Opyt primeneniya vitaminov i mikroelementov u beremennykh v raznykh stranakh

Full Text

Введение Правительство России еще в октябре 1999 г. издало постановление №419 о необходимости коррекции дефицита йода и других микронутриентов для профилактики широкого круга заболеваний [1]. Необходимость и своевременность этого постановления очевидны. Они обусловлены нарастающей год от года проблемой гипоэлементозов (дефициты йода, магния, кальция и др), а также повсеместным распространением гиповитаминозов [2, 3], которые обусловлены прежде всего неполноценным питанием. В качестве примера приведем данные по питанию беременных в Рязанской области из государственного доклада Роспотребнадзора за 2009 г.: «…для населения Рязанской области харакРис. 1. Заболеваемость россиян в 1990–2009 гг., по данным Росстата (www.gks.ru): а) основные заболевания, включая осложнения беременности; б) врожденные аномалии. а 8000,0 7000,0 Заболеваемость, тыс. человек 6000,0 5000,0 4000,0 3000,0 2000,0 1000,0 0,0 Годы 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 Новообразования Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ Болезни системы кровообращения Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани Болезни мочеполовой системы Заболеваемость женщин отдельными болезнями – осложнениями беременности, родов и послеродового периода (зарегистрировано заболеваний у больных с диагнозом, установленным впервые в жизни) б 350,0 Заболеваемость, тыс. человек 300,0 250,0 200,0 150,0 100,0 50,0 0,0 Годы 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения Заболеваемость женщин отдельными болезнями – активным туберкулезом Заболеваемость женщин отдельными болезнями – алкоголизмом и алкогольными психозами терна углеводистая модель питания с высоким содержанием насыщенных жирных кислот и недостатком белков животного происхождения. Такое нерациональное питание, злоупотребление хлебобулочными изделиями, картофелем, естественно, отражаются на состоянии здоровья и приводят к росту алиментарно-зависимых неинфекционных заболеваний» (Роспотребнадзор, 2010, www.rospotrebnadzor.ru). Общеизвестно, что алиментарно-зависимые неинфекционные заболевания ухудшают всасывание и усвоение микронутриентов [4, 5]. Сходный с Рязанской областью статус питания населения (в том числе беременных) отмечен по меньшей мере в 20 областях Центральной России. Следует отметить, что неблагоприятная ситуация с обеспеченностью россиян микронутриентами возникла сразу после так называемой перестройки. Даже в публикациях зарубежных авторов, агрессивно настроенных по отношению к нашей стране, отмечено, что в советской России существовали государственные программы по комплексной профилактике витаминных дефицитов, и в том числе йодного [6, 7]. С начала перестройки в России была полностью прекращена программа профилактики даже дефицита йода – несмотря на то, что еще с 1920-х годов было известно, что Россия – йод-дефицитный регион [5]. Поэтому с 1988 г. в Российской Федерации резко возросло количество врожденных дефектов развития, связанных с Рис. 2. Публикации по использованию витаминов во время беременности. 900 Число публикаций 800 700 600 500 400 300 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 Годы нутритивной недостаточностью; значительно увеличилась частота врожденного йодного кретинизма, которого практически не наблюдалось в СССР. Тем не менее даже сейчас, в 2011 г., в России на фоне неуклонного роста осложнений беременности, заболеваний мочеполовой системы и других патологий возрастает частота врожденных пороков развития (рис. 1, данные Росстата на 2010 г.) [9]. Правительство России, обеспокоенное ухудшающейся ситуацией с микронутриентами и угрожающей существованию страны демографической ситуацией, принимает соответствующее постановление (№419). Педиатры активно указывают на ухудшение качества здоровья новорожденных и детей, равно как и на постоянный рост детской инвалидности. С другой стороны, значение физиологических доз витаминов осознается акушерами-гинекологами также очень активно, поскольку данные доказательной медицины о необходимости восполнения всех эссенциальных микронутриентов неоспоримы [10]. Предметом обсуждения данной статьи является освещение опыта применения витаминов в развитых странах. Если эффективность применения витаминов и минералов у беременных легко подтверждается в индивидуальной практике любого профессионального врача, то доступ российских врачей к