательств на сонных артериях в 58 клиниках; в 2009 г. количество внутрисосудистых интервенций составило 1460 (выполненных уже в 73 центрах); в 2009 г. частота установки стентов составила 95,8%, ангиопластик – 4,2%, (для сравнения в 2008 г. – 91,7 и 8,3% соответственно) [41, 42]. Результаты наиболее известных многоцентровых исследований, посвященных сравнению эффективности и безопасности КЭА и стентирования сонных артерий в раннем послеоперационном периоде и при динамическом наблюдении, приведены в таблице. Из приведенных в таблице сведений следует, что эндоваскулярное лечение стенозов сонных артерий не показывает большей безопасности, нежели открытая хирургическая операция (КЭА). Так, в исследовании SAPPHIRE [43] частота перипроцедуральных смертельных исходов, а также инсультов и инфарктов миокарда была вдвое выше в группе стентированных лиц в сравнении с теми, кому проводили КЭА (9,6 против 4,8%). В исследовании EVA-3S это различие оказалось еще большим (10 против 3,7%). В исследованиях SPACE, CREST и ICSS результаты не были столь контрастными, но тем не менее тенденции сохранялись: частота постпроцедуральных ИИ и смертей после стентирования оказывалась выше, чем после КЭА [43, 45–47]. В настоящее время доступны промежуточные результаты крупных многоцентровых исследований EXACT (Emboshield and Xact Post Approval Carotid Stent Trial) и CAPTURE 2 (Carotid ACCULINK/ACCUNET Post Approval Trial to Uncover Rare Events), касающиеся осложнений, наблюдающихся в послеоперационном периоде (в течение первых 30 сут, включая день вмешательства) [48]. В исследование EXACT включены 2145 пациентов, в CAPTURE 2 – 4175, суммарно – 6320 человек [48]. Анализ частоты ранних послеоперационных осложнений позволил зафиксировать 57 (0,9%) смертей, 193 (3,1%) инсульта, из них ипсилатеральных стентированию – 54 (0,9%), 20 (0,3%) – ИМ. Прямая экстраполяция данных исследований, результаты которых приведены ранее на общую популяцию, не вполне корректна. Во-первых, дизайн этих исследований отличался не только критериями включения в них больных, но и применяемыми стентами, а также видами устройств дистальной церебральной противоэмболической защиты. У лиц, из которых формировали группы сравнения, для объективизации эффектов собственно вмешательств пытались минимизировать влияние соматических и сопутствующих сосудистых заболеваний и по возможности исключить их. Кроме того, манипуляции в рамках многоцентровых исследований проводили высококвалифицированные рентгеноэндоваскулярные и ангиохирурги в специализированных клиниках (отделах), осуществлялась адекватная медикаментозная поддержка (так называемая двойная антитромбоцитарная терапия в сочетании с антикоагулянтами) [43–48]. Также строго организованным являлось наблюдение в послеоперационном периоде. Поэтому в силу разных причин в реальных условиях ожидаемая частота неблагоприятных исходов эндоваскулярных оперативных вмешательств может оказаться более высокой. Определяющие факторы Ключевым фактором, определяющим необходимость и вид того или иного хирургического вмешательства, помимо сопутствующих факторов, влияющих на тактику ведения больного с атеросклеротическим поражением мозговых сосудов, является степень стеноза сонных артерий. Несмотря на наличие в распоряжении клиницистов широкого арсенала неинвазивных методик определения степени редукции просвета сонных артерий, референтным методом и признанным «золотым стандартом» до сих пор остается цифровая (дигитальная) субтракционная ангиография (ДСА) [37]. В связи с инвазивностью этого метода и сопутствующими ему перипроцедуральными осложнениями применение ДСА в качестве скрининговой методики не оправданно, а в ряде случаев и небезопасно. Так, R.Willinsky и соавт. провели анализ осложнений 2899 церебральных ангиографий и зарегистрировали у 39 (1,3%) человек неврологические осложнения (ТИА и ИИ), у 2 (0,07%) – асимптомные диссекции артерий (ПА и ВСА), у 3 (0,1%) – аллергические реакции, у 14 (0,4%) – гематомы в месте пункции [49]. Магнитно-резонансная ангиография (МРА), равно как и спиральная компьютерно-томографическая ангиография (СКТА), являясь реконструктивными методами, имеют свои