Rol' irrigatsionnoy terapii v profilaktike i lechenii zabolevaniy verkhnikh dykhatel'nykh putey

Full Text

И рригация полости носа – один из самых древних методов лечения и профилактики простудных заболеваний. Если обратиться к древнейшим учениям о здоровом образе жизни, то во многих можно найти рекомендации ежедневного туалета, промывания носа с помощью простой или чуть подсоленной воды, которую необходимо вливать в носовые ходы и затем удалять либо самотеком, либо путем «отсмаркивания». Впервые промывания носа стали применять йоги в древней Индии около 3 тыс. лет назад. Йоги выполняют процедуру промывания носа несколько раз в день, заливая струю воды поочередно то в один, то в другой носовой ход. Причем отработанная годами методика позволяет промывной воде беспрепятственно проходить из одного носового хода в другой, не задерживаясь в синусах и криптах полости носа. В современной медицине этот вид лечения называют ирригационной терапией [1, 2]. Очищение полости носа Промывание полости носа приводит к многократному разбавлению действующих на слизистую оболочку факторов (бактерий, аллергенов, триггеров и др.), механическому ее очищению, что получило название «элиминационная терапия». Обнаруженный лечебный эффект самого соляного раствора позволил внедрить термин «ирригационная терапия». В настоящее время ирригационная терапия является неотъемлемой частью терапии заболеваний носа и околоносовых пазух, что отражено в таких международных согласительных документах, как EPOS (Европейские стандарты лечения острых и полипозных синуситов) и ARIA (Европейские стандарты лечения аллергического ринита и астмы). Механизм действия ирригационной терапии носа до конца не изучен, но ясно, что он многофакторный. Предполагают, что положительный клинический эффект ирригационной терапии обусловлен: улучшением мукоцилиарного транспорта; уменьшением отека слизистой оболочки; уменьшением количества медиаторов воспаления; механическим удалением густой слизи [3]. Функционирование мукоцилиарной системы Важную роль в развитии острых и хронических заболеваний носа и околоносовых пазух играет состояние мукоцилиарной системы. Основными компонентами мукоцилиарной системы дыхательных путей служат: поверхностный клеточный слой слизистой оболочки, представленный многорядным цилиндрическим реснитчатым эпителием, включая эпителий желез и секрет слизистой оболочки дыхательных путей, покрывающий эпителий на всем его протяжении от верхних дыхательных путей до бронхов [4]. Главная роль мукоцилиарной системы заключается в защите верхних дыхательных путей человека от внешних и внутренних патогенных воздействий, которую она осуществляет с помощью мукоцилиарного очищения – мукоцилиарного клиренса [5]. Здоровая слизистая носа и околоносовых пазух выделяет ежедневно около 1000 мл секрета [6]. В норме этот секрет поступает из синусов в нос, затем в носоглотку и проглатывается. Этот процесс перемещения секрета называется мукоцилиарным транспортом. Мукоцилиарный транспорт заключается в однонаправленном перемещении микроорганизмов, инородных частиц, оседающих на поверхности дыхательного эпителия, продуктов обмена и секреции наружу из дыхательных путей в результате перемещения секрета слизистой оболочки, происходящего под воздействием синхронных биений ресничек [5]. Время мукоцилиарного транспорта (прохождения слизи через нос) зависит от частоты биения ресничек и реологических свойств слизи. Состав и роль слизи В физико-химическом отношении слизь представляет собой сложную структуру полутвердого геля, высокомолекулярные нитевидные полимеры которого при помощи серных и водородных связей образуют трехмерную сетку. С химической точки зрения секрет представляет собой щелочной протеид, который при величине рН 7,5–7,6 превращается из золя в гель. Коллоидная пленка секрета, покрывающая эпителий, вырабатывается в основном бокаловидными клетками и трубчато-альвеолярными железами слизистой оболочки. Мукоцилиарный транспорт осуществляется путем координированного удара ресничек в перицилиарном золевом слое, который складывается из эффективного удара и распрямления. Во время эффективного удара реснички достигают слоя геля и перемещают его наружу. Тем самым реснички и окружающий слой слизи образуют биологически функциональное единство [7]. При некоторых патологических состояниях, таких как вирусная инфекция верхних дыхательных путей и острый ринит, острый и хронический риносинусит, аллергический ринит, происходит подавление нормальной мукоцилиарной активности, что ведет к нарушению эффективного тока слизи из синусов и полости носа, в результате чего слизь застаивается и увеличивается риск вторичной бактериальной инфекции. Сканирующая электронная микроскопия показала, что у пациентов с хроническим риносинуситом имеется дезориентация ресничек, потеря реснитчатых клеток, увеличение клеток, не имеющих ресничек, метаплазия и экструзия эпителиальных клеток. Указанные повреждения мукоцилиарного транспорта ведут к застою слизи, инфекции, повышению вязкости и адгезивности и уменьшению эластичности слизи. Это, в свою очередь, ведет к изменению иммунологических, биохимических и реологических свойств, что нарушает сложное взаимодействие различных биологически эффективных факторов и тем самым благоприятствует влиянию патогенных факторов. Мукоцилиарный транспорт у больных с