документам органов здравоохранения разных стран весьма затруднен вследствие языковых барьеров и трудностей поиска достоверной информации в Интернете. Поэтому в статье сделан особый акцент на освещение реального положения дел с назначением витаминов на уровне программ и министерств здравоохранения разных стран. Во врачебной среде соответствующие документы связаны с назначением препаратов. В России, например, есть приказы Минздравсоцразвития РФ (www.minzdravsoc.ru) и Росздравнадзора (www.roszdravnadzor.ru). Следует отметить, что Россия – одна из немногих стран, где чисто медицинские процедуры имеют статус закона, что весьма полезно для системы здравоохранения в целом [11, 12]. Отметим, что в других развитых странах (прежде всего в США и Канаде) медицинские услуги в значительной степени коммерциализованы уже на законодательном уровне. США и Канада В США существует Department of Health and Human Services (что достаточно близко переводится как Минздравсоцразвития) [13]. В рамках работы данной организации проводится программа социального страхования «Medicare», которая полностью делегирует полномочия частным компаниям медицинского страхования в виде субконтрактов. В США существуют сотни компаний медицинского страхования [14]. Сразу скажем, что повсеместная коммерциализация медицины приводит к тому, что в США нет и не может быть никаких единых медицинских протоколов, которые должны соблюдаться в масштабе всей страны. Вместо этого у каждой страховой компании имеется список услуг согласно выбранному пациентом страховочному плану компании. Самые дешевые компании/страховочные планы известны как BlueCross/BlueShield и Caiser Permanente. Компании медицинского страхования, естественно, сами не предоставляют медицинских услуг и сами заключают субконтракты с конкретными клиниками (как правило, частными). Столь разрозненная структура здравоохранения со множеством вложенных субконтрактов неизбежно приводит к огромным потерям государственных средств, равно как и денег самих пациентов. Вспомним, что одним из наиболее важных предвыборных лозунгов Б.Обамы была реформация всей системы здравоохранения страны [15–18]. Принимая во внимание описанную выше общую структуру системы здравоохранения США, становится очевидным, что законодательные меры (англ. regulations) минздравсоцразвития США могут иметь только самый общий характер. Действительно, основной акцент законодательства делается, например, на сохранности информации о пациенте как частной собственности пациента или, например, на юридическом оформлении информационных технологий для доступа к медицинской информации. Гражданские права, питание, медицинские исследования являются вторичными законодательными мерами и называются даже не законами, а линиями поведения (policies) и рекомендациями (guidelines). Эти рекомендации вырабатываются вовсе не в минздравсоцразвития США. Как правило, субконтракторами минздравсоцразвития США являются общественные организации медицинских специалистов (в случае акушерства и гинекологии это American College of Obstetricians and Gynecologists [19], American Gynecological and Obstetrical Society, North American Society for Psychosocial Obstetrics and Gynecology и др.). Результаты работы этих организаций можно найти на интернет-сайтах и в публикациях этих организаций, и они не имеют статуса закона, хотя и принимаются во внимание минздравсоцразвития США. В этих рекомендациях, как правило, уделяется внимание витаминам и микроэлементам как «ключевым нутриентам во все периоды беременности» (см., например, публикации American College of Obstetricians and Gynecologists [20]). Совсем недавно в ходе реформы здравоохранения минздравсоцразвития США организовало центральный интернет-сайт по эгидой этого ведомства – National Guideline Clearinghouse, что можно перевести как Национальный центр рекомендаций [21]. Данный сайт суммирует информацию о тысячах рекомедаций, которые были сформулированы медицинскими общественными организациями. На сайте зарегистрировано 278 общественных медицинских организаций – как ни странно, из разных стран мира: США, включая общественные организации (90%), Канады (5%), стран Европы и Азии (5%). Всего на конец 2010 г. имеется 3245 пакетов рекомендаций по различным патологиям. В большинстве случаев они представляют собой краткое изложение статей, опубликованных в англоязычных медицинских журналах, зарегистрированных в базе данных Medline [22]. Нельзя не заметить, судя