достоинства и недостатки при вычислении степени стеноза просвета сосуда [50]. Ультразвуковое дуплексное сканирование (ДС) – сочетание серошкальной визуализации с допплеровским(и) режимом(ами) – является неинвазивным безопасным и хорошо воспроизводимым методом, который позволяет с достаточно высоким разрешением оценивать наличие и степень выраженности стеноза, а также состояние локальной гемодинамики [51]. Для сравнительной оценки диагностической эффективности МРА и ДС P.Nederkoorn и соавт. был проведен метаанализ 62 работ (отвечающих строго очерченным критериям включения); в качестве референтного по отношению к обоим сравниваемым методам использовали ДСА [50]. Чувствительность МРА и ДС при стенозах экстракраниальных отделов сонных артерий 70–99% (по NASCET – North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) по диаметру составила 95%, <70% (по NASCET) – 86%, специфичность – 90 и 87% соответственно. Одинаковый максимальный уровень специфичности (100%) отмечен для обоих методов в определении окклюзий сонных артерий [50]. Аналогичный метаанализ 41 исследования (2541 пациент; 4876 артерий) был проведен J.Wardlaw и соавт., которые сравнили чувствительность и специфичность МРА, СКТА и ДС в диагностике стенозов сонных артерий от 70 до 99% по диаметру (по NASCET) [52]. Результаты означенного исследования показали, что наибольшей чувствительностью обладала МРА с контрастным усилением – 94% (доверительный интервал – ДИ 95%), остальные продемонстрировали меньшие показатели; МРА без контрастного усиления – 88% (ДИ 95%); ДС – 89% (ДИ 95%), СКТА – 76% (ДИ 95%) [52]. Таким образом, в настоящее время применение ДС в определении степени стеноза экстракраниальной порции ВСА можно рассматривать как оправданную неинвазивную и высокоточную альтернативу МРА, СКТА и ДСА. Определение степени стеноза В различных исследованиях, посвященных оценке эффективности хирургических вмешательств на сонных артериях, для определения степени стеноза экстракраниального отдела ВСА наиболее часто используют рентгеноангиографическую методику NASCET, которую также применяют в МРА и СКТА [53, 54]. При этом степень стеноза ВСА определяется как отношение диаметра ВСА в зоне максимального сужения к таковому в дистальной части шейной порции (перед входом в череп) [54]. В нейросонологической практике (в связи с возможностью визуализации не только просвета сосуда, но и слоев сосудистой стенки, окружающих тканей) выраженность стеноза обычно оценивается иначе – как отношение диаметра в месте максимального сужения к таковому неизмененного просвета в этом же участке [51]. Подобный способ был использован в европейском многоцентровом исследовании ECST (European Carotid Surgery Trial) [55], в связи с чем и получил название ECST-метод. Результаты расчетов, осуществленных по NASCET и ECST, не совпадают между собой, в то же время между ними имеется довольно жесткая нелинейная связь, описываемая следующим уравнением [54]: ECST=55,16+0,29 NASCET+0,002 NASCET2, где – ECST – рассчитываемая по методике ECST степень редукции просвета ВСА, %; NASCET – степень стеноза ВСА, определенная по методике NASCET, %. Согласно актуальным рекомендациям, разработанным Американской ассоциацией сердца и Американской ассоциацией инсульта, а также Европейским обществом сосудистых хирургов, при решении вопроса о проведении хирургического вмешательства у пациентов, перенесших ТИА или ИИ за последние 6 мес и имеющих стеноз ипсилатеральной сонной артерии 70–99% (по NASCET, эквивалент 85–99% по ECST), при риске периоперационных осложнений и смерти менее 6% методом выбора является КЭА (класс I, уровень доказательности А). Cтентирование сонных артерий как альтернатива КЭА рекомендуется лицам с высокой степенью риска для КЭА или противопоказаниями к ее проведению при наличии вышеуказанных симптомов, со степенью стеноза ипсилатеральной сонной артерии более 50% (по NASCET, эквивалент ~70–75% по ECST) и средним уровнем риска осложнений для эндоваскулярного вмешательства (класс I, уровень доказательности В) [7, 37, 56]. Оценка риска Для индивидуальной оценки степени хирургического риска осложнений при КЭА может быть использована