Zakon zhenskogo zdorov'ya

Abstract

Практикующие врачи безошибочно назовут наиболее частую причину обращения женщин к гинекологу – воспалительные процессы вульвы и влагалища. Когда перепробованы уже все известные народные средства и советы подруг, в последней надежде пациентка идет в женскую консультацию, потому что зуд, жжение и дискомфорт нарушают привычный уклад ее жизни, в том числе сексуальной.Самый важный закон женского здоровья – это регулярный менструальный цикл. Самое легкое его нарушение в виде недостаточности лютеиновой фазы грозит бесплодием или невынашиванием беременности. Ановуляция и, как ее следствие, олигоменорея или опсоменорея помимо бесплодия являются причинами гиперпластических процессов эндометрия и маточных кровотечений из-за отсутствия вызванной прогестероном секреторной трансформации эндометрия и бесконтрольной пролиферации слизистой оболочки матки. При определенных условиях длительное существование нелеченных гиперпластических процессов эндометрия может привести к атипическим изменениям в клетках. Длительная аменорея у молодых женщин – серьезный фактор риска обменных нарушений, более свойственных периоду климактерия. К ним относятся остеопороз и остеопоротические переломы, увеличение риска сердечно-сосудистой патологии, метаболические нарушения и пр. Поэтому любое нарушение ритма менструаций требует коррекции. Это закон.

Full Text

П рактикующие врачи безошибочно назовут наиболее частую причину обращения женщин к гинекологу – воспалительные процессы вульвы и влагалища. Когда перепробованы уже все известные народные средства и советы подруг, в последней надежде пациентка идет в женскую консультацию, потому что зуд, жжение и дискомфорт нарушают привычный уклад ее жизни, в том числе сексуальной. Нарушения цикла На этом фоне нарушения менструального цикла – от олигоменореи до аменореи – почему-то не считаются поводом для обращения к специалистам. В первую очередь потому, что женщины не осведомлены о важности регулярных циклических процессов в их организме и последствиях нарушения ритма менструаций, во-вторых, это не доставляет им неудобства, в какой-то степени – наоборот, урежается число дискомфортных дней и экономятся гигиенические средства. Если же пациентка все же посчитает нужным обратиться к гинекологу для коррекции цикла, то будет яростно протестовать против назначения какой бы то ни было гормональной терапии из-за боязни увеличения массы тела, роста усов, бороды и прочих последствий применения гормонов. Закон женского здоровья Самый важный закон женского здоровья – это регулярный менструальный цикл. Самое легкое его нарушение в виде недостаточности лютеиновой фазы грозит бесплодием или невынашиванием беременности. Ановуляция и, как ее следствие, олигоменорея или опсоменорея помимо бесплодия являются причинами гиперпластических процессов эндометрия и маточных кровотечений из-за отсутствия вызванной прогестероном секреторной трансформации эндометрия и бесконтрольной пролиферации слизистой оболочки матки. При определенных условиях длительное существование нелеченных гиперпластических процессов эндометрия может привести к атипическим изменениям в клетках. Длительная аменорея у молодых женщин – серьезный фактор риска обменных нарушений, более свойственных периоду климактерия. К ним относятся остеопороз и остеопоротические переломы, увеличение риска сердечно-сосудистой патологии, метаболические нарушения и пр. Поэтому любое нарушение ритма менструаций требует коррекции. Это закон. Возможности коррекции Что же есть в арсенале современных гинекологов для подбора эффективной и безопасной терапии для коррекции цикла? Давно доказано, что при нормальном овуляторном цикле у здоровой женщины разнообразие его длительности обусловлено вариабельностью продолжительности I фазы цикла, тогда как длительность лютеиновой фазы всегда стабильна – 14 дней. Наиболее простая причина нарушения менструального цикла – гормонально обусловленная недостаточность лютеиновой фазы. В этом случае желтое тело угасает раньше положенного времени и вырабатывает меньшее количество прогестерона, поэтому вследствие уменьшения количества и длительности прогестеронового влияния эндометрий не претерпевает полноценной секреторной трансформации. У таких пациенток менструация начинается раньше, и они принадлежат к группе риска бесплодия или невынашивания беременности вследствие дефекта процессов имплантации [1]. Диагностика недостаточности лютеиновой фазы достаточно проста. Во-первых, необходимо