Aktual'nye voprosy diagnostiki i lecheniya khronicheskoy ishemii mozga u bol'nykh s arterial'noy gipertoniey (Rossiyskaya mnogotsentrovaya kliniko-epidemiologicheskaya programma KALIPSO)


Cite item

Full Text

Abstract

Медицинское и социальное значение острых и хронических форм нарушений мозгового кровообращения обусловлено их высокой долей в структуре заболеваемости и смертности населения, значительными показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности. Однако редко кто своевременно задумывается о самой эффективной возможности предупредить инсульт – первичной профилактике, если даже после перенесенного инсульта полноценную вторичную профилактику проводят не более 10% пациентов. А ведь ежегодно инсульт впервые переносят около 16 млн человек, а 5,7 млн умирают от инсульта (данные за 2005 г.). Из выживших пациентов до 60% больных становятся тяжелыми инвалидами, 30% имеют стойкие остаточные изменения и только 10% возвращаются к полноценной жизни. Помимо моральных аспектов, невыразимых в денежном эквиваленте, инсульт приносит и гигантские финансовые потери: по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), на одного больного совокупная стоимость прямых и непрямых расходов составляет 55–73 тыс. дол. США. Это означает, что финансовые потери от острого нарушения мозгового кровообращения составляют от 880 млрд до 1,2 трлн дол. США ежегодно! Если учесть, что к 2015 г. число лиц, перенесших инсульт, составит 62 млн человек, все приведенные цифры многократно увеличатся (более 4,5 трлн дол. США). В последнее десятилетие отмечается снижение заболеваемости и смертности от сосудистых поражений мозга в странах Западной Европы, Канаде, США, Австралии, Новой Зеландии, Японии ежегодно в среднем до 7%. На этом фоне неутешительна статистика, касающаяся стран Восточной Европы и СНГ, где наблюдается рост заболеваемости до 13% ежегодно. Россия занимает печальное II место в мире после Болгарии по числу ежегодно случающихся инсультов, инвалидности и смертности. Каждый год в России регистрируется более 500 тыс. случаев острого нарушения мозгового кровообращения. В первый месяц после развития заболевания умирает 35%, а в течение года еще – 15%. В стране проживает более 1 млн человек, перенесших инсульт, причем 80% из них являются инвалидами. В последние десятилетия отмечается омоложение инсульта – каждый пятый пациент с инсультом – моложе 50 лет. При этом темпы роста смертности наиболее высоки у пациентов в возрасте от 30 до 50 лет. Ожидаемый к 2020 г. уровень смертности от мозгового инсульта по прогнозам ВОЗ составит 7,6 млн человек

