Primenenie preparatov zheleza dlya‌‌ vnutrivennogo vvedeniya v lechenii rodil'nits s anemiey

Full Text

З а последние несколько лет в среднем по России частота анемии у родильниц колеблется от 23 до 26%. Основной причиной развития анемии после родов становится чрезмерная кровопотеря при родоразрешении. Кроме того, возникновению анемии в послеродовом периоде способствуют железодефицитные состояния, развивающиеся при беременности: манифестный и латентный дефицит железа (МДЖ и ЛДЖ). МДЖ, или железодефицитная анемия (ЖДА), – это заболевание, развивающееся из ЛДЖ, имеющее клинические и лабораторные признаки дефицита железа, выраженность которых зависит от степени тяжести. Анемия приводит к более тяжелому течению послеродового периода и способствует возникновению различных осложнений, в том числе инфекционных, в связи с нарушением механизмов общей и тканевой резистентности. У родильниц с анемией наблюдается снижение лактации и чаще выражен психоэмоциональный стресс. Диагностика анемии у родильниц основана на определении гемоглобина (Hb), эритроцитов (RBC), гематокрита (Ht). С учетом диагностических критериев следует оценить степень тяжести анемии: легкая, средняя или тяжелая. Традиционными методами лечения послеродовой анемии длительное время были пероральное применение препаратов железа или переливание эритроцитарной массы. Оба эти метода сегодня подвергаются критике. Пероральное применение препаратов железа необходимо проводить длительно, кроме того, это не всегда эффективно. Риск от трансфузии донорских компонентов крови заключается в возможности переноса инфекционных агентов, образовании антител, подавлении эритропоэза у пациентки и развитии других посттрансфузионных осложнений, в связи с чем этой процедуры следует избегать. Препараты железа для внутривенного введения в настоящее время рассматривают как важную альтернативу препаратам железа для приема внутрь. Кроме того, применение внутривенных препаратов железа в виде монотерапии или в сочетании с препаратами эритропоэтина представляет собой реальную альтернативу гемотрансфузиям. Для назначения внутривенных препаратов железа имеется ряд показаний: недостаточная эффективность пероральных препаратов железа или полное отсутствие их терапевтического действия; анемия тяжелой степени тяжести; нарушенное всасывание железа в связи с заболеванием кишечника; необходимость быстрого эффекта; непереносимость пероральных препаратов железа; низкая комплаентность; лечение препаратами эритропоэтина. При парентеральном введении железо минует естественный процесс всасывания в кишечнике и сопряженный с ним этап связывания с белками. В результате в кровотоке появляется свободное, не связанное с белками железо. Свободное железо токсично, поскольку оно способствует образованию гидроксильных радикалов, оказывающих повреждающее действие на клетки и ткани. Поэтому применение препаратов железа для внутривенного введения должно сопровождаться оценкой дефицита железа в организме и последующим расчетом курсовой дозы для конкретного пациента. Для определения дефицита железа в организме разработано много формул. Общим в их построении является учет массы тела больного и разницы между уровнем Hb, которого необходимо достигнуть и имеющимся у больного (дефицит Hb). Приведем наиболее совершенную формулу расчета общего дефицита железа в организме для внутривенной коррекции: Общий дефицит железа (мг) = масса тела (кг) ¥ (нормальный уровень Hb – уровень Hb больного) (г/л) ¥ 0,24 + депонированное железо (мг). При массе тела до 35 кг необходимая концентрация Hb принимается за 130 г/л, депо железа должно составлять 15 мг на 1 кг массы тела. При массе тела свыше 35 кг необходимая концентрация Hb принимается за 150 г/л, депо железа – 500 мг. Разработаны и практически применяются 3 вида введения внутривенных препаратов железа: внутривенная инъекция, например 100 мг железа струйно медленно, не менее чем за 5 мин; внутривенная инфузия, например 100–200 мг железа внутривенно капельно, в 100–200 мл физиологического раствора, за время от 15 мин (не менее!) до 60 мин; внутривенная однократная капельная инфузия общей дозы железа, например с введением 500–1000 мг элементарного железа. Установлено, что тяжелые осложнения, возникающие при внутривенном введении препаратов железа, зависят от состава применяемого препарата железа. Нежелательные реакции были получены при использовании декстрана и глюконата железа. Декстран может вызвать тяжелые анафилактические реакции, а глюконат обладает высокой токсичностью и способен инициировать некроз печени. Анафилактические реакции могут возникать, когда предварительно сформированные антитела реагируют с внутривенным комплексом железа. Зарегистрирована выработка антител к декстрану и не наблюдается их выработка к глюконату и сахарату железа. Кроме того, причиной анафилактической реакции может стать прямое взаимодействие комплекса железа с тучными клетками, в результате чего выделяется большое количество гистамина, и без лечения у пациента могут возникнуть дыхательная недостаточность и остановка сердца. С этой точки зрения значительно безопасней сахарозный комплекс внутривенного железа (Ликферр100®, Сотекс, Россия). Распространенность анафилактических реакций при применении внутривенного железа на основе сахарозного комплекса железа мала и составляет 0,0046% (17 случаев на 367 тыс. пролеченных