по публикациям Medline, что интерес к использованию витаминов при беременности растет (рис. 2). Рекомендации относительно витаминов и профилактики осложнений беременности включают 71 пакет рекомендаций, сформулированных медицинскими организациями США, Финляндии, Канады и Сингапура. Например, пакет №13400 «Prediction, prevention, and prognosis of preeclampsia» настоятельно рекомендует использование именно мультивитаминных добавок с фолатами для профилактики гестозов [23] наряду с препаратами кальция, воздержанием от приема алкоголя и курения, физическими упражнениями. Обзор всех имеющихся рекомендаций, одобренных минздравсоцразвития США, показал, что мультивитаминные добавки настоятельно рекомендуются при многих патологиях беременности. Пероральный прием витаминов и микроэлементов рекомендован для профилактики анемии [24], послеродового кровотечения (начиная с пренатального периода) [25] и в целом является стандартным, общепризнанным и неоспоримым компонентом дородовой помощи для здоровых беременных женщин [26]. В случае гипергомоцистеинемии рекомендуется дополнительный прием фолиевой кислоты (фолатов), витаминов В6 и В12 для профилактики прерывания беременности [27]. При гестационном диабете обязательно рекомендуется прием витаминно-минеральных добавок, особенно когда обычный пищевой рацион не соответствует рекомендуемому суточному потреблению витаминов и минералов [28]. Прием поливитаминных добавок до зачатия и во время I–III триместра беременности уменьшает выраженность тошноты и рвоты (доказательность уровня А, основанная на достоверных и многократно подтвержденных данных доказательной медицины [29]). Особенно интересно рассмотреть рекомендации министерства обороны США – департамента, чрезвычайно заинтересованного в физически и психически здоровых людях. Гражданки США служат в армии на контрактной основе и работают в различных подразделениях этого ведомства. По рекомендациям министерства обороны США женщины должны принимать мультивитаминные добавки по крайней мере за 1 мес до начала беременности и обязательно в I триместре. Беременные, принимающие витаминно-минеральные комплексы (ВМК) вследствие определенных состояний здоровья (пернициозная анемия – В12, судорожные расстройства – фолиевая кислота и др.), должны продолжить их прием и во время беременности. Беременные, находящиеся на ограничительной диете (вегетарианцы, диеты для похудания и т.д.), должны консультироваться с врачом-диетологом и принимать ВМК по персонализированному назначению [30]. По отношению к минобороны США упомянем еще один крайне интересный исторический момент. Дело в том, что именно это ведомство провело одно из первых крупномасштабных исследований фармакокинетики витаминов, причем на достаточно высоком научном уровне. Во время Второй мировой войны и после 1945 г. в армии США были широко распространены полигиповитаминозы, особенно у солдат срочной службы. Поэтому возникла проблема компенсации гиповитаминозов необходимыми и достаточными дозами витаминов. У солдат-волонтеров анализировали уровни витаминов в крови и в суточной моче. Затем им назначали различные дозы витаминов и проводили повторный анализ содержания витаминов в крови и моче. При недостаточной дозе того или иного витамина уровни в крови кратковременно повышались, а в суточной моче не изменялись. При подборе методом титрования достаточной дозы того или иного витамина у пациента спустя несколько дней применения устанавливалось стабильное содержание исследуемого витамина в моче. Таким образом были установлены одни из первых рекомендуемых суточных доз потребления витаминов в мире [31]. Франция Франция, как и многие страны Европейского союза, имеет систему всеобщего медицинского обслуживания, которая в значительной степени финансируется правительством через систему государственного страхования. Французская система здравоохранения представляет особый интерес, так как Франция имеет наилучшую в мире крупномасштабную систему здравоохранения в соответствии с исследованием, проведенным Всемирной организацией здравоохранения [32]. Во Франции примерно 77% расходов на здравоохранение покрывает государство. Более 95% населения Франции охвачены одной из трех основных схем страхования: Суточные нормы потребления основных микронутриентов у взрослых (15–50 лет) в разных странах Микронутриент ANC (Франция) RDA (США) РНП (РФ) ВДУ (РФ) Витамин А (ретинол), мкг рет. экв. 800 900 900 3000 Витамин В1 (тиамин), мгВитамин