Full Text

М едицинское и социальное значение острых и хронических форм нарушений мозгового кровообращения обусловлено их высокой долей в структуре заболеваемости и смертности населения, значительными показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности [3, 4, 8]. Однако редко кто своевременно задумывается о самой эффективной возможности предупредить инсульт – первичной профилактике, если даже после перенесенного инсульта полноценную вторичную профилактику проводят не более 10% пациентов. А ведь ежегодно инсульт впервые переносят около 16 млн человек, а 5,7 млн умирают от инсульта (данные за 2005 г.) [17]. Из выживших пациентов до 60% больных становятся тяжелыми инвалидами, 30% имеют стойкие остаточные изменения и только 10% возвращаются к полноценной жизни [17]. Помимо моральных аспектов, невыразимых в денежном эквиваленте, инсульт приносит и гигантские финансовые потери: по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [17], на одного больного совокупная стоимость прямых и непрямых расходов составляет 55–73 тыс. дол. США. Это означает, что финансовые потери от острого нарушения мозгового кровообращения составляют от 880 млрд до 1,2 трлн дол. США ежегодно! Если учесть, что к 2015 г. число лиц, перенесших инсульт, составит 62 млн человек [17], все приведенные цифры многократно увеличатся (более 4,5 трлн дол. США). В последнее десятилетие отмечается снижение заболеваемости и смертности от сосудистых поражений мозга в странах Западной Европы, Канаде, США, Австралии, Новой Зеландии, Японии ежегодно в среднем до 7%. На этом фоне неутешительна статистика, касающаяся стран Восточной Европы и СНГ, где наблюдается рост заболеваемости до 13% ежегодно. Россия занимает печальное II место в мире после Болгарии по числу ежегодно случающихся инсультов, инвалидности и смертности. Каждый год в России регистрируется более 500 тыс. случаев острого нарушения мозгового кровообращения. В первый месяц после развития заболевания умирает 35%, а в течение года еще – 15%. В стране проживает более 1 млн человек, перенесших инсульт, причем 80% из них являются инвалидами. В последние десятилетия отмечается омоложение инсульта – каждый пятый пациент с инсультом – моложе 50 лет. При этом темпы роста смертности наиболее высоки у пациентов в возрасте от 30 до 50 лет. Ожидаемый к 2020 г. уровень смертности от мозгового инсульта по прогнозам ВОЗ составит 7,6 млн человек [5, 10, 11]. Причины Первые позиции среди причин, приводящих к хронической гипоперфузии мозга, занимают артериальная гипертензия (АГ), атеросклеротическое поражение сосудов, заболевания сердца, сопровождающиеся хронической сердечной недостаточностью, гемостатические нарушения, сахарный диабет (СД), курение, злоупотребление алкоголем [2, 7, 12]. Длительно существующая АГ и церебральный атеросклероз приводит к регуляторным и метаболическим изменениям, которые необходимо учитывать при проведении терапии острой сосудистой катастрофы [1–3]. Повышенное артериальное давление (АД) является наиболее распространенным фактором риска инсульта и транзиторных ишемических атак (ТИА). АД повышает риск развития инсульта у 1/3 населения России в 2,7 раза [13]. Каждый год 5–7% пациентов, страдающих АГ, переносят инсульт. Установлена связь АД с показателями систолического (САД) и диастолического (ДАД) уровней. Повышение ДАД на 7,5 мм рт. ст. в интервале от 70 до 110 мм рт. ст. сопровождается увеличением риска развития ишемического инсульта почти в 2 раза. Чем ниже уровень АД, тем меньше вероятность инсульта. Как убедительно показали недавно шведские ученые из университетской клиники Салгренска в ходе 28-летнего наблюдения за более чем 7 тыс. мужчинами, АГ является самым опасным фактором долгосрочного риска инсульта. Наличие у пациентов СД повышает риск развития инсульта в 3 раза. Это заболевание встречается у 8% населения. У пациентов с ишемическим инсультом СД отмечается в 15–33% случаев. Также увеличивают риск развития инсульта уже совершившиеся у пациента острые мозговые сосудистые события. Ранее перенесенный инсульт или ТИА повышают риск развития последующего инсульта в 10 раз. Наибольшая вероятность возникновения инсульта – в течение первой недели после перенесенной ТИА. В течение последующих 3-х месяцев после перенесения инсульта вероятность инсульта составляет 10,5%. Итак, высокий процент осложнений в течение хронической цереброваскулярной недостаточности Таблица 1. Схема терапии Кавинтоном и Кавинтоном форте 1-я неделя1-й месяц2-й месяц3-й месяц Кавинтон 25 мг 5 мл №10Кавинтон форте 10 мг №90Кавинтон форте 10 мг №90Кавинтон форте 10 мг №90 25, 25, 25, 25, 50, 50, 50 мг/сут30 мг/сут30 мг/сут30 мг/сут Таблица 2. Описательная статистика для исходных значений физиологических показателей Показатель СреднееСтандартное отклонение Mинимум MaксимумПерсентили 255075 САД, мм рт. ст.145,616,8110,0230,0130,0140,0160,0 ДАД, мм рт. ст.89,19,957,7140,080,090,092,0 ЧСС, уд/мин73,57,850,0128,068,073,078,0 Таблица 3. Динамика вестибулоатаксического синдрома за период наблюдения ПроявленияВизиты Общее 01234 Вестибулоатаксический синдромНет Число3864575746457092771 Процент по визитам39,147,260,469,778,358,5 Да Число6025113772801961966 Процент по визитам60,952,839,630,321,741,5 Общее числоЧисло9889689519259054737 Процент по визитам100,0100,0100,0100,0100,0100,0 Таблица 4. Описательная статистика для исходных значений шкал Тиннетти (нарушение движений) и MMSE (синдром когнитивного снижения) на визите 0 Шкала Число пациентов Среднее значение Стандартное отклонение Минимальное значение Максимальное значениеПерсентили 2550 (медиана)75 Тиннетти92328,48867,514755,0040,0023,000030,000034,0000 MMSE93224,11054,708664,0030,0021,000025,000027,0000 (ХЦВН) – развитие ТИА и инсультов, возникновение депрессий и сосудистой деменции, высокий процент инвалидизации делают необходимым исследование возможностей оптимизации подходов к профилактике и лечению пациентов с хронической ишемией мозга (ХИМ) [по классификации Е.