проведение морфологического исследования биоптата эндометрия, при котором обнаруживается отсутствие полноценной секреторной трансформации слизистой. Во-вторых, по данным ультразвукового исследования будут выявлены тонкий эндометрий в середине II фазы цикла и сниженный кровоток в сосудах. Определение уровня прогестерона в середине II фазы не столь информативно, поскольку секреция прогестерона имеет пульсовой характер. Поэтому есть риск забора крови в момент высокого уровня прогестерона, что обеспечит получение ложноотрицательного результата. Измерение базальной температуры сегодня не является надежным методом диагностики недостаточности лютеиновой фазы ввиду побочного влияния большого числа окружающих факторов [2]. Дидрогестерон Патогенетическая терапия гормонально обусловленной недостаточности лютеиновой фазы проста и логична – назначение гестагенов во II фазу цикла с заместительной целью. Дидрогестерон (Дюфастон®, Эбботт) является ретропрогестероном и обладает большой биодоступностью при назначении per os. Дюфастон® обладает только гестагенным эффектом в отличие от того же натурального прогестерона, который также может связываться с рецепторами к глюкокортикоидам и минералокортикоидам, или синтетических гестагенов, обладающих андрогеноподобными эффектами, что и обусловливает наличие некоторых других побочных эффектов их применения. Поэтому никаких усов и бороды на фоне приема Дюфастона быть просто не может. Кроме того, сродство к рецепторам прогестерона у дидрогестерона в 1,5 раза выше, чем самого прогестерона (рис. 1). Поэтому более низкая доза Дюфастона Рис. 1. Аффинитет различных прогестинов к стероидным рецепторам [5]. Гестагены Рецепторы прогестерона Рецепторы андрогенов Рецепторы эстрогенов Рецепторы глюкокортикоидов Рецепторы минералокортикоидов Прогестерон 50 – – 10 100 Дидрогестерон 75 – – – – Левоноргестрел 150 45 – 2 70 Норэтистерон 75 15 – – – Рис. 2. Влияние различных гестагенов на морфологию эндометрия у женщин репродуктивного возраста. являющаяся олигоменореей или опсоменореей (вследствие отсутствия циклических изменений) и бесплодиСумма баллов по гистологическим показателям 120 100 80 60 40 20 0 Оптимальный уровень морфологического состояния эндометрия у женщин репродуктивного возраста 100 200 300 5 10 20 Экзогенный прогестерон, мг Дюфастон®, мг ем. Ановуляция – не такое уж редкое явление, ему подвержены 4–6% женщин репродуктивного возраста [2]. Причин ее известно множество – от стресса и дефицита/избытка массы тела до эндокринных нарушений. Конечно, если основной причиной обращения пациентки с ановуляцией к гинекологу является бесплодие, то лечебная тактика подразумевает исключительно стимуляцию овуляции для достижения беременности. Если же пациентка не стремится восстанавливать фертильность или есть необходимость предварительной подготовки к беременности, то корригирующей терапией нарушения менструального цикла является применение гестагенов во II фазе цикла для обеспечения отсутствующей секреторной трансформации эндометрия и регулярной мен(20 мг) в сравнении с прогестероном (200–300 мг) достаточна для обеспечения полноценной секреторной трансформации эндометрия (рис. 2). Важной особенностью дидрогестерона является предсказуемый метаболизм: ретропрогестерон метаболизируется преимущественно в дигидродидрогестерон, который обладает исключительно прогестагенной активностью и высоким сродством к рецепторам прогестерона. В противоположность этому один из метаболитов прогестерона аллопрегненолон, связываясь с рецепторами g-АМК, может проявлять как седативные качества (сонливость, снижение чувства тревоги), так и прямо противоположный эффект (бессонница, раздражительность, агрессия, потеря контроля). Именно влиянием аллопрегненолона объясняют в настоящее время появление указанных симптомов в клиническом симтомокомплексе предменструального синдрома [3]. Другой метаболит прогестерона – 11-дезоксикортикостерон проявляет минералокортикоидный эффект, что способствует развитию таких симптомов предменструального синдрома, как нагрубание и болезненность молочных желез (масталгия), снижение диуреза, появление отеков, головной боли. Отсутствие у дидрогестерона минералокортикоидного эффекта снижает вероятность задержки натрия и развития отечного синдрома. В отличие от синтетических гестагенов Дюфастон®, как ретропрогестерон, является мягким гестагеном, поэтому для полноценной секреторной трансформации эндометрия требуется соблюдение определенной