Ostrye respiratornye infektsii u detey: printsipy ratsional'noy terapii

Full Text

О стрые респираторные инфекции (ОРИ) попрежнему остаются наиболее частыми заболеваниями у детей. В зависимости от топики поражения респираторного тракта принято выделять инфекции верхних – ВДП (ринит, назофарингит, тонзиллофарингит и др.) и нижних – НДП (ларинготрахеит, трахеит, бронхит, пневмония) дыхательных путей. Этиология ОРИ весьма разнообразна и может быть представлена вирусными, бактериальными и атипичными возбудителями. Вирусные инфекции респираторного тракта наиболее часто связаны с риновирусами, коронавирусами, вирусами гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальной инфекции и аденовирусами. Среди бактериальных возбудителей ОРИ особое место занимают пиогенный стрептококк, пневмококк, гемофильная палочка, моракселла и др. Инфекции органов дыхания нередко вызываются такими атипичными возбудителями, как Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae [1–4]. Антибактериальная терапия Принципы рациональной терапии детей с ОРИ основаны на комплексном подходе, включающем адекватный режим, диету, этиотропное и симптоматическое лечение. Учитывая широкий спектр потенциальных возбудителей ОРИ, вопрос о выборе этиотропной терапии требует специального обсуждения в каждом конкретном случае. Решение при этом должно базироваться на результатах детального анализа клиникоанамнестических данных. Особенно важно избегать шаблонного подхода при определении необходимости назначения антибиотиков. Среди инфекций ВДП абсолютными показаниями для назначения антибактериальной терапии являются такие заболевания, как ангина, острый средний отит и гнойный синусит. При инфекционных поражениях НДП антибиотики показаны при пневмонии. Кроме этого, антибиотики назначают в тех случаях ОРИ, когда отсутствуют признаки преимущественного очага инфекционного поражения, но имеют место: фебрильная лихорадка более 3 дней, выраженные симптомы интоксикации, нейтрофильный лейкоцитоз (особенно при увеличении уровня лейкоцитов выше 15 тыс.), повышение концентрации С-реактивного белка более 30 мг/л и увеличение прокальцитонина до 2 нг/мл [2, 5]. Выбор конкретных антибактериальных средств зависит от этиологии и нозологической формы заболевания, а также анамнестических данных (указание на предшествующее использование антибиотиков и их переносимость и т.д.). Так, при тонзиллите, вызванном b-гемолитическим стрептококком группы А, препаратом выбора является пенициллин (феноксиметилпенициллин – при пероральном применении или бензилпенициллин – в случае необходимости парентерального его введения). В тех случаях, когда у ребенка имеет место аллергия на пенициллин, терапию проводят современными макролидами (рокситромицин, кларитромицин, азитромицин, джозамицин и др.). У детей с хроническим тонзиллитом, рецидивирующим аденоидитом при интеркуррентной острой вирусной инфекции для снижения риска обострения может быть показана местная антибактериальная терапия фузафунжином. При остром среднем отите и гнойном синусите терапию начинают с амоксициллина. Аналогичен стартовый выбор и при нетяжелых формах внебольничной терапии, вызванной типичными пневмотропными возбудителями (пневмококк, гемофильная палочка). В то же время, если указанные заболевания развиваются у ребенка, который в предшествующие месяцы уже получал амоксициллин, терапию следует начинать с b-лактамаз-защищенных антибиотиков (амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам или цефалоспорины II–III поколения). При непереносимости b-лактамных антибиотиков терапию проводят современными макролидами. Кроме этого, макролиды являются также препаратами выбора при хламидийных и микоплазменных респираторных инфекциях [2, 5]. Противовирусные средства Для этиотропного лечения острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) у детей используются специфические и неспецифические противовирусные лекарственные средства [2–6]. Возможности специфической этиотропной терапии ОРВИ ограничены и представлены только препаратами противогриппозного действия. К неспецифическим противовирусным лекарственным средствам относятся интерфероны и их индукторы. Специфическим противогриппозным действием обладают римантадин и его производные, осельтамивир и занамивир [7]. Производные римантадина ингибируют раннюю стадию специфической репродукции вируса гриппа, нарушают процессы передачи вирусного генетического материала в цитоплазму клетки, а также угнетают выход вирусных частиц из клетки. Однако применение препаратов римантандина ограничено теми формами гриппозной инфекции, которые вызваны вирусом гриппа типа А. Осельтамивир и занамивир являются специфическими противогриппозными препаратами, которые избирательно ингибируют нейраминидазу вирусов гриппа типа А и В. Нейраминидаза вируса гриппа принимает активное участие в процессах вирусной репликации, а также в высвобождении дочерних вирионов из инфицированных клеток. Ингибируя нейраминидазу, данные препараты нарушают репликацию вирусов гриппа, препятствуют выходу вирионов из инфицированной клетки и тем самым предотвращают дальнейшее распространение инфекции в организме. Неспецифическая противовирусная терапия ОРВИ проводится препаратами интерферона и его индукторами [2–7]. Интерферон активирует синтез специфических внутриклеточных ферментов, ингибирующих процессы вирусной репликации. Активируя цитотоксические Т-лимфоциты и натуральные киллеры, интерфероны стимулируют лизис клеток, инфицированных вирусами. Среди препаратов интерферона выделяют природные интерфероны (интерферон человеческий лейкоцитарный) и рекомбинатные (реаферон, виферон, гриппферон и др.). К индукторам интерферона относят лекарственные препараты, повышающие способность клеток организма к синтезу эндогенного интерферона. К химиотерапевтическим индукторам эндогенного интерферона относятся амиксин, арбидол, циклоферон и др. Кроме этого, эффектом усиления образования интерферона обладает анаферон – иммуномодулятор, содержащий сверхмалые дозы аффинноочищенных антител к g-интерферону. Выбор конкретных препаратов интерферона и индукторов эндогенного интерферона для лечения ОРВИ у детей определяется возрастом ребенка, комплаентностью и индивидуальной переносимостью. Максимальный терапевтический эффект противовирусных препаратов возможен лишь при их своевременном назначении – с первых часов заболевания. Симптоматическая терапия Симптоматическая терапия при ОРВИ направлена на уменьшение тех клинических проявлений заболевания, которые нарушают самочувствие ребенка и при определенных обстоятельствах могут привести к развитию осложнений. Наиболее часто таковыми являются лихорадка, насморк и кашель, что и определяет применение лекарственных средств для купирования указанных симптомов [2, 3, 6]. Так как лихорадка является з а щ и т н о п р и с п о с о б и т е л ь н о й реакцией организма, активирующей иммунитет, то при хорошем самочувствии у детей, не имеющих факторов риска, повышение температуры в пределах 38,5°С не требует применения антипиретиков. При этом можно ограничиться физическими методами охлаждения. Детей первых 2 мес жизни, пациентов с тяжелыми заболеваниями органов дыхания, кровообращения, центральной нервной системы (ЦНС), Рис. 1. Терапевтическая эффективность препарата Флавамед® у детей при ОРВИ. Скорость трансформации кашля из непродуктивного в продуктивный (дети с непродуктивным кашлем). Дни наблюдения ОРВИ (n=10) Рис. 2. Терапевтическая эффективность препарата Флавамед® у детей при острых инфекциях НДП. Скорость трансформации кашля из непродуктивного в продуктивный (дети с непродуктивным кашлем). Дни наблюдения Острые инфекции НДП (n=31) Рис. 3. Терапевтическая эффективность препарата Флавамед® у детей при острой пневмонии.Скорость трансформации кашля из непродуктивного в продуктивный (дети с непродуктивным кашлем). Рис. 4. Терапевтическая эффективность препарата Флавамед® у детей при острых инфекциях органов дыхания (n=49). Динамика интенсивности кашля. Пневмония (n=8) Острые инфекции НДП (n=31) ОРВИ (n=10) Пневмония (n=8) Дни наблюдения Дни наблюдения метаболическими нарушениями, а также с фебрильными судорогами в анамнезе рассматривают как группу риска по развитию осложнений на фоне лихорадки, что и определяет необходимость применения жаропонижающих средств, даже при невысоком (до 38,0°С) уровне гипертермии. Препаратами выбора при этом являются парацетамол и ибупрофен. Повторное применение препаратов, при использовании рекомендуемых доз, возможно не ранее чем через 4–6 ч. Применение ацетилсалициловой кислоты и ее производных при ОРВИ недопустимо в связи с высоким риском развития синдрома Рейе. Ринит Насморк является также одним из наиболее частых клинических проявлений ОРВИ [2, 3, 6]. Из-за вирусного воспаления слизистой носа, приводящего к развитию отека, уменьшается просвет носовых ходов, затрудняется носовое дыхание, нарушается адекватный дренаж параназальных синусов и аэрация среднего уха. Для купирования насморка у детей до 12-летнего возраста используются местные сосудосуживающие препараты (топические деконгестанты), среди которых выделяют производные имидазолина (оксиметазолин, ксилометазолин, тетризолин, инданазолин, нафазолин) и бензолметанола (фенилэфрин). Выбор деконгестантов должен учитывать возраст ребенка, а также характеристики конкретного препарата (форма выпуска, продолжительность терапевтического эффекта, степень цилиотоксичности и др.). При этом нарушение рекомендованных режимов дозирования может привести к развитию нежелательных эффектов: как местных (медикаментозный ринит, атрофия слизистой носа), так и системных (тахикардия, сердечная аритмия, изменения артериального давления, беспокойство, нарушение сна, а в крайне тяжелых случаях – гипотермия и угнетение ЦНС вплоть до комы). Терапия сосудосуживающими препаратами не должна превышать 3–5 дней [2, 6]. В целях повышения эффективности терапии ринита и снижения риска развития нежелательных эффектов от применения топических деконгестантов может использоваться ирригационно-элиминационная терапия. Промывание полости носа приводит к многократному разбавлению действующих на слизистую оболочку факторов (бактерий, аллергенов, триггеров и др.), механическому ее очищению. При этом преимущество имеют средства, содержащие гипертоническую концентрацию солей. Это обосновано механизмом их действия: они способны облегчать носовое дыхание посредством осмотического эффекта, в то время как изои гипотонические солевые растворы только очищают и увлажняют слизистую оболочку. Противоотечное и муколитическое действие гипертонических растворов реализуется за счет выпота тканевой жидкости в полость носа согласно осмотическому градиенту [8]. Средства от кашля Выбор лекарственных средств от кашля при лечении ОРИ у детей должен проводиться на основе детального анализа клинических особенностей (частота, интенсивность, болезненность, наличие мокроты и ее характер и т.д.) [3]. В тех случаях, когда кашель редкий, а скудная мокрота не отличается высокой вязкостью, могут быть использованы отхаркивающие препараты (производные гвайфенезина, различные фитопрепараты). У детей раннего возраста отхаркивающие препараты применять нужно с большой осторожностью, так как избыточная стимуляция рвотного и кашлевого центров может привести к аспирации, особенно если ребенок имеет поражение ЦНС. Назначение противокашлевых препаратов при ОРВИ может быть оправдано, когда отмечается сухой, навязчивый, частый кашель. Целесообразно подчеркнуть, что в этих случаях предпочтение должно отдаваться ненаркотическим противокашлевым препаратам (бутамират, окселадин, глауцин декстрометорфан и др.), которые обладают выраженным эффектом, не уступающим кодеинсодержащим препаратам, но при этом не оказывают угнетающего влияния на дыхательный центр и не вызывают привыкания. Муколитики В тех случаях, когда кашель характеризуется наличием густой, вязкой, трудноотделяемой мокроты, показано назначение одного из муколитиков (амброксол, бромгексин, ацетилцистеин, карбоцистеин). Амброксол Следует отметить, что среди муколитических препаратов в последние годы все более широкое применение находят производные амброксола, что определяется высокой терапевтической эффективностью и высоким профилем безопасности [2, 9–15]. Амброксол – активный N-деметилированный метаболит бромгексина – обладает секретомоторным, секретолитическим и отхаркивающим действием. Основными фармакологическими эффектами амброксола являются: усиление образования трахеобронхиального секрета путем стимуляции железистых клеток слизистой оболочки; стимуляция альвеолярной секреции сурфактанта; усиление образования поверхностно-активных субстанций на уровне альвеол; стимуляция двигательной активности мерцательного эпителия и нормализация мукоцилиарного транспорта. Фармакокинетика амброксола характеризуется быстрым развитием терапевтического эффекта и длительным его сохранением. При пероральном приеме амброксола эффект наступает уже через 30 мин и продолжается в течение 6–12 ч. Период полувыведения препарата из плазмы при этом составляет 7–12 ч. Установлено, что амброксол характеризуется высокой клинической эффективностью при разных заболеваниях ВДП и НДП. При этом показано, что кроме муколитического эффекта, препарат обладает рядом дополнительных позитивных терапевтических свойств [8–15]. Так, результаты исследования J.Peralta и соавт. (1987 г.) наглядно показали возможность амброксола потенцировать проникновение антибактериальных препаратов в легочную ткань и бронхиальное дерево как при острых, так и при хронических инфекционно-воспалительных заболеваниях респираторного тракта. При этом было установлено, что благодаря сочетанному использованию антибиотика и амброксола