В.Шмидта (1984 г.) – дисциркуляторная энцефалопатия] [9]. Таким образом, важнейшей задачей на пути к снижению распространенности цереброваскулярных заболеваний является контроль факторов риска в сочетании с улучшением перфузии в ткани мозга, что может предотвратить гибель вещества мозга. Гипоперфузия В условиях гипоперфузии мозга механизмы компенсации истощаются, энергетическое обеспечение мозга становится недостаточным, в результате чего сначала развиваются функциональные расстройства, а затем и необратимые морфологические изменения мозга. При гипоперфузии мозга выявляется: замедление мозгового кровотока, уменьшение содержания кислорода и глюкозы в крови, сдвиг метаболизма глюкозы в сторону анаэробного гликолиза, лактат-ацидоз, гиперосмолярность, капиллярный стаз, склонность к тромбообразованию, деполяризация клеток и клеточных мембран, активация микроглии, которая начинает вырабатывать нейротоксины, что наряду с другими патофизиологическими процессами приводит к гибели клеток [2]. Важным моментом в разработке мероприятий по первичной и вторичной профилактике инсульта является поиск эффективного препарата для коррекции церебрального метаболизма у больных с повышенным риском ишемии мозга [2, 5], в частности, в группе пациентов с ХЦВН, преимущественно ассоциированной с АГ. Кавинтон Кавинтон – естественный алкалоид барвинка малого, зарегистрированный в 45 странах мира, – обладает многочисленными патогенетическими эффектами. Его ноотропный эффект реализуется через блокаду Ca++ и Na+ каналов, усиление захвата глутамата и торможение N-метил-D-аспартат-рецепторов и аденозинмонофосфата, что предотвращает деполяризацию клеточных мембран. Метаболический эффект Кавинтона наступает из-за улучшения метаболизма глюкозы, активации энергетического обмена нейронов и повышения внутриклеточного уровня циклического аденозинмонофосфата. Вазотропный эффект связан с ингибированием захвата аденозина, что приводит к вазодилатации. Кавинтон повышает внутриклеточный уровень циклического гуанозинмонофосфата в гладкой мускулатуре сосудистой стенки, оказывает воздействие на регуляцию гемостаза, которая проявляется в торможении агрегации тромбоцитов и увеличении деформации эритроцитов. Антиоксидантный эффект Кавинтона заключается в угнетении образования свободных радикалов и перекисном окислении липидов. Он также уменьшает окислительный стресс при ишемии и синтез эндогенного пероксида [14, 15]. Новыми выявленными аспектами фармакологического действия Кавинтона являются: мембраностабилизирующий эффект, стимуляция норадренергической системы восходящей ретикулярной формации, участие в модуляции пластичности (рост дендритических шипиков) [16]. Важными преимуществами препарата Кавинтон является его безопасный профиль применения у пожилых пациентов, поскольку не отмечено изменений фармакокинетики препарата у пациентов старших возрастных групп. Больные с почечной и печеночной недостаточностью не требуют коррекции доз Кавинтона. Данный препарат не имеет данных о клинически Рис. 1. Динамика представленности неврологических симптомов и синдромов по визитам. значимых лекарственных взаимодействиях. Проведенные ранее в Италии и Германии клинические исследования доказали эффективность влияния Кавинтона форте на снижение клинических проявлений ХИМ и благоприятный профиль безопасности препарата. Безопасность длительного (1–2 года) применения Кавинтона подтверждена многими исследованиями. 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% p<0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,05 Исследование КАЛИПСО Проведена многоцентровая клинико-эпидемиологическая программа «КАЛИПСО», в которую вошли 4865 пациентов с ХЦВН из 42 городов РФ. Целью проведенной многоцентровой несравнительной клинико-эпидемиологической программы КАЛИПСО стало получение современных эпидемиологических данных о заболеваемости и диагностике дисциркуляторной энцефалопатии у пациентов с диагностированной АГ в РФ и оценка эффективности и безопасности терапии новыми формами Кавинтона и 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Глазодвигательные Нистагм Центральный VII Атактический нарушения парез синдром p<0,05 p<0,05 p<0,05 Псевдобульбарный Амиостатический Пирамидный синдром синдром синдром Кавинтона форте у данной категории пациентов. Материалы и методы: открытая многоцентровая проспективная несравнительная клинико-эпидемиологическая программа по оценке состояния пациентов с ХЦВН, ассоциированной с АГ. Продолжительность