длительности его назначения. Поскольку длительность нормальной лютеиновой фазы цикла составляет 14 дней, то и назначение Дюфастона целесообразно с 11-го (14-го) дня цикла на протяжении 14–15 дней в дозе 20 мг/сут с последующей менструальноподобной реакцией. При таком режиме применения имитируется нормальная длительность лютеиновой фазы цикла – 14 дней. В силу назначения невысоких доз препарата не происходит подавления синтеза половых и гонадотропных гормонов, а также овуляции, что также служит несомненным достоинством препарата и делает его препаратом выбора среди других прогестагенов при подготовке к беременности женщин с нарушениями менструального цикла, ановуляцией, эндометриозом, патологией эндометрия [4]. Ановуляция Следующей ступенью в нарушении менструального цикла женщины является ановуляция, клинически проструальноподобной реакции. Дюфастон® назначают в дозе 20 мг/сут с 11 по 25-й день цикла или впервые на фоне задержки в течение 14 дней. Длительность терапии обычно составляет 3–6 мес, за этот период проходят процессы диагностики сопутствующей патологии и ее терапии с целью подготовки к беременности. Иногда бывает, что у пациенток с ановуляцией, принимающих гестагены в циклическом режиме, вдруг не приходит менструальноподобная реакция после окончания курса приема препарата, а начинается через 2 нед. Это свидетельствует о том, что циклический прием гестагенов стал случайным триггером овуляции [2]. Таким образом, Дюфастон® также может способствовать нормализации работы яичников. У женщин с ановуляцией и метроррагией или полименореей циклическое назначение Дюфастона в течение 14–15 дней позволит стабилизировать предецидуальные изменения в сосудах и функциональном слое эндометрия и произвести так называемый гормональный кюретаж. Именно поэтому Дюфастон® в циклическом режиме является одним из методов терапии пациенток с простой гиперплазией эндометрия. Назначать гестагены в циклическом режиме можно долго. У молодых девушек-подростков в период становления репродуктивной системы овуляторные циклы нередко чередуются с ановуляторными или преобладают исключительно последние, поэтому для данного возрастного периода характерны олигоменорея и длительные прорывные кровотечения. Циклическое назначение гестагенов позволит нормализовать цикл наряду с окончанием процессов созревания репродуктивной системы и становления работы яичников, не вмешиваясь в их работу. Избыточный вес Нередко олигоменорея имеет место у пациенток с избыточной массой тела и, как следствие, ановуляцией из-за нарушения обменных процессов и синтеза половых гормонов. В перспективе, если не нормализовать массу тела и обменные процессы, у таких женщин формируются поликистозные яичники, развиваются инсулинорезистентность, гиперинсулинемия и как следствие – сахарный диабет. Кроме того, избыточная жировая ткань является активным эндокринным органом, в котором под влиянием ароматазы происходит превращение избыточного количества андрогенов в эстрогены с формированием гиперэстрогении. При ожирении снижается и уровень глобулина, связывающего половые Г и н е к о л о г и ч е с к а я э н д о к р и н о л о г и я стероиды в плазме, что увеличивает уровень свободных биодоступных эстрогенов и андрогенов. Женщинам с избыточным весом, заинтересованным в беременности, настоятельно рекомендуется прежде нормализовать массу тела, а не приступать сразу же к стимуляции овуляции, поскольку избыточное количество жировой ткани влечет за собой многочисленные осложнения во время беременности: риск развития гестационного сахарного диабета, гипертензии, макросомии у плода и пр. Однако в течение длительного периода снижения массы тела из-за избыточного синтеза эстрогенов в жировой ткани возможно развитие гиперпластических процессов эндометрия и маточных кровотечений с возможностью выявления атипических изменений слизистой из-за крайне высокого содержания эстрогенов и отсутствия секреторной его трансформации. В этих случаях с целью коррекции цикла и профилактики гиперпластических процессов эндометрия назначают терапию гестагенами во II фазу цикла с регулярной менструальноподобной реакцией. Такая терапия позволяет защитить эндометрий от избыточного эстрогенового воздействия. Поскольку Дюфастон® не вмешивается в синтез стероидов и не подавляет овуляцию, то при достижении оптимальной массы тела и самостоятельном восстановлении овуляции применение Дюфастона будет реальной профилактикой недостаточности лютеиновой фазы и поддержкой малых сроков