Spontannyy pannikulit

Full Text

Спонтанный панникулит‌‌ О.Н.Егорова, Б.С.Белов, Ю.А.Карпова Учреждение Российской академии медицинских наук НИИ ревматологии РАМН, Москва С понтанный панникулит (СП) или идиопатический лобулярный панникулит, идиопатический панникулит Вебера–Крисчена, болезнь Пфейфера–Вебера–Крисчена, панникулит лихорадящий рецидивирующий ненагнаивающийся, липодистрофия, узловатый панникулит и т.д. – редкое малоизученное заболевание из группы диффузных болезней соединительной ткани (М 35.6 по МКБ-10). Оно характеризуется рецидивирующим поражением подкожно-жировой клетчатки (ПЖК), нередко протекает с вовлечением в процесс внутренних органов и рассматривается как клинико-патоморфологический вариант лобулярного панникулита (Пн). В 1892 г. V.Pfeifer впервые описал СП как синдром «очаговой атрофии ПЖК» с локализацией на щеках, молочных железах и конечностях. В 1894 г. М.Rotmann привел подобное наблюдение СП с локализацией узлов на нижних конечностях и груди. Аналогичные изменения ПЖК в виде узлов, возникающих на местах инъекций камфоры у больных тифом, наблюдали А.И.Абрикосов и его сотрудники С.П.Шуенинов и В.Гольдберг в период гражданской войны. Позднее В.Г.Гаршин отмечал появление аналогичных узлов не только в местах инъекций масляных растворов камфоры, но и на отдаленных участках кожи. Дальнейшие наблюдения показали, что узлы возникают у больных спустя несколько месяцев и даже лет после перенесенного сыпного тифа и локализуются на участках кожи, не связанных с инъекциями. Эти «опухолевидные узелковые разрастания грануляционной ткани, рассасывающей жир» А.И.Абрикосов обозначил термином «олеогранулема», который впервые предложил в 1914 г. G.Henschen. А.И.Абрикосов разработал также классификацию олеогранулем, которая почти полностью совпадает с классификациями Пн, появившимися позднее. Детальное описание подобных поражений ПЖК представил F.Weber (1925 г.), назвавший этот патологический процесс ненагнаивающимся узловатым Пн. Н.Christian (1928 г.) обратил внимание на наличие лихорадки при этой болезни. В 1936 г. I.Brill предложил новый термин – «болезнь Пфейфера–Вебера–Крисчена». В отечественной литературе СП впервые описан Ю.В.Постновым и Л.Н.Николаевой (1961 г.). Наибольшее число наблюдений (60 больных) в нашей стране принадлежит Е.В.Вербенко, которая выделила основные клинические формы заболевания [1]. В последние годы описано около 200 случаев СП в мировой литературе и 50 – в отечественной [2–10]. СП является наиболее распространенной формой Пн и встречается более чем в 50% случаев. Чаще заболевают женщины в возрасте 20–50 лет. Несмотря на длительный период изучения, в настоящее время нет единой концепции этиологии и патогенеза этой болезни. Предполагают иммунопатологическую природу заболевания, провоцирующими факторами которого могут быть травма, нарушения жирового обмена и эндокринной системы, поражение печени и поджелудочной железы, влияние препаратов брома, йода [2–4]. В патогенезе СП основная роль принадлежит нарушениям процессов перекисного окисления липидов. Накапливающиеся в органах и тканях высокотоксичные промежуточные продукты окисления ингибируют активность ряда ферментов, изменяют проницаемость клеточных мембран, тем самым вызывая дегенерацию клеточных структур, а затем и цитолиз, что коррелирует с тяжестью клинических проявлений Пн [1]. Сообщают и о высоком уровне циркулирующих иммунных комплексов, вызывающих поражение ПЖК. Обсуждается роль провоспалительных цитокинов в генезе СП. Показано, что при СП активированные макрофаги и лимфоциты продуцируют повышенное количество интерлейкина-2 и фактора некроза опухоли-a (ФНО-a). Последний считают ключевым цитокином, участвующим в развитии заболевания [8]. Германскими исследователями выявлена мутация ФНО 1A гена (R92Q, T50M) в ассоциации с повышенными титрами сывороточного ФНО-a при идиопатическом лобулярном Пн [9]. При гистологическом исследовании кожного биоптата выделяют три стадии: островоспалительную, липофагическую и фиброзную. На I стадии заболевания в дистрофически измененных жировых клетках (адипоцитах) обнаруживаются неспецифические воспалительные инфильтраты, образованные полиморфно-ядерными лейкоцитами, лимфоцитами и гистиоцитами. Эта стадия быстротекущая и при гистологическом исследовании выявляется редко. Для II стадии характерна своеобразная гистиоцитарная реакция: гистиоциты приобретают форму макрофагов, часто многоядерных, с пенистой цитоплазмой (липофаги). Они проникают в жировые клетки и поглощают их, так что в некоторых случаях последние оказываются полностью замещенными липофагами, местами образуются некротические очаги (рис. 1). При фибробластической III стадии лимфоциты и фибробласты заполняют участки некроза жировых клеток, коллагеновые волокна фиброзируютПлан обследования пациентов с СП Опрос больного: наличие предшествующей инфекции глотки, кишечника прием медикаментов наследственная предрасположенность патология поджелудочной железы, печени зарубежные поездки и пр. Лабораторное обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи биохимическое исследование (билирубин, трансаминазы, g-глутамилтранспептидаза, амилаза, липаза, трипсин, ферритин, a-1-антитрипсин, креатинфосфокиназа) иммунологическое обследование (С-реактивный белок, ревматоидный фактор, антинуклеарный фактор, при наличии показаний – анти-dsДНК, антитела к цитоплазме нейтрофилов) серологическое исследование (антистрептолизин-О, антитела к иерсиниям, вирусам и т.д.) внутрикожный туберкулиновый тест компьютерная томография органов грудной клетки ультразвуковое исследование внутренних органов биопсия узла ся, жировая ткань постепенно замещается рубцовой, иногда с отложением солей кальция [1–4, 6]. Большинство представленных сообщений в литературе посвящено кожным формам СП. Лишь в последние десятилетия появились работы, где описаны изменения жировой ткани во внутренних органах, морфологически сходные с изменениями в ПЖК [6–9]. Выделяют кожный и висцеральный варианты СП. Основным симптомом СП являются узлы, расположенные в ПЖК на разной глубине, как правило, множественные, с преимущественной локализацией на нижних и верхних конечностях, реже на груди, животе и лице. Обычно в течение нескольких недель узлы рассасываются, оставляя блюдцеобразные западения кожи вследствие развития атрофии ПЖК (рис. 2), в которых иногда откладываются соли кальция. В зависимости от формы узла СП подразделяют на узловатый, бляшечный и инфильтративный. При узловатом варианте уплотнения изолированы друг от друга, не сливаются, четко отграничены от окружающей ткани. Их окраска, в зависимости от глубины залегания, варьирует от цвета нормальной кожи до ярко-розовой, а диаметр колеблется от нескольких миллиметров до 5 см и более. Бляшечная разновидность является результатом слияния отдельных узлов в плотноэластический бугристый конгломерат, цвет кожи над ним варьирует от розового до синюшно-багрового (рис. 3). Иногда уплотнения распространяются на всю поверхность голени, бедра, плеч и т.д., что часто приводит к отеку и выраженной болезненности вследствие сдавливания сосудисто-нервных пучков. Инфильтративная форма характеризуется возникновением флюктуации в зоне отдельных узлов или конгломератов ярко-красного или багрового цвета. Вскрытие очага происходит с выделением желтой маслянистой массы и формированием плохо заживающих изъязвлений (рис. 4, 5) [1–4, 6, 10]. Больным с этой клинической формой СП часто ставят диагноз «абсцесс» или «флегмона», хотя при вскрытии очагов гнойное содержимое не получают. У некоторых больных возможно поэтапное возникновение всех вышеуказанных разновидностей (смешанная форма). При системном варианте заболевания в патологический процесс вовлекается ПЖК забрюшинной области и сальника (мезентериальный