шкала, приводимая J.Tu и соавт. [57]. На основании многовариантного регрессионного анализа сведений о результатах 6038 случаев КЭА авторами были выделены факторы, которые ассоциировались с развитием периоперативных осложнений (ТИА, инсультов, ИМ) и летальностью в первые 30 сут после оперативного вмешательства. Такими факторами по результатам исследования являлись: ИИ или ТИА за последние 6 мес, окклюзия контралатеральной сонной артерии, эпизоды фибрилляции предсердий, застойная сердечная недостаточность и сахарный диабет. При отсутствии у кандидата на операцию означенных факторов периоперативный риск оценивается в 3,3% (этот уровень, по мнению исследователей, обусловлен собственно операцией); при наличии одного (любого из перечисленных выше) – 6,1%; двух – 9,5%; трех – 9,8; четырех – 15,8%. Общепринятыми рекомендованными критериями, которые свидетельствуют о высоком риске открытого вмешательства (КЭА), считаются: 1) предшествующая эндартерэктомия и другие операции на шее; 2) трахеостомия; 3) облучение стороны шеи, на которой располагается стеноз; 4) локализация стеноза ниже ключицы или выше уровня С2; 5) парез противоположной голосовой связки; 6) патология шейного отдела позвоночника, приводящая к его неподвижности [48, 56, 58]. В эту же группу, помимо указанных, относят и ряд соматических заболеваний: застойную сердечную недостаточность (класс III/IV по NYHA), стенокардию в покое с соответствующими изменениями на электрокардиограмме, стенозы двух коронарных артерий (не менее 70% по диаметру, которые не были или не могли быть скорректированы), острый коронарный синдром (в предшествующие 30 сут), заболевания легких (тяжелая дыхательная недостаточность), почек (ХПН с необходимостью диализа), болезни системы свертывания крови, некомпенсированный диабет с высоким уровнем гликемии и кетонурией [48, 58]. Лиц с наличием высокого хирургического риска для КЭА при наличии показаний к хирургической реваскуляризации можно рассматривать как потенциальных кандидатов на лечение методом стентирования. Анализ данных о результатах стентирования сонных артерий у 2124 пациентов, включенных в проспективное одноцентровое исследование, позволил C.Setacci и соавт. разработать шкалу оценки индивидуального риска данного эндоваскулярного вмешательства [59]. Основные оцениваемые факторы были объединены в несколько групп, отражающих особенности клинического статуса, характеристики стеноза, специфику вмешательства и опыт рентгеноэндоваскулярного хирурга. По данным многовариантной логистической регрессии, наибольшее влияние на исходы вмешательств оказывали: среди индивидуальных особенностей больного – наличие заболеваний сердца (1,5 балла), неврологических нарушений (3 балла) и сахарного диабета (2 балла), при этом ни пол, ни возраст у данных лиц значения не имели; среди особенностей стеноза – высокая степень кальциноза (2,5 балла), изъязвленная поверхность бляшки (4 балла), рестеноз (3 балла), локализация стеноза в устье ВСА (4,5 балла), длина стеноза более 15 мм (6 баллов); среди особенностей оперативного вмешательства – необходимость предилатации места сужения (6 баллов), особенности строения дуги аорты – так называемый «бычий» тип (3 балла), кальцификация аортальной стенки (4 балла); квалификация рентгеноэндоваскулярного хирурга, на счету которого менее 50 стентирований, привносит дополнительно 4,5 балла, при опыте, превышающем 100 процедур – 1 балл должен быть вычтен из общей суммы. По мнению авторов, низким может быть признан риск вмешательства при сумме баллов менее 8, средним – от 8 до 15, высоким – более 15 [59]. Противопоказания В качестве противопоказаний к эндоваскулярному вмешательству рассматриваются неврологические (высокий функциональный дефицит, больший или равный 3 баллам по модифицированной шкале Рэнкина, выраженные когнитивные нарушения, тяжелый инсульт давностью менее 28 сут); анатомо-хирургические (невозможность безопасного артериального доступа, грубые деформации дуги аорты, сонных артерий – расположение стеноза на участке менее 5 см с наличием двух и более изгибов с углами, большими или равными 90°, интракраниальные аневризмы, выраженный кальциноз