В2 (рибофлавин), мг 1,3 1,6 1,2 1,3 1,5 1,8 – – Витамин РР (ниацин), мг 14 16 20 60 Витамин В5 (пантотеновая к-та), мг 5 5 5 – Витамин В6 (пиридоксин), мг 1,8 1,3 2,0 25 Витамин В9 (фолиевая к-та), мкг 330 400 400 1000 Витамин В12 (кобаламин), мкг 2,4 2,4 3,0 – Витамин С (аскорбиновая к-та), мг 110 90 90 2000 Витамин D (холекальциферол), 5 5 10 50 Витамин Е (токоферол), мг 12 15 15 300 Кальций, мг 900 1000 1000 2500 Железо, мг 9 мг 8 мг 10 (м), 18 (ж) – Йод, мкг 150 мкг 150 мкг 150 600 Магний, мг 420 400 400 – Селен, мкг 60 мкг 55 мкг 55 (ж), 70 (м) 300 Цинк, мг 12 мг 11 мг 12 25 Примечание. ANC – Apports nutritionnels conseillés; RDA – Recommended Dietary Allowance; РНП – рекомендуемая норма потребления; ВДУ – верхний допустимый уровень. Рис. 3. Микронутриенты, метаболические нарушения и макросомия. Микронутриенты Витамины группы B ПНЖК Магний Цинк Хром Витамин D Витамин C Омега-3 Нормализация углеводного обмена Нормализация обмена Ca Иммуномодуляция Нормализация холестерина и триглицеридов Нормализация микронутриентного статуса Профилактика метаболических нарушений у матери Патогенетическая профилактика макросомии для торгово-промышленных рабочих и их семей; для работников сельского хозяйства; для самостоятельно занятых несельскохозяйственных рабочих. Большинство врачей и клиник частные, однако их расходы оплачиваются системой общественных фондов медицинского страхования страны. Эти фонды в отличие от американских страховых компаний являются некоммерческими организациями и не имеют административной ответственности. Вместо этого правительство взяло на себя ответственность за финансирование и управление всей системой медицинского страхования путем достижения разумного компромисса на цены за медицинские услуги, лекарства и другие фармпрепараты [33]. Подчеркнем еще раз, что эти французские фонды являются не коммерческими, а общественными организациями, которые ежегодно принимают участие в переговорах с государством в отношении общего финансирования здравоохранения во Франции. Ясно, что такая правительственная система позволяет проводить более скоординированные усилия и осуществлять более глобальный подход к профилактике и терапии самых различных заболеваний, включая осложнения беременности. Вместо того чтобы бесконечно решать тысячи конкретных вопросов общественного здравоохранения (таких как необходимость витаминов при беременности, витамины для детей и т.д.), французское правительство организует крупномасштабную профилактику распространенных заболеваний через тщательную научную оценку значения макрои микронутриентов. Рассмотрим относительно недавний документ министерства труда, занятости и здравоохранения Франции – «Доклад верховного комитета по общественному здравоохранению: государственная политика здорового питания во Франции» (2000 г.) [34]. Этот доклад представляет собой тщательный анализ проблем, связанных с последствиями для здоровья дефицитов или избытков тех или иных макрои микронутриентов. Ниже мы кратко приведем основные моменты доклада, полная версия которого доступна на официальном сайте министерства здравоохранения Франции (www.sante.gouv.fr). В докладе говорится, что многие факторы окружающей среды оказывают неблагоприятное воздействие на здоровье населения: алкоголизм, курение, отсутствие гарантии занятости и т.д. Однако воздействие на здоровье изменений в привычках питания до сих пор не оценены. В докладе говорится, что современная система питания является в первую очередь отражением древних народных традиций и недавние негативные глубокие изменения в этих структурах были вызваны коммерциализацией, индустриализацией и глобализацией торговли. Общей целью этой государственной программы Франции является улучшение качества питания населения для снижения риска хронических заболеваний, улучшения здоровья и качества жизни. В докладе отмечается, что Франция, как и другие средиземноморские страны, характеризуется сравнительно низкой распространенностью сердечно-сосудистых патологий, особенно при сравнении со странами Северной Америки. Средняя ожидаемая продолжительность жизни во Франции одна из самых высоких в мире – 81 год. Для поддержания и лучшего понимания этой благоприятной ситуации Верховный комитет по вопросам общественного здравоохранения Франции в данном докладе исследует связь между диетическими предпочтениями и состоянием здоровья нации. В докладе, в частности, обращается особое внимание на следующие