проведения программы – 3 мес 1 нед (97 дней). Критерии включения: подписание информированного согласия; наличие у пациента в возрасте от 30 до 85 лет повышенного АД, жалоб на головную боль, головокружение, шаткость походки, снижение памяти и внимания, изменение настроения, а также выявление неврологической симптоматики, определяемой как течение ХЦВН. Критерии исключения: инсульт, развившийся в течение одного месяца до включения в программу; прием вазоактивных и ноотропных препаратов в течение последних 1–2-х месяцев до момента включения в программу; некорригируемая АГ; удлинение интервала QT более 500 мс по данным электрокардиографии; тяжелые формы ишемической болезни сердца (ИБС) и аритмии. Работа проводилась в соответствии с требованиями, предъявляемыми к эпидемиологическим Рис. 2. Показатели шкал Тиннетти и MMSE. Динамика шкалы Тиннети Динамика шкалы MMSE p<0,001 p<0,001 V0≥V4 V0≥V4 Рис. 3. Оценка эффективности терапии Кавинтоном и Кавинтоном форте на основании общего впечатления пациентов (n=950) и исследователей (n=956). Оценка пациентов Оценка врачей исследованиям [6]. В ходе программы оценивались анамнестические данные с целью выявления факторов риска, соматический и неврологический статусы с использованием шкалы двигательной активности Тиннетти (SCORE) и опроснику умственного состояния (MMSE), данные лабораторных методов исследования. Удовлетворительная 8,5% Хорошая Плохая 0,5% Удовлетворительная 7,6% Плохая 0,3% Дизайн программы представлен на рис. 1. Пациенты получали Кавинтон 25 мг 5 мл с разведением в 400 мл физиологического раствора в виде внутри45,7% Очень хорошая 45,3% Хорошая 47,9% Очень хорошая 44,1% венных инфузий, капельно, медленно, со скоростью введения до 80 капель в минуту, по следующей схеме: в течение первой недели (1–4-й день – по 25 мг 5 мл/сут, 5–7-й день – по 50 мг 10 мл/сут), а затем Кавинтон форте 10 мг №90 перорально в дозе 30 мг/сут в течение 90 дней. Для статистической обработки использовали программу SPSS. Для оценки показателей частоты сердечных сокращений (ЧСС) и АД использовали методы параметрической статистики, для остальных – непараметрической. Статистическая значимость динамики множественных измерений количественных показателей по визитам оценивалась с помощью метода дисперсионного анализа ANOVA с повторными измерениями (или его непараметрического аналога – критерия Фридмана). Вероятность ошибки I рода (двусторонний уровень значимости) устанавливалась на уровне 5%. Результаты. Эпидемиологические и демографические данные приведены для всех 4865 пациентов, включенных в программу и принявших хотя бы одну дозу исследуемого препарата. Всего в программу было включено 1674 (34,4%) мужчины и 3191 (65,6%) женщина в возрасте от 31 года до 85 лет (в среднем 58 лет). По данным отчета в регионах, вошедших в программу, острые и хронические цереброваскулярные заболевания встречаются в 31,7% случаев. Среди факторов риска у пациентов, включенных в программу, атеросклероз встречался у 23,7%, ИБС – у 10,5%, инфаркт миокарда в анамнезе – 6,0%, инсульт или ТИА в анамнезе – у 26,2%, церебральная венозная дисциркуляция – у 26,6%, СД типа 2 – у 8,0%, патология почек – у 9,3%. Обращает на себя внимание низкий процент официально выставленного диагноза хронической цереброваскулярной патологии (дисциркуляторной энцефалопатии) в официальной медицинской документации, которая составила 14,7%. При этом по данным анамнеза и неврологического осмотра выявлялись очерченные неврологические синдромы, соответствующие критериям диагностики по классификации сосудистых поражений головного мозга [9]. По анамнестическим сведениям, длительность течения АГ у пациентов в 53,4% случаев составила свыше 5 лет, в 38,6% – от 1 года до 5 лет и в 8,0% – до 1 года. Течение АГ имело бескризовый характер в 34,4% случаев, частота возникновения гипертонических кризов – 1–2 раза в год отмечалась в 44,8% случаев. Частые кризы (свыше 4 раз в год) отмечались у 3,9%. Из всех пациентов, вошедших в программу, у 4,7% выявленные показатели САД были ниже индивидуальных оптимальных значений, у 18,9% пациентов эти значения совпадали с целевыми уровнями, у остальных (76,3%) показатели САД превышали целевые значения (120/70–140/80 мм рт. ст.). У 5,1% пациентов наблюдаемые показатели ДАД были ниже индивидуальных оптимальных значений, у 31,9% пациентов эти значения совпадали, у остальных пациентов (61,2%) наблюдаемые значения ДАД превышали целевые показатели. Описательная статистика для исходных значений физиологических показателей (АД, ЧСС) представлена в табл. 2. При анализе получаемого исследуемой группой пациентов лечения на момент включения в программу установлено, что гипотензивную терапию, несмотря на выставленный диагноз АГ, получали только 74,8% пациентов. Частота назначения ноотропных и вазоактивных препаратов составила 30,9% случаев. Эффективность препарата Кавинтон Для статистической оценки эффективности Кавинтона были использованы данные 1011 пациентов, включенных в программу и закончивших курс лечения Кавинтоном. Пациенты были выбраны для анализа путем случайной выборки. В соответствии с протоколом программы анализ эффективности предполагал оценку динамики жалоб пациента, неврологических