эрадикация возбудителей происходит существенно быстрее [12]. M.Bianchi и соавт. (1987 г.) и B.Gibbs и соавт. (1999 г.) установили, что амброксол обладает противовоспалительной активностью. Указанный эффект связывают со способностью препарата ингибировать продукцию провоспалительных цитокинов и биологически активных веществ [13, 14]. Так, M.Bianchi и соавт. (1987 г.) показали, что под действием амброксола уменьшается продукция интерлейкина-1 и фактора некроза опухоли [13]. Кроме этого, оказалось, что амброксол оказывает ингибирующее влияние на процессы высвобождения гистамина, лейкотриенов и цитокинов из лейкоцитов и тучных клеток [14], что в сочетании с его способностью препятствовать развитию бронхообструкции за счет усиления продукции фосфатидилхолина альвеолоцитами 2-го типа определяет эффективность применения в комплексной терапии бронхообструктивного синдрома [15]. Флавамед® В настоящее время в России зарегистрировано несколько препаратов амброксола, среди которых – Флавамед® (Берлин-Хеми АГ, Германия) – совсем недавно появился в арсенале практикующих врачей. Флавамед® выпускается в двух формах: в виде раствора, содержащего 15 мг амброксола в 5 мл, и в виде таблеток по 30 мг. Раствор Флавамед® имеет приятный вкус с ароматом малины, не содержит глюкозы и спирта [7]. Нами была проведена клиническая апробация препарата Флавамед® при лечении кашля у детей в возрасте от 1 мес до 14 лет с острыми инфекциями ВДП и НДП, которые сопровождались непродуктивным кашлем с плохо отделяемой мокротой. Протокол апробации предусматривал включение детей не позднее 3-го дня с начала заболевания, отсутствие другой муколитической и отхаркивающей терапии, а также добровольное информированное согласие родителей. Лечащий врач ежедневно оценивал интенсивность и частоту кашля, а также такие его показатели, как продуктивность и характер мокроты. Для оценки интенсивности и частоты кашля использовали балльную систему, в которой максимальные значения признака соответствовали 3 баллам, а отсутствие симптома – принимали за 0 баллов. Особое внимание уделяли переносимости апробируеРис. 5. Терапевтическая эффективность препарата Флавамед® у детей с ОРВИ (n=10). Динамика частоты кашля. % Рис. 6. Терапевтическая эффективность препарата Флавамед® у детей с острыми инфекциями НДП (n=31). Динамика частоты кашля. % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 7 Дни наблюдения Отсутствует Редкий Частый Очень частый 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 7 Дни наблюдения Отсутствует Редкий Частый Очень частый Рис. 7. Терапевтическая эффективность препарата Флавамед® у детей с острой пневмонией (n=8). Динамика частоты кашля. % объединены в одну группу наблюдения, которую условно обозначили как «острые инфекционные поражения НДП, исключая пневмонию» («острые инфекции НДП»). В целом клиническую эффективность препара100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 7 Дни наблюдения Отсутствует Редкий Частый Очень частый та Флавамед® изучали в 3 группах пациентов: у детей с острыми инфекциями ВДП – группа «ОРВИ» (20,4%; n=10); у детей с острыми инфекциями НДП, исключая пневмонию – группа «острые инфекции НДП» (63,3%; n=31); у детей с пневмонией – группа «острая пневмония» (16,3%; n=8). Корректное проведение анкетирования родителей позволило провести анализ изучаемых данных во всех 55 случаях. Результаты и выводы Результаты клинической апробации свидетельствуют о том, что включение препарата Флавамед® в комплексную терапию детей с ОРИ приводило к быстрой трансформации непродуктивного кашля в продуктивный, а также к уменьшению интенсивности и частоты кашля. Так, использование препарата Флавамед® для лечения кашля у 40% детей с ОРВИ сопровождалось позитивным эффектом уже через 1-е сутки от начала приема. К концу 3-х суток терапии мого препарата. Кроме этого, анализировали результаты анкетирования родителей, которые оценивали удобство формы выпуска и способ применения препарата Флавамед®, а также его органолептические свойства. Клиническую эффективность препарата изучали на основании результатов статистической обработки данных, полученных из карт наблюдения тех пациентов, лечение которых соответствовало протоколу. Клиническое исследование Всего было обследовано 55 детей, которые полностью соответствовали критериям включения. Подавляющее большинство пациентов, включенных в программу клинической апробации препарата Флавамед®, было представлено детьми дошкольного возраста (76,3%; n=42). При этом дети первых 2 лет жизни составили 30,9% (n=17), дети в возрасте 2–5 лет – 