Pnevmotoraks na storone edinstvennogo legkogo

Full Text

Т ермин «пневмоторакс» ввел в практику J.Itard (1803 г.), обнаруживший воздух в плевральной полости у 5 трупов лиц, погибших от туберкулеза. Длительное время туберкулез считали основной причиной развития пневмоторакса. Диагностике и лечебной тактике при нем посвящена обширная литература. Относительно подробно в ней обсуждены вопросы двустороннего пневмоторакса и пневмоторакса, возникающего после частичных резекций легких на стороне противоположной операции (Б.В.Петровский, 1952; Н.Г.Штыкалев-Катанов, 1964; П.Д.Чудновский, 1967; A.Sabety, 1955; G.Illing, 1957; P.Тhomas, P.Gebauer, 1960; G.Karady и соавт., 1962 и др.). Редким, но чрезвычайно грозным состоянием после пульмонэктомии является пневмоторакс на стороне единственного легкого (ПСЕЛ). Полагают, что первое описание этой патологии принадлежит H.Stephens (1936 г.). У пациента после пульмонэктомии по поводу рака на стороне единственного легкого автор отметил пневмоторакс, послуживший причиной гибели больного. В доступной литературе нами обнаружены сообщения 33 авторов (17 – отечественных и 16 – зарубежных) о 55 наблюдениях ПСЕЛ. К ним мы можем добавить 7 собственных наблюдений (см. таблицу). Анализ 62 наблюдений положен в основу данного сообщения. Мужчин было 52 человека, женщин – 6. В 4 случаях о поле пациентов не сообщается. Локализация пневмоторакса справа отмечена у 33 больных, слева – у 25. В 4 случаях сведения о стороне локализации пневмоторакса отсутствуют. Таким образом, на сегодняшний день можно говорить о 62 наблюдениях ПСЕЛ, опубликованных в литературе. На ранних этапах развития хирургии операции по поводу легочного туберкулеза выполнены в 23 случаях: 15 – в нашей стране, 8 – за рубежом. Постепенно стали превалировать пульмонэктомии по поводу рака (16), бронхоэктазий и неспецифических деструктивных нагноительных заболеваний (21) и врожденных пороков развития (5). Сведения о частоте ПСЕЛ скудны. Так, Е.А.Соколов (1974 г.) после 134 пульмонэктомий эту патологию констатировал в 2 случаях (1,5%), а В.А.Баранов и соавт. (1983 г.) за 10 лет после 157 пульмонэктомий – в 4 случаях (2,5%). J.Blalock (1960 г.) с января 1942 г. по июнь 1958 г. после 340 пульмонэктомий по поводу рака ПСЕЛ диагностировал в 4 случаях (1,2%), а A.Balas (1962 г.) после 220 операций – в 1 случае (0,4%). Чаще всего ПСЕЛ возникает после пульмонэктомий по поводу туберкулеза, неспецифических нагноительных заболеваний и рака легкого. Развитие ПСЕЛ во время операции или в ближайшие минуты после операции отмечено в 9 наблюдениях. В 8 случаях диагноз не был установлен, и исход был печальным. В 21 случае пневмоторакс развился в течение нескольких часов и 1 нед после операции. В 7 из них диагноз не был установлен, и пациенты погибли. На аутопсии констатированы дефекты плеврального мешка вследствие его повреждения во время операции. В остальных случаях причины развития пневмоторакса связаны с повреждением легкого при плевральных Сведения о ПСЕЛ Пол, возраст Основной диагнозВремя развития симптомов после операции Причина Лечение Исход Причина смерти Мужчина, 34 года Фибрознокавернозный туберкулез cправа 3-й день Повреждение плевры при пункции Пункция; дренаж + аспирация (9 сут) ExitusЛегочносердечная недостаточность на фоне эмпиемы справа с бронхоплевральным свищом Женщина, 38 летКистозная гипоплазия левого легкого 7-й день Неизвестна Пункция; дренаж + аспирация (6 сут) Выздоровление – Мужчина, 41 годКистозная гипоплазия левого легкого 2-й деньПовреждение плевры на операции Пункция; дренаж + аспирация (11 сут) Выздоровление – Мужчина, 53 года Гангрена правого легкого 3 годаПовреждение плевры при вскрытии эмпиемПункции; тампонада полости эмпиемы Выздоровление – Мужчина, 58 лет Рак правого легкого 2-й деньПовреждение плевры на операцииДренирование, активная аспирация ExitusЛегочносердечная недостаточность Мужчина, 60 лет Рак правого легкого 2-й деньПовреждение плевры на операцииДренирование; активная аспирация Еxitus Инфаркт миокарда Мужчина, 49 