Пн), выявляются гепатоспленомегалия, панкреатит, нефропатия, что не всегда сопровождается кожной симптоматикой. В некоторых случаях развитию СП предшествуют лихорадка (до 41°С), слабость, тошнота, рвота, снижение аппетита, полиартралгии, артриты и миалгии. Длительность болезни варьирует от нескольких недель до нескольких лет. Заболевание протекает приступообразно, ремиссии бывают различной продолжительности. Выделяют острый, подострый и рецидивирующий варианты течения [1]. Острый СП встречается редко, при этом общие симптомы (длительная лихорадка гектического типа, прогрессирующая слабость) быстро нарастают, температура тела не снижается, несмотря на применение антибиотиков, глюкокортикоидов (ГК), цитотоксических и симптоматических средств. Этот вариант характеризуется выраженными миалгиями, полиартралгиями и артритами, изменениями в анализах крови (включая биохимические показатели функции печени и почек) и мочи. В терминальной стадии развиваются нарушения свертывающей системы крови. Ремиссии наступают редко, их продолжительность невелика (1–3 мес). С каждым новым рецидивом состояние больного прогрессивно ухудшается, заболевание заканчивается летально в сроки от 3 мес до 1 года. Подострое течение характеризуется выраженными общими симптомами болезни, лейкопенией, ускореРис. 1. Липофагическая стадия СП (наблюдение авторов). Рис. 2. Блюдцеобразный симптом при СП (наблюдение авторов). Рис. 3. Бляшечная форма СП (наблюдение авторов). нием СОЭ, изменениями ферментативной активности печени. Этот вариант отличается торпидностью и резистентностью к проводимой терапии. Рис. 4. Инфильтративная форма СП (наблюдение авторов). Стрелками указаны послеоперационные рубцы. Рис. 5. Инфильтративная форма СП с формирующимся очагом казеозных желтых маслянистых масс (наблюдение авторов). Стрелками указаны послеоперационные рубцы. Рис. 6. Первичная узловатая эритема (наблюдение авторов). Хронический (рецидивирующий) процесс отличается благоприятным прогнозом, независимо от остроты начала, а также длительными ремиссиями и нетяжелыми рецидивами. Общее состояние обычно не изменяется. Физикальная патологическая симптоматика со стороны внутренних органов в большинстве случаев отсутствует, лишь в биохимических анализах крови выявляются признаки функциональной недостаточности печени. При висцеральных формах с тяжелым течением летальный исход отмечается в 10% случаев [1, 4, 6]. К атипичным вариантам СП относится безлихорадочная форма поражения кожи (при отсутствии висцеральной патологии) с длительно не заживающими резистентными к терапии язвами, которая развивается преимущественно у подростков. Этот вариант спонтанного Пн был описан M.Rothmann (1894 г.) и E.Makai (1928 г.) (синдром Ротмана–Макаи) [1–3]. Реже встречается болезнь Деркума, которая характеризуется болезненными, медленно развивающимися в ПЖК инфильтратами в виде ограниченных узлов или диффузных утолщений, наблюдаемых у лиц с нарушениями обмена веществ или эндокринной системы (ожирение, климакс, расстройства менструального цикла, гипотиреоз и т.д.). Таким образом, характерную для СП триаду признаков составляют: лихорадка; наличие болезненных подкожных узлов на туловище и конечностях; тенденция к рецидивам. Успех в диагностике СП зависит от тщательно собранного анамнеза с указанием сведений о предшествующих заболеваниях, принимаемых лекарственных средствах, заграничных поездках, домашних животных, хобби и наследственных заболеваниях. План обследования больного с СП представлен в таблице. Диагноз СП базируется на характерной клинической картине и данных гистологического исследования биоптата узла (признаки долькового Пн). Дифференциальную диагностику СП необходимо проводить с заболеваниями, перечисленными ниже. Узловатая эритема (УЭ) представляет собой неспецифический иммуновоспалительный синдром, возникающий в результате различных причин (инфекции, саркоидоз, аутоиммунные заболевания, прием лекарственных препаратов, воспалительные заболевания кишечника, беременность, злокачественные новообразования и др.). УЭ встречается чаще у женщин в любом возрасте. Проявляется поражением кожи в виде резко болезненных эритематозных узлов диаметром 1–5 см, локализующихся на голенях, в области коленных и голеностопных суставов (рис. 6). Кожные высыпания могут сопровождаться повышением температуры, ознобом, недомоганием, полиартралгиями и миалгиями. Характерным для УЭ является цветовая динамика поражений кожи в зависимости от стадии процесса – от бледно-красной до желто-зеленой окраски («цветение синяка»). При УЭ узелки полностью регрессируют без изъязвления, атрофии или образования рубцов. Липодерматосклероз – дегенеративно-дистрофические изменения ПЖК, возникающие чаще у женщин среднего возраста на фоне хронической венозной недостаточности. Проявляется формированием уплотнений на нижней трети голени(ей), чаще в области медиальной лодыжки с последующей индурацией, гиперпигментацией кожи (рис. 7) и атрофией ПЖК. В дальнейшем при отсутствии лечения венозной патологии возможно формирование трофических язв. Поверхностный мигрирующий тромбофлебит наиболее часто наблюдается у пациентов с венозной недостаточностью. Поверхностный тромбофлебит в сочетании с тромбозом органов встречаются при болезни Бехчета [12], а также при паранеопластическом синдроме (синдром Труссо), обусловленном раком поджелудочной железы, желудка, легких, простаты, кишечника и мочевого пузыря. Заболевание характеризуется многочисленными, часто линейно расположенными уплотнениями на нижних, редко – верхних конечностях. Локализация уплотнений определяется пораженными участками венозного русла. Образование язв не наблюдается (рис. 8). Холодовой Пн чаще развивается у детей и подростков, реже у взрослых, особенно женщин. В последнем случае Пн возникает после переохлаждения при катании на лошадях, мотоциклах и т.д. Очаги поражения появляются на бедрах, ягодицах, внизу живота. Кожа становится отечной, холодной на ощупь, приобретает багрово-синюшную окраску. Здесь же появляются подкожные узлы, которые существуют 2–3 нед, регрессируют бесследно или оставляют после себя очаги поверхностной кожной атрофии. Масляная гранулема (олеогранулема) – своеобразный вид Пн, возникающий после инъекций в ПЖК различных веществ (повидон, пентазоцин, витамин К, парафин, силикон, синтетические микросферы) в терапевтических или косметических целях. Спустя несколько месяцев или лет в ПЖК образуются плотные узлы (бляшки), как правило, спаянные с окружающими тканями, в редких случаях образуются язвы. Возможно обширное распространение очагов поражения на другие участки тела, появление артралгий, феномена Рейно и признаков синдрома Шегрена. При гистологическом исследовании биоптатов выявляют характерное образование множественных масляных кист различных размеров и формы (симптом «швейцарского сыра»). Панкреатический Пн развивается при воспалительном или опухолевом поражении поджелудочной железы по причине нарастания сывороточной концентрации панкреатических ферментов (липазы, амилазы), что ведет к некрозу подкожного жира. При этом формируются болезненные воспалительные узлы, локализующиеся в ПЖК на различных участках тела. В целом клиническая картина напоминает таковую при СП (рис. 9). Нередко развивается полиартрит и полисерозит. Диагноз устанавливают на основании данных гистологического исследования (очаги жирового некроза) и повышении уровня панкреатических ферментов в крови и моче. Липома – частая доброкачественная мезенхимальная опухоль из зрелых жировых клеток. Развивается на любом участке тела, где имеется жировая ткань. В 98% случаев располагается подкожно и лишь изредка – в глубоких мягких тканях (межмышечные липомы). В 94% случаев липомы бывают солитарными, редко – множественными. Липомы представляют собой