Osteoporoz i ego mediko-sotsial'nye posledstviya: mozhno li ostanovit' «nemuyu epidemiyu»?

Full Text

Распространенность остеопороза и связанных с ним переломов Остеопороз (ОП) – заболевание скелета, для которого характерно снижение прочности кости и повышение риска переломов. В России, как и в мире в целом, ОП является одной из важнейших проблем здравоохранения. При денситометрическом обследовании выявляется в среднем у 30,5–33,1% женщин и у 22,8–24,1% мужчин старше 50 лет, что составляет более 10 млн человек [7]. К остепоротическим относят переломы, если они произошли без применения выраженного физического воздействия или при так называемой «минимальной травме», т.е. были низкоэнергетическими, например, при падении с высоты собственного роста и ниже или при травматическом воздействии, при котором у здорового человека перелома не возникнет. В 50-летнем возрасте у 75% людей, госпитализированных с переломами позвонков, эти переломы являются низкоэнергетическими, а к 90 годам число таких переломов составляет 100% [18]. Перелом проксимального отдела бедра (ППОБ) является наиболее серьезным остеопоротическим переломом и в большинстве случаев происходит при падении из положения стоя, хотя в некоторых случаях может возникнуть и спонтанно [31]. Около 1/3 пожилых людей ежегодно падают, у 5% развиваются переломы и у 1% – переломы шейки бедра [15]. Частота данных ППОБ экспоненциально возрастает с возрастом как у мужчин, так и у женщин; средний возраст возникновения перелома шейки бедра в индустриализированных странах составляет 80 лет. В частности, в Скандинавских странах и США распространенность ППОБ в возрасте 50 лет в год составляет 40 на 100 тыс. женщин, а для женщин 85 лет и старше – 6800 на 100 тыс. [31]. Результаты проведенного в 12 городах России ретроспективного многоцентрового исследования показали, что ежегодная частота ППОБ в возрасте 50 лет и старше составляет в среднем 105,9 на 100 тыс. населения (78,8 у мужчин и 122,5 у женщин), при этом количество ППОБ, полученных в результате минимальной травмы, колебалось от 86 до 100% [8]. В ходе ретроспективного эпидемиологического исследования частоты переломов, проводившегося нами в Московской области в 1998–2002 гг. [1], выявлены высокие показатели частоты ППОБ для России. При этом в возрастной группе старше 70 лет частота ППОБ у женщин была существенно выше, чем у мужчин, а в возрасте до 70 лет наблюдалась обратная зависимость. За период исследования отмечен значимый рост частоты ППОБ: среди городского населения – в 1,5 раза, среди сельского – в 1,5–3 раза [1]. Более частое возникновение ППОБ у женщин обусловлено большей продолжительностью их жизни по сравнению с мужчинами, при этом переломы чаще возникают у женщин белой расы, хотя урбанизация приводит к увеличению числа переломов в странах Азии и некоторых частях Африки. Риск ППОБ на протяжении жизни зависит от многих факторов: наличия перенесенных переломов, частоты падений, ожидаемой продолжительности жизни и времени года (увеличивается в зимние месяцы). Однако это происходит не из-за падений на лед, большинство переломов случается дома, а является следствием нарастающего в зимнее время дефицита витамина D. При этом эпидемиологические исследования не выявили значимого влияния массы тела, курения, употребления алкоголя или содержания в пище кальция. Компрессионные переломы позвонков – самый сложный для диагностики вид остеопоротического перелома. Переломы позвонков часто протекают бессимптомно, кроме того, рентгенологи не всегда различают такие переломы на рентгенограммах. В США только один из трех переломов обращает на себя внимание в связи с болевым синдромом, снижением роста или функциональными нарушениями [37]. В Швеции только 23% переломов протекают с явными клиническими проявлениями у женщин и немного больше – у мужчин [25]. Исследования, в которых оценивались данные рентгенографии, показали, что у 19–26% белых женщин в менопаузе имеются характерные деформации позвонков [31, 38]. Интересно, что в возрасте до 60 лет распространенность деформаций позвонков у мужчин выше, чем у женщин [38]. С одной стороны часть деформаций у мужчин не связана с травмами, с другой – травмы чаще вызывают переломы позвонков у мужчин (в 30% случаев), чем у женщин (в 10%). По оценке частоты переломов позвонков в России проводились лишь единичные исследования, результаты которых показали, что их распространенность колеблется у мужчин от 7,2 до 12%, у женщин – от 7 до 16% [2, 7]. Причиной перелома