лет Абсцедирующая пневмония справа 12-й день Повреждение плевры на операции Дренирование эмпиемы с бронхоплевральным свищом справа. Торакоцентез слева – дренаж Exitus Легочносердечная недостаточность Степень расправления легкого: а – после пункции плевры слева и аспирации воздуха предстоит дренирование полости; б – после дренирования и активной аспирации правое легкое расправилось полностью. а б пункциях. Рассуждения P.Biocca (1953 г.) и E.Polak (1961 г.) о том, что раздражение вагуса во время операции способствует бронхоспазму, повышению внутрилегочного давления, приводит к разрыву висцеральной плевры, носят скорее теоретический характер, нежели имеют практическое значение. В течение 2–4 последующих недель после операции причины развития ПСЕЛ у 29 пациентов, как правило, связаны с повреждением плевры при пункции. Таким образом, самыми тревожными являются первые часы и дни 1-й недели после операции. Именно в это время следует особенно внимательно следить за состоянием органов груди с помощью рентгеноскопии и рентгенографии. Развитие ПСЕЛ через 1 год после операции у 1 пациента наблюдали В.А.Брунс и А.П.Кубариков (1993 г.), а через 3 года у 3 пациентов – Г.Л.Полянский (1975 г.), А.К.Рыжанков и соавт. (1981 г.) и В.А.Баранов и соавт. (1983 г.). Отмечено развитие ПСЕЛ и в более отдаленные сроки после пульмонэктомии: через 3 года – Г.Г.Горовенко и соавт. (1956 г.), L.Rajagh и соавт. (1967 г.), В.А.Брунс и А.П.Кубриков (1993 г.), а через 4 года – V.Jesipowicz, A.Sawa (1970 г.), через 7 лет – L.Rajagh и соавт. (1967 г.), через 8 лет – F.Kurzweg, J.Fomon (1963 г.). Во всех этих случаях причиной послужило повреждение легкого при пункции плевры. Клиническая картина Клиническая картина может быть разнообразной, но превалирующим симптомом является нарастающая инспираторная одышка, отмеченная в 34 случаях, тахикардия, усиливающийся цианоз (у 27), боль в груди (у 21), снижение артериального давления вплоть до коллапса (у 6). У 6 пациентов отмечена бледность кожных покровов и холодный пот. В 4 случаях наблюдалось двигательное возбуждение с судорогами, асфиксией и апноэ (Л.А.Малицкая и соавт., 1964). Подкожную эмфизему на шее и верхней части груди отмечали Г.Г.Горовенко и соавт., 1956; I.Ungar, F.Kulka, 1958; J.Blalock, 1960; I.Forgacs, A.Nadasi, 1962; G.Кarady и соавт., 1962 и др. На стороне пневмоторакса перкуторно определяется тимпанит, а при аускультации дыхательных шумов не определяется или они резко ослаблены. Угрожающая жизни ситуация требует экстренных диагностических и лечебных действий. Срочно выполненная рентгеноскопия или рентгенография обнаруживает газ в плевральной полости на стороне единственного легкого и степень коллабирования последнего. Тактика Первым лечебным действием является срочно выполненная пункция плевры с аспирацией воздуха. Покоем и однократной пункцией очень редко удается добиться излечения. Исключением могут быть наблюдения В.Н.Красномовец (1959 г.), Н.М.Амосова (1957 г.) и Б.М.Понизовской (1964 г.). Обычно требуется несколько пункций плевры, и при их неэффективности некоторые авторы практикуют активную аспирацию воздуха через иглу Лельчицкого (Г.Г. Горовенко и соавт., 1956; М.З.Соркин, 1959; Е.М.Боровый и В.М.Вельский, 1963; В.Ф.Диденко, 1967 и др.). Практика показала малую эффективность этого метода лечения, а в ряде случаев – полную его неэффективность, что требует дренирования плевральной полости с постоянной активной аспирацией воздуха на протяжении нескольких дней. Мы, как и большинство авторов, предпочитаем сразу же после установления диагноза выполнять дренирование плевральной полости с постоянной активной аспирацией. В последнее время дренирование производим по среднеключичной линии во втором–третьем межреберье, при этом кончик дренажа должен быть направлен в купол плевры. В сидячем или полулежачем положении больного это позволяет быстро удалить воздух из плевральной полости, а длительное пребывание дренажа (до 1 нед и более) в полости вызывает асептическую воспалительную реакцию, приводящую к слипанию висцерального и париетального листков, что служит определенной гарантией от рецидива. С этой же целью М.