мягкие, имеющие желеподобную консистенцию, округлые или дольчатые подвижные подкожные узлы величиной от горошины до грецкого ореха с неизмененной над ними кожей. Они безболезненны, растут медленно и обычно начинают беспокоить больного лишь при достижении крупного размера или в связи с косметическим дефектом. Панникулит, обусловленный дефицитом a1-антитрипсина, являющегося ингибитором a-протеазы, чаще возникает у больных, гомозиготных по дефектному аллелю PiZZ. Болезнь развивается в любом возрасте. Узлы локализуются на туловище и проксимальных отделах конечностей, нередко вскрываются, подобно СП, с выделением маслянистой массы и формированием изъязвлений. Среди прочих поражений кожи встречаются васкулиты, ангионевротический отек, некрозы и геморрагии. Системные проявления, обусловленные дефицитом a1-антитрипсина, включают эмфизему, гепатит, цирроз печени, панкреатит и мембранознопролиферативный нефрит [13]. Рис. 7. Липодерматосклероз (наблюдение авторов). Рис. 8. Болезнь Бехчета (наблюдение авторов). Рис. 9. Панкреатический панникулит (наблюдение авторов). Люпус-панникулит отличается от большинства других разновидностей Пн преимущественной локализацией уплотнений на лице и плечах. Кожа над очагами поражения не изменена или может быть гипере-мированной, пойкилодермической либо иметь признаки дискоидной красной волчанки. Узлы четко очерчены, размером от одного до нескольких сантиметров, безболезненные, твердые, могут сохраняться без изменений в течение нескольких лет. При регрессии узлов иногда наблюдается атрофия или рубцевание. Для верификации диагноза необходимо проведение комплексного иммунологического обследования (определение комплемента С3 и С4, антинуклеарного фактора, антител к двуспиральной ДНК, криопреципитинов, антител к кардиолипинам). Рис. 10. Саркоид (наблюдение авторов). Рис. 11. Саркоид (наблюдение авторов). Рис. 12. Эритема Базена (наблюдение авторов). Поражение кожи при саркоидозе наблюдается в 10–30% случаев и является одним из первых значимых признаков заболевания. Саркоидоз – мультисистемное гранулематозное заболевание неизвестной этиологии, встречается у лиц молодого и среднего возраста. Для поражения кожи при саркоидозе специфичны узлы, бляшки, макулопапулезные изменения, lupus pernio (ознобленная волчанка), рубцовый саркоидоз. Изменения представляют собой безболезненные симметричные приподнятые красные уплотнения или узлы на туловище, ягодицах, конечностях и лице. Возвышающиеся плотные участки кожи – багрово-синюшной окраски по периферии и более бледные атрофичные в центре, никогда не сопровождаются болью или зудом и не изъязвляются (рис. 10, 11). Бляшки обычно являются одним из системных проявлений хронического саркоидоза, сочетаются со спленомегалией, поражением легких, периферических лимфатических узлов, артритом или артралгиями, сохраняются длительно. Типичный морфологический признак саркоидоза, протекающего с поражением кожи – наличие неизмененного или атрофичного эпидермиса с «голой» (т.е. без воспалительной зоны) эпителиоидно-клеточной гранулемой и различного числа гигантских клеток типа Пирогова–Лангханса и типа инородных тел. В центре гранулемы признаки казеоза отсутствуют. Указанные особенности позволяют провести дифференциальный диагноз саркоидоза кожи с Пн и туберкулезной волчанкой [14]. Пн пролиферативно-клеточный развивается при лимфомах, лейкемиях, раке желудка, злокачественном гистиоцитозе и др. Наиболее тяжело протекает цитофагический гистиоцитарный Пн, который в большинстве случаев переходит в системный гистиоцитоз с панцитопенией, нарушением функции печени, тенденцией к кровотечениям. Пораженные ткани при этом замещаются синцитием гистиоцитов с Т-лимфоцитами и плазматическими клетками. Гистиоциты начинены лейкоцитами, эритроцитами, фрагментами ядер, что придает им вид бобового стручка. В коже могут быть явления Пн и жирового некроза, массивный гиалиноз, гиалиновый некроз, отек, геморрагии. Клинически проявляется рецидивирующими красными кожными узелками на фоне лихорадки, гепатоспленомегалии, серозного выпота, экхимозов, лимфаденопатии, изъязвлений в полости рта. По мере прогрессирования заболевания развиваются анемия, лейкопения, коагуляционные нарушения (тромбоцитопения, гипофибриногенемия, снижение уровня фактора VIII и т.