синдромов, показателей двигательной активности и когнитивных функций по шкалам Тиннетти и MMSE. При анализе учитывались только пациенты, закончившие полный курс лечения (n=943). Терапия новыми формами Кавинтона и Кавинтона форте по модифицированной схеме терапии в течение 97 дней привела к статистически значимому по сравнению с началом терапии снижению представленности жалоб на головную боль (на 82%), несистемное головокружение (на 75%), шум в ушах (на 46%), нарушение памяти (на 41%), пониженное настроение (на 68%) и нарушения походки (на 52%) (p<0,001). В отношении динамики выявленных неврологических синдромов показано, что парными сравнениями с помощью критерия Мак-Нимара установлено, что улучшения были статистически значимыми на всех визитах по сравнению с исходным для всех показателей неврологического статуса (p<0,05). Наиболее выраженная положительная динамика представленности неврологического дефицита была выявлена по регрессу глазодвигательных нарушений, нистагма, вестибулоатактическому и амиостатическому синдромам (см. рис. 1, табл. 3). При оценке показателей двигательной активности (устойчивость и походка) по шкале Тиннетти установлено, что на момент включения в программу средний балл составлял 28,5 (медиана – 30,0), в дальнейшем показатель имел тенденцию к нарастанию на 5,6 баллов и на визите 4 достиг 34,1 балла (медиана – 36,0). Данное различие было статистически значимо при анализе показателей всех визитов критерием Фридмана (p<0,001), при последующем попарном сравнении визитов с исходным значением и при помощи критерия знаков установлена высокая статистическая значимость отличий (p<0,001). Динамика по балльной оценке шкалы MMSE анализировалась аналогично показателям шкалы Тиннетти. Отмечено статистически достоверное положительное влияние новых форм Кавинтона и Кавинтона форте на показатели эмоционального статуса (p<0,001) и память (p<0,001). Балл по шкале MMSE увеличился на 3,2 балла от 24,1 (медиана – 25,0) на визите начала лечения до 27,3 на визите 4 (медиана – 28,0), при этом различия были статистически значимы по вышеуказанным критериям (p<0,001). Описательная статистика для исходных значений шкалы Тиннетти (нарушение движений) и шкалы MMSE (синдром когнитивного снижения) на визите 0 представлена в таблице 4. На рис. 2 представлена динамика значений по шкалам Тиннети и MMSE за период наблюдения. Оценка эффективности проводимой терапии по мнению врача и пациента показало, что результат лечения был оценен пациентами как «хороший» и «очень хороший» в 864 (91%) случаях и исследователями в 880 (92%) случаях (рис. 3). Безопасность Безопасность в соответствии с дизайном программы оценивалась по преждевременному завершению участия в исследовании (как по инициативе пациента, так и по инициативе лечащего врача), а также по наличию возникновения нежелательных явлений (НЯ). При анализе количества и доли выбывших пациентов выявлено, что полный курс терапии в рамках протокола завершили 943 (93,3%) пациента, выбыли из программы 68 человек. Причинами прекращения участия в программе стал отзыв информированного согласия в 58,9% (n=40), нарушение протокола программы – в 29,4% (n=20), НЯ – 8,8% (n=6), ухудшение состояния – 2,9% (n=2). Зарегистрированные в ходе программы НЯ оценивались по степени тяжести (легкая, среднетяжелая или тяжелая) и связи с исследуемым препаратом (есть, нет, подозревается). Всего в ходе программы НЯ выявлены у 72 (7,1%) включенных в программу пациентов. Чаще всего отмечались легкие НЯ – в 67,9% случаев и среднетяжелые – в 30,4%. Наиболее частыми зарегистрированными НЯ легкой и средней тяжести явились: дискомфорт в животе, головокружение, головная боль, изжога, тошнота и нарушения сна. Тяжелые НЯ зарегистрированы в 3-х случаях: в одном случае – резкое усиление головной боли, в другом – развитие системного головокружения и в третьем – появление экстрасистолии по данным электрокардиографии. Заключение Таким образом, по данным проведенной программы установлено, что среди пациентов, включенных в исследование, помимо АГ, наиболее частыми факторами риска явились наличие церебральной венозной дисциркуляции – 26,6%, атеросклероз сосудов мозга и сердца – 23,7%. Результаты программы КАЛИПСО выявили низкий процент (14,7%) выставленного диагноза ХИМ в официальной медицинской документации, несмотря на то, что все больные имели очерченную клиническую картину ХИМ и предъявляли жалобы, патогномоничные для данного заболевания. Терапия новыми формами Кавинтона и Кавинтона форте значительно уменьшала субъективные и объективные проявления хронической недостаточности мозгового кровообращения, достоверно повлияло на улучшение двигательной активности и когнитивных функций пациентов с хронической цереброваскулярной патологией на фоне АГ по оценке показателей шкал Тиннетти и MMSE. В отношении представленности неврологических синдромов наиболее выраженная положительная динамика была выявлена по регрессу глазодвигательных нарушений, нистагма, вестибулоатаксическому и амиостатическому синдромам. Лечение новыми формами Кавинтона (25 мг 5 мл и 50 мг 10 мл) и Кавинтона форте (10 мг №90), принимаемыми в исследуемых дозах по предложенной схеме терапии, является безопасным и хорошо переносится пациентами.
×