беременности у таких пациенток. Поэтому Дюфастон® не только восстанавливает ритм регулярных менструаций, но и способствует восстановлению нормальной работы яичников, а следовательно, восстановлению полноценной репродуктивной функции, что является несомненным преимуществом перед оральными контрацептивами, которые могут усиливать инсулинорезистентность и усугублять обменные нарушения, и перед другими гестагенами. Подобная тактика разумна у молодых женщин, желающих реализовать репродуктивную функцию. Занятия спортом Нарушения менструального цикла у женщин, занимающихся спортом, обусловлены хроническим дефицитом энергии, поскольку потребление источников энергии ими неадекватно для компенсации энергетических затрат. В такой ситуации организм направляет энергию для обеспечения лишь жизненно важных процессов, а не беременности и лактации [6]. Поэтому у спортсменок выключаются процессы овуляции, и нарушается менструальный цикл по типу олигоменореи или аменореи. Таким пациенткам обязательно следует назначать корригирующую терапию для профилактики гиперпластических процессов эндометрия, сохранения костной плотности и профилактики остеопоротических переломов, устранения дисфункции эндотелия. В зависимости от наличия или отсутствия эстрогенодефицита назначают либо циклическую гестагенную терапию (Дюфастон®), либо циклическую эстроген-гестагенную терапию аналогами натуральных гормонов (например, комбинация 17b-эстрадиола с дидрогестероном). Тактика Пациентка со вторичной аменореей нередко становится серьезной загадкой для участкового гинеколога – с чего начинать? как лечить? и т.д. Помимо стандартных методов исключения патологии щитовидной железы и гиперпролактинемии первой ступенью в обследовании является давно известная проба с гестагенами: назначают гестагены в течение 5–10 дней, например Дюфастон® по 20 мг в день в течение 10 дней, с целью вызвать менструальноподобную реакцию. Если пациентка «ответила» на терапию, это означает, что количества эстрогенов в ее организме достаточно для обеспечения пролиферации эндометрия, а также отсутствуют анатомические препятствия для оттока менструальной крови (синехии цервикального канала и пр.). Чаще это имеет место у пациенток с поликистозными яичниками, при ожирении – при ановуляции. Также проба с гестагенами позволяет уточнить наличие состоятельного рецептивного эндометрия и исключить синдром Ашермана. Поэтому наряду с диагностическим поиском или после его завершения лечебной тактикой может стать циклическое применение Дюфастона во II фазу цикла в течение 14 дней – тактика, описанная выше при ановуляции. Выбор дидрогестерона при аменорее удачен именно ввиду наличия только гестагенного эффекта у препарата, что не позволит «смазать» картину или добавить побочных эффектов в сравнении с синтетическими гестагенами. Кроме того, применение Дюфастона при такой клинической ситуации будет полезным ввиду профилактики гиперплазии и рака эндометрия даже у молодых женщин из-за длительного влияния эстрогенов и отсутствия секреторной трансформации слизистой [2, 7]. Если же после приема Дюфастона менструальноподобная реакция у пациентки не наступила, это говорит о дефиците эстрогенов (преждевременное выключение функции яичников, синдром резистентных яичников, гипогонадотропная аменорея, нормогонадотропная аменорея при нервной анорексии и пр.). Такие пациентки требуют длительного назначения заместительной гормональной терапии до возраста естественной менопаузы (в среднем до 50 лет) с целью профилактики сердечно-сосудистой патологии, остеопороза, когнитивных нарушений, урогенитальных расстройств, т.е. преждевременного старения. Поскольку препараты назначают на длительное время, необходимо обращать внимание на профиль их безопасности. Дидрогестерон опять станет идеальным помощником на десятилетия, который будет защищать эндометрий от пролиферативного эффекта эстрогенов. При этом Дюфастон® не будет нивелировать благоприятные эффекты эстрогеновой терапии, как это бывает в случае назначения синтетических гестагенов. Выводы Таким образом, при всем многообразии нарушений менструального цикла, патогенетически оправданной терапией является циклическое применение гестагенов, в частности дидрогестерона – идеального гестагена со многих позиций. Дюфастон® может служить препаратом выбора для лечения нарушений менструальной функции у молодых женщин с нереализованной репродуктивной функцией, а также для поддержки женского здоровья на любом этапе репродуктивного периода.