предплечья в типичном месте (или перелома Коллеса) чаще всего становится падение на вытянутую руку [43]. Так же, как и в случаях с переломами шейки бедра, большинство переломов предплечья развивается у женщин, причем больше половины – в возрасте старше 65 лет. В Африке и Юго-Восточной Азии переломы дистального отдела предплечья возникают реже, чем в Европе и США, разница в их числе у мужчин и женщин небольшая [43]. В России частота переломов дистального отдела предплечья в возрасте старше 50 лет составляет в среднем 514,0 на 100 тыс. населения (235,1 – среди мужчин и 684,9 – среди женщин) [8]. По прогнозам эпидемиологов, имеется повсеместная тенденция к дальнейшему росту распространенности ОП и связанных с ним переломов. Ожидаемая продолжительность жизни будет возрастать и число пожилых людей будет увеличиваться во всех странах. В частности, в Европе население с 2000 до 2050 г. предположительно возрастет на 26% женщин и на 35% – мужчин. Эти демографические изменения сами по себе могут увеличить число остеопоротических переломов с 1,5 млн в 1990 г. до 4,5–6,3 млн в 2050 г. [16]. Предполагается, что изменения в Азии будут более значительны. С 2000 по 2050 г. там ожидается увеличение числа пожилых людей в 7,6 раз. Если существующая тенденция продолжится, то за исключением США и Европы ожидаемая частота переломов шейки бедра к 2050 г. может удвоиться и составить 8 млн случаев [16]. Качество жизни больных с остеопоротическими переломами Остеопоротические переломы являются распространенными причинами заболеваемости в популяции и ассоциируются со снижением качества жизни. ППОБ вызывают острую боль, ограничение функциональности и практически всегда ведет к госпитализации. Выздоровление обычно происходит медленно и реабилитация часто не достаточна, поэтому многим пациентам необходим постоянный уход. Только половина пациентов, выживших после ППОБ, могут снова начать ходить, но не всегда в прежнем объеме. В проспективном исследовании пациентов с переломом шейки бедра [30] только 8% были способны подниматься по ступенькам в отличие от 63% до перелома и только 6% могли пройти около 500 метров по сравнению с 41% до перелома. В исследовании «Случай-контроль» пациенты с переломом шейки бедра через 2 года после перелома были в 4,2 раза более ограничены в функциональной активности в обществе и в 2,6 раза более функционально зависимы по сравнению с контролем [36]. Переломы позвонков также могут привести к острой боли и функциональным ограничениям, но иногда приводят и к более серьезным последствиям. В Швеции примерно 10% женщин и 15% мужчин с переломами позвонков лечатся в стационаре [25]. Среди женщин с клиническими переломами позвонков около 4% ограничены в повседневной активности [43], качество их жизни прогрессивно ухудшается с ростом числа переломов и их выраженности. Большинство сложностей возникает при выраженных или множественных деформациях. Качество жизни значимо хуже у пациентов с впервые возникшим переломом позвонка, а также у больных, которым переломы были диагностированы при проведении рентгенографии, непосредственно не связанной с диагностикой ОП, следовательно, не обращавшихся сразу после возникновения перелома за медицинской помощью [35]. Таким образом, даже не диагностированные сразу после возникновения субклинические переломы позвонков вызывают существенное снижение качества жизни пациентов. Хотя переломы предплечья не вызывают такую смертность, как переломы шейки бедра и не всегда требуют госпитализации, последствия их часто недооцениваются. Эти переломы болезненны, обычно требуют одного или более вправлений и 4–6 нед ношения гипсовой лангеты. Примерно 1% пациентов с переломами лучевой кости становятся зависимы от исхода перелома, но около половины пациентов отмечают ухудшение функции через 6 мес [27]. Часто отмечается развитие альгодистрофии, вызывающей увеличение болезненности при нажатии, тугоподвижности и опухоли руки, иногда может развиться синдром «отмороженного плеча» [10]. Кроме того, после перелома Коллеса возрастает риск развития других переломов [43]. Остеопороз и смертность Доказано, что сам по себе ОП ассоциирован с увеличением риска смерти: при снижении минеральной плотности кости (МПК) на каждое стандартное отклонение смертность увеличивается примерно в 1,5 раза [14, 17, 38]. Однако в подавляющем большинстве случаев летальные исходы пациентов с ОП связаны с осложнениями остеопоротических переломов. Наиболее высокая смертность характерна для ППОБ, которая