бляшки при концентрической конфигурации, участок неокклюзирующего тромбоза); и, наконец, клинические – возраст старше 80 лет, женский пол, предполагаемая остаточная продолжительность жизни менее 5 лет, противопоказания к приему ацетилсалициловой кислоты – повышенная чувствительность к препаратам ацетилсалициловой кислоты, другим нестероидным противовоспалительным средствам и/или тиенопиридинам, бронхиальная астма [37, 60]. Критерием технической успешности инсталляции стента в просвет сонной артерии является достижение остаточной (резидуальной) редукции просвета в месте корригируемого сужения по окончании баллонной дилатации не более 20–30% по диаметру (по NASCET, что эквивалентно ~60–65% стенозу, измененному по методике ECST) [60, 61–63]. Противоэмболическая защита Вопрос о применении во время стентирования устройств церебральной противоэмболической защиты остается дискутабельным, несмотря на кажущуюся очевидной необходимость использования этой методики. Детрит атеросклеротической бляшки, оказывающийся в просвете сосуда при установке стента, а также в момент и после дилатации баллоном может вызвать клинически значимую эмболию и привести к ТИА или ИИ [37, 64]. В зависимости от места установки относительно целевого стеноза защитные устройства могут быть классифицированы на проксимальные (с баллоном-окклюдером), дистальные (с баллоном-окклюдером) и дистальные с фильтрующим устройством («ловушки») [37]. Преимуществом первых является ретроградный ток крови из дистального отдела ВСА, что минимизирует риск эмболии, но в то же время приводит к стагнации контрастного вещества и резкому снижению церебрального кровотока в дистальных отделах бассейна оперируемой артерии, в связи с чем при несостоятельности Виллизиева круга применение подобного метода защиты ограничено [37]. Чаще такая методика используется при вмешательствах по поводу стенозов интракраниальных отделов ВСА [65]. Применение дистального баллона-окклюдера позволяет аспирировать детрит после установки стента и постдилатации, что, хотя и в меньшей степени (в сравнении с проксимальным), но все же способствует снижению риска эмболии [37]. Недостатками использования этого способа является возможность надрыва стенки ВСА, прекращение потока крови по сосуду, а также блок контрастного агента (как и в предыдущем случае) [37]. Фильтрующие устройства представляют собой сетку с размером пор от 100 до 150 мкм. К их очевидным преимуществам относят сохранение потока через оперируемую артерию, беспрепятственное прохождение контрастного вещества. Одновременно «ловушка» не в состоянии обеспечить полную защиту: при определенном количестве эмболического материала фильтр может переполняться, не исключен выход задержанного материала из корзины с последующей дистальной эмболией при ее удалении, для раскрытия фильтра требуется участок сосуда с относительно прямолинейным ходом [37]. Разнообразие защитных устройств мотивировало проведение исследований по оценке их сравнительной эффективности. Так, M.El-Koussy и соавт. методом диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии (МРТ) оценивали появление очагов ишемии в головном мозге у 44 человек, подвергшихся стентированию сонных артерий с применением как проксимальной защиты, так и дистальных фильтров [66]. Очаги ишемии в бассейне стентированной артерии после вмешательства были выявлены у 28% больных из группы, в которой использовали проксимальную защиту и в 32,6% – из группы, где в качестве устройства противоэмболической защиты использовали дистальный фильтр, при этом различия частот были статистически незначимыми [66]. Подобные данные были получены и V.Iyer и соавт., которые ретроспективно проанализировали результаты 3160 стентирований сонных артерий как с использованием одного из вышеуказанных типов защиты, так и без таковой [67]. Проведенный анализ подтвердил отсутствие статистически значимых различий по частоте (смертей, инсультов и ТИА) в послеоперационном периоде (30 сут): 0,9% – в группе лиц, оперированных с использованием противоэмболической защиты против 2,3% без таковой. Не отмечено достоверных межгрупповых отличий в зависимости от вида и конструкции устройства, а частота неблагоприятных исходов была связана с моделью используемого стента [67]. С внедрением технологий, позволяющих проводить оценку эмболической «нагрузки» артерий с помощью ультразвуковой допплерографии, появилась возможность фиксировать факт наличия эмболов в токе крови, что легло в основу критериев определения эффективности фильтра и может осуществляться в режиме реального времени непосредственно в условиях рентгенооперационной [68]. Z.Garami и соавт., проводившие двухуровневое (на шее, проксимальнее фильтра и транскраниально, через височный акустический доступ) допплеровское мониторирование с эмболодетекцией во время стентирования сонных артерий [69], отметили уменьшение числа эмболических сигналов дистальнее фильтра, на основании чего был сделан вывод о том, что подобные устройства снижают эмболическую «нагрузку», но не прекращают ее полностью [69]. Следовательно, показания к использованию средств противоэмболической защиты при эндоваскулярных вмешательствах в настоящее время должны решаться индивидуально, исходя из локализации стеноза и особенностей хода сонной артерии. В общем случае их применение, несмотря на описанные выше недостатки, может быть признано обоснованным. Осложнения Во время проведения стентирования сонных артерий могут развиться осложнения, перечень которых известен и отражен в ряде документов, включая Экспертный консенсус по каротидному стентированию [37]. Согласно мнению экспертов, к ним относятся: со стороны сердечно-сосудистой системы – вазовагальные и вазодепрессорные реакции (5–10%), связанные с механическим раздражением рецепторов каротидного синуса, острый инфаркт миокарда (ОИМ) (1%); со стороны сонных артерий – тромбозы (менее 1%), диссекции (менее 1%) и перфорации (менее 1%), стенозы или окклюзии наружных сонных артерий (5–10%), преходящий вазоспазм (10–15%); неврологические – ТИА (1–2%), ИИ (2–3%), внутричерепные кровоизлияния (менее 1%), гиперперфузионный синдром (менее 1%); общие – псевдоаневризмы бедренной артерии (5%), нефропатии и аллергические реакции после введения контрастного вещества (2 и 1% соответственно). Частота смертельных исходов не превышает 1% [37]. Тактика ведения пациента Успешность эндоваскулярного вмешательства во многом зависит от адекватности его медикаментозной поддержки. Это связано с тем, что установка стента и контакт с кровью инородных предметов (собственно стент, устройство дистальной церебральной защиты, проводники), а также частичное разрушение при вмешательстве покрышки и/или матрикса атеросклеротической бляшки являются факторами риска тромбообразования. Для снижения его за 5 дней до вмешательства всем пациентам назначается так называемая двойная дезагрегантная терапия. Обычно в ее состав включаются препарат ацетилсалициловой кислоты (необратимо ингибирует циклооксигеназу, подавляя агрегацию тромбоцитов) и клопидогрел (также необратимо подавляет АДФ-индуцируемую агрегацию тромбоцитов) в дозах 325 и 75 мг в сутки соответственно. Во время вмешательства с момента нарушения целостности стенки бедренной артерии при катетеризации показано сначала болюсное, а затем постоянное непрерывное внутривенное введение гепарина. Контроль эффективности антикоагулянтной терапии проводят путем оценки активированного частичного тромбопластинового времени, необходимым целевым уровнем которого считают 250–300 с [37, 60]. Обсуждается также возможность применения ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa тромбоцитов, препаратов низкомолекулярного гепарина и бивалирудина, однако в настоящее время их применение не рекомендуется в качестве обязательной меры [37]. После стентирования больным показан пожизненный прием препаратов ацетилсациловой кислоты в дозе 325 мг в сутки (при отсутствии противопоказаний), а также первые несколько месяцев – клопидогрела в дозе 75 мг в сутки [60]. Кроме того, значительно расширены показания к применению в послеоперационном периоде статинов в сочетании с дезагрегантами [7]. После процедуры установки стента рекомендуется следующая схема организации динамического наблюдения. Сразу после окончания вмешательства в рентгеноэндоваскулярной операционной