пациентов). Ликферр100® – стимулятор эритропоэза, антианемический препарат. В этом препарате железо находится в виде комплексного соединения гидроксида железа (III) с Классификация анемии у родильниц по степени тяжести Степень тяжести Уровень Hb, г/л Легкая 100–90 Средняя 89–70 Тяжелая менее 70 сахарозой. Трехвалентное железо стимулирует образование гема, что способствует в конечном итоге повышению уровня Hb. Поскольку железо в препарате Ликферр100® находится в неионизированной форме, препарат не оказывает таких побочных эффектов, как раздражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, окрашивание зубов, металлический привкус во рту. После однократного внутривенного введения 5 мл препарата Ликферр100®, содержащего 100 мг железа, максимальная концентрация железа достигается спустя 10 мин после инъекции. Период полувыведения препарата около 6 ч. Благодаря низкой стабильности железа сахарата в сравнении с трансферрином наблюдается конкурентный обмен железа в пользу трансферрина. Многоядерные центры железа (III) гидроксида окружены снаружи множеством нековалентно связанных молекул сахарозы. В результате образуется комплекс, молекулярная масса которого составляет приблизительно 43 кД, вследствие чего его выведение через почки в неизмененном виде невозможно. Данный комплекс стабилен и в физиологических условиях не выделяет ионы железа. Железо в этом комплексе связано со структурами, сходными с естественным ферритином. Препарат назначают по 5–10 мл в 100–200 мл 0,9% раствора хлорида натрия в сутки внутривенно капельно. Стандартная дозировка 5–10 мл препарата Ликферр100® (100–200 мг железа) 1–3 раза в неделю в зависимости от уровня Hb. Следует отметить, что Ликферр100® предпочтительнее вводить путем капельной инфузии с тем, чтобы уменьшить риск выраженного снижения артериального давления и опасность попадания раствора в околовенозное пространство. Непосредственно перед инфузией препарат нужно развести 0,9% раствором натрия хлорида в соотношении 1:20 [например, 1 мл (20 мг железа) в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида]. Полученный раствор вводят со следующей скоростью: 100 мг железа – не менее чем за 15 мин; 200 мг – в течение 30 мин; 300 мг – в течение 1,5 ч; 400 мг – в течение 2,5 ч; 500 мг железа – в течение 3,5 ч. Введение максимально переносимой разовой дозы, составляющей 7 мг железа/кг массы тела, следует производить в течение минимум 3,5 ч независимо от общей дозы препарата. Перед первым капельным введением терапевтической дозы препарата Ликферр100® необходимо ввести тест-дозу – 20 мг железа. При отсутствии нежелательных явлений оставшуюся часть раствора следует вводить с рекомендованной скоростью. «Золотым стандартом» патогенетического лечения анемии легкой степени у родильниц является применение препаратов железа внутрь. При наличии показаний для парентерального применения железа рекомендуется использовать железа (III) гидроксид сахарозный комплекс (Ликферр100®, Сотекс, Россия). При отсутствии эффекта от лечения анемии легкой степени тяжести препаратами железа для приема внутрь, а также при лечении родильниц с анемией тяжелой и средней степени показано применение эпоэтина-a (Эральфон®, Сотекс, Россия) или -b по 70–80 ед/кг массы тела – у родильниц, через день, подкожно, 3–6 инъекций в сочетании с железа (III) гидроксид сахарозным комплексом (Ликферр100®, Сотекс, Россия) по 5–10 мл в 200–400 мл физиологического раствора внутривенно капельно через день или препаратами сульфата железа: железа сульфат/фолиевой кислотой/цианокобаламином, железа сульфат/аскорбиновой кислотой, железа сульфат/фолиевой кислотой, перорально (200 мг элементарного железа в сутки).‌‌ Многочисленные данные свидетельствуют об эффективности и безопасности сахарата железа. Хорошая его переносимость связана с низкой аллергенностью и медленным высвобождением элементарного железа из комплекса. Накопление сахарата железа в паренхиме органов незначительно по сравнению с декстраном железа или глюконатом, а включение в костный мозг для эритропоэза происходит значительно быстрее. Успешное применение сахарата железа у родильниц при анемии средней и тяжелой степени описано многими авторами. Результатом лечения, помимо быстрого роста гематологических показателей, становится более высокое качество жизни, снижается утомляемость по сравнению с группой не получавших сахарат железа. В результате многочисленных исследований было показано, что сахарат железа обладает высокой безопасностью. Например, при его использовании у 400 пациенток акушерского профиля у 7 имели место легкие побочные реакции: у 4 (1%) в виде покраснения кожи, у 3 (0,75%) – в форме кожных высыпаний. Анализ 8-летнего опыта использования сахарата железа в 25 странах позволяет считать его внутривенное введение методом номер один для быстрого и безопасного лечения анемии у беременных и родильниц. В настоящее время в лечении МДЖ средней и тяжелой степени у беременных и родильниц обоснованно и успешно применяются препараты железа для внутривенного введения и эритропоэтина, позволяющие существенно снизить частоту гемотрансфузий. Внутривенные препараты железа в связи с их высокой эффективностью ускоряют клиническое выздоровление, сокращают сроки лечения родильниц и время пребывания их в стационаре.

About the authors

E. N Konovodova

A. A Podymova

I. V Zakrevskaya

R. S.-E Dokueva

References

Supplementary files