зависит от возраста больного, проведенного лечения и сопутствующих заболеваний [21]. Прогноз ухудшается, если хирургическое вмешательство проведено позже чем через 3 дня после перелома. До 20% пациентов погибают в первый год после перелома в основном изза серьезных осложнений [40], а также из-за снижения активности и объема движений [32]. Только 24% (17–32 % в зависимости от возраста) всех смертей, возникших после перелома шейки бедра, связаны с собственно переломом [40]. Большинство смертей происходит в первые 3–6 мес после травмы, а в дальнейшем смертность снижается, достигая уровня общей популяции [23]. При исследовании изменения смертности в зависимости от возраста показано, что ее частота по неясным причинам выше в более молодом возрасте [17]. В России смертность в течение первого года после перелома бедренной кости варьирует от 30,8 до 35,1%, при этом из выживших 78% спустя 1 год и 65,5% – после двух лет нуждаются в постоянном уходе [6]. Увеличение смертности также описано у пациентов с компрессионными переломами тел позвонков. Для морфометрических деформаций позвонков эта зависимость менее выражена, чем для клинических переломов, но она возрастает с увеличением числа переломов [19]. Для клинических переломов позвонков риск смерти более высок и достигает 28% [24]. В противоположность переломам шейки бедра, когда большинство смертей возникает в достаточно короткие сроки после травмы, смертность после морфометрических переломов позвонков показывает, что выживаемость со временем снижается [11]. В некоторых исследованиях показано, что риск смерти выше при переломах позвоночника у мужчин, чем у женщин, даже с учетом более высокой мужской смертности. В более крупных исследованиях эта зависимость не подтверждалась, если не было различий в возрасте [24]. Финансовые затраты, связанные с остеопорозом и переломами Лечение ОП и ассоциирующихся с ним переломов связано со значительными финансовыми затратами. В Европе прямые затраты на ведение остеопоротических переломов в 2000 г. составили 36,3 млн евро [26], 2/3 данных расходов были связаны с лечением ППОБ. Если учесть демографические тенденции, то к 2050 г. сумма может возрасти до 76,9 млн евро [26], а с учетом возможности повышения частоты переломов рост затрат может быть более значимым. В США затраты по этой статье составляли 20 млн дол за 2000 г. [13]. Лечение ППОБ среди всех остеопоротических переломов требует наибольших финансовых вложений, однако имеются отличия в затратах на ведение пациентов, находящихся дома на инвалидности, от тех, кто проживает в домах престарелых и больных, погибших в первый год после перелома. Возраст больного также является важным фактором, влияющим на стоимость лечения, поскольку она увеличивается с возрастом [22]. Средняя стоимость лечения одного пациента с ППОБ (в ценах на 1999–2000 гг.) в Великобритании составляла 13 519 фунтов стерлингов в первый год после травмы и 5291 – во второй, всего 18 810 фунтов на каждый случай перелома. Стоимость переломов позвонков от возраста зависела меньше и в среднем составляла 771 фунт. В США средняя стоимость лечения одного ППОБ была сопоставима с таковой в Великобритании и составляла 21 тыс. дол. в первый год, перелома позвонка – 1200 дол., а перелома Коллеса – 800 дол. [34]. Переломы шейки бедра обходятся здравоохранению дороже в связи с большей длительностью госпитализации и необходимостью последующего патронажа. В Австралии затраты на лечение переломов шейки бедра составляют 63% расходов на все случаи ОП [39]. Для Европы в целом эта цифра достигает 67% [26]. В Голландии затраты на лечение переломов шейки бедра составляют 85% расходов на стационарную помощь пациентам с ОП, из которых 80% уходит на обслуживание [39]. В Великобритании на переломы шейки бедра приходится 90% всех койко-дней, связанных с ОП [21], что обусловлено длительным пребыванием пациентов с данными переломами в стационаре. Расходы на стационарное лечение пациентов с переломом шейки бедра сопоставимы с таковыми при различных хронических заболеваниях в Швеции [18] и Великобритании [21]. Переломы позвонков реже ведут к госпитализации. В Европе примерно 8% людей с переломами позвонков находятся в стационаре [14]. В Великобритании госпитализируются 2% пациентов [21]. В Швеции этот уровень достигает 10% для женщин и 15% для мужчин. Стоимость госпитализации в Евросоюзе составляет 3900 евро для мужчин и женщин [14]. Это составляет около 48% стоимости лечения ППОБ. Экономические последствия, кроме