необходим осмотр невролога, оценивающего уровень сознания, наличие головной боли, появление или усиление очаговых симптомов [37, 70]. В течение первых суток в отделении реанимации невролог должен оценить неврологический статус по шкале NIHSS. При наличии клинических симптомов фокального неврологического дефицита требуется применение средств нейровизуализации (МРТ и/или компьютерной томографии) [37, 70]. Оценка проходимости стента проводится методом ДС по окончании операции и в течение первых суток, затем через месяц, полгода, далее – ежегодно [37, 60, 70, 71]. С течением времени у части пациентов, повергшихся стентированию, может развиваться повторный стеноз оперированного сегмента сосуда (рестеноз). В основе его чаще лежит неоинтимальная гиперплазия и как следствие – негативное ремоделирование [72]. К независимым факторам, повышающим вероятность развития этого позднего осложнения по мнению M.Schillinger и соавт. [73], относятся имплантация стентов ранее (до момента оцениваемого вмешательства вне зависимости от места их установки) и значительный резидуальный стеноз после операции – более 30% (по NASCET). Активно обсуждается роль маркеров воспаления (С-реактивного белка, сывороточного амилоида А, цитокинов), повышение концентрации которых связывают с травмой артерии, в особенности при использовании саморасширяемых стентов, наличии стентов, установленных ранее, диабета [72–74]. В качестве основного метода скрининговой диагностики повторного сужения оперированного сегмента артерии, по мнению B.Lal и соавт. [71], целесообразно использовать ультразвуковое дуплексное сканирование, при этом основное значение имеет не серошкальная визуализация, а режим спектрального допплеровского анализа, позволяющий зафиксировать локальный гемодинамический перепад в области рестеноза [71]. Особенности интерпретации результатов ультразвукового дуплексного сканирования при исследовании стентированных сонных артерий с резидуальными стенозами (или рестенозами) связаны с несоответствием скоростных показателей кровотока, отличных от таковых в аналогичных по степени стеноза участках нестентированных (нативных) сосудов [51]. Различия эти состоят в более высоких референтных значениях скоростных характеристик, прежде всего – пиковой систолической скорости (ПСС) потока, что некоторые исследователи объясняют изменениями биофизических свойств оперированного сегмента артерии [71]. В работе C.Setacci и соавт. [75], наблюдавших в течение 6 лет группу из 814 человек (в 1-й год – 783 человека, во 2-й – 552, в 3-й – 374, в 4-й – 198, в 5-й – 103, в 6-й – 29), подвергшихся каротидному стентированию, помимо собственных результатов приводятся и сведения, опубликованные другими авторами. Исследователи констатировали, что допплеровским критерием рестеноза стентированного участка сонной артерии 50–70% по диаметру (по NASCET) является повышение ПСС до 200–300 см/с, редукция просвета стентированного участка более 70–80% по диаметру (по NASCET) сопровождается скоростным перепадом большей выраженности (значения ПСС превышают 300 см/с) [74]. Аналогичные данные были получены и B.Lal и соавт., показавшими, что значения ПСС более 340 см/с обладают 100% чувствительностью и 98,6% специфичностью в диагностике рестеноза стентированной сонной артерии более 80% по диаметру (по NASCET), а для 50% сужения стентированного участка характерна ПСС, равная 220 см/с (чувствительность – 97,7% и специфичность – 95,8%; ДИ 95%) [71]. При динамическом мониторинге после стентирования предлагается следующая стратегия: выявление рестеноза более 50% (по NASCET) или ~70–75% по диаметру (ECST) диктует необходимость более пристального наблюдения; регистрация допплеровских признаков редукции просвета стентированного участка 80% по NASCET (условный рубеж, после верификации которого даже у асимптомпных пациентов решается вопрос об реинтервенции) и более является поводом к проведению СКТА [71]. Чувствительность в определении стенозов таких градаций у последней в сравнении с ДСА составляет 95%, специфичность – 98% соответственно [71]. Данные метаанализа, проведенного J.Wardlaw и соавт., отличаются, так как для стенозов 70–99% (по