хроническим риносинуситом поврежден, но может вернуться к норме после удаления густой слизи [3]. Ирригационная терапия Ирригационная терапия полости носа является неотъемлемым компонентом алгоритма лечения синусита и риносинусита с доказанной терапевтической эффективностью. Элиминация частиц, попадающих на слизистую оболочку и вызывающих воспаление, будь то вирусы, бактерии, профессиональные поллютанты или табачный дым, аллергены или токсины, является первым этапом в лечении. Снижение антигенной нагрузки на слизистую оболочку дыхательных путей методом простого механического вымывания частиц, попавших в нос при вдыхании атмосферного воздуха, способствует активной деятельности локальной иммунной защиты. Удаление из полости носа биологически активных продуктов воспаления (гистамин, лейкотриены, эозинофильный катионный протеин, токсины и др.) препятствует развитию патогенетической цепи, усугубляющей тяжесть заболевания. Обработка полости носа с целью разжижения слизи, элиминации корок и гноя непосредственно перед введением необходимых лекарственных препаратов способствует усилению их фармакологического эффекта [7]. Кроме этого, ирригационная терапия полости носа обладает хорошим профилактическим свойством. Вымывание из полости носа болезнетворных вирусов и бактерий (например, во время эпидемии гриппа) снижает антигенную нагрузку на иммунокомпетентные клетки слизистой оболочки полости носа, тем самым повышая резистентность ткани против инфекции. Способы В настоящее время получили распространение следующие виды ирригационной терапии: орошение, носовой душ, назофарингеальные ванночки, ретроназальный душ, назофарингеальное аспирационное промывание. Из них наиболее популярными как среди врачей, так и среди пациентов остаются носовой душ и орошение полости носа с помощью интраназальных аэрозолей и спреев из морской или минеральной воды. Ирригационная терапия с помощью интраназальных аэрозолей и спреев значительно проще в исполнении, может проводиться в любое время и не требует специальных приспособлений. При выборе препаратов для ирригационной терапии следует отдать предпочтение препаратам на основе морской воды, так как они содержат в своем составе соли и микроэлементы, обусловливающие терапевтический эффект. Увлажнение воздуха Для поддержания нормальной функции слизистой оболочки полости носа, помимо нормального энергетического обмена в клетках эпителия и оптимального состава носового секрета, требуется определенная степень насыщения воздуха водяными парами. Оптимум относительной влажности атмосферы для деятельности мукоцилиарной транспортной системы – 38–48%. При рините увлажняющая способность слизистой оболочки носа становится несостоятельной. В этой связи для нормального функционирования мукоцилиарной транспортной системы требуется внешнее увлажнение. Установлено, что морская вода хорошо способствует поддержанию нормального физиологического состояния слизистой оболочки полости носа благодаря сходному содержанию микроэлементов в ней и внутриклеточной жидкости. Растворы для промывания В арсенале врача имеется достаточное количество готовых соляных растворов в виде спреев, обеспечивающих мелкодисперсное распыление жидкости в носу. До настоящего времени наиболее активно применялись изотонические растворы. В то же время за рубежом наряду с изотоническими растворами широко используются гипертонические растворы для интраназального применения. В литературе имеется много работ, посвященных оценке эффективности ирригационной терапии гипертоническими растворами. Большинство исследователей, работы которых включены в EPOS, показывают достоверное преимущество гипертонических растворов перед изотоническими. Преимущества гипертонических растворов обоснованы механизмом их действия: они способны облегчать носовое дыхание посредством осмотического эффекта, в то время как изотонические солевые растворы просто очищают и увлажняют слизистую оболочку. Противоотечное и муколитическое действие реализуется за счет выпота тканевой жидкости в носовой секрет согласно осмотическому градиенту. Важное значение для профилактики и подавления микробного воспаления слизистой оболочки имеет прямое бактерицидное действие гипертонического раствора, давно используемое в гнойной хирургии. Так, исследования A.Talbot и соавт. (1997 г.) показали, что буферный (pH 7,6) 3% раствор хлорида натрия способен стимулировать мукоцилиарный транспорт. В группе здоровых добровольцев, промывавших полость носа гипертоническим буферным раствором, время транспорта сахарина уменьшилось в среднем на 3,1 мин, в то время как у лиц, использовавших для промывания изотонический буферный раствор, оно практически не изменилось [8]. D.Shoseyov и соавт. (1998 г.) показали, что применение гипертонического раствора при хроническом синусите приводило к улучшению по всем оцениваемым признакам (кашель, выделения из носа, постназальное стекание и рентгеновские данные), в то время как использование изотонического раствора влияло только на постназальное стекание [9]. R.Jarvey и соавт. (2007 г.) в своей работе, посвященной эффективности назальной ирригации, сделали вывод, что данный метод лечения может быть использован в качестве дополнительного лечения хронических синуситов [10]. При этом гипертонический раствор оказался более эффективным, чем изотонический. В рандомизированных контролируемых исследованиях, проведенных D.Rabago и соавт. (2002 г., 2005 г.), отмечена более высокая эффективность длительного (6–12 мес) ежедневного применения препарата гипертонического соляного раствора по сравнению с изотоническим раствором у больных хроническим синуситом. Это выражалось более значимым улучшением самочувствия пациентов, снижением клинических проявлений заболевания и частотой применения других лекарственных препаратов [11, 12]. Ю.