того, включают наблюдение пациента вне стационара, обеспечение патронажа и потери рабочих дней, особенно для пациентов с выраженными и множественными переломами позвонков. Некоторые исследования оценивали стоимость повторных переломов позвонков. Данные из Швеции и США показывают, что стоимость последующих переломов в следующем году составляет 2712 евро и 4361 дол. США соответственно [28]. | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 2 Цены на лечение остеопоротических переломов в России существенно отличаются от других стран: например, в Екатеринбурге затраты на лечение ППОБ эквивалентны 490 дол. США, перелома дистального отдела предплечья – 45 дол., позвонков – 80 дол. [4], что обусловлено в первую очередь недостаточным объемом хирургической помощи у этого контингента больных. Стоимость стационарного лечения всех пациентов с переломами бедра в Ярославле в 2000 г. составила 1 166 765 руб. [3]. В Московской области из всех зарегистрированных ППОБ в 1998–2002 гг. госпитализированы 33% пациентов и только в 2% случаев проводилось срочное хирургическое вмешательство (остеосинтез или эндопротезирование тазобедренного сустава) на «свежих» переломах [1]. Поэтому прямые финансовые затраты, связанные с лечением «свежих» ППОБ в Московской области, на 97% определялись стоимостью стационарного лечения и в целом за 5 лет составили 2 879 624 руб. по расценкам страховых медицинских организаций обязательного медицинского страхования, средняя стоимость лечения одного больного ППОБ – 16 307 руб. даже несмотря на то, что медицинская помощь осуществлялась преимущественно консервативными методами. При расчете не учитывались расходы, связанные с назначением патогенетической антирезорбтивной терапии, реабилитацией и социальными выплатами больным с переломами, которые, как правило, значительно превышают общую стоимость стационарного и амбулаторного лечения и необходимы для восстановления двигательной активности [1]. Таким образом, поскольку высокая смертность и нетрудоспособность пожилых больных ОП в значительной степени ассоциируется с переломами бедра, позвонков и других типичных для ОП локализаций, то можно предположить, что применение медикаментозной терапии, направленной на снижение риска переломов, повысит выживаемость и снизит инвалидизацию пациентов. Медикаментозные возможности снижения риска переломов и повышения качества жизни у больных остеопорозом: роль стронция ранелата Важнейшей задачей терапии системного ОП является снижение риска связанных с ним переломов. Для лечения ОП используется широкий арсенал современных лекарственных средств, при этом главным критерием их эффективности является снижение частоты новых переломов костей, которое доказывается при 3–5-летнем наблюдении в группе лечения в сравнении с плацебо. Поэтому первоочередными задачами фармакотерапии ОП считаются повышение МПК и улучшение качества костной ткани – основных детерминант ее прочности. Исходя из клинических данных об антипереломной активности различных лекарственных препаратов, влияющих на костное ремоделирование, к первой линии терапии системного ОП относятся бисфосфонаты (алендронат, золедронат, ризедронат, ибандронат), стронция ранелат и паратиреоидный гормон (в России отсутствует). Вторую линию лечения составляют кальцитонин, эстроген-гестагенная терапия, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов и активные метаболиты витамина D. В ряду фармакологических средств, применяемых для лечения ОП, стронция ранелат занимает особую позицию, поскольку является единственным препаратом, у которого достоверно доказано позитивное влияние на оба процесса костного ремоделирования как в фундаментальных, так и в клинических исследованиях. Кроме того, у больных постменопаузальным ОП стронция ранелат показал высокую эффективность по снижению риска переломов всех значимых при ОП локализаций. В исследовании SOTI у пациенток с постменопаузальным ОП достоверное уменьшение вероятности возникновения переломов позвонков уже через 1 год приема препарата составило 49% (р<0,001), а через 3 года – 41% (р<0,001) [33]. Другое крупное исследование – TROPOS подтвердило эффективность стронция ранелата в профилактике переломов тел позвонков, а также продемонстрировало его эффективность в снижении риска периферических переломов у женщин в постменопаузе. В частности, через 3 года было обнаружено достоверное по сравнению с плацебо снижение риска всех непозвоночных переломов на 16%, а в группе пациенток с высоким риском перелома шейки бедра (МПК шейки бедра по Т-критерию – 3,0) – уменьшение числа больных, у которых возник перелом этой локализации, на 36% (р<0,05) [42]. К стронция ранелату не развивается резистентность и его антипереломная эффективность не ослабевает даже при длительной терапии – до 5–8 лет. Анализ результатов продолжительного лечения стронция ранелатом женщин, страдающих постменопаузальным ОП, показал, что через 5 лет риск развития позвоночных переломов достоверно снижается на 24% (р<0,001), непозвоночных переломов – на 15% (р=0,03), а перелома шейки бедра у пациенток в возрасте 74 лет и старше – на 43% (р=0,036) [41]. При наблюдении пациенток, принимавших стронция ранелат до 8 лет также отмечена стабильно высокая приверженность терапии (87,9%) и сохранение антипереломной активности [12]. Важно, что эффективность стронция ранелата не зависит от степени тяжести ОП, наличия в анамнезе переломов позвонков, массы тела, соотношения факторов риска и исходной активности костного ремоделирования [12]. В последних Европейских клинических рекомендациях по диагностике и лечению постменопаузального ОП (2008 г.) стронция ранелат представлен как один из препаратов с самой широкой и доказанной эффективностью по снижению риска переломов различных локализаций [20]. Стронция ранелат способствует выраженному приросту МПК как в осевом, так и в периферическом скелете. Достоверное повышение МПК по сравнению с плацебо наблюдается уже через 6 мес лечения, а через 3 года повышение минеральной насыщенности костной ткани составляет 14,4% в поясничных позвонках, 8,3% в шейке бедра и 9,8% – в бедре в целом по сравнению с плацебо (р<0,001) [33]. При лечении стронция ранелатом можно ожидать ежегодный прирост МПК в позвоночнике на 4%, в шейке бедра – на 2% [33]. Стронция ранелат – первый препарат, у которого целенаправленно исследовалось влияние на все аспекты качества жизни пациенток с ОП. Препарат достоверно снижает риск развития клинических переломов позвонков, сопровождающихся патологической симптоматикой (болями в спине, уменьшением роста, ограничением двигательной активности) через год лечения на 52% (р=0,003), через 3 года – на 38% (р<0,001). На фоне терапии уменьшается число больных, испытывающих боли в спине (через 12 мес – на 29%, р=0,03, через 3 года – на 32%, р=0,006) [29], а также количество пациенток с уменьшением роста. В целом, препарат позитивно влияет как на физические, так и на психоэмоциональные аспекты качества жизни, значительно улучшая общее самочувствие лечившихся пациентов с ОП по сравнению группой плацебо (р<0,05) [29]. В Российском многоцентровом годичном исследовании изучалась эффективность стронция ранелата у 60 женщин в периоде постменопаузы с подтвержденным системным ОП [9]. Результаты работы убедительно продемонстрировали значимое влияние препарата на МПК в различных участках скелета: прирост на 4,7% в позвоночнике, на 2,0% – в шейке бедра и на 3,1% – в проксимальном отделе бедра в целом через 12 мес [9]. Опыт применения стронция ранелата в МОНИКИ Р а ц и о н а л ь н а я ф а р м а к о т е р а п и я им. М.Ф.Владимирского с включением 40 женщин с установленным постменопаузальным ОП [5] показал, что терапия способствует быстрому выраженному приросту МПК – на 7,6% в позвоночнике и на 4,9% – в проксимальном отделе бедра уже через 6 мес терапии. Стронция ранелат уже через 3 мес достоверно улучшает качество жизни больных постменопаузальным ОП, способствуя, в частности, уменьшению выраженности болевого синдрома в спине, увеличению подвижности и социальной активности, а также повышению оценки общего состояния здоровья. Кроме того, проведенное лечение ассоциировалось с расширением физических возможностей пациентов при работе по дому через 6 мес терапии и расширением повседневной физической активности через 9 мес [5]. Заключение В связи с увеличением продолжительности жизни в последние годы ОП вошел в ряд важнейших медикосоциальных и экономических проблем в мире из-за высокой распространенности и значимого влияния переломов на качество жизни и смертность пожилых людей. Следовательно, необходимо широкое применение медикаментозной терапии у лиц с высоким риском остеопоротических переломов для предотвращения осложнений ОП, снижения инвалидизации и летальности среди больных. Эти меры будут важным вкладом в экономику здравоохранения и увеличат качество и продолжительность жизни больных ОП и c переломами.

About the authors

I. V Kryukova

L. A Marchenkova

A. V Dreval'

References

Supplementary files