NASCET) чувствительность и специфичность СКТА составляют 77 и 95% соответственно, а снижение показателей авторы связывают с артефактом «размытия» изображения в проекции стентированного участка артерии [52]. МРА у лиц со стентами в настоящее время не рекомендована ввиду ограничений визуализации, связанных с артефактами и обусловленных металлической конструкцией имплантируемых устройств [76]. C.Setacci и соавт. [77], проанализировавшие результаты стентирования сонной артерии у 470 человек в течение 39 мес, констатировали, что частота рестенозов, вызывающих редукцию просвета более чем на 80% по диаметру (по NASCET), составляет 3,4%; W.Zhou и соавт. [78] опубликовали аналогичные данные – 3,4% (188 пациентов, продолжительность наблюдения – 42 мес), а B.Lal и соавт. оценивают ее в 6,4% (118 наблюдений; 18 мес) [71]. Поверхность артерии в зоне рестеноза является относительно ровной и гладкой вследствие гиперплазии элементов сосудистой стенки, в связи с чем эмболия с нее, по-видимому, не является ведущей в генезе ишемических расстройств, развивающихся в эти сроки после вмешательства. Предполагают, что более значимую роль при этом играет гемодинамическая составляющая, поэтому одним из показаний к проведению повторной реваскуляризации может являться нарушение цереброваскулярной реактивности, свидетельствующее о напряжении системы ауторегуляции мозгового кровотока (за счет вазодилататорных механизмов регуляции тонуса мозговых артерий) [73]. Заключение Стентирование является широко распространенным методом хирургической коррекции стенозирующих поражений БЦА. Методика проведения процедуры, критерии отбора и подготовка больных, медикаментозное сопровождение и организация послеоперационного наблюдения к настоящему времени известны, отработаны и описаны в многочисленных публикациях, включая экспертные консенсусы и международные рекомендации. Имеются опубликованные сведения, свидетельствующие о возможности стентирования стенозированных участков ПГС, ПКЛА, позвоночных артерий, общих и внутренних сонных артерий на экстракраниальном и интракраниальном уровнях, артерий Виллизиева круга, основной артерии. Наибольшее распространение в клинической практике среди перечисленных артерий получило стентирование сонных артерий. Для эндоваскулярных операций на этом сегменте церебрального сосудистого русла сведения, касающиеся показаний и противопоказаний, частота осложнений и мер по их предупреждению наиболее обширны и доказательны. При решении вопроса о проведении хирургической реваскуляризации как у пациентов с неврологическими нарушениями, так и без таковых ведущим методом выбора по-прежнему остается КЭА. Эндоваскулярные процедуры как альтернативные методы показаны в случаях с высоким хирургическим риском КЭА. При этом должны строго соблюдаться критерии отбора пациентов, основанные на результатах исследований с высоким уровнем доказательности (международные многоцентровые рандомизированные исследования), которые составляют основу международных и ряда национальных рекомендаций. Риск развития нефатальных и фатальных осложнений в перипроцедуральном периоде и в более поздние сроки выше после стентирования в сравнении с таковым для КЭА, что подтверждается результатами многих исследований, включая международные. Совершенствование технологий изготовления стентов, внедрение новых материалов, разработка конструкций устройств доставки, приспособлений для дистальной противоэмболической защиты, а также появление новых медикаментозных средств способствуют снижению риска осложнений, что отмечается в публикациях, касающихся результатов продолжающихся в настоящее время исследований.‌‌ В диагностическом обеспечении стентирования БЦА используется комплекс диагностических методик, среди которых основными являются визуализирующие ультразвуковые, референтными – СКТА или ДСА. При верификации рестенозов стентированных артерий необходимо учитывать несоответствие локального гемодинамического перепада таковому в аналогичных по степени стеноза сегментах нестентированных артерий.

About the authors

V. G Lelyuk

D. A Golovin

N. A Shamalov

S. E Lelyuk

V. I Skvortsova

References

Supplementary files