моменты: Каково влияние особенностей питания на состояние здоровья в разные возрастные периоды жизни? В каких областях медицины уровень научных доказательств пользы тех или иных особенностей питания наиболее высок? Рис. 4. Дефициты витаминов и связанные с ними пороки развития плода. Дефициты витаминов A D C E B1 B2 PP B6 B8 B9 B12 Дефекты легких Дефекты костей Дефекты развития мозга Дефекты конечностей Грыжи ДНТ Ращелина нёба ВПС Краниостеноз Врожденные пороки развития Витамины A, D, C E, группы B в преконцепции в I триместре Эффективная профилактика врожденных пороков развития При каких обстоятельствах дополнение питания специальными витаминными и минеральными добавками является научно и этически обоснованным? Каково качество информации, доступной населению Франции, касательно содержания макрои микронутриентов в реально потребляемых продуктах? В разделе доклада «Потребление продовольствия и нутрициальный статус населения Франции» особое внимание уделяется витаминам и минералам. Витамины определяются как органические вещества, необходимые организму в соответствующих малых, но определенных количествах, которые организм не может синтезировать и которые всегда должны быть доступны с диетой. Названы 13 витаминов: 4 жирорастворимых витамина (A, D, E, K) и 9 водорастворимых витамина (В1, В2, В5, В6, В8, В9, В12, С, РР). Представленный в докладе анализ витаминного и минерального статуса населения показывает, что нет признаков, свидетельствующих о распространенности дефицитов витаминов и минеральных веществ среди населения Франции. В то же время имеются значительные недостатки в минеральных веществах и витаминах у пожилых, особенно в домах престарелых; определенные группы населения (беременные, подростки, пожилые, малообеспеченные) характеризуются повышенным риском дефицитов железа, фолатов, йода, кальция и витамина D [35]. В докладе особо подчеркнута необходимость компенсации выявленных дефицитов витаминов и минералов среди следующих групп риска: беременные женщины и дети: борьба с дефицитом железа; женщины детородного возраста: борьба с дефицитом фолатов; определенные группы с гиповитаминозами и авитаминозами: борьба с витаминной недостаточностью и недоеданием; пациенты, страдающие аллергией: борьба с дефицитами многих витаминов и минеральных веществ [36]. Раздел 3.4 доклада уделяет внимание общественной информированности и просвещению по вопросам питания в семьях, среди специалистов пищевой промышленности, в средствах массовой информации (которые являются чрезвычайно важным инструментом в продвижении здорового образа жизни и качественных пищевых продуктов), в школах, среди медицинских работников и в ассоциациях потребителей. В разделах 6 и 7 доклада подчеркнута необходимость повсеместного содействия научным исследованиям в области питания человека, микронутриентов и разработке способов мониторинга состояния питания всего населения Франции. Россия В приложении к приказу Минздравсоцразвития РФ от 2 октября 2009 г. №808н [37] описан порядок оказания срочной медицинской помощи в период беременности. В частности, п. 6 «Порядок оказания медицинской помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями» указывает на то, что основной задачей первичной медико-санитарной помощи гинекологическим пациенткам являются «…профилактика, раннее выявление и лечение наиболее распространенных гинекологических заболеваний, а также оказание медицинской помощи при неотложных состояниях, санитарно-гигиеническое образование, направленное на предупреждение абортов, охрану репродуктивного здоровья, формирование стереотипа здорового образа жизни…». Одной из составляющих успешной профилактики является использование оптимальных количеств микронутриентов, которые установлены Росздравнадзором. С 2004 г. введен в действие документ «Рекомендуемые уровни потребления пищевых и биологически активных веществ». В 2008 г. вышла новая версия этого документа Росздравнадзора [38]. В этих методических рекомендациях кроме адекватных уровней потребления витаминов и минералов установлены верхние допустимые уровни потребления. Отметим, что превышение физиологических дозировок витаминов, установленных в нормах РФ [38], действительно может приводить к повышению риска врожденных аномалий развития и патологий беременности [39, 40]. В таблице суммированы нормы потребления витаминов, установленные в РФ, США и Франции. В России, по данным исследований НИИ питания РАМН, отмечается намного