З.Соркин (1959 г.) и L.Rajagh и соавт. (1967 г.) вдували в плевральную полость тальк. В ряде случаев, если через 3–7 дней активной постоянной аспирацией не удавалось достичь желаемого результата, приходилось прибегать к торакотомии и ушиванию дефектов в легком или разорванных булезных кист (Е.М.Боровый и В.М.Вольский, 1963; Ю.П.Даниловский и соавт., 1968; В.А.Баранов и соавт., 1983; F.Kurzweg, J.Fomon, 1963). В процессе лечения обязателен рентгенологический контроль, позволяющий следить за степенью расправления легкого (см. рисунок). У пациентов, которым по поводу рака выполнена пульмонэктомия с резекций трахеобронхиального угла и удаление лимфатических узлов средостения, во время операции была повреждена медиастинальная плевра противоположного легкого. Эффективный гемостаз во время операции обеспечивался не только техническими приемами. Большую роль играет система гемостаза пациента – сложный процесс, требующий координированной активации тромбоцитов и плазменных факторов свертывания, конечным итогом которого является формирование стабильного тромбоцитарно-фибринового тромба. Для герметизации линии швов наряду с традиционными методами гемостаза нами была применена коллагеновая пластина ТахоКомб (TachoComb Nycomed Arzneimittel GmbH, Германия). О гемостазе в торакальной хирургии Остановка кровотечений во время оперативных вмешательств занимала хирургов со времени появления и развития хирургии. Врачеватели древней Индии и Месопотамии для остановки кровотечений применяли перевязку сосудов и ушивание ран. Со времен К.Галена (II век н.э.) до эпохи феодализма наряду с этими методами применяли давящие повязки с травяными бальзамическими отварами, прижигание кровоточащих ран кипящим маслом и каленым железом. Во времена Наполеона его аптекарь А.Броконно из целлюлозы готовил клеевую массу и использовал ее для остановки кровотечений из небольших поверхностных ран. В конце XIX столетия для остановки кровотечения применяли тампонаду ран йодоформными тампонами, гигроскопическими салфетками с желатино-адреналиновой смесью. В начале XX столетия распространение получают коагуляция, наложение на кровоточащие сосуды металлических (серебряных) клипс; используются гемостатические свойства мышечной ткани путем подшивания мышцы к кровоточащим поверхностям или тампонада ими полостей. Изучение феномена гемостаза и биокомпонентов, принимающих участие в свертывании крови, привело к появлению натуральных биологических и синтетических гемостатических средств и их широкому применению на практике. Во второй половине прошлого века в хирургии широко применялись разные модификации цианоакрилатных клеев – МК-2, МК-6, МК-7, МК-8, МК-9 и др. в хирургии легких и органов брюшной полости (В.Р.Белкин, 1967; С.Н.Генык, В.М.Крыса, И.М.Романчук, 1977; В.К.Гостищев и соавт., 1983; В.М.Бубнов и соавт., 1987; Ю.Ю.Авралов и соавт., 1989; И.П.Владанов, 1992; Н.П.Истомин и В.Г.Ратов, 1998; E.Guthy, 1974 и др.). В процессе применения этих клеев выявился ряд негативных моментов: из-за химического раздражения в ряде случаев развивался воспалительный процесс в окружающих тканях, создававшаяся пленка на раневой поверхности была малоэластичной и не обеспечивала достаточной механической прочности и достаточной герметичности. Развитие техники и использование ее достижений привело к появлению и внедрению в хирургию новых инструментов, снижающих кровоточивость тканей во время операции (различные виды лазерных и ультразвуковых скальпелей). Эти технологии с успехом применяются в разных областях хирургии: общая и абдоминальная хирургия, травматология и ортопедия, гинекология, урология, легочная хирургия, оториноларингология и др. (Г.А.Николаев и В.И.Лощилов, 1980; В.А.Доронин, О.К.Скобелкин, 1997; Н.М.Побединский и соавт., 1997; L.Ligeetal, 1991; A.Brillhart, 1991; В.Г.Зенгер и соавт., 1993; В.М.Зуев и соавт., 2000; Нисс Басим Абдель-Фаттах, 2001; А.Н.Чканников и соавт., 2003; А.