Ю.Русецкий и А.С.Лопатин [13] показали, что спрей гипертонического раствора океанической воды при топическом интраназальном применении является эффективным средством в комплексном лечении острого и обострения хронического синусита. Спрей достоверно и статистически значимо помогает уменьшить выраженность основных симптомов заболевания и эндоскопических признаков. Учитывая элиминационный эффект ирригационной терапии, ее широко используют в комплексном лечении алергического ринита. Так, W.Garavello и соавт. (2005 г.) установили, что при ежедневном промывании носа соляным гипертоническим раствором в течение 7 нед (в том числе в период контакта с аллергенами) у детей с проявлениями сезонного аллергического ринита уменьшалось количество применяемых ими пероральных антигистаминных препаратов [14]. Исследование, проведенное S.Cordray, J.Harjo, L.Miner (2005 г.), показало высокую эффективность лечения аллергического ринита методом промывания носа гипертоническим раствором солей Мертвого моря. У больных наблюдалось улучшение показателей качества жизни и снижение выраженности клинических симптомов. Эффективность лечения пациентов в данной группе исследования была сравнима с таковой у пациентов, которым в качестве терапии применялся спрей водного раствора триамцинолона [15]. Чрезвычайно перспективным и актуальным является применение стерильных растворов морской воды для профилактики гриппа и острых респираторных вирусных инфекций. Так, исследование, проведенное М.Р.Богомильским и Т.И.Гаращенко (2007 г.), с участием 150 детей младшего школьного возраста показало, что использование препаратов данной группы с элиминационной целью позволило достоверно снизить заболеваемость детей в эпидемический и межэпидемический периоды [16]. В данном случае сокращению заболеваемости способствовало не только снижение антигенной нагрузки на слизистую оболочку дыхательных путей методом простого механического вымывания частиц, попавших в нос при вдыхании атмосферного воздуха, но и создание условий для активной деятельности локальной иммунной защиты. Квикс® В настоящее время у нас в стране имеется только один назальный спрей, содержащий гипертонический раствор (содержание соли 2,6%) для носа на основе воды Атлантического океана. Основным отличием спрея Квикс® от других растворов на основе морской воды является то, что он способен за счет осмотического эффекта облегчать носовое дыхание (изотонические спреи морской воды просто очищают носовые полости и увлажняют слизистую оболочку). В этой связи Квикс® позволяет уменьшить применение сосудосуживающих средств для носа (при совместном назначении), а в ряде случаев полностью отказаться от их применения. Этот аспект очень важен, так как известно, что длительное (более 5–7 сут) использование сосудосуживающих средств приводит к назальной гиперреактивности, изменению гистологического строения слизистой оболочки, т.е. вызывает развитие медикаментозного ринита. В отличие от сосудосуживающих средств препарат Квикс® не имеет противопоказаний, за исключением аллергической реакции к морской воде, не вызывает привыкания и может использоваться длительно. Спрей Квикс® содержит минералы и микроэлементы, способствующие улучшению обменных энергетических процессов в реснитчатых клетках эпителия слизистой оболочки полости носа, а также способствующие разжижению слизи. Муколитический эффект спрея Квикс® усиливается за счет выпота тканевой жидкости в носовой секрет согласно осмотическому градиенту. Кроме того, спрей Квикс® за счет своего осмотического действия способствует поддержанию оптимальной влажности слизистой оболочки более длительное время, чем при обычном внешнем увлажнении. К преимуществам спрея Квикс® относится его мелкодисперсное распыление, которое является более эффективным по сравнению с использованием аэрозольных спреев с сильной струей. При таком распылении охватывается сразу большая площадь слизистой оболочки носа, в отличие от капель и струи, которые пациент, как правило, просто проглатывает. Спрей равномерно орошает слизистую носа и начинает действовать вблизи соустьев, при этом обеспечивается точное дозирование. Квикс® механически смывает бактерии и вирусы со слизистой, тем самым уменьшая патогенную обсемененность. Микроэлементы (магний, кальций и т.д.), входящие в состав препарата, улучшают мукоцилиарный транспорт и способствуют нормализации реологических свойств секрета. Немаловажным обстоятельством является то, что спрей Квикс® разрешен к применению детям с 3 мес жизни и взрослым, в том числе беременным женщинам и в период лактации. Таким образом, спрей Квикс® можно рекомендовать для профилактики острых вирусных инфекций в периоды повышенной сезонной заболеваемости и эпидемии, а также в составе комплексной терапии острых и хронических ринитов, риносинуситов и аллергических ринитов.

About the authors

G. S Mal'tseva

References

Supplementary files