более высокая распространенность дефицитов витаминов и минеральных веществ, чем во Франции [2, 3, 31]. Проведенные в России исследования показывают, что дефициты микронутриентов приводят к врожденным аномалиям развития [39–41]. В наших недавних работах мы провели систематический анализ имеющихся данных доказательной и фундаментальной медицины по взаимосвязи пороков развития и обеспеченности витаминами [42, 43]. В монографии «Актуальные вопросы витаминно-минеральной коррекции у беременных и кормящих» (2010 г.) приведены подробные данные доказательной медицины по различным витаминам и минералам для беременных [44], в том числе по применению препарата Элевит Пронаталь, имеющего наибольшую доказательную базу и долговременный опыт применения в мировом масштабе [44–46]. В работе [42] представлен систематический анализ клинических, биохимических и экспериментальных данных по этиологии макросомии. Очевидная важность метаболических расстройств (гестационный диабет, ожирение) и ятрогенных факторов (b2-адреномиметики, кортикостероиды) как доказанных факторов риска макросомии (крупного плода) позволяет предположить, что превентивные меры должны быть реализованы задолго до начала беременности и включать персонализированную фармакотерапию, рекомендации о питании и физической активности. Необходимо компенсировать дефициты ряда микронутриентов (прежде всего фолатов, витаминов В12 и других витаминов группы В, магния, хрома и цинка), которые вносят значимый вклад в этиологию гестационного диабета, ожирения у беременных и макросомии (рис. 3). Приведенные в работе [43] данные показывают, что дефициты витаминов А, Е, D, С и практически любого из витаминов группы В чрезвычайно опасны, так как способствуют возникновению патологий беременности и порокам развития плода. На риск пороков развития у плода влияют не только дефицит фолатов и витамина Е, но и дефициты всех известных витаминов. Картина взаимоотношений между дефицитами определенных витаминов и тем или иным врожденным пороком развития достаточно сложна (рис. 4). Из приведенных данных следует, что, например, рибофлавин (витамин В2) оказывает не менее значимое влияние на различные аспекты развития эмбриона и плода, чем фолаты или витамин Е. Результаты систематического анализа указывают на фундаментальную необходимость использования фолатсодержащих мультивитаминных препаратов для микронутриентной поддержки беременности и для профилактики пороков развития плода. В России имеется огромная информационная база, суммирующая результаты исследований российских ученых. В общедоступной базе данных ELIBRARY (www.elibrary.ru) имеется более 13 млн публикаций – цифра, сравнимая с размером общеизвестной англоязычной базой данных Medline/Pubmed. В частности, по ключевым словам «беременность» и «витамины» можно найти более 7000 российских исследований. Важным научным ресурсом получения достоверной информации является Электронная библиотека диссертаций Российской государственной библиотеки (ЭБД РГБ) (http://diss.rsl.ru/), основанная на полнотекстовых диссертациях, защищенных в РФ и на постсоветском пространстве. В настоящее время ЭБД РГБ насчитывает свыше 600 тыс. полных текстов диссертаций и авторефератов по различным отраслям науки, включая медицину и фармацию. Количество диссертаций и авторефератов по медицине превышает 70 тыс. полных текстов. Каталог ЭБД РГБ находится в свободном доступе для любого пользователя сети Интернет (http://diss.rsl.ru/?menu=disscatalog). Доступ к полным текстам диссертаций и авторефератов ЭБД РГБ организован в Виртуальных читальных залах ЭБД РГБ, которые открыты по всей России, в 10 странах СНГ и за рубежом. Получив удаленный доступ к ЭБД РГБ, исследователи всего мира обладают возможностью работать с единственной электронной базой полных текстов диссертаций и авторефератов докторов и кандидатов наук, защитившихся в России. А единая платформа, удобная навигация и расширенный поиск облегчают сбор необходимых данных по различным отраслям знаний. Следует отметить, что с внедрением в ЭБД РГБ системы «Антиплагиат» в РГБ появилась возможность проведения проверки документов на наличие заимствований по полнотекстовой базе ЭБД РГБ с выдачей официального заключения эксперта РГБ. Эта база данных российских ученых может быть использована подобно Национальному центру рекомендаций США. Разберем несколько примеров этих работ, имеющих прямое отношение к использованию витаминов во время