С.Лапченко, 2005 и др.). Профессором М.И.Перельманом с целью аэростаза и снижения кровопотери при операциях на легких была разработана и внедрена техника прецизионного удаления новообразований легких с помощью точечной электрокоагуляции. Появившиеся клеевые композиции «Сульфакрилат-1», «Силакрилат» обладали большей эластичностью и меньшей воспалительной реакцией. Готовились они на основе этиловых эфиров цианакриловой и метакриловой кислот и бутилового эфира акриловой кислоты. Будучи химическими производными, негативные последствия их применения полностью устранить не удалось, хотя препарат обладает бактерицидным и гемостатическим свойствами. В.Т.Марченко и Н.Н.Прутовых успешно применили этот гемостатик у 165 больных во время операций на органах брюшной полости (печень, селезенка, желудочно-кишечный тракт и др.), на легких и в травматологии. После изучения компонентов крови, принимающих участие в гемостазе, стали появляться препараты, включающие в себя желатиновые и белковые компоненты, факторы свертывания крови. Применение одних из них в виде гемостатическх губок – «Спонгостан», «Колапол» и др. – основано на формировании тромбоцитарного агрегата активированными тромбоцитами крови пациента в порах желатиновой губки или на сети коллагеновых волокон гемостатической пластины (P.Lindstrom, 1956; I.Browder, M.Litwin, 1986; Д.В.Плоткин и О.А.Поварихина, 2004). Другую группу составляют препараты на основе окисленной целлюлозы («Гемостаз», «Серджисел» и др.). Внедрен в практику двукомпонентный гемостатик, состоящий из синтетической окисленной целлюлозы SURGICEL, накладываемой к раневой поверхности на 1–2 мин с последущим нанесением на нее слоя клея ГемоКомпакт (Д.В.Базаров, 2007). Следующим этапом в борьбе с кровотечениями во время операций стала разработка и внедрение в практику клеевых субстанций («Берипласт», «Тиссукол» и др.). Особенностью клеевых субстанций является включение в их состав компонентов плазмы (тромбин, | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 3 фибриноген, фактор XII) человеческой крови (O.Thetter и соавт., 1987; A.Fleisher и соавт., 1990; А.Н.Северцев, 1996). Клей нашел применение для остановки капиллярных и паренхиматозных кровотечений. ТахоКомб По мнению E.Samhaber (Surgery 1993; 6: 12), – это уникальный препарат. В его состав включены: лиофилизированный фибриноген плазмы человека, тромбин из крови быка и апротинин из его легких, коллаген из сухожилий лошадей. Клеящая поверхность пластины окрашена в желтый цвет рибофлавином. Пластины выпускаются уже стерильными и готовыми к применению в течение 3 лет при условии хранения их в холодильнике при температуре от +4 до +8°С. Препарат выпускается в виде пластин разного размера: 3×2,5×0,5 см; 4,8×4,8×0,5 см; 9,5×4,5×0,5 см – и предназначен для остановки паренхиматозного кровотечения (печень, селезенка, поджелудочная железа, легкие, почки). Методика применения достаточно проста. На кровоточащую рану накладывается пластина с таким расчетом, чтобы ее края заходили за края раны на 1,5–2 см, и плотно прижимается стерильным тупфером. Из прижатой к ране пластины высвобождаются факторы свертывания крови, тромбин превращает фибриноген в фибрин, под влиянием коллагена происходит агрегация тромбоцитов, что приводит к усилению гемостатического эффекта. Высокие адгезивные свойства пластины плотно фиксируют ее к ткани, в результате чего она становится непроницаемой для воздуха и жидкости. При больших раневых поверхностях накладывают несколько пластин. Прижатие пластины осуществляется сухим стерильным тупфером в течение 3–4 мин, после чего тупфер медленно удаляется. Важно, что препарат рассасывается в течение 3–5 нед, замещаясь соединительной тканью. Этот комбинированный препарат нашел применение и в эндоскопической хирургии. В настоящее время для наложения малых по размеру пластин созданы специальные аппликаторы «Эндодок». Область применения Об успешном применении ТахоКомба у 24 пациентов в абдоминальной хирургии (паренхиматозные органы, хирургия желудка и кишечника и др.) сообщают В.