д.). Часто заканчивается летально. Индуративный туберкулез или эритема Базена (erythema induratum Bazin) локализуется преимущественно на задней поверхности голеней. Заболевают чаще женщины молодого возраста, страдающие одной из форм органного туберкулеза. Клинически заболевание характеризуется образованием медленно развивающихся, нерезко очерченных узлов без воспалительных признаков и изменения окраски окружающей кожи. Узлы синюшно-красного цвета, отличаются незначительной болезненностью даже при пальпации (рис. 12). Со временем они нередко изъязвляются. При рассасывании остается рубцовая атрофия. В сомнительных случаях диагноз подтверждается результатами гистологического исследования. При этом обнаруживают типичный туберкулоидный инфильтрат с очагами некроза в центре. Лечение В настоящее время тактика лечения больных СП зависит от формы и течения заболевания, но она окончательно не разработана. Так, при узловатой форме хронического течения целесообразно применять нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, напроксен и т.д.) в дозе 150 мг/сут, ГК в дозе 10–15 мг/сут, аминохинолиновые и антиоксидантные средства. При единичных узлах используют ГК-обкалывание очагов поражения, не опасаясь развития атрофии ПЖК [1–5, 9, 11]. При этом варианте заболевания также эффективны физиотерапевтические процедуры: фонофорез 2,5–5% гидрокортизоном, лидазой, аппликации озокерита или 50–60% раствора димексида, ультразвуковая терапия, магнитотерапия, УВЧ-терапия и воздействие лучами лазера непосредственно на очаги поражения.‌‌ В связи с отсутствием данных об инфекционном процессе при СП применение антибактериальных препаратов считается нецелесообразным. Бляшечная форма хронического или подострого течения и инфильтративная форма хронического течения СП требуют назначения ГК (20–30 мг/сут) и различных цитостатических препаратов – циклофосфана и др. Учитывая возможность токсического действия последних на печень, целесообразно назначение гепатопротекторов [8, 10]. Большие проблемы возникают при лечении инфильтративной формы системного СП. В этих случаях часто применяют мегадозы ГК и цитостатических препаратов, однако данная терапия бывает эффективной далеко не всегда. В настоящее время в литературе имеются описания случаев успешного применения при упомянутой форме СП генно-инженерных биологических препаратов из группы ингибиторов ФНО-a – инфликсимаба и этанерцепта [7, 9]. Хирургические вмешательства при любых формах СП признаны нецелесообразными, более того, они способствуют прогрессированию заболевания (рис. 4, 5). Важную роль в курации больных СП играет профилактика рецидивов, заключающаяся в санации очагов инфекции, предупреждении травм, простудных заболеваний, избыточной инсоляции, отказ от инъекций (по мере возможности) и соблюдение гипоаллергенной диеты с ограничением жиров и углеводов. Таким образом, СП представляет собой хроническое прогрессирующее заболевание, протекающее с характерными изменениями кожи, лихорадкой, поражением внутренних органов, которое может встретиться в практике клиницистов различных специальностей. Клинический полиморфизм СП требует проведения тщательного опроса и всестороннего обследования пациента для верификации диагноза. Лечение следует назначать в зависимости от формы и течения заболевания с целью достижения ремиссии или уменьшения длительности и выраженности воспалительного процесса.

About the authors

O. N Egorova

B. S Belov

Yu. A Karpova

References

Supplementary files