45,4% (n=25), дети 6–12 лет – 18,2% (n=10) и дети старше 12 лет – 5,3% (n=3). Анализ распределения пациентов по нозологическим формам показал, что острые инфекции ВДП переносили лишь 18,2% (n=10) детей, в то время как острые инфекционные поражения нижних отделов респираторного тракта имели место в 81,8% (n=44) случаев. При этом острый ларинготрахеит, острый трахеобронхит и острый простой бронхит были выявлены у 65,5% (n=36) детей. У 16,4% (n=9) пациентов, включенных в программу клинической апробации препарата Флавамед®, была диагностирована пневмония. Флавамед® назначали в строгом соответствии с официальными рекомендациями по режиму дозирования и способу применения. При этом детям до 2 лет Флавамед® назначали в виде раствора по 2,5 мл 2 раза в день, от 2 до 5 лет – в виде раствора по 2,5 мл 3 раза в день, от 6 до 12 лет – в виде раствора по 5 мл (1 мерная ложка) 2–3 раза в день или по 1/2 таблетки (1 таблетка по 30 мг) 2–3 раза в день. Детям старше 12 лет Флавамед® назначали по 10 мл раствора первые 2–3 дня 3 раза в день, затем 2 раза в день или в виде таблеток: в первые 2–3 дня по 1 таблетке (1 таблетка по 30 мг) 3 раза в день, затем по 1 таблетке 2 раза в день. Апробацию закончили все 55 детей, однако оценка клинической эффективности препарата Флавамед® была проведена на основании статистической обработки данных 49 пациентов, так как из-за некорректного заполнения 6 карт наблюдения их данные не использовали. Учитывая, что результаты апробации не выявили статистических различий между значениями анализируемых показателей при остром ларинготрахеите, остром трахеобронхите и остром простом бронхите, все указанные нозологические формы были муколитический эффект препарата Флавамед® был отмечен у всех детей из данной группы (рис. 1). Аналогичная тенденция была отмечена и у детей с инфекциями НДП. Трансформация сухого кашля во влажный при этом происходила к концу 2-х суток терапии у 62% пациентов, на 3-и сутки – у 84% и на 4-е сутки – у 100% (рис. 2). Назначение апробируемого препарата детям с острой пневмонией также характеризовалось высокой его терапевтической эффективностью (рис. 3). Так, появление влажного кашля и более легкое отхождение мокроты у 87,5% детей с пневмонией были отмечены уже к концу 3-х суток лечения. При этом особо следует отметить, что после 4 дней терапии препаратом Флавамед® у всех детей с пневмонией кашель становился продуктивным, с хорошо отделяемой мокротой (см. рис. 3). Быстрая трансформация характера кашля из непродуктивного в продуктивный, а также более легкое отхождение при этом мокроты сопровождалось и значимым снижением его интенсивности и частоты. Двукратный регресс интенсивности кашля был отмечен уже на 3–4-й день использования препарата Флавамед® независимо от нозологической формы заболевания (рис. 4). Снижение выраженности кашля отмечали как в утренние и дневные часы, так и в ночное время. Установлено также, что назначение препарата Флавамед® сопровождалось снижением частоты кашля. Так, у детей с ОРВИ к 5-му дню терапии частый кашель оставался только у 2 пациентов из 10, а к 7-му дню лечения кашель был купирован в 60% случаях, а у остальных детей был редкий и неинтенсивный (рис. 5). Аналогичные данные были получены и при анализе изучаемых параметров у детей с острыми инфекциями НДП, а также при пневмонии (рис. 6, 7). Особо отмечено, что Флавамед® хорошо переносился. Побочных эффектов и/или нежелательных явлений при его применении отмечено не было. Аналогичная оценка переносимости препарата Флавамед® была получена и при проведении анкетирования родителей, дети которых получали препарат. Анализ результатов анкетирования родителей показал не только отличную или хорошую переносимость препарата в подавляющем большинстве случаев (91,5%), но и удобную форму выпуска и режим дозирования препарата Флавамед®, что определило высокий его комплаенс (94,5%). В заключение следует еще раз подчеркнуть, что терапия детей с ОРИ должна быть комплексной и включать режим, диету, этиотропное и симптоматическое лечение. Рациональное использование современных лекарственных средств позволяет быстро купировать основные симптомы заболевания и существенно снижает риск развития осложнений. Строгое соблюдение официальных рекомендаций по выбору лекарственных средств и режиму их дозирования позволяет добиться не только терапевтической эффективности, но и высокого профиля безопасности, что и определяет в целом позитивный результат лечения.‌‌

About the authors

A. L Zaplatnikov

N. S Glukhareva

N. V Koroid

G. A Mingalimova

References

Supplementary files