беременности. Фармакологические исследования обмена водои жирорастворимых витаминов в парах мать–дитя, проведенные в регионах Европейского Севера в 2006–2009 гг., показало дефициты многих витаминов (А, Е, В1, В2) и у матери, и особенно у новорожденного. Значения концентраций витаминов ниже нормы наблюдались у 42% рожениц и у 68% новорожденных. Курение во время беременности способствовало снижению уровней всех витаминов и у матери, и у плода [47–49]. Обеспеченность беременных витаминами значительно снижалась в зимний период [48]. Задержка внутриутробного развития плода была отмечена при сочетанном снижении концентрации ретинола (витамин А), a-токоферола (витамин Е), рибофлавина (В2) и тиамина (В1). При этом исследователи отметили, что 64 из 71 женщины получали ВМК для беременных в III триместре. Прием витаминов беременными только в III триместре оказался недостаточным для компенсации потребностей матери и новорожденного к моменту родов [47, 49]. Исследование витаминного статуса у беременных, проведенное в 2007–2009 гг. в Кузбассе, также показало значительные сочетанные дефициты витаминов и микроэлементов у беременных. Проведенный в данном исследовании анализ питания беременных с учетом материальной обеспеченности семей, их социального статуса и т.д. выявил недостаточное потребление с пищей витаминов группы В, A и D. Исследование показало насущную необходимость дотаций витаминов и минералов в течение всей беременности [50]. Изучение статуса питания 387 беременных за 2006–2010 гг. в достаточно обеспеченном регионе России (Башкоркостан, Уфа) показало наличие недостаточности питания у 74% обследованных (287 из 387) [51, 52]. В данной группе исследований было также изучено влияние недостаточного фактического питания на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного у 182 женщин. Выявлен недостаток белка, микроэлементов (кальция, железа, магния), витаминов (В1, В2, С) [52]. Установлен высокий удельный вес осложненного течения беременности (анемия, фетоплацентарная недостаточность, поздние гестозы), родов (разрывы мягких родовых путей, аномалии родовой деятельности), заболеваний новорожденных (асфиксия различной степени тяжести). Применение разработанной комплексной системы по дифференцированной коррекции рациона фактического питания беременных женщин позволило сбалансировать пищевой рацион согласно государственным стандартам и снизить число осложнений беременности, родов, улучшить состояние плода и новорожденного [52].‌‌ Заключение Цитируемые в настоящей работе российские исследования подтверждают крайнюю необходимость поливитаминной микронутриентной поддержки беременности у российских женщин. Общеизвестно, что рекомендуемое в России потребление витаминов и микроэлементов законодательно закреплено нормами Минздравсоцразвития РФ [38]. Приведенная в настоящей статье информация показывает, что к проблеме витаминов относятся достаточно серьезно в США, а во Франции (стране с наиболее эффективной системой общественного здравоохранения) проблема витаминов эффективно решается на уровне государственных программ. В СССР также существовали многочисленные государственные программы, обеспечившие довольно эффективную витаминно-минеральную профилактику гиповитаминозов и связанных с ними пороков развития и осложнений беременности. Компенсация дефицита витаминов экономически выгодна, так как затраты на проведения таковой значительно ниже тех затрат, которые придется сделать для компенсации последствий. К примеру, специальная комиссия Европарламента (2010 г.) специально рассматривала вопрос о влиянии дефицита витамина D на состояние здоровья европейцев (http://www.europarl. europa.eu/sides/getAllAnswers.do? reference=E-20103202&language=EN). Анализ показал, что заболевания, связанные с дефицитом витамина D, обходятся Евросоюзу не менее чем в 187 млн евро в год. Результатом работы комиссии являлось учреждение исследовательской программы EURECA (EURopean micronutrients RECommendations Aligned), которая, в частности, должна предложить наилучшие практики для использования биомаркеров обеспеченности витамина D с целью персонализированной компенсации дефицита витамина. Физиологическое значение обеспеченности беременных витаминами подробно изложено в многочисленных учебниках по нутрициологии, написанных западными [53] и российскими специалистами [54–58].

About the authors

O. A Gromova

I. Yu Torshin

N. V Avdeeva

V. B Spirichev

References

Supplementary files