А.Горский и М.А.Агапов, И.В.Леоненко. По сведениям авторов, препарат помимо гемостатического эффекта обладает «уникальным свойством стимуляции ангиогенеза в подлежащих тканях, что значительно ускоряет процесс репарации». А.Г.Кричер применил композитный препарат ТахоКомб для дополнительной герметизации и укрепления механической прочности линии швов после операций на желудочно-кишечном тракте. H.Lippertand, H.Wolff (1990 г.) сообщили об успешном применении этого комбинированного препарата у 57 больных, более половины из которых оперированы на печени и поджелудочной железе. H.Schiele, G.Kuntz, A.Riegler (1992 г.), О.Г.Скипенко, Г.А.Шатверян, А.А.Мовчун и О.К.Ерамишанцев (1998 г.), Г.С.Рагимов (2010 г.) c эффектом применили ТахоКомб в хирургии печени, поджелудочной железы, селезенки и при раке pancreas. Е.И.Назаров (2009 г.) с успехом применял ТахоКомб в урологии при удалении предстательной железы. Ю.И.Поздникин и А.Н.Микиашвили (2010 г.) из Научноисследовательского детского ортопедического института им. Г.И.Турнера при вмешательствах на телах позвонков использовали препарат только тогда, когда возникали нестандартные ситуации и попытки остановить кровотечения гемостатической губкой или мышечной тампонадой и т.д. не достигали эффекта. Авторы отмечают, что «препарат превосходит все известные ранее гемостатики и является незаменимым средством борьбы с кровотечениями из спонгиозной ткани при операциях на костях». А.А.Гумеров, Р.Ш.Хасанов, Г.Г.Латыпова и А.М.Микунова из Башкирского ГМУ и Республиканской детской клинической больницы с успехом применяли ТахоКомб у 34 детей в возрасте от 1 мес до 14 лет для остановки и профилактики кровотечений при операциях на печени и селезенке. Об успешном применении ТахоКомба в сердечнососудистой хирургии сообщает H.Nishidaetal (1994 г.). Не только на гемостатические, но и на аэростатические свойства препарата в легочной хирургии указывают P.Holland, N.Pridim (1994 г.), I.Izbicketal (1994 г.) и др. Академик М.И.Перельман, А.С.Зыков, С.Н.Кононенко, И.А.Павленко и С.В.Лимончиков из ЦКБ Медицинского центра управления делами Президента РФ подробно поделились опытом применения ТахоКомба и Тиссукола у 78 больных при операциях на легких. Авторы, считая эти композитные материалы высокоэффективными, отмечают их высокие гемостатические и аэростатические свойства. При этом отмечается более высокая эффективность и простота применения ТахоКомба по сравнению с Туссиколом. Авторы считают целесообразным использовать их для укрытия культи бронхов после пульмонэктомий и лобэктомий, линии швов (механических и ручных) и раневых поверхностей легких, для остановки кровотечений из кровоточащих поверхностей на грудной стенке и т.д. Заключение Таким образом, ПСЕЛ после пульмонэктомии является чрезвычайно грозным состоянием. Частота его – от 0,4 до 2,5% числа произведенных пульмонэктомий. Основными причинами его развития являются повреждения плевры при пункции или во время операции с развитием пневмоторакса на операционном столе или в ближайшие часы после операции. В клинике преобладают симптомы инспираторной одышки, тахикардии, нарастающего цианоза, сдавления и боли в груди, падение артериального давления вплоть до коллапса, апноэ и асистолии. Угрожающая жизни ситуация требует срочных диагностических и лечебных действий: рентгеноскопии (рентгенографии), пункции и дренирования плевральной полости во втором–третьем межреберье по среднеключичной линии с активной постоянной аспирацией в течение ряда дней (до 1 нед и более). Такой алгоритм действий наиболее распространен и дает хорошие результаты. Летальные исходы довольно часты и связаны в первую очередь с пневмотораксом, недиагностированным на операционном столе и в ближайшие часы и первые 1–2 дня после операции. Именно это время требует самого тщательного клинического и рентгенологического контроля. В отдаленные сроки после операций пациенты нуждаются в постоянном наблюдении.

About the authors

I. I Platov

References

Supplementary files