About the authors

E. I Chukanova

References

  1. Бойко А.Н., Камчатнов П.Р., Измаилов А.М. и др. Применение вазоактивных препаратов в комплексном лечении больных с хроническими расстройствами мозгового кровообращения. Метод. рекомендации. М., 2005.
  2. Гусев Е.И. Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина. 2001.
  3. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. и др. Эпидемиология инсульта в России. Cons. med. 2003.
  4. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. Под ред. З.А.Суслиной, М.А.Пирадова. М.: МЕДпресс - информ, 2009.
  5. Скворцова В.И. Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от инсультов в Российской Федерации. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. Спецвып. Инсульт (прилож.). 2007.
  6. Флетчер Р.И др. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. М., 1998.
  7. Чуканова Е.И. Дисциркуляторная энцефалопатия (клиника, диагностика и лечение). Дис.. д - ра мед. наук. М., 2004.
  8. Здравоохранение в России. Статистический сборник Федеральной службы государственной статистики (Росстат). 2007.
  9. Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1985; 9: 1281–8.
  10. Bogousslavsky J. On behalf of the European Stroke Initiative. Stroke prevention by the practitioner. Cerebrovasc Dis 1999; 9 (Suppl 4): 1–68.
  11. Bonita R. Epidemiology of stroke. Lancet 1992; 339: 342–7.
  12. Goldstein L.B., Adams R, Becker K et al. Primary prevention of ischemic stroke: a statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association. Stroke 2001; 32: 280–99.
  13. Gorelick P.B. Relative risk of different factors and stroke prevention. Stroke 1994; 25: 220–4.
  14. Kiss B, Karpati E. Mechanism of action of vinpocetine. Acta Pharm Hung 1996; 66 (5): 213–24.
  15. Kubota S, Ohmori S, Nagashima C. Experimental and clinical studies of cerebral blood flow in cerebrovascular disorders. In Nagao F et al. (eds.). Cytoprotection&Cytobiology. Excerpta Medica 1987; 4: 164–72.
  16. Ley Beth M. Vinpocetine: revitalize your brain with periwinkle extract. BL Publications. Detroit Lakes 2000.
  17. Strong K et al. Preventing stroke: saving lives around the word. Lancet Neurol 2007; 6 (2): 182–7.

Copyright (c) 2011 Consilium Medicum

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС77-63969 от 18.12.2015. 
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия
ЭЛ № ФС 77 - 69134 от  24.03.2017.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies